Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001

Введение
   Атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) рекомендован, прежде всего, для купирования продуктивных и негативных в рамках шизофрении, шизофреноформных и шизоаффективных расстройств [1–3]. Однако некоторые исследователи указывают на эффективность оланзапина при депрессиях [4–7].
   Целью настоящей работы явилось изучение особенностей действия оланзапина при депрессивно-бредовых расстройствах; сравнение эффективности оланзапина с эффективностью сочетанной терапии амитриптилином и галоперидолом.

Материал
   Клинически обследовано 83 больных в возрасте от 20 до 42 лет (29 мужчин, 54 женщины). По МКБ-10 диагнозы распределились следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 20 (24,1%) человек, эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 2 (2,4%), шизоаффективный психоз, аффектодоминантный тип – 61 (73,5%). У 18 (21,7%) пациентов на момент обследования определен первый приступ, у 65 (78,3%) – повторные. Длительность заболевания к моменту наблюдения составила 3±1,4 года. У 25 (30,1%) человек выявлена отягощенная наследственность по: шизофрении – у 9 (36,0%), МДП – у 5 (20,0%), психопатии – у 2 (8,0%), хроническому алкоголизму – у 8 (сформировался у отца или матери до рождения больного у 32,0%), эпилепсии – у 1 (4,0%).
Рис. 1. Сравнительная эффективность лечения оланзапином и галоперидолом, амитриптилином (по шкале HAM-D).

   В структуре депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства депрессивные симптомы доминировали над психотическими. Бредовые переживания не ограничивались идеями самоуничижения, самообвинения, греховности. Определялись бредовые идеи отношения, особого значения конгруэнтные депрессии. Пациенты считали, что в последнее время к ним плохо, с недостаточным вниманием, осуждением, посмеиваясь, относятся конкретные люди (чаще сослуживцы) в конкретных ситуациях. Замечали по взглядам, чувствовали по поведению, намекам в разговоре. Однако считали это заслуженной карой за неблаговидные поступки, невнимательное отношение к людям в прошлом, невозможность справиться должным образом с профессиональными обязанностями в настоящее время.
Рис. 2. Сравнительная динамика редукции депрессивной симптоматики (по шкале HAM-D) у пациентов, леченных оланзапином и галоперидолом, амитриптилином в зависимости от повторности приступов.

   В структуре шизоаффективного психоза депрессивные расстройства развивались за 2–3 нед до развития персекуторного бреда и на всем протяжении психоза в наших наблюдениях преобладали (61 пациент). Депрессивные переживания по своей структуре были простыми меланхолическими – 41 (67,2%) или тревожными – 20 (32,8%), Бредовые идеи в начале приступа носили депрессивный характер. На высоте их появлялись бредовые идеи отношения, особого значения, которые не ограничивались кругом конкретных лиц. Кроме того, выявлялся бред преследования и воздействия. Развернутого синдрома Кандинского–Клерамбо не отмечено. Имели место отдельные высказывания о воздействии (космическом, гипнотическом, телепатическом) на сферу мышления, эмоции и двигательную активность. В основном воздействием извне больные склонны были трактовать свою ассоциативную и двигательную несостоятельность, плохое настроение. Однако в наших наблюдениях эти высказывания были по-прежнему связаны с депрессией, депрессивным бредом. Воздействие воспринималось как справедливое наказание за грехи прошлого и настоящего. В связи с изложенным в работе мы избегали термина “неконгруэнтный бред”. Кроме того, неправомерно было бы относить анализируемые наблюдения к шизотипическому варианту шизоаффективного психоза. Скорее всего, это переходный вариант от аффектодоминантного к шизодоминантному типу. Об аффектодоминантном типе свидетельствовало начало приступа, доминирование на всем его протяжении аффективных расстройств и связь с ними всех видов бредовых построений; о шизоаффективном – наличие неразвернутого синдрома психического автоматизма (согласно детальной дифференциации шизоаффективного психоза, разработанной отечественными исследователями [8–10]).    

Результаты
   В результате проведенного исследования выявлено: глубина депрессии в группе больных до лечения оланзапином составляла в среднем 32,9 балла, до лечения сочетанной терапией – 32,6 балла. На 10-й день терапии оланзапином глубина депрессии снизилась до 23,4 балла, амитриптилином и галоперидолом – до 23,7; на 20-й день – до 15,7 и 17,5 соответственно (р<0,003), на 40-й – до 9,2 и 12,2 (р<0,001). Следовательно, при анализе редукции депрессивных симптомов согласно шкале HAM-D при терапии оланзапином в сравнении с традиционной сочетанной терапией амитриптилином и галоперидолом определялась равнозначная динамика ослабления глубины депрессивных переживаний только до 10-го дня наблюдений. К 20-му и 40-му дням лечения выявлялось достоверно значимое преимущество оланзапина.
   К 40-му дню терапии (шкала HAM-D)при использовании оланзапина (рис. 1) “очень хороший результат” (глубина депрессии 0–5 баллов) получен в 2,33% наблюдений; “хороший” (глубина депрессии 6–10 баллов) – в 51,2%; “удовлетворительный” (более 10 баллов, но уменьшение количества баллов по сравнению с исходным на 50,0% и более) – в 39,53%; “неудовлетворительный” (более 10 баллов, но уменьшение количества баллов по сравнению с исходным менее чем на 50%) – 0,0%; отмена в результате побочных эффектов – в 6,9% случаев. Отмена произведена у 3 пациентов на 3–7-й дни приема оланзапина в результате нарастания тревожного аффекта, психомоторного возбуждения. На этом фоне у 1 пациента усилилась тревога, бредовые переживания и была суицидальная попытка на фоне психомоторного возбуждения.
   При терапии амитриптилином и галоперидолом (см. рис. 1) “очень хороший” результат достигнут в 2,5% наблюдений; “хороший” – в 25%; “удовлетворительный” – в 62,5%; “неудовлетворительный” – в 10%. Отмены препаратов в результате побочных эффектов не производили. Следовательно, “очень хороший эффект” при терапии оланзапином и традиционной сочетанной терапией к 6-й неделе применения практически одинаков. “Хороший” результат при лечении оланзапином выше в 2 раза, “удовлетворительный”, – напротив, ниже.
   Если учитывать наличие у пациентов наследственной отягощенности, то показатели редукции депрессивных симптомов в обеих группах к 10-му дню лечения практически равноценны. К 20-му дню при отягощенной наследственности эффективность оланзапина выше, при неотягощенной примерно одинакова при обоих видах терапии. К 40-му дню эффективность зипрекса достоверно выше и при отягощенной, и при неотягощенной наследственности.
   Разная степень ослабления депрессивных симптомов в зависимости от повторности приступа также заметна лишь к 20-му дню терапии. При повторных приступах лечение оланзапином более эффективно (рис. 2). К 40-му дню эта тенденция сохранилась. При первичных эпизодах ослабление депрессивных расстройств при лечении зипрекса и сочетанной терапией равнозначно.
   Значимые различия терапии к 20-му дню появлялись и при сравнении динамики регресса депрессивных расстройств в зависимости от структуры депрессивно-бредового синдрома (рис. 3). Так, при наличии в структуре приступа неразвернутого синдрома Кандинского–Клерамбо к 20-му дню эффективность оланзапина выше. К 40-му дню лечения ослабление депрессии в структуре депрессивно-бредового синдрома при применении зипрекса выше вне зависимости от структуры бреда.
   При сравнении динамики редукции депрессивных симптомов по шкале HAM-D при обоих способах терапии большинство симптомов ослабевало примерно равными темпами. Исключение представляли пресомнические, ассоциативные расстройства, а также состояние психической тревоги, поглощенность проблемами своего здоровья, которые при применении оланзапина ослабевали быстрее и эффективнее. Амитриптилин с галоперидолом, по нашим данным, более стабильно влияли на редукцию постсомнических нарушений.
   Следовательно, с учетом результатов исследования согласно шкале HAM-D зипрекса по эффективности не уступает сочетанной терапии амитриптилином с галоперидолом, а в ряде случаев и превосходит ее (при повторных приступах, наследственной отягощенности и наличии в структуре бредовых переживаний элементов синдрома Кандинского–Клерамбо). Особенно это заметно к 20-му и 40-му дням наблюдений. Кроме того, при применении оланзапина в большей степени к 40-му дню лечения характерен “хороший” результат, в то время как при применении сочетанной терапии – “удовлетворительный”. Регресс депрессивных симптомов при использовании оланзапина наиболее значимо влияет на пресомнические, ассоциативные расстройства, психическую тревогу и поглощенность проблемами собственного здоровья.
   При использовании для анализа результатов шкалы PANSS получены несколько иные результаты. Если учитывать, что ослабление всех симптомов шкалы PANSS (общая сумма баллов) при лечении оланзапином 50% и выше, то эффективность составляет лишь 2,3%, т.е. в 3 раза ниже, чем эффективность амитриптилина с галоперидолом – 7,5%. Картина изменялась, если критерии эффективности снизить до 40%. Тогда зипрекса эффективен уже в 30,2% случаев, а сочетанная терапия – в 25,0%. При учете регресса шкалы PANSS на 30% и выше эффективность оланзапина значительно выше – 79,1% против 52,5%. Показатели выравнивались лишь при довольно скромных критериях эффективности – 20% и выше (79,1 и 87,5% соответственно).
   Динамика редукции продуктивных проявлений (подшкала PANSS) при терапии оланзапином и амитриптилином с галоперидолом практически одинакова. До лечения зипрекса сумма баллов позитивных симптомов составляла 18,9; на 10-й день лечения – 16,6; на 20-й – 14,2; на 40-й – 12,1. До лечения сочетанной терапией – 17,7 балла; на фоне лечения – 15,9; 14,0; 12,0 соответственно. В целом картина ослабления позитивных симптомов довольно плавная и достоверные результаты получены только при сравнении показателей до лечения с 20-м и 40-м днями терапии. Аналогичная картина получена по динамике негативных и общих психопатологических симптомов. Следует учесть, что речь идет о влиянии препаратов на так называемую вторичную негативную симптоматику, которая возникает в связи с депрессией и продуктивными симптомами.
   Динамика редукции позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS при лечении оланзапином и амитриптилином с галоперидолом не зависела от наличия или отсутствия у пациентов наследственной отягощенности, повторности приступов. Исходные баллы позитивных и негативных симптомов при шизоаффективном психозе были выше, чем таковые при депрессивных эпизодах и рекуррентных депрессивных расстройствах. Эта зависимость сохранялась на всех регистрируемых этапах, при обоих видах терапии. Регресс симптомов значим уже к 10-му дню наблюдений.   

Заключение
   Следовательно, согласно результатам анализа баллов шкалы PANSS эффективность действия препарата “Зипрекса” на позитивные, негативные и общие психопатологические симптомы в структуре депрессивно-бредового синдрома не уступает эффективности сочетанной терапии амитриптилином и галоперидолом. Поэтапная динамика редукции симптомов довольно плавная, и достоверные результаты в обеих анализируемых группах выявлены к 20-му дню терапии. Динамика редукции позитивных и негативных симптомов при том и другом видах лечения не зависели от повторности приступов, наличия наследственной отягощенности. При учете структуры бреда ослабление позитивных и негативных симптомов достоверно уже к 10-му дню наблюдения.
   Зипрекса, являясь атипичным нейролептиком, может быть использован для лечения депрессивно-бредового синдрома, не уступая, а по некоторым параметрам превосходя по эффективности терапию амитриптилином, галоперидолом. Однако об истинных возможностях оланзапина нужно судить по более длительным срокам наблюдения.