Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013

Психосоматическая медицина: настоящие и будущие исследования (по материалам XXII Всемирного конгресса по психосоматической медицине) №06 2013

Номера страниц в выпуске:64-66
12–14 сентября 2013 г. в Лиссабоне (Португалия) состоялся XXII Всемирный конгресс по психосоматической медицине. Программа Конгресса включала в себя симпозиумы, пленарные лекции, клинические разборы и семинары. Тематика докладов и презентаций представляла наиболее актуальные вопросы современной психосоматической медицины.
Резюме. В статье представлен обзор основных тем симпозиумов, устных и постерных презентаций, представленных на XXII Всемирном конгрессе по психосоматической медицине.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, конгресс, челюстно-лицевая хирургия.

Psychosomatic medicine: present and future research (On materials of XXII World Congress on Psychosomatic Medicine)

V.I.Frolova
Chair of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology
People’s Friendship University of Russia, Moscow


Summary
The article reviews main scientific themes of symposia, oral and poster presentations presented on XXII World Congress on Psychosomatic Medicine.
Key words: psychosomatic disorders, congress, maxillofacial surgeon.

12–14 сентября 2013 г. в Лиссабоне (Португалия) состоялся XXII Всемирный конгресс по психосоматической медицине. Программа Конгресса включала в себя симпозиумы, пленарные лекции, клинические разборы и семинары. Тематика докладов и презентаций представляла наиболее актуальные вопросы современной психосоматической медицины.
Результаты представленных на Конгрессе исследований в очередной раз подтверждают представления о том, что к числу наиболее часто встречающихся психических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся депрессии. Так, S.Ansari и соавт. (Иран) с помощью психометрического метода – Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), изучая частоту тревожных и депрессивных расстройств у 238 амбулаторных пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, у 41,9% пациентов диагностируют депрессивные состояния, у 28,5% пациентов – тревожные расстройства.
По данным A.Rosari и соавт. (Индонезия), после перенесенного инфаркта миокарда частота встречаемости депрессивных расстройств составляет 31,6%.
P.Tully (Австралия) у больных с сердечной недостаточностью (n=82) также обнаруживает на 1-м месте по распространенности аффективные расстройства (большой депрессивный эпизод – 60%, дистимия – 16%); на 2-м месте – тревожные расстройства (генерализованная тревога – 54%, социальная тревога – 28%).
В то же время в докладе M.Linden и соавт. (Германия) поднимают вопрос о валидности стандартизованных диагностических интервью у кардиологических пациентов.
По мнению авторов, современные диагностические критерии Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 4th edition – DSM-IV) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра не могут достоверно отразить клиническую картину психического расстройства. Особенно сильно эти недостатки проявляются у соматически больных, когда симптомы соматического неблагополучия могут ошибочно приниматься за симптомы психического заболевания. Для оценки клинической валидности диагностических интервью 209 пациентов кардиологического отделения были обследованы при помощи опросника MINI: у 15,3% пациентов диагностированы аффективные расстройства (большой депрессивный эпизод или дистимия). Впоследствии эти пациенты осматривались психиатром. Большой депрессивный эпизод подтверждался лишь у 2 (0,96%) пациентов, циклотимия – у 2 (0,96%) пациентов. Остальные диагнозы включали тревожное расстройство, расстройство адаптации и органическое расстройство личности. Авторы приходят к выводу, что стандартизованные диагностические интервью не обладают достаточной валидностью у кардиологических пациентов. По этой причине часто встречающиеся в литературе данные о широкой распространенности аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть подвергнуты ревизии.
В большинстве исследований, посвященных личностному типу D, подчеркивается его негативное влияние на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. D.Grynberg и соавт. (Бельгия) анализируют интерпретативные ошибки у лиц с типом личности D при оценке неоднозначных социальных ситуаций. В отличие от контрольной группы лица с типом личности D воспринимают нейтральные и неоднозначные социальные ситуации в качестве «угрожающих благополучию» либо «вызывающих значимый дистресс». Полученные результаты позволяют авторам сделать вывод о сниженной стрессоустойчивости таких пациентов.
S.Ballegaard и соавт. (Дания) представляют данные о неблагоприятном влиянии так называемого хронического стресса на течение и прогноз ишемической болезни сердца. Авторское определение хронического стресса включает одновременное наличие у больного аффективных расстройств (депрессии), ухудшения психологического благополучия (psychological well-being) и качества жизни. Таким образом, под описание подпадают любые депрессивные эпизоды (фазы) либо дистимия. Для диагностики такого хронического стресса S.Ballegaard и соавт. предлагают новый экспресс-метод, основанный на стресс-индуцированной гипералгезии. Тест на чувствительность к давящей боли (Pressure Pain Sensitivity test, PPS) производится при помощи алгометра на грудине; результат ранжируется от 30 до 100 баллов. Согласно данным, полученным в результате исследования с участием 361 амбулаторного пациента с ишемической болезнью сердца, увеличение показателей PPS коррелирует не только с увеличением общего балла по опроснику для выявления депрессии (Major Depressive Inventory, MDI), но и со снижением общего балла по опросникам качества жизни – WHO-5 и QOL.
В работе отечественных авторов Е.Исаевой и Г.Ивановой (Санкт-Петербург) изучаются личностные характеристики пациентов и корреляции этих характеристик с гемодинамическими показателями/типом течения артериальной гипертензии. Изученную выборку (n=60) авторы разделяют на 2 группы: пациенты с тревожным (1-я группа) и с гистрионным (2-я группа) расстройством личности. В 1-й группе регистрируется большая по сравнению со 2-й группой частота встречаемости тревожных и депрессивных расстройств, а также выраженность соматизации. Такие пациенты чаще и активнее предъявляют жалобы, чаще проходят обследования, более привержены терапии и вырабатывают охранительные стратегии поведения. В этой группе течение артериальной гипертензии более благоприятно (в анамнезе отсутствуют инфаркты миокарда, средние показатели систолического артериального давления ниже на 10 мм рт. ст.). Во 2-й группе пациенты не обращают внимание на наличие соматического заболевания, практически не прибегают к помощи врачей, нерегулярно принимают кардиотропную терапию.
Влияние кардиореабилитации на частоту встречаемости психических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями изучают G.Gostoli и соавт. (Италия).
В исследованной выборке (n=108) психические заболевания диагностированы у 40,4% пациентов. Наиболее часто выявляются депрессивные (32,1%) и тревожные (19,2%) симптомокомплексы. После проведения кардиореабилитационных мероприятий проявления тревоги и депрессии у большинства пациентов редуцируются без применения психотерапии или психофармакотерапии, что, по мнению авторов, свидетельствует о преимущественно реактивном характере выявленных психических расстройств.
Ряд сообщений касается вопросов психоонкологии. Так, M.Nanni и соавт. (Италия) психометрическим методом (с использованием шкалы HADS) сравнивают частоту встречаемости депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями в Италии и Португалии. В изученной выборке (n=195) 21% пациентов соответствуют критериям депрессивного расстройства. Сходные результаты получены внутри каждой из подгрупп пациентов – 19% пациентов с депрессией в выборке из Португалии, 23% пациентов с депрессией в выборке из Италии.
Изучению прогностической ценности позитивной и негативной аффективности у пациентов с онкологическими заболеваниями посвящена работа O.Bernini и соавт. (Италия). В исследовании авторы придерживаются определения позитивной и негативной аффективности, представленной в модели Кларка: личности с высоким уровнем позитивной аффективности описываются как энергичные, активные, уверенные в себе, полные энтузиазма. Негативная аффективность в указанной модели определяет уровень субъективного дистресса и включает проявления таких эмоций, как гневливость, возбудимость, раздражительность, страх. Психометрическим методом – с использованием шкалы HADS, Психометрической шкалы для сопоставления положительных и отрицательных эмоций человека (Positive Affect Negative Affect Scale, PANAS) и Шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) – обследуются 80 пациентов с разными онкологическими заболеваниями. На втором визите, проводимом через 4 мес после начала исследования, фиксируется, что позитивная аффективность является достоверным предиктором депрессивных расстройств, а негативная аффективность оказалась достоверным предиктором тревожных расстройств.
F.Vescovelli и соавт. (Италия) исследуют показатели посттравматического развития (posttraumatic growth) у пациенток, выживших после рака молочной железы, и у пациенток, перенесших другие стрессогенные события. Применяя психометрический метод с использованием шкал: PtGI (Post-traumatic Growth Inventory), PWBS (Psychological Well-Being Scale), SQ (Symptoms Questionnaire), PI (Personality Inventory), – ученые устанавливают, что более высокие показатели посттравматического развития после онкологического заболевания сочетаются с повышенным уровнем физического благополучия, а также со снижением уровня соматизации и психологического дистресса.
В сообщениях, посвященных психосоматическим аспектам сахарного диабета, подтверждаются полученные ранее данные о высокой степени корреляции между наличием сахарного диабета и аффективных (депрессивных) и тревожных расстройств.
Результаты обследования психометрическим методом с использованием шкалы HADS 997 пациентов с сахарным диабетом типа 2 представляют C.Gois и соавт. (Португалия). Согласно полученным результатам у 25,4% пациентов суммарный балл по подшкале депрессии соответствует наличию депрессии. У 43,6% выявляются клинически значимые симптомы тревоги.
О.Исаченкова (Нижний Новгород, Россия) устанавливает распространенность психических расстройств у пациентов с диабетической стопой. С помощью психодиагностического интервью и шкал HADS, HHNS (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome), Торонтской алекситимической шкалы (Toronto Alexithymia Scale, TAS) у 60% пациентов диагностированы повышенный уровень тревоги; у 30% – депрессивные расстройства; у 70% пациентов – алекситимия.
M.Apriansyah и соавт. (Индонезия) анализируют при помощи опросника BDI взаимосвязь между уровнем гликированного гемоглобина (HbA1C) у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и депрессивными симптомами у 117 пациентов. Согласно полученным данным симптомы депрессии выявляются у 41 (35%) пациента. У 63,4% пациентов с депрессией также установлен повышенный уровень HbA1C. При этом средний уровень HbA1C у пациентов с депрессией был достоверно выше, чем у пациентов без депрессии.
По мнению всех перечисленных авторов, результаты исследований указывают на необходимость более тщательного скрининга пациентов с сахарным диабетом на наличие тревожных и депрессивных расстройств с целью подбора адекватной комбинированной терапии.
Растущий интерес к проблемам психосоматических корреляций при заболеваниях челюстно-лицевой области (ЧЛО) находит отражение в целом ряде постерных и устных докладов.
Так, в работе российских исследователей В.Э.Медведева и соавт. (Москва) представлены данные о распространенности аффективных и тревожных расстройств в изученной выборке пациентов (n=408), обратившихся за хирургической коррекцией ЧЛО. В группе пациентов с хроническим заболеванием, повлекшим стойкую деформацию ЧЛО (новообразования, врожденные деформации, ранее проведенные хирургические вмешательства), аффективные расстройства диагностируются у 57,6% пациентов (депрессивные расстройства у 41,3% пациентов; гипоманиакальные – у 16,3%), тревожные расстройства – у 31,3% пациентов.
В группе пациентов с травматическими деформациями ЧЛО (переломы челюсти, огнестрельные ранения) аффективные расстройства обнаруживаются у 43% пациентов (депрессивные расстройства – у 10,7% пациентов; гипоманиакальные – у 32,3%), тревожные расстройства – у 20% пациентов. В группе пациентов без объективных аномалий ЧЛО, обратившихся к хирургам по поводу субъективного недовольства собственной внешностью, у 51,2% пациентов регистрируются симптомы депрессии (включая суицидальные мысли у 7,1%), у 40,5% – симптомы субсиндромальной тревоги.
Эти же авторы, изучая личностные и патопсихологические характеристики пациентов пластического хирурга и косметолога (n=123), сообщают о преобладании таких
паттернов, как демонстративность поведения, ригидность и инертность психических процессов с продолжительным переживанием травмирующих событий и склонностью к формированию сверхценных идей. У части пациентов установлена тенденция к затяжным гипотимическим и тревожно-фобическим реакциям. При этом среди пациентов косметолога доминируют личностные акцентуации демонстративного и тревожно-фобического типа, а также такие конституционально обусловленные или нажитые личностные черты, как экстравертированность, экспрессивность, эмоциональная неустойчивость, импульсивность. У пациентов пластического хирурга преобладают педантическая, застревающая и дистимическая акцентуации характера, а также интроверсия, обособленность и высокий самоконтроль (точность и аккуратность в делах, соблюдение общепринятых норм поведения в обществе). Высокая частота встречаемости патохарактерологических и психопатологических расстройств у данных контингентов больных обусловливает необходимость привлечения к их терапии специалистов психиатров.
M.Takenoshita и соавт. (Япония) анализируют 182 истории болезни пациентов с атипичной одонталгией. По данным авторов, у 56% пациентов патологические сенсации возникают после проведения стоматологического лечения, а у 34,1% пациентов – манифестируют аутохтонно. При этом у 35,4% пациентов обнаруживаются аффективные расстройства, у 21,5% – тревожные. В 50% случаев пациентам с аффектом назначается терапия антидепрессантами (амитриптилин – 36,3% пациентов, миртазапин – 13,7%). Среди получавших психотропную терапию пациентов редукция патологических сенсаций была зарегистрирована в 50,5% случаев, что, на наш взгляд, позволяет рассматривать одонталгию как одну из «масок» депрессий в стоматологической практике.
M.Watanabe и соавт. (Япония) в клинико-статистическом исследовании 124 случаев синдрома неправильного прикуса (Phantom bite syndrome) – состояния, при котором пациенты жалуются на неправильное смыкание верхнего и нижнего зубных рядов без объективных признаков патологии, – изучают распространенность психических расстройств. В выборке (преобладали женщины, средний возраст – 53 года, средняя длительность заболевания 5,3±5,5 года) диагноз психического расстройства был установлен у 59 (48%) пациентов: в 26 наблюдениях диагностирован большой депрессивный эпизод, в 13 наблюдениях – биполярное аффективное расстройство, в 15 наблюдениях – соматоформное расстройство, в 4 наблюдениях – шизофрения, в 1 наблюдении – расстройство личности.
S.Oflaz и соавт. (Турция) представляют данные о психических расстройствах у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстной области – синдромом миофасциальной боли (n=33) и вывихом височно-нижнечелюстного сустава (n=17). В исследовании используется шкала HADS для оценки тревоги и депрессии в обеих группах пациентов, а также опросник BDI для оценки депрессии в группе пациентов с миофасциальной болью. Средние показатели по подшкалам тревоги и депрессии шкалы HADS составляют, по данным исследователей, 9,2 и 8 соответственно; средний балл по опроснику BDI – 18,5. Авторы делают заключение о высокой частоте коморбидных психических расстройств у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстной области, что обусловливает необходимость разработки психофармакотерапевтических стратегий терапии таких пациентов.
Наконец, один из симпозиумов был посвящен психосоматическим аспектам боли. В работе профессора C.Oliveira и соавт. (Португалия) с участием 100 пациентов изучались корреляции между болевыми нарушениями и влиянием психотравмирующей ситуации. Авторы устанавливают, что наличие актуальной психотравмирующей ситуации достоверно коррелирует с увеличением длительности и выраженности болевых расстройств, а также с усилением их негативного влияния на качество жизни пациентов.
В своем выступлении A.Gerner (Португалия), касаясь проблемы субъективного восприятия боли, указывает на то, что модуляция ноцицептивных сигналов осуществляется за счет нескольких составляющих: когнитивного компонента болевого синдрома (внимание), идей пациента по поводу боли, а также особенностей восприятия собственного тела.
В большинстве исследований, посвященных изучению феномена боли, психические расстройства дифференцируются на обусловливающие хронический болевой синдром и являющиеся его осложнением. A.Singh (Канада) в качестве первых рассматривает такие нозологические формы, как аффективные расстройства (большой депрессивный эпизод, дистимия, биполярное аффективное расстройство), тревожно-фобические расстройства, расстройства личности; в качестве осложнений – преимущественно отдельные симптомы психических расстройств (агрессивное поведение, соматизация, нарушения сна).
По данным A.Ribeiro и соавт. (Португалия), наиболее часто у амбулаторных пациентов с болевым синдромом отмечаются аффективные расстройства (38%), нарушения приспособительных реакций (33%), а также гистрионное расстройство личности (18%).
Работа I.Komaki и соавт. (Япония) нацелена на изучение нейрональных коррелятов модуляции боли, индуцированной тревогой. При помощи функциональной магнитно-резонансной томографии исследователями оценивается нейрональный ответ на болевые электрические стимулы, а также ответ на предупреждающие знаки, индуцировавшие высокий или низкий уровень тревоги. Полученные результаты свидетельствуют о том, что тревога участвует в нарушении работы нейрональных связей, включающих гиппокамп. Взаимосвязь тревожных расстройств с процессами модуляции болевых ощущений лежит, по мнению авторов, в основе манифестации соматоформных расстройств, в том числе хронической боли.
A.Minichino и соавт. (Италия) изучают особенности восприятия боли у пациентов с шизофренией. Согласно полученным данным амплитуда вызванных потенциалов оказывается значительно ниже в группе пациентов с шизофренией по сравнению с контрольной группой. Значимые корреляции выявляются между показателями подшкалы негативных синдромов PANSS и всех компонентов вызванных потенциалов, а также Количественного сенсорного теста. Эти результаты позволяют A.Minichino и соавт. сделать предположение о том, что нарушение обработки ноцицептивных стимулов у больных шизофренией происходит за счет нарушения функционирования нейронов в коре поясной извилины и в островковой области коры, т.е. в областях коры, предположительно ответственных за проявления негативных расстройств при шизофрении.

Сведения об авторе
Фролова Вероника Игоревна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.
E-mail: hifrol@mail.ru.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1441
Предыдущая статьяРоль общественных организаций – пользователей психиатрической помощи в повышении ее качества

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир