Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

  В настоящее время основой для диагностики тревожных состояний, разнесенных по разным рубрикам и подрубрикам МКБ-10 помимо дополнительных критериев, определяющих их специфику, является их соответствие основным критериям тревожно-фобических расстройств (F 40.0) и генерализованного тревожного расстройства (F 41.1). Поэтому мы считаем необходимым привести эти критерии.
   Критериями для диагностики тревожно-фобических расстройств (F 40.0) являются:
   1. Тревога, обусловленная вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны.
   2. Эти ситуации вызывают их избегание или страх.
   3. Тревога может варьировать от легкой степени до ужаса.
   4. Появление вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи.
   5. Субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих.
   6. Тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх.
   7. Страх заболевания, если он связан с конкретной ситуацией, но не страх заражения (нозофобия) или уродства (дисморфобия) ж тогда он относится к ипохондрическому расстройству
   (F 45.2).
   В случае сочетания тревоги и депрессии кодируется то, что развилось первым, или то, что явно преобладает.
   Критериями для диагностики генерализованного тревожного расстройства (F 41.1) являются:
   1. Отмечающееся не менее 6 мес внутреннее напряжение, повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами.
   2. Различные вегетативные проявления, мышечное напряжение и острые или хронические мышечные боли, суетливость.
   3. Указанные проявления невозможно объяснить другими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ.
   4. Панические атаки, как правило, отсутствуют, но заболевание является хроническим, и примерно у 25% больных оно может переходить в паническое расстройство (F 41.0).
   Остальные тревожные расстройства, разнесенные по другим рубрикам и подрубрикам, по существу определяются вышеперечисленными критериями (большинством из них или только частью) и дополнительными критериями, определяющими специфику того или иного тревожного расстройства.
   Таким образом, для агорафобии (F 40.0) специфическими критериями будет страх оказаться:
   1) в людской толпе;
   2) в общественном месте;
   3) в какой-либо поездке, особенно самостоятельной, из дома, а также изменения привычного жизненного стереотипа.
   Агорафобией страдает не менее 1% населения, преобладают женщины (2:1). Агорафобия может быть без панического расстройства (F 40.00), но может, а американские авторы считают, что всегда, начинаться или сопровождаться паническим расстройством (F 40.01).
   Социальными фобиями (F 40.1) страдает 3––5% населения. Начинаются они обычно в подростковом возрасте. Специфическим критерием является страх оказаться в центре внимания, совершая какие-либо действия, заранее предполагая отрицательную оценку окружающими этих действий. При этом больные согласны с тем, что этот страх иррационален и необоснован. Тем не менее избежание социальных ситуаций, вызывающих тревогу, всегда выражено и может приводить к полной социальной самоизоляции.
   Специфические (изолированные) фобии (F 40.2) встречаются чаще, чем социальные (5ж12%). Расстройство может начинаться в раннем детстве (в 4ж5 лет). Определяющим критерием является страх в рамках строго ограниченной ситуации. Состояние в отличие от предыдущих не сопровождается психопатологическими симптомами. Как и при социальных фобиях, избегание значимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни.
   К другим тревожным расстройствам (F 41) помимо уже описанного генерализованного тревожного расстройства (F 41.1), прежде всего, относится паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога ж F 41.0), которое следует отличать от панических приступов в структуре других тревожно-фобических расстройств и депрессивных состояний. Паническое расстройство является основным диагнозом только в случае отсутствия других фобий как первичного расстройства. Паническое расстройство клинически проявляется повторными паническими приступами, имеющими четко очерченный характер, возникающими внезапно, часто спонтанно, и длящимися обычно несколько минут. В зависимости от частоты приступов оно может быть средней тяжести (F 41.00 ж не менее 4 приступов в месяц) или тяжелое (F 41.01 ж не менее 4 приступов в неделю на протяжении не менее месяца).
   Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2) диагностируется только в случае относительного равновесия этих проявлений или при их недостаточной обоюдной выраженности. Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги.
   Другие смешанные тревожные расстройства (F 41.3). Эта рубрика используется при коморбидности тревожного расстройства (F 41.1) с неразвернутыми проявлениями других расстройств из рубрик F 40–F 49.
   Тревога может возникать и при состояниях, входящих в рубрику F 06 –– "Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни". Общими для этой группы заболеваний являются следующие критерии:
   1) наличие органического заболевания мозга, травмы черепа, функционального расстройства, интоксикации (исключая алкоголь или другие психоактивные вещества) либо соматического заболевания, включая гормональные отклонения, нарушающие функцию мозга;
   2) связь между развитием основного заболевания и психического расстройства;
   3) отсутствие других причин психического расстройства.
   Органическое тревожное расстройство (F 06.4) диагностируется при соответствии состояния как вышеперечисленным критериям, так и критериям тревожно-фобических расстройств
   (F 40, F 41.1). Для исключения тревожного состояния другого генеза необходимо установить, насколько тесно связаны в клинической картине симптомы тревоги с первичным органическим фактором.
   В рамках специфических расстройств личности (F 60), а следует помнить, что выраженные расстройства личности ж это привычные для русскоязычного читателя психопатии, относительно недавно появилось (впервые лишь в DSM-III) тревожное ("уклоняющееся", "избегающее") расстройство личности  (F 60.6). В какой-то мере оно напоминает сенситивный тип психопатии, не всегда выделявшийся в российских классификациях и требующий поэтому более подробного описания. Пациентов уже с раннего детства характеризуют как робких, застенчивых людей с заниженной самооценкой. Высока коморбидность с социальной фобией. В принципе они испытывают нужду в социальных контактах, но гипертрофированный страх вызвать к себе даже незначительное критическое отношение приводит их к избегающему поведению. Для диагностики тревожного расстройства личности состояние помимо общих для расстройств личности (F 60) должно соответствовать минимум четырем из шести нижеперечисленных критериев:
   1) стойкое, глобальное чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
   2) убежденность в своей никчемности и непривлекательности в сравнении с другими;
   3) повышенная озабоченность критикой или неприятием в социальных ситуациях;
   4) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться;
   5) ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности;
   6) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
   Очень близко по клинической картине к тревожному типу примыкает зависимое расстройство личности (F 60.7). Оно, как и предыдущее, также заимствовано из DSM и в классической российской и немецкой психиатрии отсутствовало. Встречается чаще у женщин и в большей мере выражено в раннем детском возрасте. Нередко развивается на фоне хронических соматических заболеваний детского возраста. Неуверенность в себе, опасение проявления каких-либо заметных реакций (особенно сексуальных и агрессивных) объединяется выраженной тревогой, страхом быть покинутым значимым человеком. За утратой значимых отношений может последовать депрессивный эпизод.
   Зависимое расстройство личности диагностируется при наличии общих для расстройств личности (F 60) критериев и еще четырех из шести нижеперечисленных критериев:
   1) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни;
   2) подчинение собственных потребностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;
   3) неспособность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости;
   4) тревога при пребывании в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к совместной жизни;
   5) страх быть покинутым человеком, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
   6) ограниченная способность принимать повседневные решения без постоянных советов и подбадривания со стороны других лиц.
   Специфические тревожные расстройства детского возраста представлены в рубрике F 93 "Эмоциональные расстройства детского возраста". Эти расстройства отличаются от таковых у взрослых практически полной редукцией невротической симптоматики в зрелом возрасте. Большая часть их является по существу преувеличением нормальных тенденций в процессе развития, нежели качественно новыми феноменами. В наибольшей степени обращает на себя внимание тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте (F 93.0). Оно диагностируется в течение года у 3,5% в возрасте до 11 лет. Обнаруживается рано, нередко до 4-летнего возраста. У родителей достоверно чаще повышен процент тревожно-депрессивных расстройств. Характерным стилем воспитания этих детей является потворствующая гиперопека. В результате у детей не формируются навыки самостоятельного поведения и страх разлуки приобретает гипертрофированные размеры. Тревога у ребенка может приобретать формы:
   1) стойкого, нереалистического опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения или страха, что родители оставят его и не вернутся;
   2) нереалистического опасения, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность (ребенок потеряется, будет похищен или его убьют);
   3) упорного нежелания идти в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
   4) отказа идти спать одному или вне дома из-за опасения потерять значимое лицо;
   5) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
   6) повторного появления соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли и т.д.) в ситуациях, связанных с расставанием;
   7) рецидивирующего дистресса (тревога, плач, раздражение, апатия, уход в себя и т.д.).
   Длительность расстройства должна быть не менее 4 нед.
   Фобическое тревожное расстройство детского возраста
   (F 93.1). Эта рубрика может быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным стадиям развития и отвечающих критериям рубрики F 93:
   1) начало в соответствующий развитию возрастной период;
   2) степень тревоги чрезмерно выражена и вызывает отчетливое снижение социального приспособления;
   3) тревога не является частью более генерализованного расстройства.
   Социальное тревожное расстройство детского возраста
   (F 93.2) используется только для расстройств, возникающих в возрасте до 5 лет и не соответствующих обычным для этого возраста проявлениям. Обращает на себя внимание выраженная разница между поведением в домашней обстановке и во внесемейных социальных ситуациях, что сопровождается проблемами социального функционирования. Диагностируется только в тех случаях, когда оно не составляет часть более генерализованного расстройства.
   Генерализованное тревожное расстройство детского возраста (F 93.80) не выступает в виде отдельных пароксизмальных эпизодов (как паническое расстройство), и опасения не фокусируются на какой-то центральной теме (как при фобическом или расстройством со страхом разлуки) или ситуации. Для диагностики оно должно соответствовать следующим критериям:
   1) интенсивные страхи или опасения на протяжении не менее 6 мес и в продолжение свыше половины дня;
   2) трудность контролирования этих опасений;
   3) возникает в детском или подростковом возрасте;
   4) сопровождается клинически отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах.
   При этом расстройство не должно быть следствием органического заболевания (например, гипертиреоз) или следствием принятия психоактивных веществ.
   Безусловно, состояние дискомфорта, внутреннего напряжения, тревоги могут наблюдаться не только эпизодически, при некоторых психических расстройствах (например, транссексуализме) практически постоянно, но только там, где тревога не носит вторичный характер, она выделена в отдельные рубрики. Поскольку психические расстройства носят не дискретный, а континуальный характер, то и их разделение в определенной степени условно и в последующих классификациях, видимо, будет меняться.