Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

Резюме. Обсуждаются итоги симпозиума, посвященного комбинированной терапии маниакальных расстройств. Делается вывод о предпочтительном сочетании стабилизатора настроения и атипичного антипсихотика.
Ключевые слова: стабилизаторы настроения, лечение мании, комбинированная терапия, арипипразол.

Combination therapy in the short-term and long-term treatment of mania

P.V.Morozov
Dept. of psychiatry, Faculty for Advanced Medical Studies Russian State Medical University, Moscow

Summary. A review of symposium, devoted to the combination therapy of mania in bipolar disorder. A combination of a mood stabilizer with atypical antipsychotic seems to be the most adequate treatment in patients with bipolar mania.
Key words: mood stabilizers, treatment of mania, combination therapy, aripiprazole.

Симпозиум под таким названием привлек огромное внимание участников 19-го конгресса Европейской психиатрической ассоциации (EPA), проводившегося в марте 2011 г. в Вене (Австрия). Симпозиум был построен по типу заседания круглого стола с модератором (профессор З.Каспер, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии медицинского факультета Венского университета), который формулировал основные вопросы дискуссии. Начиная ее, профессор З.Каспер констатировал, что несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в деле лечения биполярных расстройств в последние два десятилетия, еще очень многие практические вопросы остаются без ответа. Например, дает ли комбинированная терапия преимущества при краткосрочном либо при длительном лечении мании, как дизайн клинического исследования влияет на его результаты, особенно в плане предупреждения рецидивов. Модератор пообещал как можно более свободную дискуссию с активным привлечением аудитории и открытого обсуждения, по возможности конкретных клинических примеров. Профессор З.Каспер открыл первую из трех частей заседания, посвятив ее краткосрочной комбинированной терапии биполярных расстройств. В обсуждении данной актуальной проблемы приняли активное участие и остальные участники панельной дискуссии – профессор Ф.Беливье (Франция), профессор М.Фрай (США) и профессор Э.Виета (Испания).
За последние годы клиницисты значительно продвинулись в лечении биполярного расстройства. Однако несмотря на наличие современных клинических рекомендаций, основанных на доказательных данных, любой случай биполярного расстройства по-прежнему представляет собой сложную терапевтическую задачу.
Какие же препараты следует использовать при лечении острой биполярной мании? Профессор З.Каспер привел следующий слайд, демонстрирующий данную, по его мнению, предпочтительность (рис. 1).
Маниакальные симптомы не всегда адекватно реагируют на монотерапию. Кроме того, комбинированная терапия зачастую является необходимой мерой противорецидивного лечения, утверждал З.Каспер.
Возвращаясь к монотерапии мании одними атипичными антипсихотиками, сказал докладчик, мы видим позитивные (после 3 нед лечения), но весьма сопоставимые результаты (рис. 2). Можно ли ожидать в случаях кратковременного лечения мании антипсихотиками стойкого антирецидивного эффекта? На следующем слайде участники увидели отчетливое преимущество комбинированной терапии атипичными антипсихотиками, которые были добавлены к монотерапии стабилизаторами настроения (соли лития и вальпроаты) по сравнению с собственно монотерапией. Комбинированная терапия маниакальных состояний выглядит предпочтительной и исходя из рекомендаций, сформулированных различными профессиональными организациями – Всемирной федерацией обществ биологической психиатрии (ВФОБП) (2009 г.), Британской ассоциацией психофармакологии (2009 г.), Канадской ассоциацией нейропсихофармакологов (2008 г.).
В рекомендациях ВФОБП к препаратам 1-й линии к наиболее эффективным в отношении терапии мании отнесены арипипразол, рисперидон и вальпроат.
После обсуждения конкретного клинического случая, представленного доктором Ф.Белливье, профессором университета Пари-Эст и руководителем психиатрического отделения в Национальном институте ИНСЕРМ (Франция), слово было предоставлено профессору М.Фраю, руководителю отдела психиатрии и психологии клиники Майо (США), который постарался ответить на вопрос о поддерживающей терапии при биполярном расстройстве: как дизайн исследования влияет на его результаты?
Дизайн клинических исследований при острых маниакальных состояниях, по мнению М.Фрая, достаточно единообразен. В противоположность этому дизайн исследований поддерживающей терапии БАР постоянно видоизменяется. Изменения, вносимые в дизайн этих исследований за последние 15 лет, заставляют задуматься, чем на самом деле вызвана несопоставимость результатов – истинными различиями в эффективности препаратов или методологическими особенностями? Результаты исследований, по мнению докладчика, нужно трактовать в контексте различных вариантов дизайна, их слабых и сильных сторон.
Исследования поддерживающей терапии при БАР I можно разделить на три ключевые фазы: скрининг, открытая фаза стабилизации и противорецидивная фаза с двойным слепым методом (рис. 4) исследования. Дизайн этих трех фаз может значительно отличаться. Важные переменные дизайна включают полярность последнего эпизода, критерии стабилизации, использование обогащенных и необогащенных выборок, продолжительность периода стабилизации перед рандомизацией, продолжительность экспериментальной фазы, а также критерии эффективности противорецидивной терапии (табл. 1).
Указанные переменные дизайна являются критически важными для оценки результатов исследования. Для сопоставления результатов исследований и разработки эффективных алгоритмов поддерживающей терапии БАР необходимо установить согласованные и достоверные критерии оценки (табл. 2).
Взявший слово профессор Э.Виета, руководитель клиники биполярных расстройств Каталонского университета в Барселоне (Испания), констатировал, что предыдущий выступающий, профессор М.Фрай, показал, что, несмотря на существование общепринятой методологии исследований поддерживающей терапии БАР, дизайн каждого исследования значительно различается. Малозначимые на первый взгляд различия, например полярность последнего эпизода и критерии стабилизации состояния, оказывают сильное влияние на результаты исследования. Таким образом, крайне важно оценивать результаты исследований в контексте их дизайна и выделять из результатов факты, существенные для терапии.
Именно в данном контексте профессор Э.Виета оценивал преимущества комбинированной поддерживающей терапии после стабилизации состояния пациента. Так, по данным докладчика, арипипразол, добавленный к терапии мании вальпроатом, приводит к стойкому улучшению более чем на 6–8 нед. Профессор Э.Виета продемонстрировал также несколько слайдов, иллюстрирующих удачное сочетание арипипразола и стабилизатора настроения при лечении мании в фазе поддерживающей терапии (рис. 5, 6).
В заключение дискуссии панелисты ответили на вопросы из зала. Итоги заседания подвел председательствующий – профессор З.Каспер, еще раз подчеркнувший необходимость внимательного и дифференцированного отношения к комбинированной терапии маниакальных состояний, возникающих в ходе лечения биполярных расстройств.

Сведения об авторе:
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ РГМУ (e-mail:prof.morozov@gmail.com)