Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2019

Аннотация
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: когнитивная ремедиация, психосоциальная терапия и реабилитация, аффективные расстройства, нейрокогнитивный дефицит.
Для цитирования: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.

Features of cognitive remediation in patients with affective disorders

A.V. Palin1, M.V. Afyan1,2, M.Yu. Kozlov1,3,4, A.S. Slyusarev4
1P.B. Gannushkin Psychiatric Clinical Hospital №4, Moscow, Russia;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;
4N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia pavelpalin@yandex.ru

Abstract
The article presents a literature review on the problem of neurocognitive deficit in patients with affective disorders. It confirms that neurocognitive deficiency in patients with bipolar affective disorder and recurrent depression affects cognitive and executive functions, information processing, and has certain specific features. The peculiarities of cognitive deficiency in patients with affective disorders make the use of rehabilitation programs for patients with schizophrenic spectrum disorders ineffective. Consequently, the topic evokes increased interest of the specialists and the need for further research.
Key words: cognitive remediation, psychosocial therapy and rehabilitation, affective disorders, neurocognitive deficit.
For citation: Palin A.V., Afyan M.V., Kozlov M.Yu., Slyusarev A.S. Features of cognitive remediation  in patients with affective disorders. 
Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (3): 24–27.

В настоящее время аффективные расстройства, в частности депрессия, выходят на ведущие места по распространенности и влиянию на жизнь людей. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что депрессия является первой причиной потери трудоспособности во всем мире, а также занимает второе место среди причин инвалидности [6]. В период с 2005 по 2015 г. распространенность депрессии в мире достигла 18%, превысив 300 млн человек [3]. На сегодняшний день депрессия по распространенности составляет конкуренцию инфекционным заболеваниям и сердечно-сосудистой патологии, а также является самым частым заболеванием у женщин [5].
Современными исследователями большое внимание уделяется расстройствам биполярного спектра, первоначально представлявшим меньшинство среди аффективных нарушений [9]. Ряд исследователей считают, что до 50% всех расстройств настроения относится к биполярному аффективному расстройству (БАР) [30]. Исследователями J. Angst (1998 г.) и М. Prince и соавт. (2007 г.) в недавних исследованиях были опубликованы данные, демонстрирующие, что по меньшей мере 5% населения страдают нарушениями биполярного спектра [12], а 2% причин инвалидности, не связанных с инфекционными заболеваниями, выпадает на долю БАР [32].
Все большую актуальность у исследователей приобретает вопрос о связи аффективных расстройств, таких как БАР и рекуррентная депрессия, с нейрокогнитивным дефицитом [2]. Есть данные о том, что лица с расстройствами настроения с психотическими симптомами имеют схожие нейрокогнитивные нарушения с пациентами, которым установлен диагноз «шизофрения», в таких областях, как эпизодическая и оперативная память, внимание и работоспособность [18]. Согласно данным, полученным A. Reichenberg и соавт. (2008 г.), когнитивные нарушения разной степени отмечаются в 58,3% случаях при депрессиях с психотическими симптомами и у 57,7% пациентов с БАР с психотическими проявлениями [33]. Такие результаты справедливы для аффективных нарушений с психотическими симптомами и без них [17, 35, 42].
Нейрокогнитивный дефицит может проявляться в ослаблении способности мыслить или концентрироваться, нерешительности [11], низкой мотивации, затрудняющей выполнение трудных задач [44], общем истощении познавательных ресурсов [25], возникновении трудностей при построении эффективных когнитивных стратегий [21] и замедлении скорости обработки информации [16]. Выявленный симптомокомплекс – часть большого депрессивного расстройства и БАР 1 и 2-го типа [35, 42].
Недавние исследования в нейропсихологии предполагают, что у лиц, страдающих от депрессивного и биполярного расстройства, нарушаются «исполнительные функции». Этот термин широко употребляется в зарубежных исследованиях и обозначает более высокий уровень когнитивных процессов, которые контролируют и регулируют процессы более низкого уровня, например восприятие и двигательные реакции. Исполнительные функции позволяют планировать текущие действия в соответствии с главной целью – оперативно реагировать на меняющиеся условия [10]. Согласно данным исследователей проблемы в таких областях, как память, внимание, принятие решений, могут возникать у лиц с аффективным расстройством, поскольку эти способности в значительной степени зависят от исполнительных функций, оказывающихся ослабленными при аффективных нарушениях [37].
В связи с эмпирически доказанной более высокой эффективностью комбинированного применения фармакологических и психотерапевтических методов у больных с психическими расстройствами [28], а также сохранением когнитивного дефицита при аффективных расстройствах даже в периоды ремиссии [46], большое внимание уделяется разработке программ когнитивной ремедиации. Данный метод представляет собой широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или улучшение когнитивных функций (в том числе и исполнительного функционирования) через стимулирование обучения и генерализацию полученных навыков в социальной среде [4].
Когнитивный дефицит коррелирует с увеличением частоты и тяжести эпизодов аффективного расстройства, следовательно, является фактором, при помощи которого можно прогнозировать увеличение частоты эпизодов заболевания [15]. Таким образом, компенсация когнитивного дефицита может не только улучшить исполнительные функции в краткосрочной перспективе, а также качество жизни в целом, но потенциально облегчить общее течение болезни [39]. Этот тезис подтверждается множеством исследований, доказывающих положительное влияние когнитивной ремедиации на качество жизни пациентов, страдающих от аффективных расстройств, улучшение социального и профессионального функционирования, а также профилактику рецидивов [38, 41]. Так, в исследовании M. Preiss и соавт. (2013 г.) приведены данные о группе пациентов, в которой помимо стандартного лечения также использовался тренинг когнитивных навыков. Отмечено, что кроме значительного улучшения исполнительного функционирования, снижения количества «когнитивных неудач» и облегчения трудностей в повседневной жизни значимо снизился уровень депрессии [31].
Однако ряд вопросов, касающихся структуры когнитивной ремедиации и ее эффективности у пациентов, которые страдают от аффективных расстройств, являются спорными. Ряд исследований показал трудности переноса улучшенного навыка на новую задачу, особенно если в ней задействованы мыслительные операции иного порядка [13, 45]. Впрочем, параллельные исследования показали, что когнитивное улучшение может успешно переноситься на новые задачи, в том числе на те, которые имеют отличные от тренировочной задачи условия и требования к мыслительной деятельности [24, 36].
В связи с неоднозначными результатами внимание исследователей в настоящее время направлено на создание наиболее эффективных программ когнитивной ремедиации [40], современные модели которой отличаются по структуре (изолированный тренинг одной когнитивной функции, например слуховая память, скорость обработки информации; или комбинированный тренинг, включающий помимо когнитивного тренинга также тренинг социальных навыков), формату (групповой формат, опирающийся на развитие и поддержание мотивации участников, компьютеризированный тренинг – CogReHab [14] с последующим обсуждением в группе возможности переноса полученных навыков на реальную жизнь – нейропсихологический образовательный подход или NEAR [26] либо работа в малых группах – Cognitive enhancement therapy, CET, подкрепляющаяся поддерживающей терапией [22]). Существуют также программы, направленные на тренировку когнитивных навыков, необходимых для решения бытовых проблем, которые проводятся дома у пациента (когнитивный адаптационный тренинг – Cognitive Adaptation Training, CAT) [20]. Также различные программы когнитивной ремедиации отличаются по длительности. Было показано, что долгосрочные программы ремедиации являются более эффективными в сравнении с краткосрочными, вне зависимости от их типа [4].
Эффективность когнитивной ремедиации напрямую зависит от правильно выбранных мишеней. Очевидно, что, несмотря на нарушение схожих когнитивных процессов у больных с разными психическими заболеваниями, когнитивный дефицит при аффективных расстройствах имеет определенную специфику. По данным профессора А.Б. Шмуклера (2016 г.), когнитивный дефицит является отражением патологических процессов, протекающих в центральной нервной системе, биомаркером уязвимости головного мозга и, следовательно, может указывать на «топику» поражения, степень «готовности» головного мозга реагировать болезненными проявлениями на эндогенные и экзогенные вредности. При различных патологических процессах, являющихся причиной уязвимости, когнитивный дефицит обнаруживает различную динамику [8].
Необходимо принять во внимание, что когнитивный дефицит у больных шизофренией обычно более тяжелый, чем у пациентов с аффективными расстройствами, особенно в периоды эутимии. Поэтому программы, разработанные для пациентов, страдающих от шизофрении, могут не подходить для лиц с биполярным расстройством, поскольку они слишком простые, предоставляют недостаточно мотивации для участия в них и ведут к плохой приверженности лечению [17].
Аффективные нарушения проявляются в нарушенной регуляции эмоций, следовательно, большое внимание при изучении когнитивного дефицита, специфического для аффективных расстройств, уделяется связи когнитивных процессов и стратегий регулирования эмоций. Было выяснено, что депрессия связана с трудностями в когнитивном контроле, препятствующими эффективной обработке негативного материала. Испытуемые, страдающие от депрессии, продемонстрировали недостаточное торможение при обработке негативного материала, что связано с наличием руминаций – навязчивых мыслей, являющихся ответом на негативный аффект, препятствующих восстановлению и способствующих продлению депрессивных эпизодов [27]. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные различия в использовании стратегий эмоционального регулирования играют важную роль при депрессии и что дефицит когнитивного контроля связан с использованием неадаптивных стратегий эмоционального регулирования [23].
Д.В. Труевцев, О.А. Сагалакова, исследуя неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, отмечают, что руминации представляют собой ригидные паттерны мышления, которые участвуют в патогенезе аффективных расстройств [7] и приобретают характер постоянного, рецидивирующего депрессивного мышления, возникающего в ответ на негативные события. Руминации, являющиеся когнитивной особенностью депрессивного расстройства, препятствуют выздоровлению, запуская неадаптивные совладающие стратегии [29]. J. Roiser и соавт. продемонстрировали в своем исследовании, что специфичным для депрессии является смещение к негативно окрашенной информации. Также исследователи предлагают «когнитивно-нейропсихологическую» модель депрессии, предполагая, что негативные искажения в обработке информации играют главную роль в развитии симптомов депрессии [34]. В целом депрессивное состояние характеризуется специфической моделью смещенной обработки эмоциогенного материала, что включает повышенное внимание к негативной информации, дефицит когнитивного контроля при обработке негативного материала и искаженную переработку позитивной информации [19].
Выявленная связь предполагает дальнейшее изучение особенностей переработки эмоциогенной информации и эмоциональной регуляции у пациентов с аффективными расстройствами. В рамках данной проблематики отечественные исследователи М.В. Балашова и И.В. Плужников провели исследование с целью определения потенциальных мишеней когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах с использованием разработанного и адаптированного комплекса нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Результаты исследования подтвердили сочетание измененной переработки как негативной, так и позитивной информации на уровне тенденции у больных депрессивными расстройствами: испытуемые данной группы продемонстрировали пониженное внимание как к негативным, так и к позитивным стимулам в отличие от группы здоровых испытуемых, продемонстрировавших избегание негативной информации и повышенное внимание к позитивной информации. Также ученые выявили, что существует два вида когнитивных нарушений, присущих пациентам с аффективными нарушениями: одна группа проявляется в снижении динамических характеристик когнитивных функций, слабости регуляторных функций, в то время как вторая связана с нарушениями эмоционального когнитивного контроля, проявляющимися только при выполнении методик, содержащих эмоциогенный материал [1].
Таким образом, экспериментально доказана связь между базовыми когнитивными процессами и эмоциональной дисрегуляцией при депрессии, что обусловлено тормозными процессами и дефицитом рабочей памяти, измененным ответом на негативные эмоциональные состояния и жизненные события и невозможностью использовать эмоционально положительные стимулы для регулирования негативного эмоционального состояния пациента [19].
Программы когнитивной ремедиации для больных с аффективными расстройствами должны делать акцент на развитие у пациентов эмоционального когнитивного контроля, постепенно разрушающего дисфункциональные схемы в мышлении, поддерживающие состояние ангедонии [34] при помощи обучения навыкам переключения внимания на позитивные стимулы различных модальностей [19], что в конечном счете должно спровоцировать позитивное смещение в сферах памяти и внимания [1].
Э. Виетта и соавт. разработали программу функциональной ремедиации для пациентов, страдающих БАР, в которой делается акцент на обучение пациентов нейрокогнитивным навыкам применительно к ежедневному распорядку дня [41]. Программа включает в себя методы моделирования, ролевых игр, самообразования, вербальных инструкций и положительной мотивации вместе с метакогнитивными упражнениями и предоставляет стратегии для управления когнитивными сложностями во внимании, памяти и исполнительных функциях. Также авторы обращают внимание на необходимость задействования семьи в процессе реабилитации. Уникальность программы состоит в том, что она не только улучшает нейрокогнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет им инструменты для преодоления трудностей и проблем в реальной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние биполярного расстройства на социальное функционирование [43]. Результаты показали улучшение в функционировании пациентов, однако нейропсихологические изменения были незначительными. Эти результаты предполагают, что, даже несмотря на то, что некоторый когнитивный дефицит может продолжать существовать, пациенты обнаруживают большие способности и в состоянии использовать больше стратегий для преодоления этого дефицита в повседневной жизни после обучения.
Несмотря на большой интерес, появившийся за последнее десятилетие к когнитивной и функциональной ремедиации пациентов с аффективными нарушениями, исследований в этой области проведено крайне мало. Большинство исследований осуществлялось с использованием смешанных групп, включающих аффективных пациентов с симптомами шизофрении и шизоаффективными расстройствами, что затрудняло формулировку выводов. Сложности в организации исследований привели к противоречивым результатам относительно когнитивной обработки эмоциогенного материала, однако исследователи сходятся во мнении, что пациенты, страдающие от аффективных нарушений, помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, нуждаются в развитии эмоционального когнитивного контроля.
Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что особенности когнитивного дефицита при аффективных нарушениях снижают эффективность используемых в настоящее время реабилитационных программ, что обусловливает необходимость дальнейших исследований, касающихся структуры и наполнения реабилитационных мероприятий для пациентов с аффективными нарушениями, принимая во внимание особенности нейрокогнитивных нарушений данной группы.

Сведения об авторах
Палин Александр Васильевич – врач-психиатр, зав. психолого-социально-психотерапевтической лаб. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: pavelpalin@yandex.ru
Афян Мария Валентиновна – мед. психолог, сотр. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина», ассистент каф. клинической психологии психолого-социального фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: ostmariamsu@gmail.com
Козлов Михаил Юрьевич – мед. психолог, ассистент каф. психолого-социальной работы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», сотр. ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: mishafetser@gmail.com
Слюсарев Артем Сергеевич – канд. мед. наук, гл. психиатр ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: docslusarev@yandex.ru