Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012

Резюме. Цель настоящей работы – сопоставительное изучение динамики психопатологических расстройств и показателей нейрокогнитивного функционирования у больных с шизоаффективным расстройством при краткосрочном лечении (4–
6 нед) кветиапином. В исследование были включены 42 пациента, получавшие этот препарат в стандартных дозах. Психометрическая оценка осуществлялась с помощью шкалы положительных и негативных симптомов (PANSS). Кроме того, для оценки нейрокогнитивного функционирования использовалась батарея когнитивного обследования ACE-R. Наблюдалось значительное улучшение выполнения всех нейропсихологических тестов после лечения. Результаты показывают, что современные нейролептики характеризуются различной степенью влияния на когнитивные функции.
Ключевые слова: шизоаффективные расстройства, атипичные антипсихотики, кветиапин, когнитивные функции.

Potency of quetiapine in patients with schizoaffective disorder and its effect on cognitive functions

E.M.Mutnykh, A.E.Bobrov, L.A.Krasnoslobodtseva
The Russian National Research Medical University named after N.I.Pirogov

Summary. The purpose of this paper is to perform comparative study of time course of psychopathologic disorders and neurocognitive functioning guide in patients with schizoaffective disorder in case of short-term treatment (4–6 weeks) with quetiapine. The research covered 42 patients who were getting this medication in standard doses. Psychometric assessment was performed with the Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS); besides for the neurocognitive functioning assessment a cognitive test battery ACE-R was used.
Results: significant improvement of all the neuropsychological tests performance was observed after the treatment. The results prove that modern antipsychotics are characterized by dissimilar effect on cognitive functions.
Key words: schizoaffective disorder, atypical antipsychotics, quetiapine, cognitive functions.

Введение
Снижение памяти и внимания при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (ШАР) было обнаружено еще в начале прошлого века [1]. Нейрокогнитивный дефицит является важнейшим компонентом клинической картины указанных расстройств и рассматривается многими авторами как фактор, определяющий оценку терапевтического прогноза больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2001; T.Sharma, P.Harvey, 2000). Несмотря на большой арсенал психотропных препаратов, применяемых в лечении ШАР, влияние этих препаратов на когнитивные процессы незначительно. Поэтому внедрение в клиническую практику медикаментозных средств, которые положительно бы влияли как на галлюцинаторно-бредовую и аффективную симптоматику, так и на когнитивные расстройства, является актуальным.
Перспективным в этом отношении является кветиапин, который в клинических исследованиях доказал свою эффективность, сравнимую как с классическими, так и с другими атипичными антипсихотиками (L.Arvanitis и соавт., 1997; С.Н.Мосолов и соавт., 2001). При этом было показано, что оптимальная дозировка кветиапина для купирования психопатологической симптоматики составляет 300 мг в сутки (Arvanitis, Miller, 1997). При лечении кветиапином отмечается улучшение внимания (Sax и соавт., 1998) и речевых функций (Fleming и соавт., 1997; Velligan и соавт., 1999). Кветиапин оказывает также общее позитивное влияние на когнитивные процессы у больных шизофренией, что имеет значение в плане долгосрочной реабилитации и реадаптации, а также для повышения их качества жизни (В.В.Калинин, 2005). Однако эффективность этого препарата при ШАР изучена недостаточно.
Цель настоящего исследования – сопоставительное изучение влияния кветиапина на динамику общего клинического состояния больных ШАР и изменения показателей их когнитивного функционирования.

Материалы и методы
В исследование были включены 42 пациента, поступившие в психиатрический стационар в остром или подостром состоянии с диагнозом «шизоаффективное расстройство» (32 женщины и 10 мужчин), в возрасте от 26 до 55 лет. Продолжительность заболевания составила от 1 года до 9 лет (в среднем ±4,3 года), количество предшествующих эпизодов – от 1 до 5 (в среднем ±3). Диагноз «шизоаффективное расстройство» у всех обследованных пациентов соответствовал критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра и DSM-IV.
В исследование не включались пациенты с алкогольной зависимостью, а также с тяжелыми неврологическими расстройствами и соматическими заболеваниями.
Обследование пациентов при помощи используемых методик проводилось в 3 этапа: 1) в острой фазе заболевания, до начала лечения; 2) через 14 дней применения препарата; 3) через 4–6 нед после завершения купирующей фазы терапии. Психометрическая оценка осуществлялась с помощью шкалы позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) [8]. Когнитивные функции оценивались на основании модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы – ACE-R [2].

Результаты
Психические расстройства у обследованных больных выражались типичным для ШАР сочетанием аффективных нарушений с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и помрачением сознания (Г.П.Пантелеева, В.И.Дикая, 2003). Расстройство в подавляющем большинстве случаев начиналось остро. Наиболее часто встречающимися синдромами во время приступа являлись депрессивно-параноидный (35,7%) и маниакально-параноидный (41,4%). При этом у мужчин несколько чаще отмечался маниакально-параноидный (41,4%), тогда как у женщин – депрессивно-параноидный синдром (57,7%).
Почти в половине (48,7%) случаев манифестации расстройства предшествовали разные провоцирующие факторы. На первом месте по частоте встречаемости находятся психосоциальные стрессы (смерть близкого родственника, развод, потеря места работы или угроза остаться безработным, конфликты на рабочем месте), которые отмечены у 31,9% обследованных, на втором месте у мужчин – употребление психоактивных веществ (20,6%), у женщин – роды (14,7%).
Общая выраженность психопатологической симптоматики при поступлении по PANSS составила 110±25 баллов. На рис. 1 отражена динамика психопатологических симптомов по PANSS у больных до начала лечения, после 2 и 4–6 нед лечения.

Как следует из представленных результатов, статистически значимые благоприятные изменения в выраженности общей, позитивной и негативной психопатологической оценки по шкале PANSS начинали регистрироваться уже на 2-м этапе терапии и нарастали по мере продолжения лечения кветиапином.
За 2 нед (на 2-м этапе) терапии редукция позитивных симптомов в сравнении с первоначальным состоянием составила 20,4% (p<0,001). Дальнейшее снижение выраженности позитивной симптоматики на 3-м этапе лечения составило уже 48,3% (p<0,001).
Выраженность общей психопатологической симптоматики также в процессе лечения существенно снижалась. Это снижение составило на 2-м этапе 24,6% (p<0,001), а к 3-му этапу достигло 44,4% (p<0,001).
Изменения были выявлены и в динамике показателей по шкале негативных синдромов PANSS. Анализ полученных данных показал последовательное уменьшение выраженности негативных симптомов в процессе лечения кветиапином по сравнению с ее первоначальным уровнем. За 2 нед терапии негативная симптоматика по PANSS уменьшилась на 12,5% (p<0,05), а к 3-му этапу исследования – на 20,5% (p<0,001). При этом о благоприятных изменениях в ходе терапии кветиапином свидетельствовало уменьшение выраженности симптомов, относящихся к таким разделам шкалы негативных симптомов, как притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении, пассивно-апатическая социальная отгороженность.
Профиль клинической активности кветиапина в целом характеризовался равномерным влиянием на весь спектр психопатологической симптоматики. Влияние данного атипичного антипсихотика на продуктивную симптоматику становилось очевидным уже в первые 2–4 нед его применения, тогда как эффект препарата на негативную симптоматику был более отставленным.
Специального внимания заслуживает изучение терапевтической динамики нейрокогнитивных функций, которое осуществлялось с помощью ACE-R (рис. 2). Как следует из рис. 2, суммарный балл по шкале ACE-R, свидетельствующий об общем уровне когнитивного функционирования, на 2-м этапе исследования увеличился на 24,1% (p<0,001), а к концу терапии – на 38% (p<0,001).

При анализе динамики изменений отдельных когнитивных функций у больных, получавших терапию кветиапином, наиболее значимые изменения к концу 3-го этапа исследования отмечались по доменам внимания и ориентировки, вербальной беглости, памяти, зрительно-пространственного гнозиса и речевых процессов. Наблюдалось также существенное улучшение исполнительных функций, отражавшееся в повышении значений по шкале FAB.
Через 2 нед терапии кветиапином функция внимания/ ориентировки улучшилась на 5,0% (p<0,001), а к концу исследования положительная динамика составила 11,6% (p<0,001) по сравнению со стартовым обследованием. Существенное улучшение отмечалось и по домену вербальной беглости. Так, на 2-м этапе прогресс составил 5,7% (p<0,001), а по завершении наблюдения – 9,1% (p<0,001).
У обследованных больных происходило также достоверное улучшение памяти. На 2 и 3-м этапах соответствующие показатели возросли на 4,5% (p<0,001) и на 8,5% (p<0,001) соответственно. С некоторым отставанием происходило улучшение зрительно-пространственного гнозиса, который на 2-м этапе не претерпевал существенной динамики, зато к 3-му этапу его изменения составили 8,4% (p<0,001). Сходная динамика прослеживается по домену речевых процессов, к концу исследования улучшение составило 6,6% (p<0,001).
В процессе работы были прослежены взаимосвязи между динамикой клинической симптоматики и состоянием нейрокогнитивных функций. В таблице отражена корреляция между исходными показателями PANSS и результатами обследования больных на 1-м этапе исследования по шкале ACE-R. Причем в таблице приведены только те показатели шкалы PANSS, которые имели значимые корреляции с ACE-R.
Анализ корреляций между клинической симптоматикой и нейрокогнитивными показателями выявил зависимость между общим баллом шкалы PANSS и выполнением заданий, оценивающих память, внимание и беглость речи. Как следует из таблицы, затруднение в общении тесно сопряжено с нарушением нейрокогнитивного обеспечения речевых процессов, а расстройство абстрактного мышления при ШАР высоко коррелирует с функцией памяти и зрительно-пространственного гнозиса. Нарушения спонтанности и плавности речи сопряжено с нейрокогнитивной патологией речевых процессов, памяти и зрительно-пространственного гнозиса. Тревога непосредственно связана с расстройствами памяти, внимания и ориентировки. В то же время психопатологические нарушения внимания и дезориентировка по PANSS хорошо коррелируют с соответствующими нейрокогнитивными показателями.

В заключение отметим, что существенный вклад в психопатологическую симптоматику ШАР могут вносить нарушения нейрокогнитивных процессов. Так, общая выраженность психических расстройств по PANSS может зависеть от нарушений внимания и ориентировки. Дефицит памяти обусловливает нарушения абстрактного мышления, тревогу и бред. А нарушения зрительно-пространственного гнозиса способствуют изменениям речи и процессов абстрагирования при ШАР.

Обсуждение
Таким образом, кветиапин обладает отчетливым положительным эффектом при лечении острых приступов ШАР, что соответствует ранее полученным данным по использованию этого препарата [3, 4]. Достоинства кветиапина определяются его хорошей антипсихотической активностью, нормотимической активностью, а также малым количеством побочных эффектов. Кветиапин уже при краткосрочном применении в течение 4–6 нед вызывает статистически значимое снижение выраженности психотической симптоматики при ШАР. Это наглядно доказывает редукция баллов по шкале PANSS как общего балла, так и показателей по субшкалам (позитивной, негативной и общепсихопатологической). Все это делает целесообразным использование данного препарата не только на этапе купирующей терапии, но и с целью профилактики повторных приступов ШАР [5]. Вместе с этим кветиапин обладает достаточно щадящим воздействием на познавательные процессы и, возможно, оказывает прокогнитивный эффект.
Как показали результаты выполненного исследования, использование кветиапина способствует улучшению ряда когнитивных процессов у больных ШАР. При этом положительное влияние препарата на когнитивную сферу отмечается уже к концу купирующей фазы лечения, т.е. через 4–6 нед после назначения препарата. Такой терапевтический эффект создает благоприятные условия для повышения уровня социального функционирования больных ШАР.
Следует обратить внимание на выраженные положительные сдвиги в нейрокогнитивной сфере, которые наблюдались на фоне лекарственной терапии. При этом указанные сдвиги происходят в достаточно высоком темпе. Данное обстоятельство заставляет задуматься о том, что регистрируемая клиницистами психопатологическая симптоматика является в значительной степени производной от нормализации нейрокогнитивных процессов, что в свою очередь ставит ряд немаловажных методологических вопросов. В этой связи следует указать на более ранние работы в данном направлении, в которых была продемонстрирована связь между тяжестью симптомов и нарушением когнитивной производительности (вербальная беглость, речевые процессы) [6, 7].
С учетом сказанного немаловажный интерес представляет корреляционный анализ между выраженностью симптомов ШАР по PANSS и нейрокогнитивными нарушениями, регистрируемыми с помощью ACE-R. Эти данные позволяют заключить, что нарушения внимания и ориентировки, по всей видимости, являются ключевыми элементами, определяющими общую динамику приступов ШАР. При этом нарушения памяти и зрительно-пространственного гнозиса могут играть существенную роль в возникновении нарушений мышления и речи. Неслучайно, по литературным данным, повторные психотические эпизоды при шизофрении коррелируют с ухудшением памяти [10].

Выводы

1. Кветиапин оказывает выраженный эффект на широкий спектр симптомов ШАР. При этом в процессе терапии отмечается отчетливая нормализация нейрокогнитивных нарушений, что позволяет говорить о щадящем или прокогнитивном воздействии этого препарата на познавательные функции.
2. Между психическим состоянием по PANSS и нейрокогнитивным функционированием существуют немаловажные соотношения, позволяющие сделать предположение об участии процессов внимания и ориентировки, а также памяти и зрительно-пространственного гнозиса и речевых функций в генезе ведущей психопатологической симптоматики ШАР.

Сведения об авторе
Е.М.Мутных – аспирант каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: e.mut@yandex.ru