Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН
Число больных
абс.
%
1
4,8
3
14,3
7
33,3
9
42,8
Рис. 1. Оценка эффективности терапии по шкале CGI
Таблица 2. Динамика антидепрессивного эффекта по шкале HAM-D в процессе лечения ремероном
День терапии
0-й
7-й
14-й
21-й
35-й
49-й
25,5 ± 5,6
22,1 ± 5,0*
16,9 ± 5,5*
11,3 ± 5,6*
7,1 ± 3,7*
5,3 ± 4,0*
Рис. 2. Динамика снижения среднего балла по шкале HAM-D при лечении ремероном
Описан случай передозировки препарата у 81-летней женщины, принявшей 900 мг ремерона (20-кратная максимально рекомендуемая доза). Состояние больной при поступлении в клинику характеризовалось сопором, который спонтанно редуцировался спустя короткое время, а сомнолентность исчезла через 3 дня. При этом не отмечалось нарушений функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Терапия ремероном у этой больной была продолжена после выписки из стационара. Таким образом, даже передозировка ремерона не вызывала каких-либо угрожающих изменений витальных функций и показателей ЭКГ. Полученные в результате клинических испытаний ремерона данные о широком спектре клинической активности препарата обосновывают возможность его применения в качестве монотерапии, что особенно важно при проведении лечения пожилых пациентов с депрессивными расстройствами, поскольку позволяет избегать нежелательной полифармации, делает не нужным присоединение седативных средств и ночных транквилизаторов. Цель исследования, проводившегося в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – проф. С.И. Гаврилова), состояла в оценке клинической эффективности, переносимости и безопасности применения миртазапина (ремерона) при лечении депрессивных расстройств у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования Изучение клинических аспектов применения ремерона проводилось в рамках открытого неконтролируемого исследования у амбулаторных больных в возрасте 60 лет и старше с картиной депрессии соответствовавшей критериям МКБ-10 для легкого и умеренного депрессивного эпизода, тяжестью депрессии не менее 17 баллов по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона для оценки депрессий (HAM-D). Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено в табл.1. В исследование не включались больные с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, органическими заболеваниями ЦНС, алкоголизмом и наркоманиями, а также пациенты с тяжелой соматической патологией. Исследование проводили на невыборочной группе пациентов (21 больной, в том числе 4 мужчины и 17 женщин) в возрасте от 60 до 89 лет, состояние которых соответствовало критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода умеренного (16 больных) или легкого (5 больных). Средний возраст включенных в исследование больных составил 70,3 ± 7,7 года. Больных лечили ремероном амбулаторно в условиях геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники или консультативно-диагностического кабинета Центра по изучению болезни Альцгеймера. 10 больным антидепрессант назначали впервые, 11 больных ранее лечили антидепрессантами. В этих случаях началу лечения ремероном предшествовал 2-недельный период отмены психотропной терапии. Для оценки состояния больных, эффективности и безопасности лечения использовали стандартные шкалы: шкалу Гамильтона для оценки депрессий (HAM-D, 17 пунктов), шкалу общего клинического впечатления (CGI) и шкалу побочных реакций. Показатели по этим шкалам регистрировали до начала лечения и на 7, 14, 21, 35 и 49-й день терапии. Кроме того, для оценки состояния когнитивных функций пациентов использовали шкалу MMSE, оценку по данной шкале проводили до начала и после окончания терапии. Для оценки эффективности ремерона использовали следующие показатели: 1) выраженность общего терапевтического эффекта по CGI; 2) степень улучшения, т.е. среднее изменение суммы баллов HAM-D в выборке в процессе терапии, выраженное в процентах к первоначальной оценке; 3) сроки появления терапевтического эффекта; 4) динамика состояния когнитивных функций в процессе терапии. С учетом того, что исследование проводили на гериатрическом контингенте депрессивных больных, специальное внимание уделяли особенностям соматического и неврологического состояния пациентов, данным лабораторных анализов и ЭКГ. Соответствующие обследования проводили по единой программе до начала лечения и по окончании приема препарата. Миртазапин (ремерон) назначали внутрь в таблетках 1 раз в день вечером. Исследование предусматривало назначение гибких дозировок препарата. Начальная суточная доза составляла 15 мг, при отсутствии эффекта через 7 дней дозу ремерона увеличивали до 30 мг/сут. Общая продолжительность лечения составила 49 дней.
Результаты Из 21 больного, включенного в исследование, только 20 человек завершили курсовую терапию. 1 больной, страдавший аденомой простаты II степени, выбыл из исследования через 3 дня после начала терапии в связи с острой задержкой мочи. К моменту завершения лечения больные, получавшие различные дозы препарата, распределились следующим образом: 15 мг/сут получали 12 (55,0%) больных и 30 мг/сут – 8 (45,0%) больных. Оценка эффективности терапии по шкале CGI Как следует из табл. 1 до начала терапии у 23,8% из включенных в исследование больных состояние оценивалось как легкое и у 76,2% – средней тяжести. Отчетливая положительная динамика состояния больных наступила к 14-му дню терапии, когда у 40% больных наступило значительное улучшение, а к 21-му дню у 95% больных – значительное и очень значительное улучшение состояния (рис. 1). По мере продолжения терапии число больных с очень значительным улучшением состояния постепенно увеличивалось. На момент завершения исследования значимый терапевтический эффект отмечен у 19 (95%) больных, при этом у 16 (80%) больных было очень значительное улучшение состояния, у 3 (15,0%) – значительное улучшение и только у 1 больной отмечено минимальное улучшение состояния. Высокий процент респондеров свидетельствует о том, что ремерон обладает выраженной тимолептической активностью. Оценка эффективности терапии по шкале HAM-D, 17 пунктов Динамика выраженности депрессивных расстройств при терапии ремероном характеризовалась быстрым наступлением положительного терапевтического эффекта и дальнейшим постепенным нарастанием тимолептического эффекта у подавляющего большинства больных. Динамика снижения среднего группового показателя показателей по шкале HAM-D свидетельствует о значительной редукции депрессивных симптомов в процессе лечения ремероном. Степень улучшения средней групповой оценки по шкале HAM-D к моменту завершения терапии составила 79,2% от исходного уровня. Выраженный терапевтический эффект, т.е. снижение показателей более чем на 50% выявлен уже на 3-й неделе терапии, он интенсивно нарастал к 5-й неделе приема препарата, достигая максимальных значений к окончанию курса лечения (рис. 2). Как видно из табл. 2, достоверное уменьшение тяжести депрессивных симптомов начинается уже с 1-й недели терапии. Полученные данные согласуются с результатами [9], отмечавшего существенное уменьшение депрессивных симптомов при терапии ремероном начиная с 1-й недели приема препарата. Клинический анализ динамики психопатологических симптомов депрессии у пожилых больных, получавших лечение ремероном, показал, что уже в течение 1-й недели приема препарата отмечались позитивные сдвиги в состоянии. В первую очередь они касались депрессивной инсомнии. Пациенты отмечали исчезновение трудностей засыпания, восстановление продолжительности и глубины ночного сна, при утреннем пробуждении не наблюдалось сонливости и расслабленности. В целом в период лечения ремероном не требовалось назначения транквилизаторов со снотворным действием, как это нередко бывает необходимо во время проведения терапии другими антидепрессивными препаратами. Второй отчетливый признак улучшения состояния состоял в достаточно быстром (уже со 2-й недели) уменьшении выраженности тревожных симптомов депрессии. Больные по разному описывали эти изменения самочувствия. Одни отмечали уменьшение чувства внутреннего напряжения, ослабление тягостного тревожного ожидания неприятного, другие с некоторым удивлением констатировали у себя ощущение спокойствия, умиротворенности, появление более терпимого отношения к событиям повседневной жизни, которые служили предметом тревожных переживаний. Сверхценно-ипохондрирические опасения утрачивали актуальность, уменьшалась выраженность общей пессимистической настроенности. Также довольно быстро, уже в первые 2–3 нед лечения, исчезала слезливость, несколько улучшался аппетит, уменьшалась склонность к запорам. Собственно тимолептическое действие ремерона проявилось чаще с 3-й недели приема препарата: чувство подавленности утрачивало свою тягостность и устойчивость, отступали и исчезали мысли о нежелании жить, никчемности существования, безрадостности жизни, хотя сохранялись, а иногда даже более отчетливо выявлялись суточные колебания настроения с утренним ощущением более выраженной подавленности, тяжести в груди, анэргии, сопровождавшейся нежеланием начинать новый день, браться за повседневные дела. Но уже на этом раннем этапе лечения отмечалось восстановление активности во второй половине дня, оживление интересов, уменьшение заторможенности. Больные говорили о возможности справиться со своим состоянием, преодолеть вялость и слабость побуждений. Одновременно ослабевала, а затем и исчезала заниженность самооценки, дезактуализировались идеи самоуничижения, склонность к самоупрекам. После 4 нед лечения настроение, как правило, устойчиво выравнивалось, восстанавливались интересы и активность в доболезненных пределах. Больные сохраняли приверженность терапии до конца курса лечения. Пациенты, ранее лечившиеся другими антидепрессантами, отмечали преимущество ремерона и отдавали предпочтение новому для них препарату, проявляли заинтересованность в продолжении лечения или поддерживающей терапии ремероном. Динамика состояния когнитивных функций по шкале MMSE Анализ состояния когнитивных функций в процессе терапии показал, что в исследованной группе больных до начала терапии не отмечалось явных нарушений когнитивных функций – средняя групповая оценка по шкале MMSE до начала терапии составила 29,0 ± 1,1. Применение ремерона не сопровождалось снижением когнитивных возможностей пожилых пациентов. Более того, к окончанию терапии средняя групповая оценка по шкале MMSE даже достоверно улучшилась по сравнению с исходным уровнем до 29,5 ± 0,8 (p<0,05). Побочные эффекты Побочные эффекты наблюдались лишь у незначительной части больных (3 человека) и были выражены минимально. У 1 больного при первом приеме ремерона в дозе 15 мг/сут отмечена повышенная сонливость в течение 1-х суток, которая исчезла через несколько дней при продолжающемся приеме препарата в той же дозе. У 2 больных при повышении дозы с 15 до 30 мг/сут отмечена диарея, прекратившаяся после возврата к прежней дозировке ремерона.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Regier D.A., Hirschfeld R.M.A., Goodwin F.K. et al. The NIMH Depression, Awareness, Recognition and Treatment programme: Structure, Aims and Scientific Basis Amer J Psychiatr 1988; 145 (11): 1351–7. 2. Alexondropoulous G.S. Geriatric Depression Reaches Maturity. Int. J. Geriatr. Psychiatr 1992; 7: 305–6. 3. Cole M.G., Yaffe M.I. Pathway to Psychiatric care of the elderly with depression. Int. J Geriatr Psychiatr 1996; 11 (2): 157–61. 4. Колюцкая Е.В., Ястребов Д.В. Использование миртазапина при лечении депрессий. Клиническая фармакология 1999; 2 (2–3): 50–2. 5. Montgomery S.A., Reimitz P.E., Livkov M. Mirtazapine versus amitriptyline in the long-term treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled study. Int. Clin Psychophrmacol 199; 13: 63–73. 6. Hoyberg O.I., Maragakis B., Mullin I. et al. A double-blind multicentre comparison of mirtazapine and amitriptiline in elderly depressed patients. Acta Psych Scand 1996; 93: 184–90. 7. HaliKas I.A. Org 3770 (Mirtazapine) versus trazodone: a placebo-controlled trial in depressed elderly patients. Hum Psychopharmacol 1995; 10 (Suppl.2): 125–33. 8. Montgomery S.A. Safety of mirtazapine: a review. Int. Clin Psychophrmacol 1995; 10 (Suppl.4): 37–45. 9. Kasper S. Clinical efficacy of mirtazapine: a review of meta-analyses of pooled data. Int. Clin Psychophrmacol 1995; 10 (Suppl.4): 25–35.