Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2011

Резюме. В статье приводится клинический опыт применения Азафена в течение 2006–2011 гг. при лечении 774 соматических больных с коморбидными депрессивными расстройствами легкой степени, выявленными психотерапевтами отделения психотерапии в московской городской клинической больнице №36. Дано детальное клиническое описание этих аффективных расстройств и методика терапии Азафеном. Отмечена высокая терапевтическая активность этого отечественного антидепрессанта у подобных больных и его безопасность у тяжелых соматических больных.
Ключевые слова: Азафен, депрессивные расстройства, соматическая больница, лечение.


Peculiarities of clinical action antidepressant Azafen in treatment of depressive disorders in somatic patients in general hospital (City Clinical Hospital №36, Moscow)

V.N.Prokudin
Department of Psychiatry for postgraduate education of Russian State Medical University, Department
of Psychotherapy in general hospital (City Clinical Hospital №36, Moscow)

Summary. In article carried out of clinical experience of treatment by Azafen during 2006–2011 years 774 somatic patients with co-morbid depressive disorders light level, revealed by psychotherapeutists of Department Psychotherapy in City Clinical Hospital №36. There are clinical description these affective disorders and method of therapy of Azafen. Conclusion: Azafen – is high therapeutic effective antidepressant in such inpatients, this drug is safe even in heave somatic patients.
Key words: Azafen, depressive disorders, somatic hospital, treatment.

Азафен (международное непатентованное название – пипофезин) – оригинальный отечественный антидепрессант, разработанный академиком М.Д.Машковским и соавт. во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте (ВНИХФИ) в 1969 г. Препарат широко применялся в нашей стране в психиатрической практике с 1970-го до 1996 г., когда производство Азафена было прекращено из-за отсутствия сырья для его изготовления. За годы его использования в психиатрической практике Азафен обнаружил тимоаналептическое действие при минимуме побочных эффектов, что обусловило его широкое применение при лечении легких и умеренных депрессий. С 2005 г. выпуск Азафена в России возобновлен на фармацевтическом предприятии «Макиз-Фарма». Получив в 2005 г. новую жизнь, Азафен, по мнению Н.А.Тювиной и соавт. (2008 г.), составляет достойную конкуренцию современным антидепрессантам последних поколений.
Форма выпуска Азафена: таблетки светло-желтого цвета по 25 мг в упаковках по 50, 250 таблеток. В последнее время появилась его новая ретардированная форма – Азафен-МВ в виде таблеток по 150 мг с модифицированным высвобождением (на это указывает аббревиатура – МВ), что позволяет назначать его 1 раз в сутки.
По химическому составу это трициклический антидепрессант. Блокируя обратный нейрональный захват моноаминов пресинаптическими мембранами, Азафен увеличивает содержание моноаминов в синаптической щели, что приводит к купированию симптомов депрессии. Наряду с этим Азафену присуща центральная антисеротониновая активность, обусловливающая его седативное действие.
В первых описаниях Азафена фармакологами и клиницистами (М.Д.Машковский, А.И.Полежаева, Г.Я.Авруцкий, О.П.Вертоградова, 1969) отмечено, что он не оказывает ингибирующего влияния на моноаминоксидазу. В отличие от других трициклических антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина и др.) Азафен не обладает холинолитической (М-холиноблокирующей) активностью, что выгодно отличает от типичных трициклических антидепрессантов, у которых холинолитическая активность обу­словливает наиболее неприятные побочные эффекты, возникающие при терапии (сухость во рту, нарушение аккомодации, расширение зрачков, задержка мочеиспускания). Отмечено также, что Азафен не оказывает кардиотоксического действия, в то время как мелипрамин может вызвать нарушение сердечного ритма.
Основное антидепрессивное действие Азафена выражено достаточно отчетливо и характеризуется сочетанием собственно тимоаналептического и успокаивающего эффектов. По мнению Г.Я.Авруцкого (1969 г.) и О.П.Вертоградовой (1972 г.), главная особенность психотропного действия Азафена состоит в раннем и почти одновременном влиянии на депрессию и сопровождающие ее тревогу и беспокойство. Антидепрессивное действие Азафена слабее, чем у мелипрамина или амитриптилина и других типичных трициклических антидепрессантов. Вместе с тем, считают Г.Я.Авруцкий и А.А.Недува (1988 г.), небольшая выраженность основного тимоаналептического действия ни в коем случае не означает, что Азафен можно считать слабым антидепрессантом, поскольку широкий круг депрессий нуждается в лечении препаратами именно с таким спектром действия. Седативный компонент действия Азафена правильнее обозначать как транквилизирующее влияние (по аналогии с соответствующим успокаивающим, анксиолитическим действием транквилизаторов-анксиолитиков). Этим объясняется тропизм Азафена не столько к кругу психотических симптомов и синдромов, сколько к невротическому и неврозоподобному уровню психопатологических расстройств. «Точкой приложения» Азафена, по мнению Г.Я.Авруцкого и А.А.Недувы, являются состояния, протекающие со снижением настроения в сочетании с астенической и другой неврозоподобной симптоматикой. К ним относятся аффективные нарушения в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, склонности к колебаниям настроения в разных диапазонах, от легкой эмоциональной неустойчивости до вспыльчивости, эксплозивности, недержания аффекта. В равной мере выявлена чувствительность к Азафену синдромов, при которых астенические и депрессивные явления сочетаются с заторможенностью, вялостью, адинамичностью, снижением энергетического потенциала.
Таким образом, в динамике клинического действия Азафена на различные психопатологические синдромы можно отметить весьма своеобразное регулирующее действие препарата на аффективные расстройства в виде сочетанного стимулирующего и транквилизирующего влияния. При этом в спектре психотропной активности Азафена основным остается тимоаналептическое (антидепрессивное) действие.
По поводу показаний к применению Азафена Г.Я.Авруцкий и А.А.Недува заключают: «В связи со сравнительной мягкостью действия Азафена из всех видов депрессивных состояний, реагирующих на этот препарат, включая и упомянутые астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, депрессивно-обсессивные, основным показанием к назначению этого препарата служит отсутствие глубоких психотических витальных нарушений аффекта».
Как известно, в последние годы создана новая группа антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), которые практически не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяло, по мнению Н.А.Тювиной и соавт. (2005 г.), надеяться на их высокую антидепрессивную активность наряду с хорошей переносимостью. Однако проведенные ими исследования показали, что эффект препаратов этой группы является дозозависимым, а с увеличением дозы усиливаются или появляются побочные эффекты. Высокая стоимость лекарственных препаратов этой группы и неоправданное соотношение параметра «цена–качество» (по сравнению, например, с трициклическими антидепрессантами) не решили проблемы антидепрессивной терапии. Можно полностью согласиться с мнением Н.А.Тювиной и соавт. (2008 г.), что особый интерес представляет отечественный антидепрессант Азафен, и в том числе его новая ретардированная форма – Азафен-МВ.
Азафен применяют при астено-депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях различного характера: текущем эпизоде умеренной или легкой депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического регистра. В.П.Зайцев и Т.И.Кольцова (1980 г.) с успехом применяли Азафен при лечении депрессивных состояний у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Препарат может быть рекомендован для лечения неглубоких алкогольных депрессий, протекающих как с тревогой, так и с заторможенностью (Н.Н.Иванец и соавт., 2007).
Клиницисты-психиатры уже в первых описаниях особенностей клинического действия Азафена подчеркивали, что этот препарат более эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести, а при глубоких депрессиях может применяться в сочетании с другими, более сильными трициклическими антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин). При необходимости можно назначать Азафен в сочетании с нейролептиками.
Азафен обычно хорошо переносится больными. В отличие от мелипрамина он не вызывает у больных шизофренией обострения психотической симптоматики (бред, галлюцинации), не усиливает тревогу и страх. Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его не только в утренние и дневные часы, но и перед сном (как правило, его назначение в вечернее время улучшает сон). Особо следует отметить, что в связи с отсутствием у Азафена М-холиноблокирующего действия и ингибирующего влияния на моноаминоксидазу, а также отсутствием кардиотоксического эффекта его можно без опасений применять для лечения пожилых и престарелых больных, в том числе в общесоматических клиниках (на фоне аденомы предстательной железы, глаукомы, ИБС и пр.).
В первые же годы появления Азафена в клинической практике (с начала 1970-х годов) автор этой статьи широко использовал его при лечении депрессивных больных в санаторных отделениях психиатрических больниц №4 и 15 (являвшихся клиническими базами кафедры психиатрии) и собрал большой клинический материал по его применению при лечении депрессивных состояний, в связи с чем был направлен Фармакологическим комитетом Минздрава СССР в 1975 г. для чтения лекций по Азафену в психиатрические больницы Польской Народной Республики и Германской Демократической Республики.
После возобновления производства Азафена в Российской Федерации в 2005 г. мы снова стали широко использовать Азафен при лечении легких депрессивных расстройств у соматических больных в многопрофильной больнице (ГКБ №36). При этом мы основывались на данных многочисленных авторов о том, что этот антидепрессант безопасен даже у тяжелых соматических больных. Так, Н.А.Ожогина и соавт. (2007 г.) обобщили опыт лечения Азафеном аффективных нарушений у 70 больных острым коронарным синдромом. У 37,5% пациентов был выявлен тревожно-депрессивный синдром, у 62,5%– реактивная тревога. Азафен назначался 35 больным в дозе 75 мг/сут в течение 14 дней в сочетании со стандартной кардиотропной терапией (остальные 35 пациентов служили группой сравнения). Азафен при терапии аффективных и тревожных нарушений у пациентов с острым кардиальным синдромом обнаружил как тимоаналептический, так и выраженный анксиолитический эффект. В последние годы эффективность Азафена была также выявлена при депрессиях у больных гипертонией (М.Е.Стаценко, Ю.С.Калашникова, 2009), при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (М.М.Романова и соавт., 2007), дискинезиях желчного пузыря и толстой кишки (В.М.Махов и соавт., 2007), климактерическом синдроме (М.С.Марков и соавт., 2008).
Высокая безопасность Азафена как при применении в психиатрии, так и в соматической клинике подтверждена многочисленными исследованиями. Особенно подробно это отмечено в публикации В.А.Куташева «Переносимость Азафена в комплексной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях» (2007 г.). Автор описывает 8-недельное лечение Азафеном по 75 мг/сут депрессивных больных при наличии такой серьезной соматической патологии, как обструктивная болезнь легких, гипертония, дисциркуляторная энцефалопатия, ИБС, диабет, остеохондроз и хроническая сердечная недостаточность. Из побочных явлений очень редко (2–4% случаев) возникали головокружение, сухость во рту, потливость, тошнота.
В содержательной и высокоинформативной работе А.Н.Богдана (2010 г.) «Азафен: применение в современной клинической практике» приводится следующее заключение. Азафен является высокоэффективным препаратом, значительно редуцирующим депрессивную симптоматику и характеризующимся минимумом побочных эффектов, что особенно важно для пациентов с сопутствующей соматической патологией. Соответственно, препарат нашел широкое применение при лечении различных депрессий: астенических, тревожных и апатических, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенных, реактивных и нейролептических. В связи с этим Азафен может быть рекомендован для широкого применения в госпитальной и амбулаторной практике, включая общесоматическую сеть.
За последние 6 лет мы пролечили Азафеном 774 госпитализированных в 2006–2011 гг. больных московской ГКБ №36 с самыми различными соматическими заболеваниями (скелетные и черепно-мозговые травмы, ожоги, челюстно-лицевая и глазная хирургическая патология, полостные операции, острые нарушения мозгового кровообращения, ИБС, стенокардия, гипертония, пневмонии, бронхиты и гастриты, язвенная болезнь желудка и др.). Всем 774 больным их лечащими врачами-интернистами были назначены консультации психотерапевта или психиатра в связи с сопутствующими (коморбидными) депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами.
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти расстройства диагностировались следующим образом: легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F32.01) – 298 больных; дистимия (F34.1) – 322 больных; расстройство адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (F43.20) – 124 больных (на фоне перечисленных выше соматических заболеваний).
В своей клинической работе мы наряду с чисто статистической классификацией, каковой является МКБ-10, использовали также традиционную отечественную классификацию в соответствии с «Глоссарием психопатологических синдромов и состояний» (А.К.Ануфриев, Ю.И.Либерман, В.Г.Остроглазов, 1990). По критериям глоссария синдромологически у больных с легким депрессивным эпизодом, дистимией и расстройством адаптации с кратковременной депрессивной реакцией были выявлены следующие синдромы:
1. Вегетативно-соматические (маскированные) депрессии:
а) с преобладанием функциональных расстройств в сердечно-сосудистой и дыхательной системе (192 пациента) – наиболее частый тип маскированных депрессий, выражающихся тревожно-дистимической картиной с озабоченностью болезненным состоянием в сочетании с функциональными нарушениями церебрально-сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и паническими приступами;
б) с преобладанием расстройств желудочно-кишечного тракта (154 пациента) – в отличие от предыдущего синдрома больший удельный вес дистимических оттенков, большая продолжительность панических атак, имитирующих «острый живот», множество дискинезий (спазмы горла и пищевода и т.п.);
в) с преобладанием функциональных двигательных расстройств (58 пациентов), заключающихся в патологических ощущениях и функциональных двигательных расстройствах в опорно-двигательной системе на фоне явной дистимии с аффективным напряжением, тревогой и одновременно бессилием, немощностью.
2. Простая субдепрессия (116 пациентов; 0,9%), с гармоничным сочетанием нерезко выраженных компонентов депрессивной триады с жалобами на печаль, грусть, с пессимистической оценкой будущего.
3. Астеническая субдепрессия, при которой наряду с чувством необъяснимой усталости, соматической слабости и сниженным фоном настроения на первый план выступают вялость и апатия (326 пациентов; 1,3%).
4. Ипохондрическая субдепрессия – характеризуется переживанием тоски, беспокойства, тревоги, связанных с представлением какого-то неопределенного заболевания, угрожающего здоровью или существованию (на фоне глубокого расстройства самочувствия с яркими патологическими ощущениями), но при отсутствии убежденности в наличии конкретного заболевания и с доступностью разубеждения (119 пациентов).
5. Тревожная субдепрессия – определяется смешанным аффективным состоянием, в котором преобладает безотчетная, немотивированная тревога с тягостными ощущениями в груди (вибрация, волнение, дрожь, жар), связывается с опасениями за свое психическое состояние, благополучие близких или свое собственное (105 пациентов).
Всем пациентам в дополнение к соматотропной терапии, которую им назначили лечащие врачи-интернисты, был добавлен Азафен в дозе по 25 мг 3 раза в день. В ходе такой терапии пациенты повторно осматривались 2–3 раза в нед, и поэтому возможно было судить о начальных клинических эффектах антидепрессивного и успокаивающего действия Азафена.
Срок пребывания в ГКБ №36, являющейся больницей скорой помощи, был ограничен 3–4 нед, поэтому в большинстве случаев мы могли определить лишь начальные эффекты клинического действия Азафена, его мягкое антидепрессивное действие и анксиолитическое влияние. В ряде случаев выписанные больные, начавшие получать Азафен в больнице по нашему назначению, через 3–4 нед приезжали в аптечный киоск при больнице за этим препаратом и снова обращались к психотерапевту. Таким образом, в динамике терапии представилось возможным оценить более отдаленные клинические эффекты Азафена у соматических больных с коморбидными депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами.
Кроме того, отметим, что даже тяжелые соматические больные также хорошо переносили стандартные дозы Азафена (по 25 мг 3 раза в день), и лишь у 2–3% пациентов проявились легкие побочные эффекты препарата в виде легкого головокружения и незначительной сухости во рту.
Оценивая клиническое действие Азафена у госпитализированных соматических больных с коморбидными депрессивными расстройствами непсихотического уровня (МКБ-10: F32.01, F34.1, F43.20), мы на основании наших наблюдений пришли к выводу о высокой терапевтической эффективности антидепрессанта у этих больных. У них он оказывал достаточно отчетливое тимоаналептическое (антидепрессивное) действие, сочетающееся с легким успокаивающим (транквилизирующим) компонентом.
Таким образом, отечественный препарат Азафен – это трициклический антидепрессант, который, ингибируя обратный нейрональный захват моноаминов пресинаптическими мембранами, увеличивает их содержание в синаптической щели, что приводит к уменьшению симптомов депрессии. Он обладает также антисеротониновой активностью, что проявляется в его седативно-транквилизирующем действии. В отличие от других трициклических антидепрессантов Азафен не блокирует моноаминоксидазу, не обладает холинолитической активностью, не оказывает кардиотоксического действия. Перечисленные особенности фармакологической активности Азафена обеспечили ему специфические особенности клинического действия. Он оказывает мягкое тимоаналептическое действие при легких депрессивных и тревожно-депрессивных расстройствах у большого круга пациентов с пограничными (непсихотическими) аффективными расстройствами. Отсутствие кардиотоксического действия, редкость и легкость побочных эффектов Азафена дают возможность широко применять его при депрессиях у соматических больных.

Сведения об авторе
В.Н.Прокудин – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии факультета усовершенствования врачей РГМУ, зав. отд-нием психотерапии ГКБ №36, Москва