Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2002

Рис. 15. Модель лечения резидуальных депрессивных  состояний.

   В качестве предиктора хронификации депрессии рассматривается и неадекватная терапия (рис. 5): несвоевременное начало лечения или его преждевременная отмена, использование недостаточных для купирования расстройства доз антидепрессантов.
   Переходя к механизмам хронификации депрессии, следует остановиться на преципитирующих факторах. Ниже схематически представлено соотношение эндогенного предрасположения с психотравмирующими воздействиями. Если депрессия связана с механизмами реактивной лабильности и возникает повторно под влиянием стресса (рис. 6), то обратимые прежде психогенно провоцированные приступы могут сопровождаться все менее глубокими ремиссиями, а депрессия – приобретать хроническое течение. В ситуации формирования посттравматического стрессового расстройства в виде постреактивного депрессивного развития, присоединение эндогенных механизмов (в этих случаях реализуется генетически детерминированное предрасположение к аффективному заболеванию – и это указано на рис. 7) обеспечивает хроническое течение.
   Теперь необходимо рассмотреть клинические признаки, которыми проявляется неблагоприятная динамика аффективного процесса. На рис. 8 изображены основные пути, которыми реализуется процесс хронификации депрессии.
   Первый из них – это усиление одной из составляющих типичной аффективной триады, например идей малоценности, самообвинения, греховности. В том случае если эти идеи приобретают доминирующее положение в клинической картине (самоистязающая депрессия), течение аффективного расстройства нередко приобретает хронический характер.
   Второй путь – трансформация позитивной аффективности в негативную со сменой феноменов, свойственных типичной витальной депрессии (тоски, тревоги и др.), апатическими, анергическими, анестетическими проявлениями.
   И наконец, третий путь – соматизация аффективных проявлений с видоизменением характера гипотимии – появлением черт катестетического аффекта. Ассоциация аффективных расстройств с соматоформными также может рассматриваться в качестве предиктора затяжного течения депрессии.
   Следует учитывать, что неблагоприятная динамика аффективного процесса включает два этапа: хронический и резидуальный. Чем отличается резидуальное состояние от хронической депрессии? Основное отличие состоит в "персонификации" аффективной симптоматики, по мере обратного развития приобретающей свойства расстройств личностного уровня, а именно – характерогенной дистимии. На первый план в ряду гипотимических расстройств выступают признаки ангедонии, мрачное недовольство окружающим; при этом формируется особое депрессивное мировоззрение, включающее представления о собственной неудачливости, бесперспективности любого начинания, неотвратимости несчастной судьбы. В части случаев резидуальное дистимическое расстройство проявляется картиной истерической дисфории с демонстративными, гипертрофированными реакциями на объективно нейтральные события и выраженным нарушением межличностных отношений.
   Клинические варианты хронической депрессии (дистимия, хроническая большая депрессия, двойная депрессия, большие депрессии с неполными ремиссиями) представлены на рис. 9.
   Современный врач располагает целым арсеналом психотропных средств, эффективных при терапии депрессии.
   На рис. 10 представлен спектр клинической активности антидепрессантов и анксиолитиков, применяемых при лечении депрессивных состояний. Такие высокопотенциальные анксиолитики, как ксанакс, лоразепам и др., позволяют купировать лишь тревогу и депрессивные расстройства наиболее легкого – невротического полюса.
   При умеренно выраженных (не говоря уже о тяжелых – меланхолических депрессиях) транквилизаторы неэффективны. Здесь показаны антидепрессанты. Это, с одной стороны, препараты первого поколения – трициклические антидепрессанты, а с другой – тимоаналептики последних второй и последующих генераций: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина – СБОЗН (лудиомил, леривон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина – ССОЗС (коаксил); обратимые ингибиторы моноаминооксидазы – ОИМАО-А (моклобемид и отечественный препарат пиразидол, возвращение которого в клиническую практику ожидается в ближайшее время); препараты двойного (норадренергического и серотонинергического) действия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСиН (милнаципран) и норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты – НССА (миртазапин).
   На рис. 10 показано, что антидепрессанты двойного действия (миртазапин-ремерон, милнаципран-иксел) значительно превосходят анксиолитики и позволяют купировать большинство депрессий тревожного полюса. В тех случаях, когда тревожная и депрессивная составляющие в структуре синдрома представлены равномерно, наиболее эффективны препараты группы СИОЗС, позволяющие купировать аффективные расстройства.
   Препаратами выбора при терапии наиболее тяжелых депрессивных эпизодов с картиной меланхолии остаются трициклические антидепрессанты (рис. 10, 11).
   Критерий тяжести депрессии, как это показано на рис. 11, определяет подходы к лечению. Если за ТЦА остается первый выбор при тяжелых депрессиях и они заменяются препаратами следующих поколений только при отсутствии эффекта, то при умеренной и легкой депрессиях терапия начинается с тимоаналептиков второй и последующих генераций.
   Несмотря на широкие возможности тимоаналептической терапии, проблема терапевтической резистентности при хронических депрессиях и сегодня остается актуальной.
   Оценка терапевтической резистентности депрессий требует дальнейшего уточнения. Критерию так называемого раннего эффекта (рис. 12) соответствует обратное развитие симптоматики депрессивного эпизода в течение первых 3 нед лечения; поздний эффект в случае положительных результатов терапии регистрируется начиная с 4-й недели; отсутствие эффекта и соответственно рефрактерная, т.е. резистентная, депрессия констатируется в тех случаях, когда состояние не обнаруживает признаков улучшения. При этом одни авторы определяют состояние как рефрактерное через 6 нед, тогда как другие – через 10–12 нед неэффективной терапии.
   Для специалиста, имеющего опыт лечения аффективных расстройств, очевидно, что методика лечения депрессии изначально предполагает преодоление резистентности. Основная задача – добиться полной ремиссии, обеспечить пациенту максимальный уровень адаптации и тем самым оптимизировать прогноз, поскольку полная ремиссия минимизирует риск рецидивов.
   Алгоритм адекватной терапии депрессий, приведенный на рис. 13, уже начиная со второго этапа, предполагает использование стратегий, направленных на преодоление резистентности. К монотерапии, с которой начинают лечение, присоединяют средства, усиливающие эффект первоначально используемого антидепрессанта.
   Принципиальным в этой ситуации становится вопрос о длительности ожидания результатов терапии. В литературе (и особенно посвященной испытаниям новых лекарственных средств) обычно минимальный курс терапии одним методом рассчитывается по крайней мере в 4 нед. Практически это невозможно, потому что депрессия может быть чревата суицидом, бредовыми агрессивными действиями и другими опасными проявлениями. Прямых рецептов здесь нет, но необходимо действовать предельно оперативно: если состояние больного не меняется, следует по меньшей мере значительно увеличить суточную дозу назначенного препарата.
   Следующие этапы врачебной тактики достаточно хорошо известны: замена антидепрессанта на препарат с другим механизмом действия, комбинированная терапия, предполагающая первоначально сочетание двух (нескольких) антидепрессантов или присоединение к тимоаналептикам анксиолитиков (если речь идет о тревожных состояниях) или атипичных нейролептиков (рисполепт, оланзапин, сероквел). Стратегии интенсивной терапии имеет смысл применять достаточно рано, особенно когда известно, что у пациента развилась повторная депрессия. Терапия в этих случаях может начинаться с внутривенных капельных вливаний ТЦА. На последнем этапе, когда резистентность к психотропным средствам становится очевидной, используется электросудорожная терапия.
   Не менее важен и далеко не риторичен вопрос о длительности терапии. Однозначный ответ на него на сегодняшний день не сформулирован. Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу о том, что при хронической депрессии ограничиваться одним курсом терапии нельзя. Кроме купирующей следует проводить поддерживающую терапию, которую продолжают не менее 9 мес, а затем назначают профилактическую терапию.
   Если зарубежные авторы рекомендуют проводить поддерживающую терапию, опираясь на операциональные критерии (3 депрессивных эпизода в анамнезе или более, 2 депрессивных эпизода или более за последние 5 лет), то, с нашей точки зрения, не в последнюю очередь следует учитывать клинические параметры. Напомним, что мы делим все хронические депрессии на два этапа: хроническое течение большой депрессии и резидуальное состояние. От этого и зависит методика терапии.
   На первом этапе, когда уже сформировалась хроническая депрессия, предпочтительно использование высоких по сравнению с острыми депрессиями доз назначаемых препаратов и комбинированной терапии с присоединением к антидепрессантам психофармакологических препаратов других классов (обычно атипичных, а иногда и традиционных нейролептиков). В этих случаях помимо таких интенсивных курсов показано продолжительное – не менее 2– 3 лет поддерживающее лечение (рис. 14).
   Модель лечения резидуальной депрессии (рис. 15) выглядит иначе. Терапия, проводимая в соответствии с алгоритмом, разработанным для большой депрессии, не только неэффективна, но может даже ухудшить состояние больного. Здесь целесообразна поддерживающая терапия, предотвращающая рецидивы или экзацербации, осуществляемая с использованием средних и низких доз препаратов (примерные схемы комбинированного лечения перечислены на рис. 16), продолжительность которой должна составлять 3–10 лет и более. Резидуальная депрессия, как и всякое хроническое состояние, принципиально необратима, тем не менее требует лечения, которое позволяет улучшить самочувствие и качество жизни больного. При стертых характерогенных дистимических состояниях используется широкий набор современных антидепрессантов, начиная с СИОЗС и кончая тианептином (коаксилом) и препаратами двойного действия (ремерон, иксел). Используются также нейролептики, начиная с эглонила и кончая хлорпротиксеном (труксал), все атипичные нейролептики, начиная с рисперидона и кончая сероквелем, и высокопотенциальные транквилизаторы типа альпразолама и лоразепама и нормотимики – карбамазепин, вальпроат натрия и др.
   Не следует недооценивать значения психотерапии и альянса "врач – пациент", обеспечивающего комплаентность (связанные с этой проблемой аспекты перечислены на рис. 17), а следовательно, уверенность в том, что пациент получает назначенную терапию.