Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Федеральный научно-методический центр терапии психических заболеваний Минздрава РФ, Москва
Рис. 1. Влияние клинических и биологических факторов на терапевтический эффект.
Рис. 2. Терапевтическая резистентность.
Рис. 3. Генетический полиморфизм некоторых значимых для метаболизма психотропных средств печеночных ферментов.
Рис. 4. Этапы лечения терапевтически резистентного психотического эпизода.
Рис. 5. Этапы лечения терапевтически резистентной депрессии.
Особую проблему представляет так называемая отрицательная резистентность, или интолерантность, к терапии. Речь идет о повышенной чувствительности к развитию побочных эффектов (экстрапирамидных, соматических, нейроинтоксикационных), выраженность которых превышает основное психотропное действие препарата. Следствием является невозможность применения адекватных доз и вытекающая отсюда невозможность добиться желаемого терапевтического эффекта. Как это показано на рис. 3, метаболизм многих психотропных средств связан с генетическим полиморфизмом печеночных ферментов, в частности изоферментов цитохрома P-450. Известно, что у 5–18% лиц европейской расы активность изофермента CYP2D6 значительно снижена, а у 15–20% лиц азиатской расы снижена активность изофермента CYP2C19. Это значит, что при введении препаратов таким больным требуется особая осторожность в связи с высоким риском токсических реакций и побочных эффектов, связанных с генетически обусловленной интолерантностью к терапии. Все обсуждавшиеся выше формы резистентности взаимодействуют. Так, в ситуации, когда у больных с первичной или истинной резистентностью все же удалось добиться определенного положительного эффекта, результаты лечения могут оказаться неудовлетворительными вследствие присоединения явлений адаптации к препарату или интолерантности из-за развития признаков аллергизации организма. Далее перечислены факторы, способствующие формированию терапевтической резистентности. Знание этих факторов позволяет не столько лечить, сколько предотвратить развитие терапевтической резистентности. Именно на профилактику резистентности должны быть направлены основные усилия врача.
Факторы, способствующие формированию терапевтической резистентности:
Важными предикторами терапевтической резистентности являются поздний возраст (склонность к формированию рецепторной нечувствительности и интолерантности у пожилых общеизвестна), наличие расстройств личности в преморбиде, неблагоприятное социальное и семейное положение, частые стрессовые воздействия, неразрешающаяся психотравмирующая ситуация, соматические и неврологические расстройства, а также коморбидные психические расстройства (например, обсессивно-компульсивные нарушения, хронический алкоголизм, токсикомании у больного с депрессией), препятствующие становлению полноценной ремиссии. Значимыми факторами терапевтической резистентности являются органическая стигматизация (патологически измененная "почва" в понимании С.Г.Жислина) и общее снижение физиологической толерантности, способствующие возникновению ранних побочных эффектов. Особо следует выделить проблему комплаентности – несоблюдения режима терапии. По данным статистики, 25–60% амбулаторных больных нарушают режим рекомендованной терапии. Чаще это происходит по причине недостаточно критического отношения к заболеванию или плохой переносимости препаратов (наибольший дистресс вызывают нейротоксические и экстрапирамидные феномены). Немаловажно здесь также отсутствие доверия, взаимопонимания и должного контакта с лечащим врачом. В этом плане важна психотерапевтическая поддержка и психообразовательная работа. Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение к психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект лечения на 20–30%. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2–3 собеседований с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действие и побочные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30%. Однако такие программы распространены в отечественной психиатрии пока недостаточно широко. В числе других ятрогенных факторов, ухудшающих прогноз эффективности терапии, следует указать на неоправданно длительные сроки содержания больных в стационаре, что формирует явления госпитализма и способствует развитию терапевтической резистентности. Нередким недостатком практической лечебной деятельности является полипрагмазия. В отдельной работе мы попытались определить, сколько больных в стационарной и амбулаторной практике отечественных психиатров принимают больше 2 препаратов одновременно. Оказалось, что около 80 и 90% соответственно. При этом общемировая тенденция прямо противоположна: считается, что монотерапия может быть достаточно эффективна, более того, вероятность развития побочных эффектов при применении 2 препаратов и более возрастает прямо пропорционально количеству назначенных средств. Переходя к обсуждению методов преодоления терапевтической резистентности, следует подчеркнуть, что истинная резистентность встречается крайне редко, а наиболее значимыми причинами терапевтической резистентности в практике являются неадекватность терапии, недооценка факторов, способствующих хронификации состояния и препятствующих развитию клинического эффекта назначенных средств, недостаточность контроля за соблюдением режима терапии, недовыявление признаков интолерантности. Выбор средств и методов преодоления терапевтической резистентности осуществляется дифференцированно и последовательно. Первыми шагами на этом пути являются оптимизация и интенсификация психофармакотерапии, основанная на анализе причин терапевтической резистентности. Далее – это адекватная комбинированная терапия, продуманная в плане усиления нейрохимического механизма действия препарата, затем – хорошо зарекомендовавшая себя и разработанная в нашей клинике одномоментная отмена, переход на парентеральное инфузионное введение препаратов; использование препаратов с иным метаболизмом и иным механизмом действия. На следующем этапе применяются шоковые методы, эффективность которых у резистентных больных трудно переоценить даже сегодня, особенно ЭСТ. В качестве самостоятельных видов борьбы с резистентностью выделяются нелекарственные методы (транскраниальная магнитная стимуляция, депривация сна, фототерапия, иглорефлексотерапия, биологическая обратная связь и др.) и направленные на детоксикацию, поддержание гомеостаза методы, повышающие общую специфическую иммунологическую реактивность организма, как фармакологические (иммуномодуляторы, антиоксиданты, нейрометаболические стимуляторы и др.), так и нелекарственные (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое лазерное облучение крови, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация и др.). Для каждой диагностической категории существуют свои алгоритмы (последовательность) действий в проведении противорезистентных мероприятий. В качестве примеров на рис. 4, 5 приводятся такие схемы для лечения депрессий и обострений шизофрении (С.Н.Мосолов, 1995; 2001). Таким образом, проблема терапевтической резистентности еще далека от разрешения. Наиболее частой причиной недостаточной эффективности психофармакотерапии в практике является неадекватность терапии и другие ятрогенные факторы. Тщательный анализ факторов, способствующих затягиванию патологического состояния, препятствующих развитию эффекта психофармакотерапии, может помочь преодолеть резистентность без применения каких-либо дополнительных мероприятий. Важнейшим условием является контроль за соблюдением режима терапии с налаживанием контакта как с больным, так и с родственниками, проведение психообразовательной работы. Наконец, необходимы раннее выявление и профилактика явлений интолерантности и дифференцированный выбор средств и методов преодоления терапевтической резистентности.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995; 568 с. 2. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996; 288 с. 3. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М.: Новый цвет, 2001; 238 с. 4. Недува А.А. Журн. невропат. и психиатрии, 1986; 3: 424–8.