Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Критерии депрессии по DSM-IV, 1994
1. Подавленное настроение (на протяжении большей части дня) 2. Снижение интересов и способности испытывать удовольствие 3. Значительное снижение или повышение аппетита и массы тела 4. Нарушения сна (бессонница или сонливость) 5. Психомоторное возбуждение или заторможенность 6. Повышенная утомляемость, упадок сил 7. Ощущение собственной бесполезности или идеи виновности 8. Снижение способности к концентрации внимания, принятию решений 9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders (4-th ed.)
Назначение ТЦА больным ИБС крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов P–Q, Q– T и комплекса QRS, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости. Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, – сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4–1/2 таблетки амитриптилина в день), которые не достаточны для получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2–3 таблетки в сутки). Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (a1-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы). Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения. Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к a1-адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС в отличие от ТЦА не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке. Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов. СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются редко, как правило, в первые 2 нед лечения и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется. Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, т.е. по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам (ципрамил) [15]. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость, безопасность и низкую поведенческую токсичность. Ципрамил обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий, поскольку ингибирует только один изомер (1А2) цитохрома Р-450, участвующего в оксидантном метаболизме лекарственных средств различного механизма действия. Кроме того, для препарата характерна низкая интенсивность связывания с протеинами плазмы крови. В этой связи применение ципрамила у больных, постоянно принимающих несколько лекарственных средств, представляется предпочтительным. После прекращения длительного приема антидепрессантов возможно развитие синдрома отмены: появление головных болей, нарушений сна, общего дискомфорта, тревоги и др. При лечении ципрамилом синдрома отмены не наблюдается, что связано с большой длительностью периода полувыведения препарата, превышающего 30 ч (у других СИОЗС – 4–15 ч). Эта особенность действия ципрамила позволяет проводить отмену препарата одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения. Результаты многочисленных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что ципрамил имеет высокую антидепрессивную эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести в дозе 20 мг/сут [16]. Улучшение психологического состояния больных наблюдается уже через 7–10 дней лечения. Необходимо отметить простоту режима дозирования ципрамила – препарат назначается 1 раз в сутки, титрация дозы не требуется. При тяжелых депрессиях терапевтической считается суточная доза в 40 мг. Ципрамил имеет благоприятный кардиальный профиль: применение препарата в терапевтических дозах не сопровождается кардиотоксическими эффектами (колебаниями артериального давления, изменением частоты сердечного ритма), в том числе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [17]. Метанализ нескольких исследований с участием более чем 1400 пациентов, 30% из которых были лицами пожилого возраста, показал, что препарат не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов P–Q,, Q–T, комплекса QRS и процессы реполяризации миокарда [18]. Мы исследовали клиническую эффективность ципрамила и безопасность его применения у 20 больных ИБС через 3–6 мес после перенесенного ИМ. Оценивали также переносимость препарата и его влияние на показатели качества жизни больных. У всех больных, включенных в исследование, имелась верифицированная депрессия (>8 баллов – по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и і19 баллов – по Опроснику депрессии Бека). Ципрамил назначали в дозе 20 мг/сут (1 таблетка) в дополнение к терапии, рекомендуемой после ИМ. Большинство больных получали комбинацию: аспирин + b-блокатор + нитрат + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Курс лечения ципрамилом в течение 42 дней обеспечил значительный антидепрессивный эффект (снижение суммарного балла по Опроснику депрессии Бека на 50% и более от исходного уровня) у 89% больных. Больные отмечали улучшение настроения, нормализацию сна (облегчение засыпания, увеличение продолжительности сна, исчезновение чувства невыспанности), улучшение аппетита, уменьшение чувства беспокойства, страха за сердце, раздражительности. Препарат оказывал некоторый стимулирующий эффект: уменьшалась утомляемость, возрастали двигательная активность, работоспособность. Помимо улучшения психологического статуса отмечали редукцию соматических жалоб, в том числе жалоб на боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, чувство похолодания и онемения конечностей. На фоне лечения наблюдали положительную динамику показателей качества жизни больных (увеличение суммарного показателя качества жизни к концу курса лечения на 28,4%; p<0,001). Кардиальный профиль ципрамила у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, не оказывал аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Переносимость ципрамила у 74% больных была отличной, у 21% – хорошей (отмечались незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата). Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что препараты группы СИОЗС (в том числе ципрамил) обеспечивают достаточную эффективность и безопасность при лечении коморбидных депрессий у больных ИБС. Назначение СИОЗС избавляет больных от симптомов депрессии, улучшает их клиническое состояние в целом и, возможно, положительно влияет на прогноз основного заболевания. В настоящее время проводятся два больших многоцентровых контролируемых исследования по коррекции депрессивных расстройств у больных ИБС – SADHART (с использованием СИОЗС) и ENRICH (с использованием психотерапии). Эти исследования через несколько лет дадут ответ на вопрос, способствует ли лечение депрессии помимо улучшения клинического состояния снижению показателей смертности у больных, перенесших ИМ.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р. Кардиология, 1996; 3. 2. Barefoot JC, Scholl M. Circulation 1996; 93: 1976–80. 3. Wulsin L, Vaillant G, Wells V. Psychosom Med 1999; 61: 6–17. 4. Сarney RM, Rich MW, Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60: 1273–5. 5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Кардиология, 1997; 8: 29–30. 6. Anda R, Williamson D, Jones D. et al. Epidemiology 1993; 4: 285–94. 7. Nemeroff CB, Musselman DL. Am Heart J 2000; 140: S57–62. 8. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных. Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. М., 2001. 9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Circulation 1995; 91: 999–1005. 10. Penninx BW, Guralnik JM, Mendes de Leon CF. et al. Am J Cardiol 1998; 81: 988–94. 11. Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC. et al. Psychosom Med 1997; 59: 231–5. 12. Walkins LL, Grossman P. Am Heart J 1999; 137: 453–7. 13. Spertus JA, McDonell M, Woodman CL, Fihn SD. Amer Heart J 2000; 140: 105–10. 14. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1990. 15. Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (Suppl. 1): 19–26. 16. Montgomery SA, Pedersen V, Tanghoj P. et al. Ibit 35–40. 17. Baidwin D, Johnson FN/ Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 315–25. 18. Rasmussen SL, Overo KF, Tanghoj P. J Clin Psychopharmacol 1999; 5: 407–15.