Терапия тревожной депрессии (опыт применения Вальдоксана) №01 2015

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина - Терапия тревожной депрессии (опыт применения Вальдоксана)

Номера страниц в выпуске:17-21
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Гушанская, В.И.Фролова, В.Э.Медведев. Терапия тревожной депрессии (опыт применения Вальдоксана). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2015; 01: 17-21
Проведено исследование эффективности и переносимости мелатонинергического антидепрессанта агомелатина (Вальдоксана) при лечении тревожной депрессии (n=42). Получены данные, свидетельствующие, что статистически значимый тимо- и анксиолитический эффект у пациентов-респондеров (83,3%) при приеме Вальдоксана (25–50 мг на ночь) регистрируется с 14-го дня терапии. Препарат обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности.
Ключевые слова: депрессия, тревога, агомелатин.
*hifrol@mail.ru
Для цитирования: Гушанская Е.В., Фролова В.И., Медведев В.Э. Терапия тревожной депрессии (опыт применения Вальдоксана). Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 1: 17–21.

Therapy of anxious depression (Experience with agomelatine)

E.V.Gushanskaya, V.I.Frolova, V.E.Medvedev
Dept. of psychiatry, psychotherapy and psychosomatic pathology of the University of Friendship,
Ministry of Education Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1;
GBUZ Psychiatric Hospital №13 Department of Health in Moscow. 109559, Russian Federation, Moscow,
ul. Stavropolskaia, d. 27


A study of the efficacy and tolerability of melatonergic antidepressant agomelatine for the treatment of anxious depression (n=42) has been performed. The data obtained suggest that the statistically significant Timo- and anxiolytic effect in patients responders (83,3%) when taking agomelatine (25–50 mg at night) is registered on the 14th day of therapy.
The drug has a favorable tolerability and safety profile.
Key words: depression, anxiety, agomelatine.
*hifrol@mail.ru
For citation: Gushanskaya E.V., Frolova V.I., Medvedev V.E. Therapy of anxious depression (Experience with agomelatine). Psychiatry and psichopharmacotherapy. 2015; 1: 17–21.

Депрессии, сопровождающиеся внутренним дискомфортом, двигательным беспокойством, ажитацией, предчувствиями надвигающейся катастрофы, страхами и гетерогенными телесными сенсациями, чаще всего квалифицируются как тревожные [1]. Сложности, связанные с оценкой вклада тревоги в клиническую картину депрессии, получили отражение в современных классификациях психических расстройств, в частности в Международной классификации болезней
10-го пересмотра (МКБ-10), в которой аффективные и тревожные расстройства рассматриваются в качестве независимых диагностических категорий. Единственная диагностическая рубрика, позволяющая объединить депрессию с тревогой – «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2 по МКБ-10), – отнесена к тревожным расстройствам.
Основными методами определения наличия и выраженности тревоги до настоящего времени остаются клинико-психопатологическая оценка врача и ответы больного на вопросы разных психометрических шкал. Современная терапия тревожной депрессии, несмотря на несомненную терапевтическую ценность доступных антидепрессантов, имеет ряд существенных недостатков, включая задержку полного развертывания эффекта на несколько недель, недостаточную эффективность у многих пациентов, неадекватность контроля коморбидных расстройств и проблемы с неудовлетворительной переносимостью [2–4]. Тем не менее фармакотерапия остается главным методом лечения тревожной депрессии, поэтому сохраняется потребность в новых антидепрессантах с улучшенными характеристиками.
Большинство доступных сегодня антидепрессантов обладают моноаминергическими механизмами действия [5, 6], в связи с чем особый интерес вызывают иные, немоноаминергические, подходы к оптимизации терапии депрессии. Одна из таких стратегий предусматривает воздействие на мелатонинергические рецепторы, играющие ключевую роль в синхронизации циркадианных ритмов [7, 8], которые нарушаются у большинства больных с депрессией [9]. Современным агонистом мелатонинергических рецепторов с дополнительными свойствами антагониста 5-НТ2C-серотониновых рецепторов является антидепрессант агомелатин (Вальдоксан) [10, 11]. При этом агомелатин не обнаруживает значимого аффинитета к другим центральным рецепторам или мембранным переносчикам моноаминов, а также не влияет на уровни серотонина [12]. Отечественные и зарубежные исследования указывают на высокую эффективность и хорошую переносимость агомелатина (Вальдоксана) у больных с депрессиями разной этиологии и гетерогенной клинической картиной [9, 13–16], однако эффективность данного препарата при лечении тревожных депрессий до настоящего времени изучена недостаточно.

Материалы и методы

Целью открытого психофармакотерапевтического исследования, выполненного на кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России, являлась оценка эффективности и переносимости монотерапии агомелатином (Вальдоксан) депрессий с симптомами тревоги.
В исследование включались больные обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, проходившие амбулаторное или стационарное обследование и лечение в отделениях и филиалах ГБУЗ Психиатрическая больница №13 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – канд. мед. наук А.Ю.Тер-Исраелян) по поводу тревожной депрессии, диагностированной при клинико-психопатологическом обследовании, и набравшие не менее 14 баллов по шкале для оценки тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). В исследование не включались больные шизофренией (F20), шизоаффективным расстройством (F250), с депрессивным эпизодом с психотическими симптомами (F32.3; F33.3), со смешанным аффективным состоянием (F31.6), с органическими психическими расстройствами (F00–F09), с зависимостью от психоактивных веществ (F10–F19), с расстройствами влечений (F50–F59), а также при наличии в статусе суицидальных намерений, суицидального поведения или суицидальных попыток в анамнезе, беременные и кормящие. Агомелатин (Вальдоксан) назначался в суточной дозе 25 или 50 мг на ночь (при недостаточной эффективности меньшей дозы в течение 14 дней). Продолжительность курса лечения составляла 6 нед (42 дня). Плановые визиты проводились каждые 2 нед терапии (Н0 – до назначения терапии, Н2, Н4 и Н6 – через 2, 4 и 6 нед лечения соответственно). Эффективность терапии агомелатином (Вальдоксан) оценивалась по опроснику тревоги и депрессии HADS, шкале депрессий Гамильтона HDRS-21 (Hamilton Depression Rating Scale), включающей среди прочих и вопросы о наличии возбуждения, психической, соматической тревоги, шкале самооценки уровня тревожности Ч.Д.Спилберга и Ю.Л.Ханина, а также по шкале общего клинического впечатления CGI (Clinical Global Impression). В качестве респондеров рассматривались больные с более чем 50% снижением первоначальной суммы баллов. Критериями ремиссии считалось снижение среднего балла менее 7 по шкале HADS. С целью оценки переносимости и безопасности учитывались следующие показатели: 1) нежелательные явления, выявленные в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов при обследовании на каждом из предусмотренных визитов; 2) изменения в стартовых лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса на фоне терапии агомелатином. Методы обследования соответствовали стандартам курации больных в клиническом отделении, на базе которого проводилось исследование: оценивались масса тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, лабораторные показатели (биохимический и общий анализ крови, мочи). Для верификации побочных эффектов использовалась шкала оценки побочного действия UKU (UKU Side-Effect Rating Scale). Полученный материал обрабатывался с помощью программы Statistica (компания StatSoft Inc, США).

Результаты исследования

В исследовании приняли участие 42 пациента (средний возраст 45,6±6,8 года; женщины составили 64,3%). Все пациенты работали, лишь 11 (26,2%) человек являлись вдовцами, были одинокими или разведенными. Эффективная терапевтическая доза препарата составила 25 мг/сут у 16 (38,1%) пациентов, 50 мг/сут начиная с 3-й недели лечения – у 26 (61,9%) пациентов. К окончанию оценочного периода выбывших преждевременно не было, что позволяет предварительно оценить переносимость препарата и приверженность терапии как хорошие. Помимо единичного депрессивного эпизода средней степени тяжести (F32.1 – 16 наблюдений) актуальные депрессивные состояния диагностировались в рамках расстройств адаптации (F43.2 – 2 наблюдения), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2 – 6 наблюдений), рекуррентного депрессивного расстройства умеренной тяжести (F33.1 – 5 наблюдений), циклотимии (F34.0 – 4 наблюдения) и биполярного аффективного расстройства (умеренная депрессия F31.3 – 4 наблюдения; тяжелая депрессия F31.4 – 5 наблюдений). Клинически симптомы тревоги на фоне подавленности характеризовались чувством внутреннего напряжения, ожиданием неприятных событий, беспокойными мыслями, «внутренней» паникой, двигательным беспокойством. Независимо от диагностической классификации депрессий значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления тревоги. Как правило, они выступали в виде гомономных, полиморфных соматизированных, алгических и конверсионных симптомов.
На этом фоне у больных выявлялись ипохондрические – 27 (64,3%) наблюдений – монопатофобии (канцеро-, инсульто-, инфаркто-, танатофобия и др.) и астено-апатические симптомокомплексы – 15 (35,7%) наблюдений. Исходный общий средний показатель по шкале HADS составил 31,4 балла, по подшкале тревоги – 14,6 балла.

Эффективность терапии

В ходе исследования установлен достоверный выраженный тимолептический и анксиолитический эффекты агомелатина (Вальдоксан) у 35 (83,3%) пациентов (респондеры). Полученные данные соответствуют приводимым в литературе результатам исследований эффективности агомелатина [13–18]. Статистически значимое (p<0,005) снижение суммы баллов по шкале HDRS-21 отмечалось с конца 2-й недели лечения и становилось более выраженным на фоне дальнейшей терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до 6-й недели терапии (p=0,001) (рис. 1).3-1.jpg3-2.jpg Увеличение числа ремиттеров регистрировалось с 4-й недели терапии (рис. 2). У 23 (54,8%) больных на момент завершения исследования зафиксирована полная редукция психопатологических расстройств (ремиссия).
Клинически ремиссия проявлялась редукцией гипотимии и всего депрессивного содержательного комплекса. Больные сообщали о нормализации настроения с одновременным нивелированием вялости, подавленности, эмоциональной напряженности, раздражительности. Дезактуализировались тревожные и ипохондрические идеи, неприятные ощущения в теле. Наиболее выраженная редукция психопатологической симптоматики регистрировалась у пациентов с единичным депрессивным эпизодом, в рамках расстройств адаптации, а также при депрессиях средней степени тяжести и при «смешанном тревожном и депрессивном расстройстве».
Как и в исследовании В.Э.Медведева и соавт. [5], не отмечено корреляции между эффективностью терапии агомелатином (Вальдоксан) и длительностью текущего депрессивного эпизода: депрессивные симптомы в группе респондеров нивелировались как при длительности депрессии менее 6 мес (p<0,001), так и при депрессиях, длившихся 6 мес и более (p<0,001). По шкале НАDS общая оценка уровня депрессии в ходе исследования также имела тенденцию к снижению. К окончанию исследования средний балл депрессии уменьшился с 16,8 до 8,2 балла (-51,2%; p<0,001). Выраженность тревоги также уменьшилась в 2,1 раза (-50,5%; p<0,001) (рис. 3).3-3.jpg3-4.jpg На представленной диаграмме видно, что уже при первом визите на 2-й неделе исследования отмечался выраженный антитревожный и антидепрессивный эффект агомелатина (Вальдоксан): на 30,1% уменьшалась выраженность тревоги, на 35,7% снижалась выраженность депрессивного синдрома. При оценке эффективности действия Вальдоксана по шкале самооценки уровня тревожности Ч.Д.Спилберга, Ю.Л.Ханина (рис. 4) аналогичным образом зарегистрированы значимое уменьшение (26,9%) самооценки тревоги у пациентов на 2-й неделе исследования и уменьшение баллов самооценки тревоги почти на 44,1% к концу исследования. Согласно результатам обследования по шкале CGI-I к моменту завершения исследования «существенное улучшение» отмечено у 21 (50%) пациента, «выраженное улучшение» – у 15 (35,7%) пациентов. По шкале CGI-S на момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,2) снизился до уровня 2 и ниже у 35 (83,3%) больных. Таким образом, статистически значимым предиктором эффективности препарата при тревожной депрессии в исследовании являлось быстрое начало антидепрессивного действия Вальдоксана, фиксируемое уже после 2 нед терапии по снижению баллов психометрических оценочных шкал и опросников. При отсутствии достоверной эффективности действия агомелатина (Вальдоксана) в течении первых недель исследования в дальнейшем также не отмечалось значимого клинического эффекта.

Переносимость терапии

Установлен благоприятный профиль безопасности препарата. Нежелательные явления на фоне приема агомелатина (Вальдоксан) (дневная сонливость – 6 наблюдений; головокружение, головная боль – по 2 наблюдения; сухость во рту – 3 наблюдения) отмечались у 11 (26,2%) пациентов преимущественно в течение первых 2 нед терапии, носили невыраженный характер и не потребовали отмены терапии. В дальнейшем неблагоприятные побочные эффекты препарата не проявлялись. Отмена агомелатина (Вальдоксан) после 6 нед терапии – 66,7% (28 наблюдений) – не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены.

Заключение
В результате проведенного исследования получены достоверные доказательства эффективности агомелатина (Вальдоксана) у 83,3% больных при терапии тревожных депрессий, развивающихся в рамках гетерогенных психопатологических расстройств. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Эффективность агомелатина не зависит от длительности актуальной депрессии. Статистически достоверным предиктором эффективности препарата при тревожной депрессии в исследовании являлось быстрое начало антидепрессивного действия Вальдоксана уже после 2 нед терапии. При неэффективности препарата в первые 2 нед исследования дальнейшее применение агомелатина, даже в удвоенной дозировке (50 мг на ночь), не приводило к значимому терапевтическому эффекту.
Агомелатин (Вальдоксан) обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности и обеспечивает высокий уровень комплаентности пациентов. Таким образом, Вальдоксан является эффективным и относительно безопасным препаратом, который может быть рекомендован для лечения тревожных депрессий в терапевтических дозировках (25–50 мг на ночь) курсом не менее 6 нед.

Сведения об авторах

Гушанская Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН
Фролова Вероника Игоревна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. E-mail: hifrol@mail.ru
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН
Список исп. литературыСкрыть список
1. Millan MJ. Dual- and triple-acting agents for treating core and co-morbid symptoms of major depression: novel concepts, new drugs. Neurotherapeutics 2009; 6: 53–77.
2. Щукина Е.П., Кинкулькина М.А. Дифференцированный подход к терапии тревожных эндогенных депрессий. Вестник РАМН. 2007; 12: 44–8. / Shchukina E.P., Kinkul'kina M.A. Differentsirovannyi podkhod k terapii trevozhnykh endogennykh depressii. Vestnik RAMN. 2007; 12: 44–8. [in Russian]
3. Щукина Е.П. Клиника и терапия тревожных депрессий эндогенного генеза. Автореф. … канд. мед. наук. М., 2008. / Shchukina E.P. Klinika i terapiia trevozhnykh depressii endogennogo geneza. Avtoref. … kand. med. nauk. M., 2008. [in Russian]
4. Lader M. Pharmacotherapy of mood disorders and treatment discontinuation. Drugs 2007; 67: 1657–63.
5. Kehne JH. The CRF1-receptor, a novel target for the treatment of depression, anxiety, and stress-related disorders. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007; 6: 163–82.
6. Papakostas GI, Thase ME, Fava M et al. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol Psychiatry 2007; 62: 1217–27.
7. Millan MJ, Gobert A, Lejeune F et al. The novel melatonin agonist agomelatine (S20098) is an antagonist at 5-hydro-xytryptamine2C receptors, blockade of which enhances the activity of frontocortical dopaminergic and adrenergic pathways. J Pharmacol Exp Ther 2003; 306: 954–64.
8. Loo H, Hale A, D’haenen H. Determination of the dose of agomelatine, a melatoninergic agonist and selective 5-HT(2C) antagonist, in the treatment of major depressive disorder: a placebo-controlled dose range study. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 239–47.
9. Иванов С.В. Вальдоксан (агомелатин) при терапии умеренных и тяжелых депрессий непсихотического уровня в амбулаторной и госпитальной практике (результаты Российского мультицентрового исследования «ХРОНОС»). Психиатрия и психофармакотерапия. 2009; 6: 14–7. / Ivanov S.V. Val'doksan (agomelatin) pri terapii umerennykh i tiazhelykh depressii nepsikhoticheskogo urovnia v ambulatornoi i gospital'noi praktike (rezul'taty Rossiiskogo mul'titsentrovogo issledovaniia «KhRONOS»). Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2009; 6: 14–7. [in Russian]
10. Audinot V, Mailliet F, Lahaye-Brasseur C et al. New selective ligands of human cloned melatonin MTI and MT2 receptors. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2003; 367: 553–61.
11. Stahl SM. Essential psychopharmacology. Cambridge Medicine 2013.
12. Olie JP, Kasper S. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5-HT2C antagonistic properties, in major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10: 661–73.
13. Антохин Е.Ю. Терапия тяжелой рекуррентной депрессии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2010; 6. / Antokhin E.Iu. Terapiia tiazheloi rekurrentnoi depressii. Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2010; 6. [in Russian]
14. Злоказова М.В. Опыт применения Вальдоксана при лечении умеренных и тяжелых депрессивных расстройств непсихотического уровня у амбулаторных пациентов. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009; 4: 39–41. / Zlokazova M.V. Opyt primeneniia Val'doksana pri lechenii umerennykh i tiazhelykh depressivnykh rasstroistv nepsikhoticheskogo urovnia u ambulatornykh patsientov. Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2009; 4: 39–41. [in Russian]
15. Медведев В.Э. Терапия непсихотических депрессий в рамках инволюционной истерии (опыт применения Вальдоксана). Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 4: 14–8. / Medvedev V.E. Terapiia nepsikhoticheskikh depressii v ramkakh involiutsionnoi isterii (opyt primeneniia Val'doksana). Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2011; 4: 14–8. [in Russian]
16. Медведев В.Э., Гушанская Е.В., Тер-Исраелян А.Ю. Терапия депрессий с явлениями ангедонии (опыт применения Вальдоксана). Психиатрия и психофармакотерапия. 2014; 3: 45–9. / Medvedev V.E., Gushanskaia E.V., Ter-Israelian A.Iu. Terapiia depressii s iavleniiami angedonii (opyt primeneniia Val'doksana). Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2014; 3: 45–9. [in Russian]
17. Цыганков Б.Д., Ялтонская А.В., Филиппских С.В. Вальдоксан (Агомелатин) в терапии тяжелых и умеренных депрессий непсихотического уровня (результаты обсервационного исследования). Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2011; 1. / Tsygankov B.D., Ialtonskaia A.V., Filippskikh S.V. Val'doksan (Agomelatin) v terapii tiazhelykh i umerennykh depressii nepsikhoticheskogo urovnia (rezul'taty observatsionnogo issledovaniia). Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2011; 1. [in Russian]
18. Medvedev VE. Use of Valdoxan (Agomelatin) in the Combined Treatment of Moderate and Severe Nonpsychotic Depression. Neuroscience and Behavioral Physiology 2013; 7 (43): 878–82.
Количество просмотров: 1656
Предыдущая статьяВлияние депрессии при шизофрении на уровень BDNF
Следующая статьяТерапия тревожно-депрессивных расстройств у больных терапевтического профиля

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир