Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№08 2003

Материалы и методы
   Целью настоящего исследования является открытое неконтролируемое изучение терапевтической эффективности и переносимости кветиапина при лечении ШСР. Отбор пациентов проводился в клиниках отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кардиологии ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин). В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 20 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям отечественной версии МКБ-10 для шизофрении, протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств (F20.8), нуждающихся в терапии нейролептиками и давших информированное согласие на участие в исследовании.
   Все пациенты прошли полное клиническое обследование, включавшее оценку физикальных, лабораторных и инструментальных показателей (ЧСС, АД, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и т.д.). Из исследования исключались пациенты с гиперчувствительностью к кветиапину в анамнезе, актуальной тяжелой соматической патологией (печеночная и/или почечная недостаточность, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.).
   Кветиапин назначали курсом в 6 нед 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Суточная доза в течение первых 4 дней терапии составляла: 50 мг (1-й день), 100 мг (2-й день), 200 мг (3-й день), 300 мг (4-й день). Начиная с 5-го дня терапии доза титровалась индивидуально в пределах от 150 до 800 мг/сут. В качестве сопутствующей терапии использовали корректоры (циклодол до 6 мг/сут) и (при нарушениях сна) транквилизаторы (клоназепам 2 мг на ночь, феназепам 2 мг на ночь).
   Общая эффективность терапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления (ОКВ). В качестве респондеров рассматривались пациенты, обнаруживающие редукцию позитивных сенестоипохондрических расстройств и базисной негативной симптоматики, в том случае, если динамика состояния соответствовала критериям "выраженное улучшение" и "умеренное улучшение". Динамика негативных расстройств дополнительно оценивалась по соответствующей подшкале негативных симптомов PANSS. Побочные эффекты регистрировались с помощью шкалы побочных эффектов (UKU).
   Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионной программы Statistica for Windows 5.5a RE (компания "StatSoft", inc, США). Достоверность различий рассчитана с помощью двустороннего точного критерия Фишера.
   Характеристика выборки. Обследовано 43 пациента с ШСР (18 мужчин и 25 женщин, средний возраст 42,3±2,3 года, средняя продолжительность заболевания 7,5±2,1 года). Из них 22 пациента ранее получали нейролептики: галоперидол, триседил, сульпирид, перфеназин, причем у 15 пациентов такое лечение оказалось неэффективным, а 7 были вынуждены отказаться от приема препаратов из-за побочных эффектов (экстрапирамидные расстройства, гинекомастия, галакторея).
   В ходе клинического обследования установлена психопатологическая неоднородность сенестоипохондрических расстройств, позволившая дифференцировать больных на 3 группы. В 1-ю вошли 10 пациентов (8 мужчин, 2 женщины, средний возраст 25,3±1,2 года) с эссенциальными сенестопатиями, во 2-ю – 16 пациентов (7 мужчин, 9 женщин, средний возраст 29±0,7 года) с элементарными и алгическими, в 3-ю – 17 (3 мужчины, 14 женщин, средний возраст 35±1,5 года) с фантастическими сенестопатиями.
   Сенестоипохондрические расстройства у пациентов 1-й группы (эссенциальные сенестопатии) характеризовались с трудом поддающимися описанию и "ни на что не похожими" ощущениями диффузного озноба во всем теле, "ледяными" или "горячими" волнами (термические сенестопатии по W.Jarreiss [19]), "тупостью" или "забитостью" в костях, распиранием или раздуванием в области живота и т.д. Отмечались патологические телесные сенсации, сходные с описанными G.Huber [18] ощущениями электризации ("мозжение" в коже, ощущение пробегания мурашек по телу, чувство, сходное с ударом электрического тока или его медленным прохождением по телу). Кроме локализованных сенестопатий отмечаются перемещающиеся из одной области в другую или расходящиеся по всему телу волны "ноюще-зудящей" боли, скованность или онемение, перетекание жидкости и т.д. Важное место в клинической картине таких состояний занимают проявления расстройств общего чувства тела – сенестезии (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия, недомогания, приступы внезапной физической слабости во всем теле или расслабления в мышцах, несистемные головокружения, чувство шаткости походки или потери равновесия, зыбкости поверхности под ногами при ходьбе).
   Патологические телесные ощущения у больных этой группы манифестируют аутохтонно, в структуре сенестопатической шизофрении [1, 5], причем степень выраженности сенестопатий в этой группе пациентов была тесно связана с нарушениями мышления и негативными расстройствами. Манифестация эссенциальных сенестопатий ассоциируется с явлениями отчуждения собственной активности как в физической, так и в психической сферах, их усиление сопровождается шперрунгами, наплывами мыслей, трудностями концентрации внимания, ограничением активности, интересов, резком сужении сферы деятельности (астенический дефект).
   Патологические телесные сенсации у больных 2-й группы представлены элементарными и алгическими сенестопатиями [3, 6]. На первом плане алгопатии (колющие, стреляющие, сжимающие и давящие, тянущие, режущие и ноющие, острые и тупые боли), не обнаруживающие соответствия их топографической проекции конкретным анатомическим образованиям.
   Сенестоипохондрическая симптоматика так же, как и у пациентов 1-й группы, возникает аутохтонно, но реализуется в картине тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, свойственных вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Так, элементарные и алгические сенестопатии выявляются в структуре панических атак, сопровождают ипохондрические фобии и интрузивные обсессии (нелепые страхи и защитные ритуалы, связанные с гипотетической угрозой проникновения в организм разнообразных патогенных агентов: ядовитых веществ, мелких предметов, специфических видов пыли, биологических субстанций, бактериальной флоры). Манифестация элементарных и алгических сенестопатий ассоциируется с явлениями нарастающего психопатоподобного дефекта. Характерны грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, психический ювенилизм, трудности адаптации.
   У пациентов 3-й группы – на первом плане фантастические сенестопатии [1]. Преобладают вычурные, передаваемые с помощью жестов и аллегорических сравнений ощущения (“давяще-подбаливающий” круг в темени, восходящие волны шипящей боли в скулах, поглаживание кошачьей лапой по внутренней поверхности черепа, дуновение холодного или горячего воздуха в области груди или живота, ритмические пульсации или локальный звон внутри головы, пересыпание вещества, похожего на песок, в голове, сосудах, уколы иголок по внутренней поверхности кожи, "стеклянность или хрупкость" конечностей, деревянность тела, волнообразные холодящие лучи, исходящие из одной точки в желудке, пощипывание кожи, словно разъедаемой грязным потом).
   Фантастические сенестопатии возникают в изученных случаях у больных с изменениями личности типа ''Vershrobene'' (псевдопсихопатия с нарушениями мышления в виде паралогичности, резонерства, обеднением эмоциональной жизни, бесчувствием, равнодушием, эгоистическим прагматизмом в отношениях с окружающими, проявлениями аутистической активности) в структуре хронической гипомании с картиной эйфорической ипохондрии [34], манифестирующей в рамках затяжных (более 2 лет) шизофренических реакций на соматические вредности и психотравмирующие ситуации. Психопатологические признаки гипомании сочетались у больных с использованием многочисленных нелепых и/или эксцентричных методов обследования и лечения, "перебором" врачей и т.д. По миновании психотравмирующих воздействий и соматических вредностей отмечается редукция сенестоипохондрической симптоматики.   

Результаты и обсуждение
   Переносимость и безопасность. Препарат хорошо переносится пациентами. Из 46 больных курс терапии завершили 42 (91,3%) пациента. Отказались от продолжения терапии 4 больных (8,7%). Они связывали отказ с развившимся головокружением и сонливостью на второй неделе лечения, что, по-видимому, объясняется их гиперчувствительностью к психотропным средствам. В подтверждение этого предположения может быть приведена характеристика побочных эффектов у пациентов, прошедших полный курс терапии кветиапином, у которых не связанные с угрозой для здоровья и жизни, полностью обратимые, не требующие отмены препарата и/или дополнительных назначений нежелательные явления также были представлены сонливостью (n = 7; 15,2%) и головокружением (n = 4; 8,7%). Кроме указанных нежелательных явлений, еще в 3 наблюдениях (6,5%) отмечена повышенная саливация. Следует отметить, что экстрапирамидные побочные эффекты (симптомы паркинсонизма, дистонии, дискинезий), а также нежелательные явления, связанные с гиперпролактинемией (аменорея, галакторея, гинекомастия, импотенция), не регистрировались.
   Общая эффективность. Респондерами на момент окончания терапии оказались 25 больных (54,3%), 18 (39,1%) из которых отнесены к этой категории уже после 2 нед терапии (рис. 1, 2).

Клиническая эффективность проявлялась уменьшением выраженности как сенестоипохондрической симптоматики, так и редукцией негативных феноменов (когнитивных дисфункций, апатии, нарушений мышления, социальной отгороженности, некоммуникабельности).
   Положительный ответ на терапию кветиапином, достигнутый почти у половины больных изученной выборки, следует оценивать как показатель высокой эффективности, поскольку сенестоипохондрические расстройства, определяющие в совокупности с негативными изменениями картину ШСР, относятся к числу форм, резистентных к психофармакотерапии [4]. Возможности медикаментозного воздействия в подобных случаях достаточно ограничены и, по мнению B.Kinon [24], не превышают 7% повышения эффективности сравнительно с результатами двух предшествующих адекватных курсов терапии. Если сравнить долю респондеров в изученной выборке с данными G.Tollefson и соавт. [36] об эффективности оланзапина у больных, резистентных к терапии клозапином – 43,3% против 36,4% соответственно, то приведенная выше доля респондеров может рассматриваться как свидетельство способности препарата обеспечивать редукцию как продуктивных, так и негативных расстройств, формирующихся при ШСР.
   Результаты настоящего исследования не исчерпываются изложенными выше данными, полученными на формализованной основе. В итоге сравнительного анализа эффективности терапии, проведенного с учетом психопатологической характеристики изученных состояний (эссенциальные сенестопатии – элементарные и алгические сенестопатии – фантастические сенестопатии), выявлены статистически значимые различия между выделенными группами.
   Наибольшая клиническая активность кветиапина отмечена у пациентов с эссенциальными сенестопатиями. У 8 из 10 (80%) больных этой группы отмечалась значительная редукция сенестоипохондрических (эссенциальные сенестопатии, сенестезии) и негативных расстройств. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Лишь у 5 из 17 пациентов (29,4%), отнесенных к этой группе, редукция сенестоипохондрических расстройств достигала степени отчетливого улучшения. Различия между этими группами достоверны (по точному двустороннему критерию Фишера, p<0,05). Элементарные и алгические сенестопатии по характеру ответа на терапию занимают среднее положение между двумя уже рассмотренными группами процессуальных сенестоипохондрических расстройств. Несмотря на то что препарат продемонстрировал и в этих случаях достаточно высокий терапевтический эффект, редукция сенестоипохондрической симптоматики зарегистрирована у 12 из 16 (75%) больных. Именно в этих случаях терапия сопровождалась наибольшим числом побочных явлений – из 7 (43,8%) пациентов 4 по этой причине отказались от дальнейшего приема препарата.
   Обсуждение. Установлено, что кветиапин обладает достаточной безопасностью, хорошо переносится, что подтверждается данными литературы [14, 28, 33]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что эффективность кветиапина при воздействии на сенестоипохондрическую симптоматику связана с условиями возникновения последней.
   Клиническая активность препарата распространяется в первую очередь на проявления наиболее прогредиентного (из изученных) варианта шизофрении, течение которого сопровождается аффинитетом к дефицитарным расстройствам (астенический дефект). Этот вывод согласуется с мнением авторов, сообщающих об эффективности кветиапина при лечении как позитивных, так и негативных расстройств при шизофрении [16]. Возможно, именно с этим обстоятельством (манифестация в рамках стойких псевдопсихопатических резидуальных состояний при отсутствии признаков прогредиентности шизофренического процесса) связана минимальная эффективность препарата при лечении фантастических сенестопатий. Менее высокая, чем при лечении эссенциальных сенестопатий, эффективность кветиапина при терапии элементарных и алгических сенестопатий может быть связана с тем, что такого рода патологические телесные сенсации реализуются в пределах неврозоподобных расстройств (тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных) при незначительной выраженности базисных (дефицитарных) проявлений. К тому же у этих больных обнаруживается свойственная "шизоидным невротикам" высокая чувствительность к любым сопровождающим терапию побочным эффектам.
   Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что кветиапин является высокоэффективным и безопасным антипсихотическим средством. Исследование позволяет сделать вывод об эффективности кветиапина при лечении сенестоипохондрических расстройств. Хорошая переносимость, отсутствие выраженных экстрапирамидных расстройств и других сопровождающих терапию побочных явлений являются несомненными преимуществами кветиапина. Быстрое наступление терапевтического действия, гармоничное влияние как на позитивную (сенестоипохондрическую), так и на негативную симптоматику и безопасность применения препарата позволяют рекомендовать кветиапин в качестве средства лечения шизофрении, протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств.