Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2017

Эсциталопрам хорошо известен клиницистам и зарекомендовал себя как эффективный, безопасный и обладающий наилучшим профилем переносимости, наиболее низким уровнем побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий среди всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В данной статье авторы подробно рассматривают доказательную базу применения эсциталопрама при различных психических и соматических патологиях. Известно, что приверженность лечению оказывает большое влияние на успех терапии депрессивных и тревожных расстройств, а также на прогноз социальной реабилитации пациентов. Практика показывает, что многие пациенты прекращают антидепрессивную терапию при первом же улучшении состояния, что часто приводит к ранним рецидивам. Каждый рецидив депрессии повышает риск последующего и вероятность развития резистентности к лечению. Новая форма выпуска эсциталопрама в виде растворимых во рту таблеток Элицея® Ку-Таб®, повышая комплаентность больных терапии, способствует повышению эффективности лечения депрессивных и тревожных состояний.
Элицея® Ку-Таб® – новая, не имеющая пока аналогов в России растворимая во рту форма эсциталопрама. Таблетки Элицея® Ку-Таб® растворяются во рту за несколько секунд и не требуют запивания водой, что делает прием препарата быстрым, удобным и незаметным для окружающих.
Ключевые слова: Элицея® Ку-Таб®, орально диспергируемые таблетки, приверженность терапии, эсциталопрам, эффективность, безопасность, депрессивные состояния, тревожные расстройства.
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Новые возможности терапии психических и соматических заболеваний с использованием препарата Элицея® Ку-Таб® (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (4): 51–60.

New advances in therapy of mental and physical disorders with Elicea® Q-Tab® 
(literature review)

R.A.Bekker1, Yu.V.Bykov2
1David Ben-Gurion University in Negev. 8410501, Israel, Be'er-Sheva;
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310
yubykov@gmail.com

Elicea® Q-Tab® is the new, orally disintegrating, form of already well-known to clinicians SSRI escitalopram. Escitalopram for long time has gotten the reputation of being safe and effective antidepressant. It is one of the most well-tolerated (if not the best tolerated) among SSRIs. It has the least side effect burden and the least risk of undesirable P450 drug-drug interactions among all SSRIs. Elicea® Q-Tab® is another significant advance in antidepressant therapy. This new, orally disintegrating, form of escitalopram has several unique properties, which make it more preferable to the traditional oral forms of escitalopram. Among these unique properties are these: 1) the tablet can be taken without water or food, and quickly (within seconds) dissolves in the mouth; 2) the tablet can be taken in secret from other people surrounding the patient; 3) the tablet has a good, pepperminted, sweet taste and smell, which improves not only its organoleptic properties, but also the pleasance of continued therapy. Combined, all those unique properties improve convenience of therapy and compliance with therapy, thus improving its overall effectiveness and lowering the risk of prematurely terminating the therapy by patient’s decision. In turn, this lowers the risk of relapse and leads to better prognosis of both the disease and the social and occupational activity of the patient.
In this article we thoroughly describe the existing evidence base for the use of escitalopram for various mental and physical disorders. We also separately discuss the issue of therapeutic compliance and its importance for relapse prevention, improvement of overall therapy effectiveness, prevention of therapeutic resistance development, and improvement of patient’s prognosis, social and occupational life, with a special attention on Elicea® Q-Tab® improvements in this regard.
Key words: Elicea® Q-Tab®, orally disintegrating tablets, compliance with therapy, adherence to therapy, escitalopram, effectiveness, safety, depressive disorders, anxiety disorders.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. New advances in therapy of mental and physical disorders with Elicea® Q-Tab® (literature review). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (4): 51–60.

Введение

С момента своего появления в 2002 г. на мировом рынке антидепрессант (АД) эсциталопрам, относящийся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), оказался высоковостребованным врачами самых разных специальностей (психиатрами, неврологами, наркологами и др). Широкое применение эсциталопраму обеспечили удобство применения (1 раз в сутки) и начала терапии (сразу с полной терапевтической дозы), низкий уровень побочных эффектов (ПЭ), а также высокая эффективность, сопоставимая или даже превосходящая циталопрам и другие СИОЗС [1, 2]. В связи с названными особенностями на сегодняшний день эсциталопрам является одним из самых популярных и востребованных препаратов не только среди СИОЗС, но и в классе АД в целом [1].
Не так давно появилась новая, не имеющая пока аналогов в России форма выпуска эсциталопрама в виде орально диспергируемыех таблеток Элицея® Ку-Таб® компании KRKA.
Таблетки Элицея® Ку-Таб® растворяются во рту за несколько секунд и не требуют запивания водой, что делает прием препарата быстрым, удобным и незаметным для окружающих. Это особенно важно для хорошо социализированных, работающих пациентов, так как позволяет избежать социальной стигматизации. Простота и удобство применения, приятный мятный вкус повышают приверженность пациентов терапии эсциталопрамом [3–5].
Вероятность преждевременного обрыва терапии сильно зависит от уровня ПЭ, переносимости препарата (тут эсциталопрам имеет ощутимое преимущество не только перед трициклическими АД и ингибиторами моноаминоксидазы – МАО, но и перед другими СИОЗС) и от удобства его приема [1]. Приверженность больных терапии оказывает наибольшее влияние и на прогноз заболевания в целом, и на прогноз социальной и трудовой реабилитации. Преждевременный отказ от терапии часто приводит к ранним рецидивам заболевания. Каждый новый рецидив депрессии или тревожного расстройства (ТР) повышает вероятность последующих, и нередко более резистентен к терапии, чем предыдущие рецидивы. Низкая комплаентность больных антидепрессивной терапии – один из важнейших и хорошо документированных факторов риска развития терапевтической резистентности депрессий [1, 6].
Таким образом, препарат Элицея® Ку-Таб®, повышая приверженность лечению и снижая риск некомплаентного поведения, пропусков в приеме лекарства (например, из-за спешки, или отсутствия жидкости для запивания, или присутствия посторонних лиц), способствует улучшению общего прогноза лечения ТР или депрессивного расстройства (ДР), улучшению прогноза социальной и трудовой реабилитации, профилактике рецидивов и развития терапевтической резистентности, общему повышению эффективности терапии.
Известно, что каждое новое поколение АД в чем-то лучше предыдущих. В частности, АД группы СИОЗС имеют существенные преимущества по параметрам переносимости, профилю ПЭ, общей безопасности терапии, риска смертельных исходов при передозировке с суицидальной целью по сравнению с тициклическими АД и ингибиторами МАО. Точно так же циталопрам, бывший до появления эсциталопрама наиболее современным в классе СИОЗС, демонстрировал существенное улучшение по параметрам безопасности, переносимости, общего количества ПЭ, риска межлекарственных взаимодействий по сравнению с такими более старыми СИОЗС, как пароксетин, флувоксамин, сертралин [1, 2, 6].
С этой точки зрения орально диспергируемые таблетки Элицея® Ку-Таб® являются усовершенствованной формой эсциталопрама, расширяющей возможности антидепрессивной терапии.
На сегодняшний день эсциталопрам рекомендуется в качестве препарата 1-й линии терапии как при депрессивных [7], так и при тревожных [8] и обсессивно-компульсивных расстройствах – ОКР [9]. Однако показания к применению эсциталопрама уже давно вышли за пределы не только ДР и ТР, но и психиатрии как таковой. Так, в частности, отмечена его эффективность при синдроме предменструального напряжения [10], климактерическом и посткастрационном синдроме [11], некоторых болевых синдромах – БС [12], а также при бронхиальной астме – БА [13]. На применении эсциталопрама в медицине, и в особенности на его применении по «неклассическим» показаниям, мы бы хотели поподробнее остановиться в этой статье.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Фармакокинетика. Эсциталопрам практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Его абсорбция и абсолютная биодоступность не зависят от приема пищи. Максимальная концентрация эсциталопрама (Cmax) в плазме крови при многодневном приеме составляет в среднем 4 ч [14]. Абсолютная биодоступность эсциталопрама при приеме внутрь составляет около 80% и сопоставима с абсолютной биодоступностью рацемического циталопрама [15].
Расчетный объем распределения эсциталопрама после перорального или сублингвального приема также одинаков и составляет в среднем около 12–26 л/кг. Эсциталопрам и его основные метаболиты активно связываются с белками плазмы крови, прежде всего с альбумином. Средняя степень связывания эсциталопрама с белками плазмы крови составляет около 80% [15].
Эсциталопрам подвергается активной биотрансформации, которая происходит преимущественно в печени. Он имеет 2 активных метаболита – N-дезметил-эсциталопрам и N-ди-дезметил-эсциталопрам. Кроме того, азот молекулы эсциталопрама может также окисляться с образованием эсциталопрам-N-оксида, который фармакологически неактивен. Как неизмененный эсциталопрам, так и его метаболиты частично выводятся в виде глюкуронидов. После многодневного приема средняя концентрация N-дезметил-эсциталопрама составляет около 28–31%, средняя концентрация N-дидезметил-эсциталопрама – менее 5%. Деметилирование эсциталопрама происходит главным образом с участием изофермента P450 CYP2C19, в небольшой степени также с участием CYP3A4 и CYP2D6 [16]. N-дезметил-эсциталопрам в крови присутствует в количествах до 1/3 от исходного уровня эсциталопрама. Однако, по данным литературы, его SERT-блокирующая активность достаточно слаба по сравнению с таковой эсциталопрама, и этот метаболит вряд ли вносит существенный вклад в реализацию антидепрессивного эффекта эсциталопрама [17].
Эсциталопрам и его активные метаболиты выводятся в основном с мочой. Период полувыведения (Т1/2) эсциталопрама после многодневного приема составляет в среднем около 30 ч (от 27 до 32 ч), что позволяет применять его 1 раз в сутки [16]. Среднее значение клиренса эсциталопрама после многодневного приема составляет около 0,6 л/мин. У основных активных метаболитов эсциталопрама T1/2 еще продолжительнее, что позволяет снизить вероятность синдрома отмены СИОЗС при резкой его отмене по сравнению с такими препаратами, как пароксетин. Эсциталопрам имеет линейную и предсказуемую фармакокинетику, так как, в отличие, например, от пароксетина не ингибирует свой собственный метаболизм [2]. Поэтому концентрация эсциталопрама в плазме крови пропорциональна дозе. Стабильный уровень его в крови достигается через 7–10 сут ежедневного приема, а антидепрессивный эффект – в среднем через 2–4 нед постоянного применения. Средняя стабильная терапевтическая концентрация при приеме 10 мг/сут составляет около 50 нмоль/л, диапазон от 20 до 125 нмоль/л в зависимости от индивидуальных особенностей скорости метаболизма препарата в печени [16].
При сниженной функции почек (клиренс креатинина – от 10 до 53 мл/мин) T1/2 эсциталопрама удлиняется, но его абсолютная концентрация в плазме обычно повышается незначительно. Данные о концентрации активных метаболитов эсциталопрама у больных с почечной недостаточностью отсутствуют, но она может быть повышена. При сниженной функции печени (печеночной недостаточности легкой или умеренной степени, циррозе печени с портальной гипертензией стадий А и B) T1/2 эсциталопрама увеличивается в среднем в 2 раза, а концентрация эсциталопрама в плазме крови повышается в среднем на 60% по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.
У пожилых пациентов (старше 65 лет) элиминация эсциталопрама замедляется, а средняя площадь под кривой элиминации (AUC) увеличивается приблизительно на 50% по сравнению с пациентами молодого возраста. У пациентов, обладающих фенотипом медленных метаболизаторов по изоферменту CYP2C19, средняя концентрация эсциталопрама в плазме крови в 2 раза выше, чем у пациентов с фенотипом быстрых метаболизаторов по этому изоферменту. При генетическом полиморфизме CYP2D6 у медленных метаболизаторов существенных изменений концентрации эсциталопрама в плазме по сравнению с быстрыми метаболизаторами не обнаруживается.
Фармакодинамика. Эсциталопрам – это наиболее современный АД из группы СИОЗС. То, что он содержит только активный S-энантиомер своего предшественника циталопрама, дает ему превосходство в эффективности (R-циталопрам также связывается с белком SERT, но не активен в отношении блокады ОЗС, не изменяет конфигурацию и активность белка SERT при связывании с ним и, таким образом, является балластным веществом, конкурирующим с S-циталопрамом за занятие этого рецептора и снижающим его эффективность; поэтому 10 мг эсциталопрама соответствуют по эффективности не 20, а примерно 30–40 мг циталопрама) [2]. Эсциталопрам отличается от других СИОЗС тем, что обладает способностью связываться не только с «основным» сайтом связывания АД на белке SERT (с которым связываются, например, пароксетин, флувоксамин и другие, и эндогенным лигандом которого является эндогенный ИОЗС – кислый a-гликопротеин), но и с дополнительным, аллостерическим сайтом, что усиливает влияние эсциталопрама на ОЗС и ускоряет наступление его антидепрессивного эффекта [6].
Эсциталопрам очень слабо связывается как с серотониновыми (5-НТ-), так и с дофаминовыми (D1–D5-), a1-, a2- и b-адренергическими и гистаминовыми рецепторами, что уменьшает вероятность его побочных эффектов, связанных с нежелательными рецепторными взаимодействиями [2].

Особенности способа применения и режима дозирования препарата Элицея® Ку-Таб®

Орально диспергируемые таблетки Элицея® Ку-Таб® выпускаются в дозировке по 10 мг в 1 таблетке.
При ДР, социальном ТР (СТР), генерализованном ТР (ГТР), ОКР у пациентов моложе 65 лет и с нормальной функцией печени, нормальным уровнем активности фермента CYP2C19 начальная дозировка препарата Элицея® Ку-Таб® должна составлять 10 мг 1 раз в сутки (1 таблетка). В дальнейшем, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение и от переносимости препарата, дозировка может быть увеличена до максимальной – 20 мг 1 раз в сутки.
При паническом расстройстве (ПР) с агорафобией или без нее рекомендована начальная доза эсциталопрама 5 мг 1 раз в сутки в течение 1-й недели терапии с последующим повышением до 10 мг в сутки со 2-й недели терапии. В зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение и от переносимости препарата в дальнейшем дозировка может быть при необходимости увеличена до максимальной – 20 мг 1 раз в сутки.
У пациентов старше 65 лет терапию эсциталопрамом следует начинать с дозы 5 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем, в зависимости от индивидуальной реакции на лечение и от переносимости препарата, доза может быть увеличена до 10 мг 1 раз в сутки.
Таблетки Элицея® Ку-Таб® следует назначать 1 раз в сутки, всю суточную дозу в один прием, в виде 1 таблетки соответствующей дозировки. Таблетки Элицея® Ку-Таб® следует принимать, помещая их на язык, где они быстро растворяются и проглатываются со слюной. Они удобны и для тех пациентов, которые испытывают затруднения с глотанием обычных таблеток (например, при психогенных дисфагиях, часто сопровождающих депрессивные и тревожные расстройства).
Таблетки Элицея® Ку-Таб® полностью биоэквивалентны эсциталопраму в таблетках для приема внутрь, покрытых оболочкой, и имеют такую же фармакокинетику, такую же скорость и степень абсорбции в ЖКТ и такую же общую биодоступность. Вследствие этого при переходе с таблеток эсциталопрама другого производителя или с обычных таблеток Элицея® коррекция дозы и/или частоты приема не требуется. Таблетки Элицея® Ку-Таб® можно использовать как более удобную и повышающую комплаентность больных терапии альтернативу обычным таблеткам эсциталопрама для приема внутрь, покрытым оболочкой.
Лечение АД во всех указанных случаях – как при депрессиях, так и при ТР (ГТР, ПР, СТР) и ОКР – должно быть длительным, многомесячным и продолжаться даже после исчезновения симптомов депрессии или ТР еще как минимум несколько месяцев. Терапевтический эффект эсциталопрама появляется в течение нескольких недель (2–4 нед при депрессиях, может потребовать до 12 нед для полного развертывания при ОКР и ТР).
Ниже мы подробно рассмотрим доказательную базу, накопленную на сегодняшний день для применения эсциталопрама в разных областях медицины.

Эсциталопрам в психиатрии

Депрессивные расстройства как классические показания
На сегодняшний день эффективность эсциталопрама при лечении большого ДР (БДР) подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ) и метаанализами [1]. Если говорить о сравнительных исследованиях, то есть данные [18], что эсциталопрам эффективнее, чем циталопрам, а его терапевтический эффект наступает быстрее. Эти авторы назначали в среднем 17,5 мг в сутки при легких и умеренно выраженных депрессиях. Они отмечают быстрое начало антидепрессивного действия эсциталопрама: 1-е признаки клинического улучшения были зафиксированы через несколько дней от начала терапии, а максимальный антидепрессивный эффект отмечался уже на 2-й неделе терапии. Согласно проведенному метаанализу эсциталопрам оказался эффективнее, чем плацебо-терапия [19]. В общей сложности 5 РКИ сравнивали эффективность эсциталопрама (10–20 мг) с циталопрамом (20–40 мг) у более чем 1700 пациентов. Купирование депрессивной симптоматики наблюдалось значительно чаще у больных, получавших эсциталопрам, по сравнению с циталопрамом в течение 6 [20] и 8 нед терапии [21]. Эсциталопрам показал преимущества в эффективности и переносимости перед другими СИОЗС, например перед пароксетином, при лечении тяжелой депрессии [22]. Продемонстрирована одинаковая эффективность с сертралином [23]. Эффективность эсциталопрама также сравнивали с эффективностью препаратов группы СИОЗС и норадреналина. При этом в 2 РКИ показана одинаковая эффективность эсциталопрама с венлафаксином, но с некоторым преимуществом эсциталопрама при лечении именно тяжелых форм депрессий [120]. Еще в 3 РКИ продемонстрировано преимущество эсциталопрама над дулоксетином по критериям эффективности и переносимости [19]. Есть отечественные работы, демонстрирующие эффективность эсциталопрама при лечении аффективной патологии у больных с алкогольной зависимостью на фоне стабилизации ремиссии [24].
Согласно итальянским исследователям [25], эсциталопрам является безопасным препаратом при приеме во время беременности (минимальный риск развития врожденных пороков), а также является безопасным во время кормления грудью. Данный АД хорошо сочетается с одновременным назначением электросудорожной терапии [26]. Описаны 3 случая успешного такого сочетания у женщин (две пациентки с БДР и одна с биполярным аффективным расстройством – БАР I типа).

Диссомнические нарушения
Установлено, что эсциталопрам улучшает качество сна у больных с различными ТР [27]. Препарат в дозе 10–20 мг эффективно купировал диссомнию у женщин по сравнению с плацебо в период пре- и постменопаузы в течение 8 нед наблюдения [28]. Эсциталопрам нормализовал сон у больных на фоне острого коронарного синдрома [29]. Метаанализ, который включал 22 РКИ, показал, что эсциталопрам улучшает качество сна у больных с БДР и ГТР [30]. В другом исследовании эсциталопрам улучшал субъективное качество сна у женщин с ПР по сравнению с плацебо [31].

Расстройства пищевого поведения
Показано, что эсциталопрам эффективно купирует синдром ночного обжорства. В 12-недельном исследовании участвовал 31 взрослый пациент, 16 из которых успешно завершили лечение [32]. В другом двойном слепом РКИ при данной патологии эсциталопрам был назначен 40 пациентам в суточной дозе 10 мг с последующим увеличением до 20 мг [33]. Однако авторы данного исследования не нашли статистически достоверного отличия препарата от плацебо. Эсциталопрам в дозе 20 мг/сут оказался эффективен при нервной анорексии, нервной булимии, компульсивном переедании [34].

Дисморфофобия
Эсциталопрам показал свою эффективность при дисморфофобии [35]. В данном исследовании 15 пациентов получали лечение эсциталопрамом, и у 11 из участников исследования выраженность симптомов дисморфофобии значительно снизилась (р<0,001), улучшились общее функционирование и качество жизни. При этом препарат хорошо переносился.

Соматоформные и конверсионные расстройства
В одном двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ исследовалась эффективность эсциталопрама при соматоформных и конверсионных расстройствах, а также так называемых медицински необъяснимых симптомах. Показано значительное и статистически достоверное преимущество эсциталопрама над плацебо: к 12-й неделе терапии лечебный эффект наступил у 84,0% больных, принимавших эсциталопрам, в то время как среди получавших плацебо частота клинического улучшения составляла всего 26,9% [36].

Расстройства обсессивно-компульсивного спектра
Классическое ОКР
Энантиомерная специфичность, высокая селективность ОЗС, хорошая переносимость и удобная фармакокинетика стали основаниями для широкого применения эсциталопрама в практике лечения ОКР [16]. В двойном слепом РКИ, в котором препарат назначался в фиксированной дозе 
10 или 20 мг в течение 24 нед, показано, что он превосходит плацебо в купировании симптоматики ОКР и предотвращении рецидивов [37].

Игровая зависимость 
Нарушения в работе серотонинергической системы уже давно ассоциируются с расстройствами контроля импульсивных влечений [38]. Приводятся доказательства того, что 5-HT2-рецепторы могут играть определенную роль в развитии импульсивности, агрессивности и расстройств контроля влечений [39]. Показано, что по сравнению со здоровыми добровольцами у больных с игровой зависимостью (ИЗ) наблюдается сниженная концентрация пролактина, и это происходит именно вследствие снижения стимулирующего влияния 5-HT2-рецепторов на его секрецию [40, 41]. Данные еще нескольких исследований свидетельствуют об изменениях функционирования серотонинергических систем у больных с ИЗ [42, 43]. В одном из исследований изучали реакцию серотонинергических систем у больных с ИЗ и у здоровых добровольцев на введение 100 мг суматриптана (агониста 5-HT1B/D, вызывающего повышение уровней пролактина и соматотропина) или плацебо. При этом изучались как влияние суматриптана на уровни гормона роста и пролактина, так и его влияние на настроение и выраженность патологического влечения к играм. У больных с ИЗ наблюдалась сниженная по сравнению со здоровыми реакция гормона роста и пролактина на введение суматриптана, что подтверждает гипотезу о дисфункции серотонинергических систем при ИЗ [42].
Показано, что нарушения в серотонинергических системах связаны с инициацией игрового поведения и с расторможенностью влечений, что нарушает способность человека контролировать свое участие в игре и вовремя остановиться, и, таким образом, играет важную роль в поддержании цикла ИЗ [44]. Интересно также, что нарушения в серотонинергических системах у больных с ИЗ носят характер, сходный с характером аналогичных нарушений у больных с алкогольной зависимостью (стоит отметить, что нередко эти два заболевания коморбидны, встречается также вариант своеобразного «замещения» алкоголизма ИЗ после отказа от алкоголя) [42, 43]. Одним из важных доказательств участия серотонинергической системы в патогенезе игромании является исследование активности МАО типа B в тромбоцитах, которая тесно коррелирует с уровнем 5-гидроксииндолуксусной кислоты в цереброспинальной жидкости – основного метаболита серотонина и маркера периферической серотонинергической функции [38]. Не случайно у больных с ИЗ обнаружена значительно более низкая активность тромбоцитарной МАО, чем у здоровых добровольцев [45].
Исследований о частоте коморбидности ИЗ с аффективными расстройствами и о роли этой коморбидности в патогенезе ИЗ существует относительно мало. И хотя все эти исследования страдают от относительно малого размера выборки и недостаточной ее репрезентативности, тем не менее во всех имеющихся исследованиях есть указания на высокую частоту коморбидной депрессии среди тех, кто обратился к психиатру с целью лечения ИЗ [46]. Одной из гипотез, объясняющих столь высокий процент коморбидности ИЗ и депрессий, является предположение о том, что ИЗ подобно химическим зависимостям служит для временного «самолечения» депрессии за счет получаемого в процессе игры азартного дофаминергического «драйва» и тем самым может являться маской или одним из проявлений скрытой депрессии, так же как, например, вторичный алкоголизм. В различных исследованиях с участием пациентов с ИЗ получены цифры распространенности коморбидного БДР при ИЗ в диапазоне от 32 до 76% [47–50]. Ряд авторов находят психопатологическое и феноменологическое сходство между клинической симптоматикой ИЗ и маниакальной фазой БАР, указывая на такие общие для обоих расстройств характеристики, как импульсивное и рискованное поведение, резкие перепады настроения, недальновидность и грандиозность мышления [42, 51].
В последние десятилетия ИЗ становится все более распространенной не только среди взрослых, но и у подростков. Среди всех АД наибольшее внимание исследователей в качестве перспективных средств для лечения ИЗ привлекли СИОЗС [46, 52]. Показано, что различные СИОЗС могут быть эффективны при ИЗ [124]. Теоретическими основаниями для изучения эффективности СИОЗС при лечении ИЗ послужили данные об их эффективности при лечении «классических» форм ОКР (поскольку ИЗ также относится к спектру ОКР-подобных расстройств) и о связи патологии серотонинергических систем с импульсивным и компульсивным поведением [53, 54]. Имеющиеся на сегодняшний день данные клинических испытаний СИОЗС при лечении ИЗ позволяют сделать выводы об их ограниченной эффективности при этой патологии; тем не менее, учитывая ограниченность терапевтического арсенала при лечении ИЗ, СИОЗС можно признать одними из наиболее эффективных препаратов при ней [55].
В одном 12-недельном открытом исследовании применения эсциталопрама при ИЗ участвовали 13 пациентов с ИЗ и коморбидной тревогой. Эсциталопрам применялся в повышенных относительно инструкционного максимума дозах, средняя применявшаяся в исследовании доза составляла 25,4±6,6 мг/сут. Показано, что лечение эсциталопрамом при ИЗ сопровождается не только уменьшением симптомов тревоги и депрессии, но и уменьшением выраженности патологического влечения к азартным играм, улучшением психосоциального функционирования и повышением общего качества жизни пациентов с ИЗ [56]. В другом 10-недельном открытом исследовании участвовали 19 (12 мужчин и 7 женщин) пациентов с ИЗ. При этом значительное улучшение отмечено у всех включенных в исследование пациентов [57]. А в еще одном исследовании изучали сравнительную эффективность при ИЗ 3 психофармакологических препаратов, считающихся эффективными при других ОКР-подобных расстройствах, таких как трихотилломания или навязчивая экскориация кожи: налтрексона, топирамата, эсциталопрама и препарата сравнения бупропиона (данных об эффективности которого в данном контексте не имеется). В этом исследовании участвовали 78 пациентов, а само исследование было длительным (более 2 лет) и включало в себя последующее 2-летнее наблюдение без лечения. На этой выборке налтрексон был наиболее эффективен, опередив эсциталопрам по эффективности, однако эсциталопрам, в свою очередь, оказался эффективнее топирамата и бупропиона [58].
Существуют экспертные рекомендации по лечению ИЗ с применением эсциталопрама: начальная доза 5 мг/сут, с последующим увеличением до 10 мг/сут через 7 дней, а затем еще через 7 дней до 20 мг/сут [56]. Согласно другим рекомендациям, начальная доза эсциталопрама при ИЗ должна составлять 10 мг/сут с последующим увеличением до 20 мг/сут в течение 14 дней, и затем, при необходимости, увеличением до 30 мг/сут еще после дополнительных 14 дней [59].

Компульсивный шопинг
Еще одним проявлением ОКР-подобной патологии является так называемый компульсивный шопинг (навязчивое или импульсивное стремление к совершению ненужных покупок, или, реже, навязчивое стремление к посещению магазинов или серфингу по интернет-магазинам, «присматриванию», «прицениванию» без совершения собственно покупки, на что больные тратят много времени). Это заболевание получило название compulsive buying disorder и подробно описано L.Koran и соавт. из Стэнфордского университета (США) в 2006 г. По данным этих авторов, подобным расстройством страдают от 2 до 8% взрослого населения США, при этом отмечается значительное преобладание женщин (соотношение женщин и мужчин среди больных этой патологией доходит до 9:1). Это расстройство может создавать серьезные личные, семейные и финансовые проблемы, приводить к потерям рабочего времени и другим неблагоприятным последствиям. Авторы данного сообщения попытались лечить эту патологию с помощью эсциталопрама, основываясь на данных об его эффективности при других ОКР-подобных расстройствах. В их исследование были включены пациенты старше 18 лет, которые еженедельно в течение по крайней мере 3 мес компульсивно совершали ненужные покупки, что авторы предложили считать формальным критерием наличия расстройства. Из исследования исключались больные с коморбидными психотическими расстройствами, БАР, химическими зависимостями, другими ОКР-подобными расстройствами. Все участники исследования получали эсциталопрам в дозе 10 мг/сут в течение 4 нед и затем еще 3 нед в дозе 20 мг/сут в открытом режиме. Затем респондеры, выявленные на стадии открытого исследования, были рандомизированы и в течение последующих 9 нед получали либо эсциталопрам, либо плацебо. В этом исследовании обнаружено статистически достоверное преимущество эсциталопрама перед плацебо при лечении данной патологии. Число участников составили 23 женщины, средний возраст участников исследования – 45 лет [60].

Интернет-зависимость
Существуют предварительные данные о том, что эсциталопрам может быть эффективен при интернет-зависимости, однако эти работы носят пилотный характер и требуют дополнительных исследований в данном направлении [61].

Клептомания
Есть пилотное исследование об эффективности эсциталопрама при клептомании, в котором он продемонстрировал свой эффект в открытой части исследования в дозе 10–20 мг/сут [62]. Отсутствие статистически достоверного преимущества эсциталопрама перед плацебо в двойной слепой рандомизированной части исследования авторы объясняют малой выборкой и недостаточной статистической мощностью исследования, а также тем, что клептомания является сложной и до конца не изученной патологией влечений, и одним больным клептоманией лучше помогает психофармакотерапия, другим – психотерапия, а большинству из них нужно и то и другое [62].

Трихотилломания и навязчивое расцарапывание кожи
Показано, что эсциталопрам эффективен при трихотилломании [63], и в том числе при трихотилломании у больных шизофренией [64] и деменцией [65]. Также он эффективен при навязчивом расцарапывании кожи [66].

Тревожные расстройства
Существует немало доказательств эффективности эсциталопрама при ТР. Так, в частности, эсциталопрам оказался эффективным при лечении ТР, коморбидных с БДР, причем он переносится лучше, чем Десвенлафаксин [67].

Генерализованное тревожное расстройство
Эсциталопрам эффективен в профилактике и лечении ГТР у больных, перенесших инсульт [68]. Метаанализ, проведенный в Великобритании, показал, что эсциталопрам при лечении ГТР является наиболее эффективным АД с точки зрения вероятности формирования полной ремиссии (26,7%) [70]. Двойное слепое РКИ, оценивавшее назначение эсциталопрама в дозе 10–20 мг у 60 пациентов с ГТР, продемонстрировало эффективность этого АД, что дало основание авторам рекомендовать эсциталопрам в качестве препарата 1-го выбора при лечении ГТР, учитывая его хорошую переносимость и малое количество побочных эффектов, низкий риск нежелательных межлекарственных взаимодействий [69]. Эсциталопрам эффективен при этой патологии и у пожилых: так, у 85 пожилых пациентов с ГТР показана эффективность эсциталопрама, назначаемого в суточной дозе 10–20 мг, по сравнению с плацебо [71]. При сравнении эсциталопрама с пароксетином при лечении ГТР в течение 12 нед у 681 пациента выявили преимущества первого по эффективности и переносимости, причем доза эсциталопрама в 10 мг была так же эффективна, как и суточная доза в 20 мг [22].

Социальное тревожное расстройство
Обзорные работы в целом положительно оценивают терапевтические возможности эсциталопрама при лечении СТР [72]. Эффективность этого препарата при лечении СТР оценивали в недавнем японском исследовании [73]. Интересно, что при этой патологии суточная доза в 10 мг не отличалась от плацебо, а вот доза в 20 мг дала положительный результат. В другом исследовании 29 пациентов также получали по 10 мг эсциталопрама в сутки в течение 12 нед [125]. Важно отметить, что в данном случае лечили резистентные формы СТР, тем не менее положительный результат был достигнут и у этих больных.

Паническое расстройство
Показана эффективность терапии эсциталопрамом больных с ПР [74]. В мультицентровом двойном слепом РКИ корейскими исследователями показано, что эсциталопрам высокоэффективен в лечении ПР. Это проявлялось в быстроте терапевтического ответа и в качестве сформированных ремиссий [75]. S.Stahl и соавт. (2003 г.) [123] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое 10-недельное исследование 366 пациентов с ПР. В этом исследовании эсциталопрам и циталопрам были более эффективны, чем плацебо, в снижении как уровня тревоги, так и интенсивности и частоты панических атак. Эффективность эсциталопрама при ПР подтверждена и у пожилых больных: L.Rampello и соавт. (2006 г.) [76] провели открытое натуралистическое исследование, которое показало эффективность эсциталопрама у пациентов в возрасте 65 лет и старше в течение 8 нед терапии.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
СИОЗС являются препаратами 1-й линии при ПТСР [77], и эсциталопрам не является исключением. В 12-недельном открытом исследовании у военных ветеранов с ПТСР (25 больных) показана эффективность данного АД при начальной дозе 10 мг/сут с наращиванием дозы через 4 нед терапии до 20 мг [77]. Авторы этой работы делают вывод, что эсциталопрам эффективно купировал проявления ПТСР и хорошо переносился больными. В недавнем исследовании, проведенном с участием 11 ветеранов войны в Ираке с ПТСР, также показана эффективность эсциталопрама [78].

Эсциталопрам в неврологии

Инсульт
Эсциталопрам эффективен в лечении постинсультной апатии в дозе 10 мг/сут у пациентов 65 лет и моложе и 5 мг у пациентов старше 65 лет (пролечен 51 пациент), при этом его эффективность в устранении постинсультной апатии не зависела от наличия коморбидной депрессии [79]. Также показано, что эсциталопрам улучшает когнитивные функции у больных, перенесших инсульт [80], в частности, отмечены улучшения вербальной и визуальной памяти [81].

Хронические болевые синдромы
Давно известно, что серотонин участвует в регуляции активности нисходящей антиноцицептивной системы [12]. На этом основании делались попытки применять различные СИОЗС при лечении нейропатических болей. Так, эсциталопрам показал положительные результаты при лечении полинейропатии, однако работы по этому вопросу носят пилотный характер и требуют дальнейших подтверждений [12]. Также эсциталопрам показал обезболивающий эффект в дозе 10–20 мг/сут у женщин с БС (головные боли, остеопоротические боли в костях и др.), связанными с менопаузой [82]. Показано, что эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сут может быть эффективен при купировании БС в рамках острой опиоидной абстиненции у больных с опиоидной зависимостью [83]. А в другом исследовании эсциталопрам в дозе 20 мг/сут оказался эффективен в купировании болей в спине [84].
Также эсциталопрам оказался эффективным в профилактике приступов мигрени у пациентов без сопутствующих ДР и ТР [85]. Положительный эффект был продемонстрирован у 58 пациентов в течение 3-месячного периода наблюдения, при этом он не был связан с купированием депрессии или тревоги у этих больных.

Нейродегенеративные заболевания
Эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сут показал эффективность при болезни Хантингтона, вероятно, за счет нейропротективного действия и снижения уровня окислительного стресса [122]. В другом крупном многоцентровом двойном слепом РКИ продемонстрировано, что эсциталопрам благодаря своим нейропротективным и противовоспалительным свойствам замедляет прогрессирование заболевания при болезни Альцгеймера [86]. Препарат назначался в дозе 20 мг/сут в течение 52 нед у 74 пациентов. 
Также, благодаря своим противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствам, эсциталопрам в дозе 
10 мг/сут показал эффективность в профилактике рецидивов у больных рассеянным склерозом [87].

Эсциталопрам при соматических и психосоматических патологиях

Функциональные расстройства ЖКТ
Эсциталопрам оказался эффективен при лечении функциональной диспепсии, причем препарат положительно влиял не только на аффективную сферу, но и на симптомы диспепсии [88]. Также эсциталопрам эффективен при синдроме раздраженного кишечника [89], при «анизме» (функциональном спазме заднего прохода, аналогичном спазму мышц влагалища при вагинизме) и при сочетании анизма с синдромом раздраженного кишечника [121], при синдроме гиперчувствительного пищевода, функциональных спазмах пищевода, рефлюкс-эзофагите, в том числе резистентном к ингибиторам протонной помпы [90].

Гинекология
Существуют данные, что эсциталопрам эффективен при вагинизме [91].

Дерматология
Показано, что эсциталопрам эффективно уменьшает не только проявления депрессии и тревожности, но и кожный зуд у больных псориазом, зудящими дерматозами и способствует улучшению течения кожной патологии, что не всегда бывает заметно при осмотре, но подтверждается лабораторными показателями [92]. Также эсциталопрам показал свою эффективность при краурозе (зуде вульвы и вульводинии (хронической боли в области вульвы), причем его эффективность не зависела от наличия коморбидной депрессии или тревоги (которые, однако, часто встречаются среди пациенток с вульводинией и краурозом) [93]. В лабораторных исследованиях показано, что эсциталопрам угнетает базальную и стимулированную аллергеном (никелем) продукцию интерлейкина-1 клетками кожи, взятыми у больных экземой и контактным дерматитом, и приближает этот показатель к показателям секреции интерлейкина-1, характерным для клеток здоровой кожи [94].

Кардиология
Эсциталопрам эффективно уменьшает апоптоз клеток миокарда и размеры зоны поражения при экспериментальном инфаркте миокарда у грызунов (в модели ишемии–реперфузии), одновременно уменьшая экспрессию про-апоптотических белков, таких как Bax, и увеличивая экспрессию «белков выживаемости», в частности белка Bcl-2, белков теплового шока, и снижая испытываемый клетками миокарда оксидативный стресс [95]. Это позволило авторам данного исследования утверждать, что эсциталопрам обладает прямым кардиопротективным действием.
Это наблюдение, вместе с наблюдениями о высокой степени коморбидности ДР и ТР с сердечно-сосудистыми проблемами и наоборот, а также известными фактами о положительном влиянии СИОЗС на липидный профиль и уровень холестерола в крови, послужило основанием для попыток применения эсциталопрама в кардиологической практике для улучшения исходов при остром коронарном синдроме. В двух крупных многоцентровых исследованиях, проводившихся в Южной Корее, показано, что лечение эсциталопрамом депрессии и тревожности у больных с коронарной патологией не только приводит к улучшению общего качества жизни, но и к улучшению течения собственно коронарной патологии и повышению процента благоприятных исходов [29].

Эндокринные расстройства
Описан случай положительного влияния эсциталопрама на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у женщины, страдающей депрессией [96]. Данный препарат, назначенный в возрастающей дозе от 5 до 20 мг/сут в течение 4 нед, быстро привел к появлению менструаций и восстановлению роста волос на голове. Это можно связать как с наличием у эсциталопрама противовоспалительных свойств (известно, что СПКЯ, как и депрессия, сопровождается «про-воспалительными» сдвигами в цитокиновом профиле и другим, и что при СПКЯ, так же как и при депрессии, бывают эффективны такие противовоспалительные средства, как ингибитор циклооксигеназы-2 целекоксиб) [98], так и с нормализующим влиянием эсциталопрама на эндокринную систему, снижением уровня адренокортикотропного гормона и кортизола [97], нормализацией чувствительности тканей к инсулину, понижением секреции лептина, снижением уровней глюкозы, холестерола и триглицеридов и риска развития метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний и др. [99]. Эсциталопрам положительно влиял на аутоиммунные процессы в щитовидной железе [100]. Это проявлялось в нормализации показателей общего Т3, свободного Т3, свободного Т4 и тиреотропного гормона.

ЛОР-патология.
В одном исследовании изучали коморбидность ДР с различной ЛОР-патологией и эффективность эсциталопрама в лечении ДР в этой подгруппе больных. В результате исследования авторами установлено, что наиболее часто среди ЛОР-больных депрессия обнаруживается у больных с заболеваниями среднего уха и с ночным апноэ. При этом также были выявлены эффективность эсциталопрама в терапии коморбидных депрессий у больных с ЛОР-патологией и его хорошая переносимость, отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами, обычно применяемыми в ЛОР-практике (например, антибиотиками). Поэтому авторы этого исследования предлагают считать эсциталопрам средством 1-й линии при лечении депрессий у больных с ЛОР-патологиями [101].

Аутоиммунные, аллергические и воспалительные заболевания
Эсциталопрам обладает противовоспалительным и нейропротективным действием за счет ингибирования некоторых ферментов, например угнетения образования кинуренина из триптофана [102]. Эсциталопрам проявляет противовоспалительную активность, которая реализуется независимо от его антидепрессивного эффекта [103] Это проявляется в снижении скорости оседания эритроцитов, нормализации патологически повышенного уровня лейкоцитов и С-реактивного белка. Интересные данные приводятся о применении эсциталопрама у больных БА с сопутствующей депрессией [13]. В 12-недельном двойном слепом РКИ, куда были включены 25 пациентов, назначение эсциталопрама привело не только к купированию депрессивной симптоматики, но и к уменьшению клиники БА, что, возможно, связано с противовоспалительным эффектом данного препарата.
Благодаря этим же свойствам эсциталопрам уменьшает симптоматику аллергического ринита и улучшает качество жизни у больных с этим заболеванием [104].

Синдром предменструального напряжения
Метаанализ, который оценивал влияние СИОЗС на синдром предменструального напряжения, положительно оценил эсциталопрам при данной патологии [10]. Эсциталопрам положительно зарекомендовал себя при лечении предменструального дисфорического расстройства [105], причем последующие исследования в этом направлении показали, что доза эсциталопрама в 20 мг/сут гораздо эффективнее, чем 10 мг/сут [106].

Климактерический и посткастрационный синдромы
Эсциталопрам эффективно уменьшает «приливы» при климактерическом или посткастрационном синдроме у женщин, при этом он может применяться и у тех женщин, которым противопоказаны эстрогены – в силу, например, семейного или личного онкологического анамнеза [107]. 
В одном из первых пилотных РКИ [108] по этой теме, куда входили всего 25 женщин с данной патологией, продемонстрирована эффективность эсциталопрама в суточной дозе 10–20 мг, что проявлялось в снижении частоты и силы «приливов» при указанном состоянии. В последующее РКИ были включены уже 205 женщин, не имеющих проявлений БДР, но страдающих климактерическим синдромом с «приливами» [11], где эсциталопрам показал достоверное снижение вазомоторных проявлений по сравнению с плацебо. Назначение эсциталопрама в суточной дозе 10–20 мг у женщин в период менопаузы с «приливами» значительно уменьшило проявление вазомоторных симптомов, БС, а также улучшило качество жизни у таких пациенток [82]. При этом показано, что эсциталопрам, улучшая вазомоторные проявления климактерического синдрома, не оказывает побочного негативного влияния на сексуальную функцию таких пациенток [106]. Важно отметить, что у этих женщин не наблюдалось коморбидных ДР или ТР [11]. Однако некоторые авторы [119] не отметили купирования «приливов» у женщин в период менопаузы при назначении эсциталопрама в дозе 10–20 мг/сут.
В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показано также, что при кратковременном (4 нед) приеме эсциталопрам не влияет на маркеры костного обмена (выделение кальция, гидроксипролина с мочой), а при длительном многомесячном 
(12 мес) приеме способен значительно, по сравнению с плацебо, тормозить прогрессирование остеопороза у постменопаузальных женщин, вероятно, вследствие своей способности понижать секрецию кортизола [109].

Профилактика отсроченных рвот при химиотерапии (ХТ)
Известно, что ХТ часто сопровождается тошнотой и рвотой, которая может представлять большую терапевтическую проблему, не только ухудшая общее качество жизни больного и снижая его готовность к продолжению терапии, но и приводя к развитию водно-электролитных нарушений, потере белка, появлению таких вторичных осложнений, как синдром Мэллори–Вейсс (надрывы слизистой, а иногда и мышечной оболочки пищевода). Поэтому адекватная профилактика и купирование тошноты и рвоты при этом виде лечения очень важны. Большой прогресс в этой области наблюдается с тех пор, как было установлено, что тошнота и рвота при ХТ опосредуются выделением серотонина из погибающих под влиянием цитостатиков клеток слизистой ЖКТ и воздействием выделившегося серотонина на 5-HT3-серотониновые рецепторы ЖКТ, триггерной зоны и рвотного центра, и что противорвотное действие метоклопрамида при ХТ в большей мере обусловлено его влиянием на 5-HT3-, а не на D2-рецепторы [112]. Это открытие привело к синтезу новых, высокоэффективных противорвотных средств – так называемых сетронов I поколения (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон), которые являются сильными и высокоселективными блокаторами 5-HT3-рецепторов [112]. Именно сетроны стали «мейнстримом» в современной противорвотной профилактике при ХТ и при купировании тошноты и рвоты в ходе этого лечения [112].
Тем не менее применение сетронов I поколения, хотя и высокоэффективно в профилактике и купировании тошноты и рвоты при ХТ, не в состоянии решить эту проблему полностью [113]. Дело в том, что сетроны I поколения достаточно эффективны в профилактике и купировании «острой» тошноты и рвоты, возникающей в первые 24–48 ч после вливания химиопрепаратов, и гораздо менее эффективны в профилактике и купировании так называемой поздней или отсроченной тошноты и рвоты, которая может неоднократно возникать в течение последующих 4–5 дней, а порой до 2 нед после однократного ХТ-воздействия, а также недостаточно эффективны при многодневной или высокоэметогенной ХТ [113]. Отчасти это обусловлено тем фактом, что при применении сетронов I поколения быстро развивается феномен апрегуляции и сенситизации, т.е. компенсаторной гиперчувствительности 5-HT3-рецепторов (увеличение количества и чувствительности 5-HT3-рецепторов взамен заблокированных), и в последующие дни ХТ или в дни «отсроченной тошноты и рвоты» после ХТ они уже не так эффективны, как в первые 24–48 ч применения [113].
Для решения этих проблем (проблемы отсроченной тошноты и рвоты, а также проблемы недостаточной эффективности сетронов при многодневной или высокоэметогенной ХТ) были предложены разные методы. Одним из широко применяемых методов является применение не монотерапии сетронами, а комбинации противорвотных средств с разными механизмами действия (например, сетронов с глюкокортикоидами и/или с NK1-антагонистами типа апрепитанта, которые как раз более эффективны именно в профилактике поздних и отсроченных рвот, а также с метоклопрамидом и/или антипсихотиками, антигистаминными средствами типа дифенгидрамина, прометазина, бензодиазепинами, холинолитиками типа скополамина, атропина, ингибиторами протонной помпы и др.) [110]. Другим ответом на этот вызов стало изобретение сетрона II поколения – палоносетрона, который отличается от других сетронов не только своим большим T1/2, но и тем, что не только не вызывает апрегуляции, но, напротив, приводит к десенситизации и даунрегуляции 
5-HT3-рецепторов (палоносетрон – так называемый «извращенный» – twisted или атипичный антагонист 
5-HT3-рецепторов) и потому высокоэффективен в профилактике не только острой, но и отсроченной тошноты и рвоты [113]. Однако высокая стоимость палоносетрона препятствует его широкому клиническому применению. Но ведь даунрегуляция и десенситизация 5-HT3-рецепторов – это давно известное последствие не только применения палоносетрона, но и длительного лечения СИОЗС [111–115]. Именно усилением стимуляции 5-HT3-рецепторов в результате повышения содержания серотонина в синапсах при ингибировании его обратного захвата объясняются нередко возникающие тошнота, снижение аппетита и иногда рвота в начале терапии СИОЗС, а развивающейся при длительном воздействии повышенных концентраций серотонина даунрегуляцией и десенситизацией этих рецепторов – то, что тошнота и снижение аппетита проходят через 2–3 нед от начала терапии [111].
Соответственно, у клиницистов родилась идея: а нельзя ли использовать этот эффект вызываемых СИОЗС при длительном (более 2–3 нед) их приеме даунрегуляции и десенситизации 5-HT3-рецепторов – для профилактики поздних и отсроченных рвот при ХТ? Первые эксперименты этого рода оказались неудачными: было показано, что сочетание СИОЗС с сетронами понижает противорвотную эффективность сетронов, поскольку повышенный уровень серотонина в синапсах конкурирует с лекарственным препаратом за занятие 5-HT3-рецептора, и этому эффекту не удается противодействовать ни увеличением дозы сетронов, ни добавлением NK1 антагониста типа апрепитанта [116]. В свете этого было предложено по возможности (если это позволяет психическое состояние больного) отменять получаемые больным СИОЗС за их 5 периодов полувыведения до начала очередного курса ХТ и возобновлять после окончания периода «отсроченных рвот», т.е. через 5–7 дней после последней дозы химиопрепарата [116].
Такой подход, позволяющий, с одной стороны, заранее десенситизировать 5-HT3-рецепторы больного, начав лечение СИОЗС за 2–3 нед до планируемой первой ХТ (при солидных опухолях нередко время на это имеется, от момента установления диагноза до момента начала ХТ может пройти и больше времени), а с другой – избежать нежелательного повышения уровня серотонина в синапсах и снижения эффективности сетронов именно в период собственно ХТ и вскоре после нее, оказался эффективным в профилактике поздних и отсроченных рвот [117]. При этом было показано, что такая терапия, несмотря на плановые перерывы в приеме СИОЗС на время курсов ХТ и периодов отсроченных рвот, также способна улучшать психоэмоциональное состояние онкологических больных, уменьшать депрессию и тревожность и вероятность развития связанной с тревогой «рвоты ожидания» [117]. Наиболее удобным СИОЗС для этих целей оказался эсциталопрам, поскольку он имеет минимальное влияние на ферменты P450 печени, наименьшую вероятность межлекарственных взаимодействий (с препаратами для ХТ, противорвотными, антибиотиками и др.), высокую селективность к белку SERT и малое влияние на другие рецепторы, хорошую общую переносимость, малое количество побочных эффектов и удобный T1/2 – больший, чем у пароксетина и флувоксамина (что обусловливает малую вероятность синдрома отмены при его резкой отмене перед ХТ), но в то же время гораздо меньший, чем у флуоксетина (что предопределяет отсутствие необходимости в длительном промежутке между отменой СИОЗС и началом ХТ – достаточно 5 дней, чтобы организм покинула последняя молекула препарата, в то время как у флуоксетина «период отмывания» составляет до 5 нед, что в контексте ХТ неприемлемо) [117]. Дополнительному повышению эффективности, как в отношении противорвотного эффекта, так и в отношении симптоматики тревоги и депрессии, способствует сочетание эсциталопрама с оланзапином или миртазапином, также обладающими свойствами twisted 5-HT3-антагонистов [117], при этом, в отличие от эсциталопрама, в приеме оланзапина или миртазапина на период ХТ перерывы не делаются.
Интересно также отметить, что сочетание СИОЗС (например, эсциталопрама или пароксетина) с 5-HT3-антагонистами группы сетронов (например, ондансетроном) повышает антидепрессивную, анксиолитическую и прокогнитивную активность СИОЗС, одновременно уменьшая вызываемую ими в начале терапии тошноту и рвоту и расширяя спектр их нейрохимического действия (добавление сетрона приводит к косвенному повышению концентраций ацетилхолина, норадреналина и серотонина в префронтальной коре) [118].

Заключение

1. Орально диспергируемые таблетки Элицея® Ку-Таб® являются усовершенствованной лекарственной формой эсциталопрама и обладают рядом уникальных преимуществ. В частности, Элицея® Ку-Таб® не требует запивания водой или другой жидкостью, имеет приятный мятный вкус. Прием препарата не привлекает внимания окружающих, что позволяет избежать социальной стигматизации. Препарат может быть показан пациентам с нарушениями функции глотания, затруднениями в приеме обычных таблеток (в том числе психогенного характера).
2. Обеспечивая удобство антидепрессивной терапии, препарат Элицея® Ку-Таб® повышает степень приверженности пациентов лечению. Это препятствует преждевременному отказу от терапии и тем самым существенно снижает риск рецидивов, развития терапевтической резистентности и хронизации заболевания. Таким образом, применение новой формы эсциталопрама в виде орально диспергируемых таблеток Элицея® Ку-Таб® непосредственно повышает эффективность антидепрессивной терапии.
3. Дальнейшее проведение РКИ и накопление доказательной базы об эффективности и безопасности эсциталопрама при широком спектре психических, неврологических и общесоматических патологий позволит открыть новые возможные области применения и сформулировать новые показания для этого препарата.

Сведения об авторах

Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com