Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва
Цель и задачи Цель настоящей работы состояла в получении клинических данных об эффективности, переносимости и безопасности применения препарата "Циталопрам" (ципрамил) при лечении пожилых больных с депрессивными расстройствами без психотических симптомов. Изучение клинических аспектов применения ципрамила в психогериатрической практике проводилось в рамках открытого неконтролируемого исследования.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты обоего пола, состояние которых удовлетворяло следующим критериям:
Лечение больных ципрамилом проводилось амбулаторно в условиях геронтопсихиатрического кабинета поликлиники №27 ЮАО г.Москвы (главный врач Л.И.Кладова) и консультативного приема в Центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с нею расстройств ГУ НЦПЗ РАМН. Показатели эффективности и переносимости оценивали на 7, 14, 28 и 56-й дни лечения. В качестве оценочных инструментов использовали показатели шкалы оценки депрессий Гамильтона (HDRS – 17), шкалы общей клинической оценки (CGI), мини-теста психики (MMSE) до лечения и по окончания курса терапии, данных регистрации и оценки побочных эффектов. Исходную выборку больных, включенных в исследование по изучению клинической эффективности ципрамила, составили 22 человека (4 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 60 до 81 года (табл.1). Согласно оценке по МКБ-10 эта группа оказалась нозологически разнородной. Наибольшую часть составили пациенты с монополярным аффективным расстройством (14 больных), из них в 4 наблюдениях это был единичный депрессивный эпизод (1 – легкой степени и 3 – умеренной степени тяжести), в то время как у 8 больных отмечено рекуррентное депрессивное расстройство с текущим эпизодом легкой степени в 1 случае, умеренной тяжести – в 6 наблюдениях и в 1 случае – с тяжелой депрессией; у 2 пациентов заболевание квалифицировано в рамках дистимии с многомесячным персистированием депрессивных симптомов. Биполярное аффективное расстройство диагностировано у 2 больных с текущим депрессивным эпизодом (умеренной выраженности – 1, легкой степени – 1). Еще в 6 наблюдениях депрессивные расстройства определяли клинические проявления реакций дезадаптации, связанных со стрессом. В 3 из этих 6 случаев депрессивная реакция дезадаптации, хотя и была отчетливо связана с психогенией, однако развивалась у пациентов с церебрально-органическим заболеванием, в том числе у 2 больных с деменцией альцгеймеровского типа и у 1 больной с сомнительной деменцией. Показаниями к назначению ципрамила являлись депрессивные расстройства, выраженность которых оценена по шкале Гамильтона – 17 пунктов до начала и в ходе лечения. В 7 наблюдениях суммарный балл до лечения не превышал 18 баллов, что соответствовало легкой степени выраженности депрессивных симптомов. У 15 больных показатель шкалы HDRS составлял 19–27 баллов (умеренно выраженная депрессия). Ципрамил назначали внутрь в таблетках в дозе 20 мг 1 раз в день в утренние часы. В течение всего курса лечения доза препарата оставалась неизменной и в большинстве случаев эффективной. Ранее ципрамилом никто из отобранных в исследование больных не лечился, однако в предыдущих депрессивных эпизодах 4 больных получали современные антидепрессанты (прозак, ремерон, коаксил), остальным из ранее лечившихся 13 больных в прошлом назначались трициклические антидепрессанты. До назначения ципрамила половина больных не получали антидепрессанты по поводу текущего депрессивного расстройства, у других 11 пациентов применялись коаксил, флюоксетин, ремерон, а также анафранил, амитриптилин, при этом не отмечалось достижения терапевтического эффекта. Переводу на лечение ципрамилом предшествовал 2-недельный и более длительный перерыв в лечении. Одновременно с приемом ципрамила допускалось при необходимости назначение транквилизаторов или сохранение прежних доз транквилизаторов – гипнотиков (феназепам, реладорм). У больных с церебрально-органическими заболеваниями ципрамил назначали на фоне одновременно продолжающейся терапии сермионом или церебролизином (внутривенные перфузии). Не прекращалась терапия хронических соматических заболеваний. Соматическая отягощенность в изученной группе больных определялась характерными для позднего возраста нарушениями и заболеваниями (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, костно-суставные поражения и др.). Только у 5 (22,7%) больных не выявлено сопутствующих заболеваний внутренних органов. В табл. 2 представлены данные о частоте коморбидной соматической патологии в группе больных, получавших курсовое лечение ципрамилом в связи с депрессией.
Результаты и обсуждение Из 22 больных завершил 2-месячный курс лечения 21 пациент. В одном наблюдении препарат был отменен уже в первую неделю лечения в связи с усилением тревожного возбуждения, появлением сильных головных болей и отказом больной от продолжения лечения ципрамилом. Анализ результатов лечения ципрамилом основан на 21 наблюдении. Эффективность применения ципрамила в качестве антидепрессанта оценивали по динамике показателей шкалы оценки депрессии Гамильтона и шкалы общего клинического впечатления (CGI). Использование препарата считали успешным, если суммарный балл по шкале Гамильтона снижался на 50% и более или составлял менее 7 к концу периода лечения, а результат исследовательской оценки по шкале общего клинического впечатления представляли пункт 1 ("очень выраженное улучшение") или пункт 2 ("значительное улучшение"). В этих случаях депрессивных пациентов квалифицировали как отвечающих на терапию ципрамилом, или респондеров. Тех больных, у которых не достигалось 50% снижения показателя HDRS, расценивали как "нон-респондеры". При оценке по шкале CGI (рис.1) значительное улучшение отмечено к концу 1-й недели лечения у 2 (9,5%) больных, к концу 2-й недели – у 4 (19,05%) больных, через 1 мес лечения – у 12 (57,1%) пациентов и к концу наблюдения (через 2 мес) – у 16 (76,2%) человек. Наличие и выраженность депрессивных симптомов при оценке по шкале Гамильтона уменьшались вполовину в 1 (4,8%) случае к 7-му дню лечения, в 2 (9,52%) наблюдениях – к 14-му дню приема препарата, а уже через 4 нед лечения ципрамилом у 11 пациентов достигалось 50% снижение суммарного балла и более, в итоге к концу 2-месячного периода лечения 12 (57,14%) больных обнаружен положительный результат лечения ципрамилом. В 4 (19,09%) наблюдениях в результате 2-месячной терапии ципрамилом отмечено лишь незначительное или минимальное улучшение, а в 1 (4,5%) случае депрессивное расстройство оставалось устойчивым в своих проявлениях, несмотря на прием препарата. На рис. 2 представлено динамическое соотношение респондеров в процессе лечения при сопоставлении двух оценочных шкал (HDRS и CGI). Улучшение по шкале общего клинического впечатления несколько опережает динамику редукции депрессивных симптомов по HDRS. Наряду с этим число респондеров в процентном отношении к концу лечения при оценке по шкале CGI так же превосходит долю респондеров, оцененных по 50% снижению суммарного балла по шкале Гамильтона. Увеличение числа респондеров к концу 2-го месяца лечения шло сниженным темпом, но все же продолжалось, что предполагает необходимость продолжения лечения не менее 2 мес. Отчетливая редукция симптомов депрессивного расстройства наступала у подавляющего большинства респондеров к концу 1-го месяца лечения ципрамилом. В табл. 3 представлена динамика среднегруппового показателя суммарного балла выраженности депрессии по шкале Гамильтона. Статистически достоверное уменьшение показателя HDRS обнаруживали уже после 2 нед приема препарата. Клиническое наблюдение показало, что улучшение в состоянии пожилых депрессивных больных наступало постепенно. Только после 2 нед лечения больные отмечали положительные изменения в самочувствии, уменьшение выраженности подавленности. В первую очередь пациенты признавались в ослаблении или исчезновении тягостных мыслей о бесцельности существования, нежелании жить, утрате смысла жизни, что представляется чрезвычайно важным, особенно в условиях амбулаторного ведения пожилых депрессивных больных. Одновременно ослабевала выраженность самоуничижения, идей виновности, исчезали самоупреки. Несколько более замедленным темпом редуцировались симптомы тревоги, практически облигатные для депрессий в позднем возрасте независимо от степени выраженности депрессии и составляющие одно из наиболее мучительных проявлений болезненного состояния. Динамику симптомов именно этого кластера в структуре депрессии больные определяют как облегчение, улучшение. При этом не отмечалось существенных расхождений в динамике психических и соматических симптомов тревоги. Более отчетливо нарастал темп наступления анксиолитического действия на 3–4-й неделе лечения и этот антидепрессивный эффект выступал на первый план на этом этапе лечения, несколько превосходя выраженность тимоаналептического эффекта. Небезынтересно, что соматические жалобы пожилых депрессивных больных из изученной группы редуцировались минимально, так же как и симптомы ипохондрии. Общеизвестны трудности дифференциации соматических и соматизированных симптомов депрессии у пожилых больных от симптомов поздневозрастных соматических заболеваний. Почти всегда встает вопрос о наложении одних симптомов на другие, особенно при шкальной оценке. По-видимому, уменьшение выраженности соматических жалоб и симптомов в условиях неизменной базисной терапии соматических заболеваний обусловлено именно воздействием препарата на соматизированные симптомы депрессии. Что касается стимулирующего антидепрессивного эффекта ципрамила, то он выявлялся позже, по существу на 2-м месяце терапии. Возможно все же, что к концу 2-месячного курса лечения возможности антидепрессивного действия ципрамила полностью не исчерпываются и более продолжительный прием препарата позволил бы существенно улучшить состояние больных. Динамика различных симптомокомплексов депрессии в процессе лечения ципрамилом показана на рис. 3. Тимолептическое актитвизирующее и анксиолитическое действие ципрамила обнаруживалось практически одновременно (к 14-му дню лечения), о чем свидетельствует статистически достоверное снижение показателей соответствующих кластеров депрессивных сиптомов по HDRS. При этом только к концу 1-го месяца достигалось статистически достоверное уменьшение выраженности соматических и соматоформных депрессивных симптомов.
Таблица 1. Характеристика пациентов, получавших лечение ципрамилом (n=22)
Основные параметры. МКБ-10
Абс.
%
Мужчины
4
18,2
Женщины
18
81,8
Возраст, лет
60±8,1
–
Средний возраст, лет
69,9±5,4
Средняя давность заболевания, лет
7,3±6,9
Средняя длительность депрессии, мес
9,1±9,2
Биполярное аффективное расстройство,
2
9,1
эпизод депрессии (F31.3)
Депрессивный эпизод (F32)
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)
8
36,4
Дистимия (F34.1)
Депрессивное расстройство адаптации (F43.2)
6
27,2
Рис.1. Оценка эффективности терапии ципрамилом по шкале общего клинического впечатления (CGI).
Рис. 2. Динамика увеличения доли респондеров в период лечения ципрамилом (HDRS, CGI)
Таблица 2. Коморбидная соматическая патология у больных, леченных ципрамилом (n=22)
Заболевания
Количество случаев
Сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия II–III функциональных классов)
15
68,2
Эндокринные (сахарный диабет типа 2, аутоимунный тиреоидит)
27,3
Желудочно-кишечные (язвенная болезнь, полипоз кишечника, хронический колит, холецистит)
Костно-суставные (полиостеоартроз, остеохондроз, ревматоидный артрит)
7
31,8
Урогенитальные (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит)
5
22,7
Другие
Таблица 3. Динамика выраженности депрессии по шкале Гамильтона при лечении ципрамилом
HDRS
Дни лечения
Среднегрупповой показатель (n=21)
0-й
7-й
14-й
28-й
56-й
19,4±3,3
18,7±3,9
16,6±3,4*
10,9±3,9*
8,9±3,3*
Примечание. * р<0,05.
Рис. 3. Динамика выраженности компонентов антидепрессивного действия ципрамила.
Немаловажно, что в итоге к концу курса терапии ни в одном случае не зарегистрировано ухудшения психического состояния. Однако можно отметить, что в одном наблюдении после 2 нед приема ципрамила у одного из пациентов наступило некоторое обострение тревожно-депрессивных симптомов с усилением проявлений гипотимии, появлением неотвязного характера мыслей о безысходности, утратой аппетита, обострением ипохондрических опасений с нозофобическими расстройствами, но без полной утраты сознания болезни и без ухудшения комплаентности, что позволило продолжить лечение ципрамилом и достичь некоторого улучшения в состоянии даже в сравнении с исходным уровнем, не говоря уже о сопоставлении с периодом обострения. Этот случай составляет менее 5% от общего числа леченных ципрамилом больных, что значительно меньше частоты такого рода событий, известных в антидепрессивной терапии разными средствами. Группы респондеров и нонреспондеров не отличались по средней давности заболевания. Хотя наилучшие результаты лечения ципрамилом с полным выходом из депрессий достигнуты у больных с относительно недлительными депрессиями, однако средняя продолжительность депрессивного расстройства в группе респондеров превышала таковую в группе нонреспондеров (10 мес против 7 мес). Существенно важно, что среди респондеров оказались пациенты с затяжными депрессивными состояниями в рамках дистимии и терапевтический эффект у них достигал степени значительного улучшения. Группу нонреспондеров составили пациенты пожилого возраста (средний возраст 65,4 года), тогда как в группе респондеров наряду с пожилыми больными оказались и все пациенты старческого возраста. Среди нонреспондеров не было больных с церебрально-органическими заболеваниями, которые могли бы отрицательно повлиять на обратимость аффективных расстройств. Единственным фактором, возможно, ответственным за недостаточные результаты лечения, может быть большая тяжесть депрессивного состояния, поскольку средний суммарный показатель выраженности депрессии по шкале Гамильтона у нонреспондеров несколько превышал аналогичный у пациентов-респондеров. Малочисленность сравниваемых групп не позволяет выявить достоверность различий, что еще раз подтверждает необходимость проведения контролируемого исследования на большем материале. Одной из задач исследования было изучение возможного воздействия ципрамила на когнитивные функции пациентов. С этой целью проводили тестирование больных до начала лечения и по окончании курса терапии с использованием показателя мини-теста психики (MMSE). Исходно средний балл по MMSE составлял 28 баллов. За период лечения ни в одном случае не отмечено ухудшения этого показателя. К концу терапии средний балл увеличился до 28,5 баллов и это увеличение статистически достоверно (р<0,05). Улучшение показателя мини-теста отмечено всего у 7 больных, при этом у 5 из них – на 1 балл, у 1 пациента – на 2 балла и еще у 1 больного суммарный показатель мини-теста увеличился на 4 балла. Эти данные не только свидетельствуют о безопасности применения ципрамила в отношении когнитивных функций у больных пожилого и старческого возраста, но и предполагают возможности достижения их улучшения при приеме препарата, тем более, что такого рода динамика обнаружена не только у мнестико-интеллектуально сохранных больных, но отмечена в наиболее отчетливом виде у 2 пациентов с легким снижением когнитивного функционирования в рамках мягкой деменции с депрессивными расстройствами. Обращает на себя внимание также, что 6 из 7 больных с улучшением показателя MMSE оказались респондерами в отношении антидепрессивного эффекта ципрамила. Возможно, высокоизбирательные серотонинергические свойства ципрамила способствовали не только проявлению антидепрессивного действия, но и облегчали нейтротрансмиссию, ответственную за когнитивное функционирование. Как уже было указано, в одном наблюдении имел место отказ от приема препарата в связи с выраженными цефалгиями и усилением тревожного беспокойства. При проведении у 21 больного полного 2-месячного курса терапии ципрамилом ни у одного не отмечено нежелательных явлений или побочных действий. Косвенно это подтверждается также отсутствием динамики в соматоневрологическом состоянии больных, хотя значительная часть депрессивных больных страдала хроническими заболеваниями внутренних органов. В ходе исследования не отмечено отрицательной динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе у пожилых больных, страдающих гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (включая пациентов с постинфарктным кардиосклерозом). Ципрамил хорошо переносился больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, язвенной болезнью (вне обострения), не вызывая ни у одного из леченных больных диспептических расстройств. За период лечения ципрамилом ни в одном случае не возникло необходимости в изменении доз препаратов, применявшихся для лечения соматических заболеваний. Это, с одной стороны, косвенно свидетельствует об отсутствии отрицательной динамики соматического статуса больных, а кроме того, подтверждает возможность сочетания ципрамила с различными соматическими средствами, поскольку по крайней мере у изученного контингента больных не обнаружено отрицательного взаимодействия ципрамила с другими лекарственными средствами.
Заключение Проведенное исследование является первым российским опытом применения ципрамила для лечения депрессивных расстройств различного генеза и степени выраженности у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. Показана несомненная эффективность ципрамила для лечения непсихотических форм депрессивныхх расстройств в позднем возрасте. Лечение ципрамилом безопасно, препарат легко переносится. Удобство применения, отсутствие необходимости титрования дозы, однократный в течение суток прием внутрь наряду с высокой эффективностью и практическим отсутствием побочных действий отвечает требованиям к антидепрессивной терапии в условиях общемедицинской практики. Количественные показатели антидепрессивной эффективности ципрамила у пожилых депрессивных больных несколько ниже, чем при лечении депрессий этим препаратом у пациентов молодого и зрелого возраста. Наступление терапевтического эффекта характеризуется постепенностью, некоторой отсроченностью и не обнаруживает “драматического” характера редукции депрессивных расстройств. Очевидно, что для выявления терапевтического эффекта продолжительность лечения ципрамилом пожилых больных должна быть не менее 2 мес. В ряде случаев целесообразно более длительное назначение препарата с учетом особенностей его фармакодинамики и фармакокинетики. Хотя настоящая публикация освещает опыт применения ципрамила в ходе открытого неконтролируемого исследования на относительно небольшой группе больных, тем не менее она показывает возможность эффективного лечения ципрамилом депрессивных состояний у пожилых и стариков при различных психических заболеваниях (а не только при эндогенных депрессиях), а также в условиях коморбидной соматической патологии и сочетанной терапии.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Жариков М.Н. Психиатр. и психофармакотер., 2001; 3 (1): 25–8. 2. Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., Корнетов А.Н. Там же, 2001; 3 (4): 132–4. 3. Краснов В.Н. Там же 2001; 3 (5): 152–4. 4. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники. Дисс... д-ра мед. наук. М., 1996. 5. Пантелеева Г.П. Психиатр. и психофармакотер., 2001; 3 (5): 158–62. 6. Раевский К.С. Там же, 2001; 3 (5): 162–6. 7. Gottfries CG, Pollock BG. Там же, 3 (5): 172–5.