Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001

Цель исследования
   Целью работы было исследование влияния мидокалма на цереброваскулярную реактивность у пациентов молодого возраста с ГБН в зависимости от патогенетических вариантов реактивности сосудов головного мозга.    

Материалы и методы исследования
   В исследовании, проведенном за период с 1998 по 2001 г., в динамике лечения мидокалмом было обследовано 30 больных в возрасте 16–21 года (15 девушек и 15 юношей).
   Верификацию диагноза ГБН основывали на следующих критериях:
   1) локализация боли: чаще двусторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или затылочно-лобных отделах;
   2) характер боли – монотонный, сдавливающий по типу "шлема", "каски", "обруча";
   3) интенсивность – умеренная, реже выраженная, но обычно не меняющаяся при физических нагрузках;
   4) длительность болевых ощущений: при эпизодической форме – от 30–40 мин до 7–15 дней, при хронической – боли постоянные более 15 и до 180 дней в году;
   5) сопровождающие симптомы: редко фотофобия или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБ с другими алгическими синдромами (кардиалгиями, абдоминалгиями).
   Программа исследования включала в себя традиционные методы диагностики (перинатальный анамнез, анамнез заболевания, неврологический статус, глазное дно, ЭЭГ, спондилографию, компьютерную томографию) и функциональную допплерографию, при которой оценивали линейную скорость кровотока и циркуляторное сопротивление в артериальной крови.
   Состояние аппарата ауторегуляции оценивали с помощью вентиляционных проб (гипервентиляция, апноэ) с расчетом коэффициентов реактивности и времени переходных процессов.
   1. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку: КрО₂=1–VО₂/Vфон.
   2. Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку: КСО₂=VСО₂/Vфон.
   3. Индекс цереброваскулярной реактивности: ИЦВР=VСО2–VО2/ Vфон.
   4. ППО₂ – время возвращения скоростных параметров к фону, после гипервентиляционного теста.
   5. ППСО₂ – время возвращения скоростных параметров к фону, после теста с апноэ.
   Большинство наших больных – 26 (86,6%) человек испытывали постоянные ГБН. Длительность симптоматики превышала 15 дней (в среднем около 4 мес), в связи с чем мы расценивали это как хронический вариант ГБН. У 4 (13,3%) пациентов отмечена эпизодическая ГБН; 5 (16,6%) больных испытали первый приступ ГБН до 10 лет.
   По аналого-визуальной шкале интенсивность ГБ была 4,6±0,6 балла [4]. ГБ преимущественно локализовалась в лобно-височной области (17 больных – 56,6%), реже – в затылочной области (9 больных – 30%). Боли пациенты характеризовали как "сдавливающие" и "сжимающие". У 3 (10%) больных ГБН чередовались с пароксизмальными ГБ мигренозного характера.
   При клинико-неврологическом исследовании у 9 (30%) больных выявлено напряжение шейно-затылочных мышц. У этих пациентов имелись очаги локального гипертонуса в трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, лестничных мышц, часто сочетавшиеся с позой "боксера". У 14 (46,6%) больных отмечалось нарушение осанки, сколиоз позвоночника. Часто отмечался гипертонус мимических и жевательных мышц лица, что приводило к появлению специфического выражения лица, характеризуемого нами как "железная маска", формировало "позу мыслителя Огюста Родена" (18–60%). Эти характерные, на наш взгляд, двигательные паттерны появлялись у обследованных больных в моменты заострения внимания на проблемных темах при доверительном интервью. Многие пациенты в момент психологического напряжения непроизвольно плотно сжимали челюсти, нахмуривали лоб, щурили глаза, при этом усиливалась асимметрия мимической мускулатуры и мышц плечевого пояса. Следует отметить, что из 30 больных 19 (63,3%) молодых людей, чаще юноши, периодически зимой одевались не по погоде, т.е. очень легко. Часто ходили без головного убора и/или без шарфа в холодное время года (конец осени, зима, начало весны); зябли. Следует отметить, что наибольшее количество жалоб на ГБН у наших пациентов приходилось на холодное время года. Холод провоцирует и потенцирует спастические реакции и, следовательно, ГБН. Часто (12–40%) ужесточение клиники ГБН приходился на период сдачи экзаменов в школе и экзаменационных сессий в вузах. У 5 (16,6%) больных ГБН провоцировалось длительной работой на компьютере, у 6 (20%) – длительными разговорами по телефону, особенно при фиксации телефонной трубки зажимом "голова-плечо", без помощи рук. У 7 (23,3%) пациентов пусковым фактором ГБН явилось эмоциональное напряжение – неразделенная любовь и/или неудача в личной жизни; у 2 (6,6%) – участие в боевых действиях.
Показатели цереброваскулярной реактивности у 30 больных в возрасте 16-21 года с ГБН, по данным транскраниальной допплерографии, в динамике лечения мидокалмом

Динамика клинико-допплерографических показателей при лечении мидокалмом ГБН у 30 молодых пациентов, сочетающих гиперконстрикторный вариант цереброваскулярной реактивности с мышечно-дистоническими нарушениями  в области головы и шеи.

   У всех 30 (100%) больных присутствовали невротические нарушения, периодически отмечались тревожность, а также повышение мышечной возбудимости и сухожильных рефлексов, наблюдалась определенная тенденция к фиксированному положению головы.
   Клинико-допплерографическое исследование по методике А.В.Андреева (1998) проводили до начала лечения, в 1-й день терапии, а также на 15-й и 30-й дни лечения [12].
   При исходном проведении ультразвуковой допплерографии у 5 (16,6%) больных выявлена асимметрия кровотока по позвоночным артериям более 20%. При проведении функциональной допплерографии у 27 (90%) человек отмечен гиперконстрикторный вариант изменения цереброваскулярной реактивности со смещением порогов ауторегуляции в сторону гиперконстрикторных реакций (КрО₂=0,61±0,03). У 3 (10%) больных преобдадали гипердилататорные нарушения (КрСО₂=1,5±0,05).
   По результатам клинико-допплерографических исследований были выделены три группы больных:
   1-я – 18 (60%) больных с гиперконстрикторным вариантом цереброваскулярной реактивности;
   2-я – 9 (30%) больных, у которых наличие гиперконстрикторного варианта сочеталось с наличием мышечно-дистонических синдромов на уровне шеи и воротниковой области; у 5 (16,6%) из этих пациентов имелась асимметрия кровотока по позвоночным артериям, спондилография выявила у 1 больного синостоз II и III шейных позвонков, у 2 пациентов нестабильность III–IV шейных позвонков;
   3-я – 3 (10%) больных, у которых ГБН сопровождалась изменениями цереброваскулярной реактивности по гипердилататорному варианту.
   Мидокалм (толперизона гидрохлорид) больные получали per os в драже по 150 мг 3 раза в день (450 мг в сутки) в течение 30 дней.   

Результаты и обсуждение
   Как показали наши исследования, мидокалм оказался особенно эффективным средством для лечения во 2-й группе больных с ГБН, у которых гиперконстрикторные изменения цереброваскулярной реактивности сочетались с наличием мышечно-дистонических синдромов на уровне шеи и воротниковой зоны (см. таблицу). В этой группе больных уже на 15-й день лечения наступало значительное улучшение, проявлявшееся уменьшением ГБН, нормализацией цереброваскулярной реактивности и снижением плотности и болезненности трапецевидных мышц (см. рисунок). Именно в этой группе больных наиболее эффективно проявлялось полимодальное действие мидокалма, позволявшее разорвать порочный круг: "гиперконстрикторная реакция <–> мышечно-дистонический синдром <–> ГБ <–> гиперконстрикторная реакция…".
   В 1-й группе из 18 пациентов с гиперконстрикторным вариантом цереброваскулярной реактивности под воздействием приема толперизона также уменьшалась интенсивность ГБ; но у большинства больных это достигало максимума к концу курса, т.е. к 30-му дню лечения. Эффективность мидокалма была связана со снижением гиперконстрикторной реактивности, что было обусловлено, по-видимому, его a-адренолитическими свойствами.
   Полностью резистентной к применению препарата на протяжении всего курса лечения оказалась 3-я группа больных, у которых преобладали гипердилататорные реакции. У всех 3 (10%) больных этой группы, несмотря на отмеченное снижение мышечной ригидности, периодичность и интенсивность ГБ не изменились.
   Большинство пациентов в динамике лечения препаратом отмечали уменьшение чувства дискомфорта в области головы и шеи, появления легкости и свободы движений.
   В процессе лечения мидокалмом побочных эффектов не отмечено ни у одного из наблюдаемых нами больных.   

Выводы
   Наличие у мидокалма антигиперконстрикторного эффекта в отношении церебральных сосудов в сочетании с миорелаксирующим действием на скелетную мускулатуру позволяет использовать данный препарат для терапии наиболее распространенного варианта ГБН, сочетающегося с изменениями цереброваскулярной реактивности по гиперконстрикторному типу. В этой группе больных динамическое клинико-допплерографическое обследование свидетельствует о высокой эффективности проведения 30-дневного курса лечения мидокалмом в дозе 150 мг 3 раза в сутки для достижения устойчивого купирования ГБН у молодых, вероятно, не только за счет релаксации, снятия избыточного напряжения с так называемых причинных мышц, но и в результате нормализации цереброваскулярной реактивности.