Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
НЦПЗ РАМН
Введение Совершенствование распознавания атипичных депрессивных расстройств в психиатрической и общемедицинской практике привело к необходимости дальнейшего поиска эффективных терапевтических средств, которые бы соответствовали современным стандартам безопасности и переносимости (включая безопасность передозировки, а также минимизацию нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов и благоприятный профиль лекарственного взаимодействия при коморбидности депрессий и соматических заболеваний). К этому направлению исследований относится изучение особенностей тимолептического действия у препаратов, которые относятся к нетрадиционным нейролептикам. Клинические и фармакодинамические свойства некоторых нейролептиков (сульпирид-эглонил, тиаприд-тиапридаль, оланзапин-зипрекса, флупентиксол-флюанксол) позволяют предполагать возможность их использования для терапии психопатологически неоднородных и резистентных к монотерапии антидепрессантами депрессий. Результаты исследования первых из этого ограниченного ряда препаратов достаточно освещены в современной литературе. Особенности терапевтической активности флюанксола - препарата, который практически соответствует идеальному фармакологическому профилю, определяющемуся влиянием на несколько нейромедиаторных систем (участвующих в патогенезе атипичных депрессий - не только дофаминергические - D1 и D2, но и серотонинергические - 5-HT2), и низким тропизмом к a-1- и a-2-адренергическим, а также ответственным за основные нежелательные эффекты мускариновым рецепторам, изучены в меньшей степени. А вместе с тем в некоторых работах отмечается наибольшая выраженность антидепрессивного эффекта у флюанксола в сравнении с другими атипичными нейролептиками. Известно также, что флюанксол относится к нетрадиционным нейролептикам с поливалентным действием (антидепрессивная активность сочетается с анксиолитической, активирующей и cоматoстабилизирующей). Таблица. Распределение больных по полу и диагностическим
рубрикам
Диагностические рубрики МКБ-10
М
Ж
Всего
2
3
5
1
8
4
9
14
18
32
Недостаточно изучен клинический спектр действия флюанксола, в частности эффективность при наиболее часто встречающихся в клинической практике астенических, истерических, тревожно-ипохондрических и соматизированных типах депрессий, а также непсихотических аффективных состояниях, развивающихся у больных с "амбулаторной" шизофренией или при наличии значимой соматической патологии. Другими клиническими предпосылками к исследованию терапевтической активности флюанксола являются его благоприятное влияние на аффективную патологию с чертами смешанных состояний, включающую помимо депрессивных и элементы гипомании, дисфорию с озлобленностью и психомоторным беспокойством, стойкую инсомнию, “гистрионную” (истерическую) экспрессию, суицидальные обсессии и импульсивные влечения. Рис. 1. Динамика среднего суммарного балла шкалы оценки депрессии Бека (1), шкалы окценки депрессии Гамильтона (2) и шкалы оценки астении Бека и Хея (3) в группе респондеров (n=21)
Рис. 2. Динамика некоторых пунктов по шкале оценки депрессий Бека
Рис. 3. Динамика пунктов "неудовлетворенность", "раздражительность", "охваченность телесными ощущениями", "утомляемость" (по шкале Бека) и "ангедония", "соматическая тревога", "общие соматические ощущения" (по шкале Гамильтона)
Рис. 4. Динамика когнитивной (BDI-C) и соматической (BDI-S) составляющей депрессии в группе респондеров (n=21)
Рис. 5. Когнитивная и соматическая составляющие депрессии (по шкале Бека) и астения (по шкале Бека и Хея) в первый и последний дни исследования в группе респондеров (n=21)
Рис. 6. Когнитивная и соматическая составляющие депрессии (по шкале Бека) и астения (по шкале Бека и Хея) в первый и последний дни исследования в группе нонреспондеров (n=8)
Рис. 7. Динамика пунктов "Утрата работоспособности" и "Нарушение социальных связей" по шкале оценки депрессии Бека
Получены предварительные данные о том, что активность флюанксола проявляется при терапии малыми дозами - 1-3 мг/сут, согласно некоторым авторам - до 5 мг/сут, что предполагает отсутствие затруднений при титрации дозы (с учетом длительности периода полураспада - 19-39 ч - препарат можно принимать 1 раз в день), а также общую хорошую переносимость и низкую вероятность экстрапирамидных побочных симптомов. Эффективность флюанксола определяется на ранних этапах терапии аффективных расстройств, причем быстрота появления терапевтического действия сравнима с некоторыми антидепрессантами последней генерации (первые 3-10 дней лечения) и опережает по быстроте наступления эффекта традиционные средства, в частности амитриптилин и нортриптилин. Другими предпосылками к возможности включения флюанксола в арсенал препаратов выбора для категории депрессивных расстройств непсихотического уровня является отсутствие специфических нежелательных эффектов при длительном приеме, что позволяет использовать препарат как лечебное и профилактическое средство при состояниях, склонных к рецидивированию или хронификации. Согласно данным литературы при длительной терапии флюанксолом не отмечается депрессогенного действия или характерной для традиционных нейролептиков способности вызывать нейролептические (заторможенные и вяло-апатические) депрессии, а также отсутствие специфических нейролептических эффектов, наблюдаемых при взаимодействии с другими психотропными препаратами, в результате чего нарушается реализация антидепрессивных и рединамизирующих (активизирующих) свойств последних. Важное значение имеет и то, что в целом ряде исследований этого направления подчеркивается отсутствие проявлений гиперсенситивности и толерантности при использовании флюанксола. Целью настоящей работы было изучение особенностей тимолептического действия и переносимости флюанксола при терапии пролонгированных (подострых и хронических) депрессивных состояний легкой и умеренной степени тяжести.
Дизайн исследования Отбор пациентов проводился с августа по ноябрь 1999 г. в стационарных и амбулаторных условиях на базе отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель - акад. РАМН Смулевич А.Б.). Было проведено рандомизированное открытое исследование, включившее 32 пациента в зрелом возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 34±2,2, 14 мужчин и 18 женщин), которые были обследованы в отношении соответствия критериям включения и исключения в течение недели. В исследование были включены больные со следующими диагнозами по МКБ-10: легкий или умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F32.01, F32.11) - 6 наблюдений; рекуррентное депрессивное расстройство: легкий или умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами и без таковых (F33.01, F33.10, F33.11) - 13 наблюдений; циклотимия, смешанное депрессивное состояние (F34.0) - 4 наблюдения; дистимия (F34.1) - 9 наблюдений (таблица). Клиническая картина патологических состояний определялась доминированием атипичных симптомокомплексов, формирующихся на фоне гипотимии и укладывающихся в рамки соматизированной (синдром множественных жалоб), тревожно-соматизированной (вегетативный синдром), истерической (конверсионный синдром), астено-ипохондрической (синдром гиперестетической астении), апатической (нарушения биологического ритма) депрессий или депрессивного расстройства со смешанными чертами. Больные с тенденцией к преобладанию соматизированных или психосоматических жалоб в рамках аффективных расстройств составили 54% (18 наблюдений). Минимальная сумма баллов по шкале депрессии Гамильтона составляла не менее 15 баллов и по шкале Глобального клинического впечатления - не менее 3 баллов. Депрессивные состояния в изученной выборке отличались значительной продолжительностью - средняя продолжительность текущей депрессии - 14+ 2,2 мес. При этом отмечался широкий разброс данных в зависимости от типа течения аффективной патологии: средняя длительность депрессивного эпизода - 7 мес, дистимии - 30 мес и циклотимии - 4 мес. Помимо длительности течения особенностью депрессивных состояний в этой выборке являлась резистентность к предшествующей терапии антидепрессантами, наблюдаемая у 65% пациентов. Как и следовало ожидать, в большинстве наблюдений патологические состояния определялись сочетанием различных нарушений. Диагностика, проведенная с учетом современных критериев, позволила зарегистрировать коморбидную (сосуществующую индифферентно или формирующую синергичные взаимосвязи) психическую или соматическую патологию, представленную широким спектром расстройств. Круг сопутствующей психической патологии определялся соматоформными, тревожными, деперсонализационными и личностными расстройствами. У 59% больных этой выборки была отмечена коморбидная соматическая патология. Из выборки исключались следующие состояния: органическое поражение ЦНС (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); манифестные проявления шизофрении; период беременности и лактации у женщин; любые тяжелые соматические заболевания с прогрессирующим течением или влияющие на всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата; высокий суицидальный риск у амбулаторных больных; гиперчувствительность к флюанксолу в анамнезе; клинически значимые отклонения лабораторных показателей, установленные в период скрининга; наркомания и алкоголизм. Длительность исследования составляла около 5 нед; 3-14 днями (в зависимости от периода полураспада препарата) определяли период “отмывания” для пациентов, принимавших психотропные средства к моменту начала исследования; на протяжении 4 нед проводили активную терапию. Суточную дозу флюанксола определяли пределами 1-4,5 мг/сут. В течение 1-й нед суточную дозу флюанксола назначали в пределах (в зависимости от индивидуальной переносимости) 1-2 мг/сут. В течение последующих 3 нед терапии суточную дозу сохраняли в случае отчетливой позитивной динамики или увеличивали до 3-4,5 мг/сут при незначительной выраженности или отсутствии эффекта. Во время исследования, включая период “отмены”, допускалось назначение гипнотиков для коррекции расстройств сна и бензодиазепиновых анксиолитиков при симптомах тревоги, которые могли привести к преждевременному прерыванию исследования. В случае появления побочных эффектов в терапевтическую схему включались корректоры нейролептической терапии. В ходе исследования эффективность флюанксола верифицировали с использованием шкалы депрессии Гамильтона (версия - 21 пункт), когнитивной и соматической составляющих шкалы депрессии Бека и шкалы астении Бека и Хея (все три шкалы регистрировали на протяжении 11 визитов - ежедневных в течение 1-й нед и последующих в конце 2, 3 и 4-й нед) и шкалы Глобального клинического впечатления (в начале и конце исследования). Критерии эффективности соответствовали принятым категориям оценки по фиксированным исходным суммарным баллам шкал с учетом преодоления 50% рубежа редукции симптоматики. Регистрацию всех возникающих нежелательных явлений проводили в соответствии с модифицированной шкалой UKU.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Nistico G., Marano V., Scapagnini U. Flupenthixol in depression. Acta Neurol (Napoli) 1975; 30: 102-8. 2.Robertson M.M., Trimble M.R. Neuroleptics as antidepressants. Neuropharmacology 1981; 20: 1335-6. 3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996; 41-8. 4. Robertson M.M., Trimble M.R. Major tranquilizers used as antidepressants. J Affect Disord 1982; 4: 173-3. 5. Аведисова А.С. Флюанксол: особенности применения в клинической практике (обзор иностранной литературы). Росс. психиатр. журн. 1998; 1: 50-4. 6. Dwivedi V.S., Berger A.B., Khoug T.K. et al. Depression in general practice: a comparison of flupenthixol dihydrochliride and dothiepin hydrochloride. Current Medical Research and Opinion, 1990; 12(3): 184-9. 7. Grillage M. Neurotic depression accompanied by somatic symptoms: a double-blind comparison of flupenthixol and diazepam in general practice. Pharmatherapeutica 1986; 4(9): 561-70. 8. Majid I. A double-blind comparison of once-daily flupenthixol and mianserin in depressed hospital out-patients. Pharmatherapeutica 1986; 4(7): 405-10. 9. Predescu V. et al. Symptomatic relief with flupenthixol (Fluanxol) of the anxious-depressive syndrome complex in neurotic states. Acta Psichiat Scand 1973; 49: 15-27. 10. Gruber A.J., Cole J.O. Antidepressant effects of flupenthixol. Pharmacotherapy 1991; 11(6): 450-9. 11. Retter P.J. On flupenthixol, an antidepressant of a new chemical group. Br J Psychiatzy 1969; 115: 1399-402. 12. Trimble M.R., Robertson M.M. Flupenthixol in depression. J Affect Disord 1983; 5: 81-9. 13. Johnson D.A.W. Sympton response in a double-blind comparison of flupenthixol, nortriptyline and diazepam in neurotic depression. J Internation Biomedical Information and Data 1983; 4(1): 19-28. 14. Young J.P.R., Hughes W.C., Lader M.H. A controlled comparison of flupenthixol and amitriptyline in depressed out-patients. Br Med J 1976; 1: 1116-8.