Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

Гиперкинетические расстройства
   Другой распространенной формой психической патологии детского возраста являются гиперкинетические расстройства (от 4 до 15%, по данным разных авторов).
   Эта группа расстройств, объединенная по феноменологическому принципу в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с дефицитом внимания и отсутствием устойчивой мотивации при выполнении задания, является достаточно разнородной. С известной долей условности, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам соответствуют синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы (возрастной эквивалент формирующейся психопатии), соответствующие гиперкинетическим расстройствам поведения (F90.1 по МКБ-10).
   При лечении этих расстройств чаще всего используются психостимуляторы, реже антидепрессанты и нейролептики. Лечебный эффект ноотропов многими исследователями ставится под сомнение.
   В связи с этим было проведено открытое плацебо-неконтролируемое сравнительное изучение эффективности пантогама и относительно недавно появившегося на фармацевтическом рынке препарата “Элькар” с признаками ноотропной активности, используемого при карнитиновой недостаточности, в виде 20% раствора при лечении различных форм гиперкинетических расстройств у детей. Выбор пантогама определялся предварительным опытом лечения больных [9–11] и результатами исследования сравнительной эффективности ноотропов при лечении УО, осложненной психомоторной расторможенностью (см. выше), показавшими, что при данной патологии пантогам является наиболее эффективным ноотропным средством.
  

Терапевтическая динамика при использовании названных препаратов отражена на рис. 7.
   Как видно из представленных данных, результаты терапии пантогамом отличались при различных вариантах гиперкинетических расстройств.
   Наиболее выраженный эффект при монотерапии пантогамом был достигнут при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Редукция симптоматики в первую очередь касалась собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. Дети становились более собранными, внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал.
   При гиперкинетическом расстройстве поведения монотерапия пантогамом хотя и снижала выраженность двигательной расторможенности, отчетливой редукции эмоциональных расстройств не отмечено. Комплексное применение препарата с мягко действующими нейролептическими препаратами (неулептил, терален, сонапакс) демонстрирует более высокий положительный эффект.
   Как и при синдроме гиперактивности, осложняющей умственную отсталость, использование других препаратов нейрометаболического действия было менее эффективным, преимущественно за счет более частого гиперстимулирующего эффекта с усилением аффективной возбудимости, агрессивности, требующей увеличения дозы нейролептических средств со всеми вытекающими последствиями (нейролепсия, снижение продуктивности в учебе, побочные соматовегетативные эффекты).
   Представленные данные в целом по группам демонстрируют более низкие показатели терапевтической эффективности элькара по сравнению с пантогамом. Однако при индивидуальном анализе были получены следующие данные: отчетливая терапевтическая динамика при монотерапии пантогамом была отмечена у 23% детей, при монотерапии элькаром – у 10% детей, умеренная, потребовавшая дополнительного назначения препаратов других фармакологических групп, – у 69,7% детей, лечившихся пантогамом, и у 82% детей, лечившихся элькаром, отрицательная динамика в виде усиления гиперактивности у 7,3 и 8% детей соответственно. Таким образом, выделяется относительно небольшая группа детей, у которых элькар также может быть препаратом выбора при лечении гиперкинетических расстройств.
   На основании изложенного можно сделать вывод о том, что препараты с ноотропной активностью (пантогам и элькар) эффективны при лечении гиперкинетических расстройств в качестве монотерапии и в комбинации с препаратами других фармакологических групп. При этом необходим индивидуальный подход с анализом каждого конкретного случая для подбора адекватной терапии.   

Неврозоподобные синдромы
   Поскольку в детском возрасте дифференциация невротических и неврозоподобных расстройств представляет значительные трудности, на наш взгляд, предпочтительнее говорить о невротическом спектре пограничных расстройств на фоне легких резидуальных состояний органического поражения центральной нервной системы (ЦНС). Доказано, в частности, работами, проведенными в нашей клинике, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС, проявляющаяся нарушением регуляции эмоциональных и вегетативных функций, является одним из наиболее значимых предикторов формирования невротических расстройств у детей.
  

Ноотропы могут назначаться при всех вариантах расстройств невротического круга в составе комплексной терапии, что способствует более быстрой редукции невротических проявлений и формированию ремиссии более высокого качества. Выбор препарата определяется структурой невротического синдрома и спектром клинической активности ноотропа (психостимулирующее, антиастеническое, седативное действие и др.).
   В качестве иллюстрации приводим исследование терапевтической динамики невротических расстройств в процессе комплексной терапии, включающей пантогам (рис. 8) и элькар (рис. 9).
   В целом по группам, так же как и при лечении гиперкинетических расстройств, эффективность пантогама выше, чем у элькара. Исключение составляют такие феномены, как эмоциональная лабильность и раздражительность. Способность элькара оказывать отчетливое терапевтическое действие на нарушения желудочно-кишечного тракта делает его препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

 

Эффективность пантогама доказана в отношении резидуально-органических неврозоподобных тиков, в лечении которых он превосходит другие ноотропные средства. Назначение пантогама, так же как и других ноотропных средств, для лечения тиков при синдроме де ля Туретта оказывалось не только малоэффективным, но и способствовало в ряде случаев учащению тикозных расстройств.

Заключение
   По результатам проведенных исследований при терапии пограничных психических расстройств у детей ноотропные препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами других фармакологических групп с различным спектром психотропной активности.
   Эффективность монотерапии ноотропами определяется их высокой активностью в отношении определенных психопатологических феноменов, формирующихся в результате экзогенно-органического повреждения мозга, в частности некоторых вариантов умственной отсталости и задержек психического развития, гиперкинетических расстройств, неврозоподобных нарушений. При большинстве других форм психической патологии, особенно тех, в генезе которых значительная роль принадлежит генетическим факторам, наиболее выраженный эффект наблюдается при комбинированной терапии, что связано с необходимостью воздействия на разные звенья патогенеза формирующихся психопатологических и психоневрологических расстройств. Результаты ноотропной терапии идентичных психопатологических синдромов экзогенно- и эндогенно-органического происхождения не только отличаются выраженностью терапевтического эффекта, но нередко имеют прямо противоположный характер.
   Выбор препарата определяется структурой психопатологического синдрома, наличием дополнительных соматопсихических расстройств, индивидуальной чувствительностью пациента. В педиатрической практике, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наиболее часто используется пантогам как препарат с минимальным растормаживающим эффектом при выраженной ноотропной активности.
   Тактика лечения может меняться в зависимости от терапевтических задач:
   • максимально возможный эффект при стимуляции психического развития или восстановлении утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций в сторону интенсификации курсового лечения (высокие дозы в течение 2– 3 мес и более);
   • поддерживающая терапия при нестабильном состоянии (профилактические курсы) с использовании небольших и средних доз.