Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2011

Распространенность психопатологических и патопсихологических расстройств среди пациентов пластического хирурга и косметолога (результаты психометрического исследования) №01 2011

Автор:В.Э.Медведев1, В.А.Виссарионов2, К.Е.Авдошенко2, С.Е.Мартынов3

1Российский университет дружбы народов; 2Институт пластической хирургии и косметологии; 3Московский психолого-педагогический университет

Номера страниц в выпуске:18-21

о данным современной зарубежной литературы, до 70% обращающихся за хирургической коррекцией внешности страдают различными тревожными, невротическими и аффективными расстройствами; у 4,8% наблюдаются психотические (бредовые) состояния. При этом большинство таких больных обращаются не к психиатрам, а к пластическим хирургам, дерматологам и косметологам: около 45% из них наблюдаются дерматологами, а 23% оперируются пластическими хирургами.

Prevalence of psychopathological and pathopsychological disturbances among patients after plastic Surgery (results of psychometric research)

V.E.Medvedev1, V.A.Vissarionov2, K.E.Avdoshenko2, C.E.Martynov3
1Peoples Friendship Russian University
2Institute of plastic Surgery and Cosmetology
3Pedo-psychological University, Moscow

Введение
По данным современной зарубежной литературы, до 70% обращающихся за хирургической коррекцией внешности страдают различными тревожными, невротическими и аффективными расстройствами [21]; у 4,8% наблюдаются психотические (бредовые) состояния [29]. При этом большинство таких больных обращаются не к психиатрам, а к пластическим хирургам, дерматологам и косметологам [42]: около 45% из них наблюдаются дерматологами, а 23% оперируются пластическими хирургами [35].
По мнению исследователей, занимающихся изучением психосоматических корреляций в общей медицине (одним из разделов которой являются эстетическая хирургия и косметология), депрессии и тревожные расстройства в ряде случаев не только определяют обращение к врачу, но и осложняют течение пред- и постоперационного периодов (амплификация соматоформных, алгических, астенических, вегетативных симптомокомплексов, нарушения сна [16]), увеличивают длительность пребывания в стационаре, усиливают социальную изоляцию, способствуют развитию межличностных конфликтов; снижается уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах [13]. Кроме того, депрессивное состояние, будучи зачастую причиной недовольства собственной внешностью, снижает степень удовлетворенности пациента результатами пластической операции или косметологического лечения и может в ряде случаев сопровождаться сутяжными реакциями с требованием материальных компенсаций [3, 41]. По мнению многих авторов, оперативная коррекция внешности более чем в 80% случаев не способствует уменьшению недовольства собственной внешностью [6, 24, 25, 28, 34]. В свою очередь, хирургическое вмешательство может приводить к манифестации или обострению имеющегося у пациента психического заболевания как в пред-, так и в послеоперационном периоде [10, 16].
Наличие у пациентов, обратившихся к врачу по поводу коррекции внешности, психопатологических расстройств (дисморфия, депрессии, социофобия и другие тревожные расстройства, анорексия/булимия, бред и др.) также сопряжено с формированием мыслей о самоубийстве (78%) и суицидальными попытками (27,5%) [34, 37]. По данным L.Fontenelle (2006 г.), у 7 из 20 (35%) пациентов пластического хирурга выявляются симптомы депрессии с суицидальными мыслями. В исследовании K.Phillips и соавт. (2005 г.) указывается, что среди 200 пациентов, обратившихся за хирургической коррекцией внешности и страдающих депрессией, у 70,5% регистрируются суицидальные мысли, а почти в половине случаев выявляются суицидальные попытки в анамнезе.
Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия в нашей стране эстетической медицины [2–4], в отечественной литературе практически отсутствуют данные о частоте встречаемости депрессивных, тревожных и других психопатологических расстройств среди пациентов пластического хирурга или косметолога.
В этой связи представляется актуальным проведение исследований, направленных на выявление и изучение патохарактерологических и психопатологических расстройств среди пациентов, обращающихся к услугам эстетической медицины (косметология, пластическая и реконструктивная хирургия).

Материалы и методы
Целью настоящего скринингового исследования, проведенного на базе Института пластической хирургии и косметологии (далее – Институт), было установление частоты встречаемости симптомов наиболее распространенных форм психической патологии – тревожных и аффективных (депрессивных, гипоманиакальных) расстройств среди пациентов, обратившихся к пластическим хирургам и косметологам.
Основным методом исследования был избран психометрический. Использовались шкала Цунга для самооценки депрессии и тревоги (The Zung self-rating depression scale, 1965 [43]), опросник жизненного тонуса, активности и настроения (HCL-32-R1, Angst, 2003) для диагностики гипомании/мании, а также опросник «Устойчивых форм
Я-внимания» (для оценки реакции «центрации» на собственной внешности и переоценки восприятия себя другими и социального страха) и шкала Холмса–Рея (для определения степени актуальной стрессовой нагрузки и сопротивляемости пациента различным стрессам).
В исследование включались все пациенты, обратившиеся в Институт в период с апреля по июль 2010 г. и согласившиеся заполнить опросники.
Для выявления недовольства собственной внешностью и эстетических запросов пациентам предлагалось указать в анкетах цель обращения к косметологу или пластическому хирургу: коррекция врожденных или возрастных дефектов лица, формы ушей, носа, груди, живота или иного участка тела.
В дальнейшем проводилось сравнение пациентов, прошедших обследование в Институте и предпочитавших после консультации специалистов консервативный косметологический (устранение морщин с помощью препаратов, мезотерапия, йонооксигенотерапия, криомассаж и др.) метод коррекции внешности, с группой пациентов, выбравших более радикальное хирургическое вмешательство.
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 6.0 (компания StatSoft, США). Межгрупповые статистические различия для количественных данных рассчитывались с помощью U-критерия Манна–Уитни, для сравнения зависимых переменных использовался тест Вилкоксона.

Результаты исследования
Выборку составили 281 пациент (45 мужчин, 232 женщины, 4 – не указали пол) в возрасте 18–70 лет. Соотношение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Полученные данные о преобладании в выборке пациентов женщин подтверждаются многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями [3, 11, 12, 26, 33].
Соотношение гендерных и возрастных характеристик пациентов и субъективно воспринимаемых «недостатков» внешности представлено в табл. 2 и 3.
Представленные в табл. 2 данные подтверждаются результатами других исследований. Так, в работе, выполненной K.Philips и соавт. (2005 г.), субъективно наиболее значимыми причинами обращения более 500 пациентов к пластическому хирургу также оказались: неудовлетворенность состоянием или формой носа (37%), лица в целом (26%), живота (22%), груди (21%), ушей (9%) и т.д. При этом у многих пациентов имелись «претензии» сразу к нескольким участкам тела. Аналогичные данные приводят L.Fontenelle и соавт. (2006 г.): по результатам их исследования, пациенты наиболее часто сообщали о недовольстве размером или формой лица (35%), состоянием кожи (30%), носа (25%), массой или строением тела (25%).
Из представленных в табл. 3 данных следует, что в возрастном диапазоне 21–30 лет отмечается максимальная обращаемость пациентов с целью коррекции носа, в возрасте 31–40 лет – груди, в 41–50 лет – живота и возрастных изменений лица, что соотносится с результатами ряда исследований [3, 5, 27].
Результаты обработки данных, полученных при заполнении самоопросников для выявления тревоги и депрессии Цунга, свидетельствуют о том, что у 36,7% пациентов отмечаются признаки депрессии, а у 31,7% – тревоги разной степени тяжести (рис. 1). Симптоматическая оценка депрессивных расстройств представлена в табл. 4. Еще 14,6% пациентов соответствовали критериям гипоманиакального эпизода по шкале жизненного тонуса, активности и настроения.
Согласно результатам тестирования по шкале Холмса– Рея, у 78 (27,8%) пациентов установлен низкий (средний балл – 441,3±17,8) или сниженный (средний балл 199,1±14,2) уровень стрессоустойчивости, что можно интерпретировать как косвенный признак высокой реактивной лабильности и эмоциональной неустойчивости [32].
По шкале «Устойчивых форм Я-внимания» у 64 (22,8%) пациентов выявлен повышенный поиск социального одобрения. Этот признак, по мнению ряда авторов, связан с потребностью получения повышенного внимания и положительных оценок со стороны окружающих, в том числе в отношении собственной внешности [7, 8, 18, 19].
Высокий уровень внимания по той же шкале к физическому и внешнему состоянию своего организма, отражающий наличие нарциссических и ипохондрических черт личности [7, 8, 18], зафиксирован у 83 (29,5%) пациентов.
Признаки страха нахождения в социуме отметили у себя 30 (10,7%) пациентов. Высокие показатели по данной подшкале интерпретируются исследователями как признаки личностного или ситуативно обусловленного невротизма, а также проявление тревоги [8] и социофобии [7, 40].
Дальнейшее сравнение пациентов двух групп, обратившихся за косметологической (1-я группа, n=198; 41 мужчина, 153 женщины, 4 не указали пол) и хирургической (2-я группа, n=83; 4 мужчины, 77 женщин, 2 не указали пол) коррекцией внешности, позволило установить ряд их социодемографических и клинико-психопатологических характеристик.
В 1-й группе преобладают пациенты обоего пола в возрастном диапазоне 31–60 лет, во 2-й – в возрасте 21–40 лет (табл. 5). Средний возраст (42,7±2,4 лет) пациентов косметологов оказался больше, чем среди госпитализированных в хирургическое отделение (36,7±1,8 лет, p<0,006).
Спектр эстетических запросов пациентов, прибегающих к косметологической и хирургической коррекции внешности, оказался сходеным: наиболее частыми причинами обращаемости к специалистам были недовольство возрастными изменениями лица (46,5 и 44,6% соответственно), формой носа (11,1 и 27,7% соответственно), а также груди (8,1 и 22,9% соответственно) и живота (по 9,6%, табл. 5). При этом женщины чаще, чем мужчины, прибегают к радикальной (хирургической) коррекции внешности (табл. 6).
При сопоставлении данных самоопросников для выявления тревоги и депрессии установлено, что пациенты косметолога достоверно чаще, чем пациенты хирурга, отмечают у себя симптомы тревоги (32,4% против 22,9%, p<0,001; рис. 2) и депрессии (35,8% против 21,7%, р=0,005; рис. 3).
Сравнение частоты встречаемости отдельных симптомов депрессии свидетельствует о синдромологической сопоставимости аффективных расстройств у пациентов 2 групп (табл. 7). В то же время достоверные отличия касаются большей частоты встречаемости у пациентов хирургического отделения таких симптомов, как дисфория (р<0,0001), снижение либидо (р<0,0001), а у пациентов косметолога – идей малоценности (р<0,0001) и суицидальных мыслей (р<0,0001). Особо следует отметить, что среди всех пациентов, обратившихся к врачу с целью коррекции внешности, 25,7% констатировали у себя наличие мыслей о смерти.
По шкале Холмса–Рея пациенты косметологического отделения реже характеризовались низким и сниженным уровнем стрессоустойчивости, чем пациенты хирургического стационара (рис. 4). При этом средние баллы низкой и сниженной стрессоустойчивости у них были выше, чем во 2-й группе (480,5±17,1 и 203,6±11,5 против 363±11,9 и 192,3±12,1 соответственно), что косвенно свидетельствует о наличии у них более выраженной реактивной лабильности [32].
Пациенты обеих групп незначительно отличались по показателям субъективной значимости психоэмоциональных стрессов (табл. 8).
Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах состояние собственного здоровья не было доминирующим стрессогенным фактором для пациентов. Более того, предстоящее оперативное вмешательство не воспринималось пациентами хирургического отделения как значимый стресс, что несколько отличается от сообщений других авторов [21, 37].
При изучении патопсихологических характеристик пациентов обеих групп фиксируются близкие значения частоты встречаемости повышенного персонального и общественного внимания, социального страха (рис. 5).

Обсуждение
Распространенность клинически выраженных расстройств депрессивного спектра в популяции достигает 4–7% [1]. При этом, как указывается в литературе, тревожные и депрессивные состояния – наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети [17]. По современным оценкам, доля депрессий у этого контингента составляет 10–33%, тревожных расстройств 7–90% [1, 17, 38, 39].
Анализ соотношения депрессивных расстройств различного генеза с соматическими заболеваниями свидетельствует о зависимости частоты возникновения и выраженности депрессий и тревожных расстройств от тяжести и продолжительности соматического недуга [17].
Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные о соответствии 31,7% пациентов косметолога и пластического хирурга психометрическим критериям депрессивных и 36,7% – тревожных расстройств подтверждаются результатами исследований, выполненных на выборках пациентов общемедицинских стационаров и амбулаторий иного профиля. Более того, следует подчеркнуть, что, вопреки мнению ряда авторов [21, 30], частота встречаемости тревожных и депрессивных состояний пациентов, обращающихся к врачам с целью коррекции внешности, не превышает показателей распространенности этих психопатологических расстройств в сравнении с другими областями медицины и в популяции в целом (для очерченных форм депрессивных и анксиозных расстройств).
Полученные данные дополняются результатами психометрического психологического обследования, позволяющими составить предварительное представление о потенциальных факторах, определяющих недовольство собственной внешностью у пациентов в выборке.
Выявленные в ходе патопсихологического обследования у 63% пациентов признаки повышенного персонального внимания (традиционно приписываемые нарциссическому складу личности [7, 18, 20, 27]) либо общественного внимания (характерные для истерической, тревожно-мнительной и ипохондрической личностей [8, 18, 20, 23, 40]), а также социального страха (реализующегося на психопатологическом уровне социофобией [31, 40]) рассматриваются в литературе как основные «мотивирующие факторы» обращения к пластическому хирургу и косметологу [5, 14, 22, 31]. Однако 37% пациентов выборки не обнаруживают у себя ни одного из этих патопсихологических феноменов. Такие результаты позволяют предположить наличие иных, требующих дальнейшего изучения мотивационных механизмов обращения к врачу.
При сравнении двух групп пациентов установлено, что избегают радикальных хирургических вмешательств и обращаются к косметологам пациенты более старшего возраста с более высоким личностным уровнем стрессоустойчивости, но чаще отмечающие у себя актуальные симптомы тревоги и депрессии. К помощи пластических хирургов прибегают преимущественно пациенты женского пола с низкой стрессоустойчивостью и высокой частотой встречаемости симптомов дисфории и суицидальных мыслей.
В то же время необходимо обратить внимание на сопоставимость пациентов, обращающихся к косметологу и пластическому хирургу, по частоте встречаемости других психометрически обнаруживаемых психопатологических симптомов (ангедония, инсомния, когнитивные нарушения и соматические эквиваленты тревоги и депрессии).

Заключение
Ограничения данного исследования, связанные с использованием психометрического метода обследования пациентов, не позволяют оценить клинико-психопатологические, клинико-динамические (психогенно провоцированные, аутохтонные; острые пред- или постоперационные, хронические) характеристики выявленных симптомокомплексов и их нозогенную природу (аффективные расстройства, шизофрения, расстройства личности и т.п.), что обусловливает продолжение дальнейшего изучения и анализа патохарактерологических и психопатологических расстройств в исследованной выборке с использованием клинико-психопатологического метода.
Другим ограничением настоящего исследования стало отсутствие дифференцировки пациентов по наличию/отсутствию соматических и/или функциональных показаний к проведению хирургического вмешательства. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о наличии существенных патохарактерологических и психопатологических отличий этих категорий больных [9, 12, 15, 26, 36].
В то же время психометрические данные, полученные в настоящем исследовании и свидетельствующие о наличии у 31–37% пациентов пластического хирурга и косметолога симптомов депрессии (ангедония, идеи малоценности, дисфорический аффект, циркадный ритм, снижение витальных функций, суицидальные мысли), тревоги (психической, соматизированной) и гипомании, определяют необходимость организации комплексного диагностического обследования, лечебных и реабилитационных мероприятий с привлечением психиатра (психотерапевта) для данного контингента пациентов.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Андрющенко А.В., Романов Д.В. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы пограничных психических и психосоматических расстройств общей медицине (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2010; 2: 23–42.
2. Аржанцев П.З., Виссарионов В.А., Давыдов Б.Н. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. Под ред. А.И.Неробеева и Н.А.Плотникова. М.: Медицина, 1997.
3. Баранская Л.Т. Факторы риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии. Екатеринбург, 2009.
4. Виссарионов В.А., Виссарионова И.В. Медицинские технологии и стандарты в косметологии – мнение специалистов. Системная интеграция в здравоохранении. 2010; c. 2.
5. Гельфанд В.Б., Пиковский Ю.Б. Психологические исследования личности в плане реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы. В кн.: Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987; c. 110–24.
6. Гольдштейн Я.Н., Ганушкевич М.Н. Значение пластических операций лица для психической и социальной реабилитации. Act Chir Plastic 1980; 3: 121–4.
7. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Основы клинической диагностики и практики. М., 2008.
8. Кондаков И.М. Опросник для диагностики устойчивых форм Я-внимания. Ж-л практ. психолога. 1997; 4: 13–23.
9. Кудрявцева С.П. Психическая травма при поражении лица и пути ее компенсации. Дисс... канд. мед. наук. М., 1949.
10. Марилова Т.Ю., Малыгин Е.Н. Роль пластических операций на молочной железе в восстановлении социально-психологического статуса больных. В кн.: Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы. М., 1990; c. 6–7.
11. Матвеев В.Ф., Попилина С.В., Сергеев А.А. Влияние хирургического лечения на психологическую реадаптацию больных с врожденными и приобретенными дефектами лица. Стоматология. 1972; 51: 54–7.
12. Матвеев В.Ф., Попилина С.В. Психические нарушения у больных с врожденными косметическими дефектами лица. Невропатология и психиатрия. 1973; 4.
13. Медведев В.Э. Депрессия в общемедицинской практике. Вопр. врачебной практики. 2009; 1: 46–9.
14. Медведев В.Э. Психические расстройства у пациентов пластического хирурга. Вопр. челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. 2010; 5–6: 11–8.
15. Михайлова В.В. Особенности реабилитации больных с приобретенными и врожденными деформациями челюстно-лицевой области в до- и послеоперационном периодах хирургического лечения (клинический, психотерапевтический, психофармакологический аспекты). Дисс. ... канд. мед. наук. 1998.
16. Самушия М.А. Патологические реакции и развития личности в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования. Дис. ... канд. мед. наук. 2006.
17. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
18. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. М., 2009.
19. Шамов С.А. Особенности психических нарушений у больных зрелого возраста с косметическими дефектами лицевой области. Патогенез, лечение и профилактика косметических заболеваний и недостатков. М., 1982; с. 165–70.
20. Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности. Руководство по пограничной психиатрии. М., 2000.
21. Хеден П. Энциклопедия пластической хирургии. 2001.
22. Anderson RC. Body dysmorphic disorder: recognition and treatment. Plast Surg Nurs 2003; 23 (3): 125–8.
23. Biraben-Gotzamanis L, Aouizerate B, Martin-Guehl C et al. Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery: assessment of 24 subjects with a minimal defect in appearance 5 years after their request for cosmetic surgery. Presse Med 2009; 38 (7–8): 1062–7.
24. Crerand CE, Franklin ME, Sarwer DB. Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2006; 118 (7): 167–80.
25. Dufresne RG, Phillips KA, Vittorio CC, Wilkel CS. A screening questionnaire for body dysmorphic disorder in a cosmetic dermatologic surgery practice. Dermatol Surg 2001; 27 (5): 457–62.
26. Edgerton MT, Jacobson WE, Meyer E. Surgical-psychiatric study of patients seeking plastic (cosmetic) surgery: ninety-eight consecutive patients with minimal deformity. Brit J Plast Surg 1960; 13: 136–45.
27. Ferraro GA, Rossano F, Andrea F. Self-perception and self-esteem of patients seeking cosmetic surgery. Aesthetic plast Surg 2005; 3: 184–9.
28. Fontenelle LF, Telles LL, Nazar BP. et al. A sociodemographic, phenomenological, and long-term follow-up study of patients with body dysmorphic disorder in Brazil. Int J Psychiatry Med 2006; 36 (2): 243–59.
29. Ishigooka J, Iwao M, Suzuki M et al. Demographic features of patients seeking cosmetic surgery. Psychiat Clin Neurosci 1998; 52 (3): 283–7.
30. Honingman RJ, Phillips KA, Castle DJ. Review of psychosocial outcomes for patients seeking cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2004; 4: 1229–37.
31. Hussain R, Schofield M, Loxton D. Cosmetic surgery history and health service in midlife. Womens Health Australia, MJA 2002; 12: 576–9.
32.Kleist К. Die Influenzapsychosen und die Anlage zu Infektionpsychosen. B., 1920.
33. Nystrom G. An inside look at cosmetic surgery. Am chronicle 2007.
34. Phillips KA, Coles ME, Menard W et al. Suicidal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66 (6): 717–25.
35. Phillips KA, Dufresne RG. Body dysmorphic disorder. A guide for dermatologists and cosmetic surgeons. Am J Clin Dermatol 2000; 1 (4): 235–43.
36. Rashid A, Brennen MD. Psychiatric assessment of patients with self-inflicted lacerations to the wrist and forearm admitted to a nonpsychiatric ward: the experience of a regional plastic surgery unit. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59 (3): 266–71.
37. Rohrich RJ. The who, what, when and why of cosmetic surgery: do our patients need a preoperative psychiatric evaluation? Plast Reconst Surg 2000; 106: 1605–7.
38. Ruskin PE. Geropsychiatric consultation in a university hospital: a report on 67 referrals. Am J Psychiatry 1985; 142 (3): 333–6.
39.Sartorius N, Ustun TB. Mixed anxiety and depressive disorder. Psychopathology 1995; 28 (suppl. 1): 21–5.
40. Vargel S, Ulusahin A. Psychopathology and body image in cosmetic surgery patients. Aesthetic plast Surg 2001; 25: 474–8.
41. Veale D, De Haro L, Lambrou C. Cosmetic rhinoplasty in body dysmorphic disorder. Br J Plast Surg 2003; 56 (6): 546–51.
42. Vindgni V et al. The importance of recognizing body dismorphic disorder in cosmetic surgery patients: do our patients need a preoperative psychiatric evaluation? Eur J Plast Surg 2002; 25: 305–8.
43. Zung WWK, Durham NC. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63–70.

1 января 2011

Количество просмотров: 1496

Предыдущая статья Новая стратегия повышения эффективности терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным ответом

Следующая статья Сравнительная эффективность и переносимость коррекционной терапии каберголином (Достинексом) и бромокриптином синдрома нейролептической гиперпролактинемии у больных с психическими расстройствами

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №01 2011

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2011