Размышления об истории психиатрии. Мифы прошлого и настоящего. Предчувствие будущего №06 2010

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина - Размышления об истории психиатрии. Мифы прошлого и настоящего. Предчувствие будущего

Номера страниц в выпуске:35-37
Для цитированияСкрыть список
Ю.В.Ушаков, В.И.Максимов . Размышления об истории психиатрии. Мифы прошлого и настоящего. Предчувствие будущего . Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2010; 06: 35-37
История психиатрии уходит своими корнями в далекий античный период (IV в. до н.э. – V в. н.э.). Начало размышлений о психических отклонениях положили философы и врачи. Одним из первых о них задумался Пифагор Самосский (IV в. до н.э.) – философ, врач и математик, предложивший деление психического состояния человека на «дианойя» – нормальное состояние и «паранойе» – безумие. Кстати, последний термин почти в неизменном виде дошел до нашего времени, хоть и в значительно сузившейся трактовке. Учение Пифагора расширили представители школы Платона: Аристотель (IV в. до н. э.), Теофраст из Тиртама (IV в. до н. э.), Демокрит Абдерский (V в. до н.э.). Эти философы-врачи сформировали общее понятие психического здоровья и болезни.
В V в. до н.э. появилась плеяда врачей общего профиля, которые выделили некоторые формы психической патологии. К ней относятся Гиппократ (косская школа), Асклепид из Вифинии, Эврифон (книдская школа), Целий Аврелий и др. Они обратили внимание на отдельные болезни и описали такие состояния как мания, меланхолия, паранойя, истерия и эпилепсия. Особого внимания заслуживают Гиппократ (V в. до н.э.) и Клавдий Гален (II в. н.э.), разработавшие учение о дискразии (неправильном смешении соков) и теорию темпераментов, положившую начало типологии акцентуации личности.
Таким образом, к концу античного периода на фоне врачей-философов, рассматривающих глобальные вопросы нормы и патологии, уже действовали врачи, попытавшиеся выделить отдельные психопатологические или патопсихологические состояния, рассмотрев их на индивидуальных примерах с динамическими жизнеописаниями. Они заложили основные понятия психатрии, такие как здоровье, болезнь и промежуточные состояния.
С V по XVI в. н.э. все достижения были утрачены и только в период Ренессанса возобновилось развитие наук, связанных с психическим здоровьем. Далее, на протяжении XVI–XVIII вв. н.э. возникла новая формация врачей, обративших свое внимание на отдельные формы психических болезней. Среди них блистали Жан-Франсуа Фернель, Феликс Платер, Томас Сиденгам, Уильям Куллен и др. Они вновь попытались выделить отдельные формы психической патологии, закладывая основы нозологии и патогенеза.
Навстречу им продвигались врачи – специалисты из других областей медицины. Среди них – выдающийся ботаник, натуралист и врач Карл Линней (занимавшийся систематикой психических болезней), патологоанатом Антуан Лоран Жес Бейль (исследователь прогрессивного паралича), врач и философ Эрнест-Шарль Ласег (описавший симптом Ласега и непрерывный бред преследования), врач Пауль-Юлиус Мебиус (выдвинувший концепцию эндогенных и экзогенных психических заболеваний) и, наконец, Филипп Пинель, бывший до 30 лет священником, а затем ставший врачом и очень быстро психиатром – автором революции в отношении к психически больным и основоположником систематики душевных заболеваний.
В этот период преобладали общие, систематические взгляды на болезнь, где страданиям отдельного человека отводилось достаточно малое место.
Именно с Ф.Пинеля и А.Л.Ж.Бейля начинается нозологический период развития психиатрии. Появился целый ряд выдающихся неврологов, ставших психиатрами, среди них такие громкие имена, как Жан-Мартен Шарко, Владимир Михайлович Бехтерев, Алоиз Альцгеймер. Тем же путем прошли врачи-терапевты – Вильгельм Гризингер, Виктор Хрисанфович Кандинский и Иустин Евдокимович Дядьковский, врачи-психологи – Эйген Блейлер, Карл Ясперс, Эжен Минковски. Эти ученые создали не только собственную школу, но и сформировали поколение родоначальников психиатрии.
С конца ХIX и до середины ХX в. сформировалась классическая клиническая психиатрическая методология, использующая учение о синдромологии и синдромокинезе, рассматривавшая отдельные нозологические формы на протяженных отрезках времени – от наследственности до момента обследования. Важнейшей разработкой того времени стала квалификация психического статуса для определения прогноза болезни, а также методов лечения и социальной реабилитации каждого отдельного пациента.
Особенно ярко это проявилось в зарождавшихся тогда традицях классической советской психиатрии, основателем которой был П.Б.Ганнушкин, а также его ученики и последователи – Т.И.Юдин, В.М.Морозов, О.В.Кербиков, Д.Е.Мелехов, С.Г.Жислин, А.Н.Молохов и др.
На наш взгляд, мировой научной психиатрической общественности были хорошо известны многие советские и российские психиатры, но наибольшую известность обрели 3 российских ученых-психиатра – С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев и А.В.Снежневский. Последний – ученик Т.И.Юдина – со своей концепцией «нозос и патос» органически влился в современное учение о шизофрении. В свою очередь Снежневский был наследником и продолжателем классического направления немецкой и, отчасти, французской психиатрии, представленных такими громкими именами как Э.Крепелин, Э.Блейлер, К.Бирнбаум, В.Янцарик, К.Ясперс, Г. де Клерамбо и др.
В СССР была разработана собственная концепция эндогенных психических расстройств, основанная на микротомическом изучении типологии патологических душевных состояний, со своей терминологией и особой внутренней «кухней», доступной только посвященным. Эта концепция не во всем была связана с мировыми тенденциями в психиатрии.
Само обучение психиатрии для прозелитов представляло собой сложный и длительный, охватывающий много лет, если не десятилетий, процесс тренировок в области интуитивно-эвристического восприятия статуса психически больных. На сленге тех лет, это называлось «диагностика от дверной ручки». Имелось в виду, что за время вхождения больного в кабинет, его следования от двери до кресла, психиатр должен был определить диагноз, предугадать основные события жизни и этапы развития заболевания пациента. Это был очень длительный, трудоемкий, дорогой и подверженный определенной выбраковке процесс. Но прошедшие его, «уцелевшие» психиатры, становились чуть ли не ясновидящими.
Принимались во внимание все факторы жизни пациента, изучались мельчайшие детали его существования: от генетики и внутриутробного развития до взаимоотношений с дальними родственниками. Истории болезни напоминали повести, причем для создания подобного шедевра в жертву приносилось все – семейные обстоятельства, выходные, отпуска, праздники. Ученик любыми способами должен был к утру решить задачу, поставленную ему вечером. Тогда ученый-психиатр был поистине штучным, уникальным «изделием».
Кроме того, внимание обращалось на отдаленные последствия острых психических расстройств шизофренического спектра. На внушительном контингенте больных было проведено множество катамнестических исследований, посвященных исходу психических заболеваний с периодом в 10–20 лет, после наступления ремиссии и выпадения пациентов из поля зрения психиатров.
Но, вместе с тем, вопросы терапии оставались второстепенными и были отпущены на волю случая и совесть врача.
Этим и определялся первый этап советской психиатрии – период ее становления, пришедшийся на 1930-е–1980-е годы XX в. Взгляды врачей тогда отвечали требованиям текущего времени и соответствовали научным представлениям классической школы А.В.Снежневского.
Развал СССР в начале 1990-х годов сопровождался сокращением или прекращением функционирования не приносивших немедленной прибыли институтов, массовым исходом специалистов из всех областей медицины, включая психиатрию. Те молодые психиатры, кто обладал достаточным энергетическим потенциалом, смело двинулись в коммерческие проекты. Остались лишь единичные «динозавры» – авторитеты старой школы, постепенно замещающиеся администраторами и выдвиженцами новой номенклатуры, и психиатры среднего возраста, миновавшие «точку возврата» в непсихиатрическую деятельность. Этот этап – период смуты, характеризовался параличом масштабных клинических проектов. Разрушение классической советской психиатрии образца 1980-х годов привело к вакууму научных исследований в области душевных заболеваний.
Но, как известно, вакуум долго не может существовать, он заполняется первым, что попадается под руку. Падение «железного занавеса» привело к свободному выезду за рубеж, а также беспрепятственному въезду в Россию. Установились тесные контакты между представителями отечественной и зарубежной психиатрии. Не очень молодые, но и не старые заметные российские психиатры, оставшиеся у дел, быстро уловили суть момента и перекинулись на рельсы DSM-IV-R, а в последующем – МКБ-10. Исчезло столь ненавистное обывателю и западной прессе прилагательное «вялотекущая», началось массовое увлечение количественными шкалами, а в дальнейшем – изощренными алгебраическими статистическими формулами. Психопатология и катамнез были задвинуты в угол, восторжествовала количественная и качественная оценка психофармакотерапии.
Массовый выброс на рынок принципиально новых лекарств и настойчиво-агрессивная политика международных фармакологических концернов создали благодатную почву для внедрения в полуразрушенную отечественную психиатрию средств, якобы обладающих чудодейственным влиянием на негативную симптоматику.
Кроме того, возникли новые, неожиданные понятия, такие как «доказательная» психиатрия и «психообразовательные» программы, не доступные уму старых психиатров. Одни заезжие психиатры из развивающихся стран в ту пору снисходительно говорили о нашем отставании в науке, считая необходимым углубиться в изучение DSM, другие же наивно предлагали начать с перевода трудов Крепелина, подозревая, что мы и не слышали этого имени.
С начала 2000-х годов сформировался и до сих пор длится уже третий этап российской школы – период реформаторства, когда спонсорами исследований выступают фармацевтические концерны. Он характеризуется кратковременным, «поперечного сечения», взглядом на невозможные ранее вещи, но, прежде всего, на результаты лечения. Считалось, что психопатология себя исчерпала, упор делался на калькированные переносы на российскую действительность понятий из, главным образом, американской психиатрии, которая долгое время находилась в плену психоаналитических абстракций и предназначалась, в первую очередь, для носителей американского менталитета. Жизнь зациклилась на шкалах, оценивающих может быть и представительные «рандомизированные» когорты больных, но наблюдавшихся в течение недолгого времени и сформированных по стандартным наборам расстройств, которые, впрочем, разные авторы еще и толковали по-разному.
Тематика собственно психиатрических работ «ушла в сторону» и развивалась в основном за счет проблем судебной психиатрии, наркологии, сексопатологии, психотерапии и медицинской психологии. Возрос интерес к применению психиатрических препаратов и антиконвульсантов при непсихиатрических и неэпилептических состояниях.
Психиатр перестал быть «штучным изделием» и чаще, чем ранее, выходил в жизнь. Любой специалист мог взять для изучения атипичный антипсихотик (АА), имя которым – легион, и написать статью о действии избранного препарата с метаанализом результатов, на основе данных, полученных как от 2–3 больных, так и 200–300 пациентов, пролеченных на протяжении нескольких месяцев. Угрожающие отдаленные последствия длительного применения атипичных антипсихотиков просто игнорировались и синдромокомплекс нейро-эндокринной дисфункции, включающий гиперпролактинемию, нарушение углеводного обмена, дистериоз и метаболический синдром, для них, как бы, не существовал.
Зато использовались такие понятия, как «качество жизни» (у больных с пенсией 5–6 тыс. рублей, находящихся на грани выживания), «сделкоспособность» больных пожилого возраста (хотя без признания недееспособности их права ничем не ограничены), «механизм общественно-опасного деяния», «эмоциональное выгорание у будущих врачей», «динамика тревоги у больных сахарным диабетом типа 2», «восстановление дееспособности в гражданском процессе», «отношение студентов к электро-судорожной терапии» и т.д.
Сильно возрос интерес к нейрофизиологии, топография мозга была вся испещрена рецепторами, общающихся между собой при помощи нейромодуляторов. Находились, что ни день, то новые разновидности аффинитетных сайтов. Биохимия стала неотъемлемой от психиатрии наукой. Современные отечественные психиатрические публикации сильно напоминают американские и европейские исследования, только с опозданием лет на десять.
Теперь о будущем. Все более клиницистов-психиатров заменяют ботаники-систематики и математики-теоретики, оперирующие «когортами» больных и отвлеченными понятиями «качество жизни», «мега и метаанализ», «статистическая достоверность результатов».
Из личного опыта припоминается интересный эпизод, когда на одном из симпозиумов была предпринята попытка клинического разбора индивидуального случая. После достаточно полноценного изложения истории болезни, основанной, в основном на красочных субъективных психопатологических переживаниях, было доложено краткое и информативное фармаконейромодуляторное описание действия одного из АА, использовавшегося в лечении данного случая. На этом «клинический разбор» завершился. После заседания, модератору симпозиума, грамотному и квалифицированному психиатру, был задан вопрос: «А где психический статус и его анализ»? Ответ заключался в том, что статус не нужен, поскольку «наступила ремиссия». И, отворачиваясь, модератор вздохнул и вполголоса сообщил: «Как я рад, что ушел от всего этого». На этом обсуждение случая завершилось.
Сообразно простой логике, колесо истории должно замкнуться на философах-схематиках, оперирующих отвлеченными, не имеющими отношения к отдельному, живому человеку, понятиями. По-видимому, это будет четвертым этапом развития мировой психиатрии – постнозологическим периодом.
Хотелось бы дожить до альтернативного постнозологическому этапу периода – нового Ренессанса, когда внимание ученых может переключиться с международных стандартов на особенности российской действительности, когда воцарится синтез количественного подхода с качественной оценкой психопатологических состояний. Произошел изрядный социальный, культуральный, возрастной и лекарственный патоморфоз психиатрических расстройств. Катамнез результатов лечения новейшими препаратами не изучен, а редкие сообщения о тревожных симптомах, как правило, не публикуются и известны лишь понаслышке.
Не стоит забывать и о достижениях немецкой, австрийской и французской психиатрии, которые, несмотря на давность, так же актуальны и в настоящее время. И отнюдь не случайно представители этих школ настойчиво ищут контактов с нашими специалистами для создания современной европейской системы классификации психических болезней. Угроза внедрения новых американских «диагностически-статистических учебников» теперь понятна всем психиатрам Старого Света.
Справедливости ради, заметим, что трезвые голоса зазвучали и в США – N.Andreasen признала неэффективность DSM и призвала ввести «обратный план Маршалла» для обучения американцев европейским основам феноменологии. Для нас же синтез старого психопатологического наследия, отдаленный катамнез патологических состояний, как леченых, так и не леченых больных, и углубленный психофармакологический подход на основании новейших достижений нейрофизиологии на имеющемся контингенте российских пациентов представляется предпочтительным среди различных вариантов возможного развития будущего.

P.S. Авторы не претендуют на обладание истиной в конечной инстанции. Не все известные ученые поименованы, научные тенденции имеют авторскую трактовку, многозначные факты получили одностороннее освещение. Но это личное концептуальное мнение, которое можно и оспорить, и дополнить.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 765
Предыдущая статьяЗлокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы)
Следующая статьяВизит делегации Российского общества психиатров в Израиль

Поделиться ссылкой на выделенное