Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010

Затраты, связанные с психическими расстройствами, составляют внушительную долю расходов на здравоохранение в странах Европы, и среди них превалирует шизофрения. Согласно недавним подсчетам прямые затраты на лечение шизофрении в Англии составляют около 2 млрд фунтов, т.е. примерно 3% от всех расходов Государственной службы здравоохранения. Причем стоимость препаратов составляет 1–9% от непосредственных затрат на лечение шизофрении в Европе, а наиболее дорогостоящим компонентом остается госпитализация, на которую приходится до 94% от всех затрат.
Для минимизации ущерба, приносимого шизофренией, необходимо соблюдение длительной лекарственной терапии. Однако длительный прием препаратов, как правило, сопровождается проблемами переносимости (возникновение экстрапирамидных синдромов – ЭПС, увеличение массы тела и др.), что часто приводит к прекращению терапии. Это в свою очередь приводит к возникновению обострения с последующей госпитализацией и соответствующими расходами. В этих условиях при наличии большого ряда атипичных антипсихотиков врач-психиатр имеет возможность подобрать препарат, подходящий конкретному пациенту, с учетом его эффективности, профиля переносимости, ожиданий пациента и клинической практики.
Исследование K.JКrbrink и соавт. (2009 г.) – это вторичный анализ 12-недельного открытого несравнительного исследования, в котором изучали клиническое преимущество замены существующей антипсихотической терапии на Сероквель Пролонг у пациентов, страдающих шизофренией, у которых имела место недостаточная эффективность или переносимость существующей терапии.
В этом исследовании 62,4% пациентов были мужского пола, средний возраст составил 37,9 года и средняя длительность заболевания – 10,9 года. В исследовании учитывали данные о получаемой ранее терапии, дозах, эффективности лечения, оцененной по шкалам CGI-CB и PANSS, и нежелательных явлениях.
Лечение исследуемым препаратом начинали с 4-дневной фазы (день 1–4), в течение которой текущую антипсихотическую терапию прекращали и вводили Сероквель Пролонг. В оставшийся период 12-недельной фазы применяли режим гибкого дозирования в диапазоне 400–800 мг/сут с изменением дозы не более чем на 200 мг/сут.
Индексы полезности были получены по методу Lenert и соавт., в котором баллы по шкале PANSS использовали для определения состояния здоровья в соответствии с их негативным, позитивным и когнитивным рейтингом. В результате получены 8 состояний здоровья, которые оценивали по определенным точкам отсчета средних баллов PANSS в каждой из 3 упомянутых категорий. Значения индексов полезности, относящихся к каждому состоянию здоровья, варьировали от 0,88 для состояния здоровья 1 – слабая выраженность симптомов/симптоматика до 0,42 для состояния здоровья 8 – крайняя степень выраженности симптоматики.
Также учитывали влияние нежелательных явлений (НЯ) на индексы полезности, которое выражалось как процентное снижение значения индекса полезности при наличии НЯ.
Оцениваемые НЯ включали ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, позднюю дискинезию, лекарственный паркинсонизм и акатизию.
У пациентов определяли состояние здоровья в начале исследования, а также на 7, 14, 28, 56 и 84-й дни.
Величину полезности, полученную во время периода исследования, подсчитывали путем измерения площади под кривой полезности по сравнению с исходными величинами.
Принято выражать прирост полезности как прирост QALY (годы качественной сохраненной жизни – Quality Adjusted Life Years) с учетом того факта, что весь исследуемый период длился менее года. Увеличение полезности представляет собой полезность, полученную по сравнению с гипотетическим состоянием, в котором пациенты остались на исходном уровне полезности. QALY были подсчитаны на основании коэффициентов полезности определяемых на каждом визите и длительности лечения между визитами.
Целью анализа затрат было сравнение стоимости лечения сероквелем-пролонгом со стоимостью первоначального лечения до замены его на Сероквель Пролонг.
Были подсчитаны затраты на лечение средней суточной дозировкой антипсихотика, применяемого до и во время исследования. Затраты на Сероквель Пролонг на 1 пациента подсчитывали с учетом дозы, принимаемой пациентом на протяжении всего исследования. Для подсчета затрат на препарат, принимаемый пациентами до начала исследования, считали, что пациенты принимали бы изначальный препарат на протяжении всего исследования в той же дозе. Стоимость 10 наиболее распространенных антипсихотиков (амисульприд, арипразол, хлорпромазин, флупентиксол, галоперидол, оланзапин, рисперидон, сульпирид, зипрасидон, зуклопентиксол) была оценена на основании наиболее низкой имеющейся цены (на 1 мг) в выбранных странах на 2007 г.
Другие, менее часто используемые антипсихотики были разделены на 2 группы и оценены с помощью образца суточных затрат на галоперидол в дозировке 10 мг (типичные антипсихотики) и рисперидон 5 мг (атипичные антипсихотики).
Значения полезности могли быть пропущены по двум причинам: во-первых, пациент прекратил лечение, поэтому присутствовал менее чем на 6 визитах, на которых проводили определение полезности; во-вторых, некоторое число пациентов не могло быть распределено по состояниям здоровья Lenert на основании их баллов PANSS.
Группа intent-to-treat (ITT), т.е. пациенты, которые получили по меньшей мере одну дозу исследуемого препарата, использовалась для изучения безопасности и эффективности с использованием метода LOCF для определения пропущенных данных. Для поддержки первичного анализа такой же анализ проводился для двух групп больных: группа законченных случаев (n=279; балл PANSS измеряли во время каждого визита) и расширенная классификация плюс LOCF (n=477). При добавлении пропущенных данных методом LOCF коррекция по НЯ также производилась.
Статистическая проверка определяла, была ли значимой разница между приростом QALY между группами, которые были переведены на Сероквель Пролонг по причине плохой переносимости или недостаточной эффективности.
Приращение «затраты-эффективность» для Сероквеля Пролонг продемонстрировано путем оценки полезности и затрат, возникших после перевода с прежней антипсихотической терапии на гибкие дозы Сероквеля Пролонг пациентов, страдающих шизофренией.
Результаты выражались в соотношении затрат на лечение (затраты на Сероквель Пролонг по сравнению с затратами на предыдущий препарат) на прирост QALY в пяти европейских странах, которые были отобраны для учета широких различий в стоимости препаратов в Европе (Чехия, Германия, Италия, Швеция и Великобритания).
В исследование K.JКrbrink и соавт. были включены 533 пациентов, из которых 477 переведены на Сероквель Пролонг из-за недостаточной эффективности (66%) или плохой переносимости (34%) существующей антипсихотической терапии. У 315 пациентов, переведенных на Сероквель Пролонг вследствие недостаточной эффективности, наиболее частыми причинами для перевода были стойкие позитивные и негативные симптомы, тогда как ЭПС и увеличение массы тела были наиболее частой причиной для перевода у 162 пациентов, переведенных вследствие плохой переносимости.
Из 477 пациентов, переведенных на Сероквель Пролонг, 107 впоследствии прекратили лечение из-за НЯ (38 пациентов), недостаточной эффективности (31 пациент), нежелания продолжать прием препарата (26 пациентов), а также в случае потери пациента для наблюдения.
Более половины пациентов (57,4%) до начала исследования принимали атипичные антипсихотики, среди них большинство (73,3%) принимали рисперидон (44,5%) или оланзапин (28,8%). Поэтому были выделены две дополнительные подгруппы: подгруппа А – пациенты, получавшие оланзапин до исследования, и группа Б – пациенты, получавшие рисперидон до исследования.
В табл. 1 показано количество QALY, полученное в целом и в зависимости от причины перехода на Сероквель Пролонг, в группе законченных случаев общее увеличение составило 0,0207 QALY и 0,0170 QALY для расширенной классификации. Не было значимого различия между пациентами, переведенными из-за недостаточной эффективности и вследствие плохой переносимости. Однако значение QALY через 12 нед было статистически достоверно в обеих подгруппах и в общей популяции.
В табл. 2 показаны затраты на антипсихотики и прирост QALY в пяти европейских странах. Затраты на Сероквель Пролонг на один QALY варьирует от 15,664 евро в Италии при анализе расширенной классификации до 24,552 евро в Великобритании при анализе законченных случаев. Различия в дополнительных затратах на Сероквель Пролонг в отношении прироста QALY между анализом законченных случаев и расширенной классификацией сравнительно невелики.
Сероквель Пролонг является новой формой кветиапина, которая допускает прием 1 раз в сутки и обладает эффективностью по сравнению с плацебо у пациентов с обострением шизофрении.
В настоящем исследовании положительная динамика по шкале PANSS подтверждает заключение о том, что у пациентов, переведенных на Сероквель Пролонг, отмечается клинически значимое улучшение с хорошей переносимостью вне зависимости от причин, которые послужили причиной смены терапии.
В этом исследовании изучали влияние на качество жизни и затраты на лечение у пациентов с шизофренией, которые были переведены на Сероквель Пролонг по причине недостаточной эффективности или плохой переносимости. Дизайн исследования демонстрирует общую эффективность перехода на другой атипичный антипсихотик с плохо переносимого или малоэффективного антипсихотика.
Увеличение полезности варьировало от 0,078 до 0,131 в зависимости от изучаемой группы. При переводе в QALY это соответствует полученным от 0,0145 до 0,0229 QALY в течение 12-недельного периода. Так как включены данные пациентов, которые прекратили участие в исследовании, результаты получились немного ниже.
Результаты исследования K.JКrbrink и соавт. демонстрируют, что у пациентов, страдающих шизофренией, при замене терапии на Сероквель Пролонг вследствие недостаточной эффективности или плохой переносимости существующего лечения отмечается статистически значимое увеличение показателя QALY при умеренном повышении затрат на лечение.
При сравнении данных исследований атипичных антипсихотиков в лечении шифзорении важно прежде всего сравнивать степень приверженности терапии и частоту обострений на фоне лечения тем или иным препаратом. К сожалению, такое прямое сравнение на данный момент затруднительно, поскольку отсутствует стандартизированное определение обострения заболевания.
В другом исследовании (M.Knapp и соавт., 2009), проводили непрямое сравнение частоты обострений и экономических последствий с помощью методологии, которая стандартизует определение обострения шизофрении. Данные были взяты из трех опубликованных исследований по препаратам: Сероквель Пролонг, палиперидон ER и оланзапин. Эти клинические исследования были отобраны в литературе с помощью поиска по ключевым словам «шизофрения» и «обострение». В дальнейшем были отобраны плацебо-контролируемые исследования с участием амбулаторных пациентов.
В табл. 3 показаны определения обострения, используемые в клинических исследованиях шизофрении.
Характеристики пациентов в исследованиях Сероквеля Пролонг и палиперидона совпадали по возрасту, полу, среднему возрасту, в котором была диагностирована шизофрения, и среднему баллу GCI-S. Характеристики пациентов в исследованиях Сероквеля Пролонг и оланзапина совпадали в отношении среднего возраста, пола и расовой принадлежности. В исследовании оланзапина участвовали пациенты как с шизофренией, так и с шизоаффективным расстройством, тогда как в исследование Сероквеля Пролонг и палиперидона вошли только пациенты с шизофренией.
Стандартизованная частота обострений и сравнение частоты обострений
Результаты применения определения обострения (исследование палиперидона ER) к данным исследования Сероквеля Пролонг:
Из 11 (12%) случаев обострений в исследовании Сероквеля Пролонг (n=94) 10 случаев соответствовали критериям обострения в исследовании палиперидона ER (n=105), а также 4 дополнительных случая, которые не считались обострениями в исследовании Сероквеля Пролонг. В целом определению обострения, используемому в исследовании палиперидона ER, соответствовали 15% пациентов из исследования Сероквеля Пролонг (n=14) по сравнению с 22% (n=23) из исследования палиперидона ER.
Результаты применения определения обострения (исследование оланзапина) к данным исследования Сероквеля Пролонг:
Из 11 обострений 2 случая в исследовании Сероквеля Пролонг и 1 случай дополнительно соответствовали критериям обострения исследования оланзапина (n=224). В целом 3 (3,2%) пациента в исследовании Сероквеля Пролонг перенесли обострение по сравнению с 9 (4,0%) в исследовании оланзапина.
При расчете того, что все пациенты получают палиперидон ER, общие затраты на лечение пациентов с обострениями и без обострений варьируют от 555 до 2776 млн фунтов стерлингов. При тех же расчетах для Сероквеля Пролонг с применением определения обострения, взятого из исследования палиперидона ER, общие затраты составят от 480 до 2402 млн фунтов, т.е. меньше.
Учитывая небольшую разницу между частотой обострений в исследованиях оланзапина и Сероквеля Пролонг, данные о затратах не сообщаются. Предполагается, что разница в затратах между режимами терапии будет незначительной.
В исследовании M.Knapp и соавт. проводили непрямое сравнение данных о частоте обострений шизофрении и их экономических последствий между клиническими исследованиями атипичных антипсихотиков c помощью методологии, которая стандартизует определение психотического обострения. Результаты показывают различные определения обострения шизофрении и различные экономические исходы для Сероквеля Пролонг по сравнению с палиперидоном ER и оланзапином.
Результаты исследования M.Knapp и соавт. подтверждают тот факт, что к частоте обострений, указываемой в исследованиях, нужно относиться с большим вниманием, так же как и к выводам о лечебной эффективности и затратах на лечение, поскольку они зависят от определения частоты обострений и дизайна исследования.