Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Резюме. В результате анализа выборки больных (n=67) дерматологической сети разработана модель бинарной структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожных покровов при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания (психодерматологических синдромов), образованных сочетанием «базисных» коэнестезиопатических и производных (вторичных) психопатологических нарушений. Ассоциация соматоформного зуда и тревожно-фобического расстройства формирует кожный органный невроз, зуд по типу интрадермальной дизестезии и нарушений импульс-контроля – синдром импульсивных экскориаций, идиопатических алгий/тактильных иллюзий и сверхценных/незавершенных бредовых феноменов – ограниченную ипохондрию, тактильный галлюциноз и дерматозойный бред – коэнестезиопатическую паранойю. Выделенные психодерматологические синдромы составляют ряд клинически гетерогенных, формирующих единый континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру расстройств, что предполагает различный клинический и социальный прогноз и требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии.
Ключевые слова: психопатология, психодерматология, кожный органный невроз, импульсивные экскориации, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя.


Psychopathology of psychiatric disorders in dermatology
(model of psychiatric disorders with projection on skin sphere)

A.B.Smulevich1,2, I.U.Dorozhenok1,2, D.V.Romanov2, A.N.Lvov3
1Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Science;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University;
3State research centre of dermatovenerology and cosmetology

Summary. As a result of the psychopathological analysis of 67 patients from dermatological setting with psychiatric disorders involving cutaneous sphere without diagnosed dermatological diseases (psychodermatological syndromes sine) a binary model of psychodermatological syndromes in dermatology was developed. The binary structure of psychodermatological syndromes includes secondary psychiatric symptoms based on primary coenesthesiopathic phenomena: health anxiety secondary to somatoform itch (cutaneous organ neurosis), impulse control disturbances secondary to intradermal dysaesthesia (impulsive excoriations syndrome), overvalue ideas or rudimentary delusional phenomena secondary to tactile illusions and idiopathic pain (circumscripta hypochondria), delusions of infestation secondary to tactile hallucinations (coenesthesiopathic paranoia). Thus, the psychodermatological syndromes (cutaneous organ neurosis, impulsive excoriations syndrome, circumscripta hypochondria, coenesthesiopathic paranoia) could be arranged in a continuum of consecutively worsening conditions from neurotic to psychotic severity register. The syndromes differ in clinical and social prognosis requiring different approach to diagnosis and treatment.
Key words: psychopathology, psychodermatology, cutaneous organ neurosis, impulsive excoriations syndrome, circumscripta hypochondria, coenesthesiopathic paranoia. Аккумуляция психических расстройств среди контингента больных дерматологической клиники – широко известный факт. Согласно данным доступных публикаций распространенность психических нарушений в амбулаторной дерматологической практике колеблется в пределах 21–34% (J.Hughes и соавт., 1983; S.Wessely, G.Lewis, 1989; S.Aktan и соавт., 1998; C.Schaller и соавт., 1998; A.Picardi и соавт., 2000, 2001), а среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31–60% (К.Fritzsche и соавт., 1999; D.Windemuth и соавт., 1999; J.Hughes и соавт., 1983; А.Picardi и соавт., 2005). Такие значения сопоставимы с показателями распространенности психических расстройств при других соматических заболеваниях: 38,4–40,7% в кардиологии (M.Härter и соавт., 2007; M.Birket-Smith и соавт., 2009), 16–58% в онкологии (В.Я.Семке, 2008; О.В.Бухтояров, А.Е.Архангельский, 2008; K.Ell и соавт., 2005), 15–40% в ревматологии (P.O’Malley, 1998; S.Patten и соавт., 2006) и пр. Однако психическая патология, манифестирующая в дерматологической клинике, нередко относится к более тяжелым психопатологическим регистрам – отмечается накопление сверхценных и бредовых расстройств: артефактный дерматит – у 0,3% (R.Griesemer, T.Nadelson, 1979); тактильный галлюциноз, дерматозойный бред – 0,3% (A.Skott, 1978), социофобии – 8% (I.Ahmed и соавт., 2007), сенситивные развития/бред отношения, дисморфическое расстройство – 1,3–11,9% (K.Philips и соавт., 2000; O.Uzun и соавт., 2003; Y.Kaymak и соавт., 2008). Кроме того, у значительного числа дерматологических больных обнаруживаются расстройства обсессивно-компульсивного круга: соматические и контаминационные обсессии, перепроверки, навязчивости симметрии – 14–20% (N.Fineberg и соавт., 2003; A.Ebrahimi и соавт., 2007), невротические экскориации – 2% (R.Griesemer, 1978).
Данные приведенных публикаций сопоставимы с результатами крупного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» (главный исследователь – академик РАМН А.Б.Смулевич), продемонстрировавшего накопление обсессивно-компульсивных, незавершенных параноидных и бредовых расстройств в кожной клинике в отличие от других профильных групп общей медицины. Распространенность предпочтительных для дерматологической практики обсессивно-компульсивных расстройств – ОКР (невротические экскориации – 5,6%, экскориированные акне – 1,1%, трихотилломания – 0,2%, ОКР по типу контаминационных обсессий и навязчивостей повторного контроля – 5%) суммарно составила 11,9%. При этом в кардиологии и онкологии синдромально завершенных ОКР зарегистрировано не было.
Частота сверхценных (сверхценная и ограниченная ипохондрия – 13 и 1% соответственно) и бредовых симптомокомплексов (дерматозойный и дисморфический бред – 1,9 и 1% соответственно, шизофренические реакции – 2,4%) составила 19,3% и статистически значимо (p<0,05) превышала частоту расстройств данного круга, манифестирующих в других выборках. Так, в кардиологии сверхценные и бредовые синдромы наблюдались в 4,7 и 0,6% случаев соответственно (суммарно 5,3%), а в онкологии – в 1 и 2,2% случаев соответственно (суммарно 3,2%).
Таким образом, концептуальной проблемой психодерматологии является обоснование клинически очевидного факта накопления психической патологии тяжелых психопатологических регистров в дерматологической клинике. Попытки интерпретации этого феномена предпринимаются в некоторых психологических (включая психоаналитические) и патофизиологических концепциях. Указания на особую связь психики с кожей содержатся в целом ряде психологических исследований (M.Ribble, 1944; D.Winnikott, 1955, 1960; D.Anzieu, 1993). При этом подчеркивается роль состояния кожного покрова в формировании самосознания личности – человеческой субъективности. С одной стороны, кожа является «интерфейсом» (средством взаимодействия) между личностью и внешней средой – физической и социальной (M.Gupta и соавт., 1987). С другой стороны, будучи анатомическим образованием, наиболее представленным в психике и, соответственно, опосредованным центральной нервной системой (ЦНС), состояние кожи отражает психическое состояние индивида (J.Kahn, 1969).
Согласно психологической модели, разработанной А.Ш.Тхостовым (2002 г.), накопление психических расстройств в дерматологии связано с изменением восприятия пространства кожного покрова. Если в норме кожа представляет собой субъективно очевидную поверхность, имеющую только одну внешнюю сторону
(у взрослого человека существует укоренившаяся иллюзия, что кожа – это только то, что обращено вовне и не имеет ни внутренней поверхности, ни объема), то в ситуации болезни она начинает объективироваться как реальная объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные и, возможно, «опасные события». По данным R.Battegay (1992 г.), аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам, и прежде всего к патологии телесной чувствительности, формируется еще в период «тактильной фазы» развития ребенка. Предполагается, что дети, лишенные в этот период возможности обмена прикосновениями («кожный контакт») со значимыми близкими, предрасположены к развитию в дальнейшем ряда психических расстройств, включая агрессивное поведение, трихотилломанию, моторные стереотипии (M.Main, J.Stattman, 1981; S.Weiss и соавт., 2001).
Кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться в развертывании психопатологических симптомов. По данным R.Bisi (1956 г.), физиологические и психологические функции кожи, сопоставимые, с точки зрения автора, с анальной и уринарной функциями, представляют кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических проявлений, являющихся результатом орального, анального и генитального конфликтов, а также конфликтов, связанных с эксгибиционистскими тенденциями (O.Fenichel, 1945). Согласно таким представлениям кожная поверхность тела является посредником (R.Bisi, 1956), «местом аварийной разрядки» (O.Fenichel, 1945), способствующим выявлению целого ряда психопатологических расстройств. Например, по мнению некоторых психоаналитиков (H.Musaph, 1968), наиболее типичными нарушениями, реализующимися в пространстве кожного покрова в виде такого симптома, как зуд, являются те, что имеют в своей основе тревогу или гнев.
Патофизиологические концепции интерпретируют накопление в кожной клинике психодерматологических расстройств как следствие морфофункционального единства кожи и нервной системы, реализующегося за счет обширной представленности в коже нейрональных структур, а в головном мозге – проекций кожного покрова, что детерминировано онтогенетически, так как и дермальные структуры, и ЦНС представляют собой образования, развивающиеся из общего зародышевого листка – эктодермы. При этом функции кожи (прежде всего сенсорная и пластическая/формообразующая) как никакой другой системы организма связаны с психическими процессами. С позиций современной нейрофизиологии кожа является важнейшим органом рецепторно-опосредованного сознания собственного тела и способности воспринимать его контакт с окружающим, представляя собой по сути «экран, состоящий из сенсорных рецепторов, объединенных сетью соединительнотканных и сосудистых структур» (M.Mann, 2010). Соответственно, кожа представляет наиболее значимую совокупность феноменов телесной чувствительности. Благодаря обширной сети механических (тактильных), термических и ноцицептивных (болевых) рецепторов кожа формирует внешний каркас соматосенсорной системы организма, определяемой еще со времен J.Reil (1805 г.) как коэнестезия и обнаруживающей наибольшую чувствительность к воздействию вредностей (как экзогенных, так и эндогенных), имеющих аффинитет к области телесной чувствительности. Учитывая значимость перцептивной функции кожи, становится очевидным закономерное вовлечение этого органа в формирование целого ряда психических расстройств, структура которых включает патологические телесные сенсации. Несмотря на внимание исследователей к обсуждаемой теме информация, относящаяся к клинической интерпретации механизмов вовлечения кожных покровов в психопатологический процесс, а соответственно – факта накопления психической патологии в кожной клинике, в доступной литературе ограниченна. Преимущественная проекция патологических симптомов на поверхность тела трактуется в связи с влиянием конституционального фактора, а именно – как результат врожденного, заложенного генетически предрасположения (идосинкратической реактивности), детерминирующего повышенную чувствительность в области кожного покрова (W.Cassel, 1965). Такое предрасположение реализуется в онтогенезе за счет уязвимости склонной к ксерозу (сухости) «квазиихтиозной» кожи (A.Rostenberg, 1959).
На основе многолетних исследований сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН в порядке рабочей гипотезы сформулирована клиническая концепция формирования психической патологии, реализующейся в дерматологии. Разработана модель бинарной структуры психопатологических расстройств, концептуализирующая природу психической патологии в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания. В получившей широкое признание систематике психодерматологических расстройств, предложенной J.Koo и C.Lee (2003 г.), такие нарушения относятся к «первичным психическим расстройствам», ответственным за самоиндуцированные кожные нарушения.
Модель бинарной структуры психопатологических расстройств, проецирующихся на пространство кожного покрова в отсутствие явлений первичного дерматоза, базируется на концепции E.Bleuler (1911 г.) о первичных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представлениями автора (E.Bleuler формулировал их применительно к психопатологии шизофрении) первичные симптомокомплексы являются непосредственным проявлением патологических (возникших в результате психического заболевания) изменений деятельности мозга. При этом первичные психопатологические образования могут носить характер относительно изолированных факультативных симптомокомплексов. Вторичные симптомокомплексы носят манифестный характер, определяя клиническую картину.
Первостепенное значение в плане анализа природы психической патологии, являющейся предметом настоящего исследования, приобретает выдвинутая в развитие положений E.Bleuler психопатологическая концепция G.Huber (1976 г.). Если E.Bleuler относит к первичным преимущественно негативные симптомокомплексы, то в соответствии с моделью L.Süllwold – G.Huber (1986 г.) в качестве первичных (понимаемых как церебрально-патологические), «базисных» для развития позитивных расстройств выступают коэнестезиопатии, формирующие основу для становления психопатологических образований (вторичные синдромы) других психопатологических регистров.
Возвращаясь к психической патологии, манифестирующей в пространстве кожного покрова (бинарная модель), необходимо подчеркнуть следующее. Как показал клинический анализ, в структуре основных психопатологических образований, выступающих в форме психодерматологических синдромов, наряду с позитивными симптомокомплексами (вторичные психопатологические образования) – тревожно-фобические (кожный органный невроз), расстройства импульс-контроля (синдром импульсивных экскориаций1), сверхценные и незавершенные параноидные образования (циркумскрипта ипохондрия), синдром коэнестезиопатической паранойи (дерматозойный бред) – в качестве облигатной, «базисной» составляющей выступает коэнестезиопатия (первичные психопатологические образования). Коэнестезиопатические феномены образуют континуум последовательно утяжеляющихся симптомокомплексов, представляющих вместе с тем самостоятельные, необлигатно сменяющие друг друга психопатологические дименсии (соматоформный зуд, овладевающие ощущения2 [А.Б.Смулевич и соавт., 1992] в форме интрадермального зуда и идиопатических алгий, телесные иллюзии, телесные фантазии, тактильный галлюциноз), являющиеся базисными психопатологическими расстройствами в дерматологии.
Соответственно, соматоформный зуд участвует в формировании кожного органного невроза, овладевающие ощущения, ограниченные интрадермальным зудом, выступают в составе расстройств импульс-контроля, провоцирующих экскориации. Коэнестезиопатическая база синдрома сircumscripta ипохондрии представлена более широким кругом расстройств: овладевающими ощущениями, включающими как зуд по типу интрадермальной дизестезии, так и идиопатические алгии, а также тактильные иллюзии и телесные фантазии. Тактильный галлюциноз рассматривается в качестве облигатной составляющей дерматозойного бреда.
Необходимо подчеркнуть наличие интегрированной в структуру психодерматологических синдромов «злокачественной» агрессии3, выступающей в форме аутодеструктивных расстройств (патомимии)4. При этом разные степени повреждения кожных покровов, как и другие характеристики саморазрушающего поведения (C.Scharfetter, 1984), дифференцируются в зависимости от типологии патологических телесных сенсаций и сопутствующих психопатологических расстройств.
Выборка больных с психической патологией, реализующейся в сфере кожного покрова при отсутствии дерматологической патологии, послужившая клинической казуистикой настоящего исследования, представлена 67 наблюдениями (14 мужчин, 53 женщины в возрасте от 18 до 83 лет; в среднем 50,1±18,1 года). Отбор материала исследования проводился из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (директор – профессор О.Л.Иванов). Соответственно, большинство (77,6%) пациентов впервые обследовались психиатром, лишь 8 (11,9%) больных ранее пользовались амбулаторной и 7 (10,4%) – стационарной психиатрической помощью.
Социодемографические характеристики больных изученной выборки (образование, профессиональный и семейный статус) позволяют констатировать относительно благоприятный (в общем виде отражающий показатели, свойственные контингенту соматической сети) уровень адаптации обследованных пациентов. В половине случаев (34 наблюдения – 50,7%) пациенты работали или учились, а в 22,5% – были пенсионерами по возрасту (доля больных старше 55 лет в изученной выборке составила 46,3%). Лишь 14,9% пациентов имели инвалидность по соматическому заболеванию. Хотя факта инвалидности по психическому заболеванию не зарегистрировано, 11,9% пациентов трудоспособного возраста не работали. В браке на момент обследования состояли 55,2% пациентов, доля разведенных – 14,9%, одиноких – 29,9%. Эти показатели сопоставимы с данными переписи населения России 2002 г., согласно которым 57,1% граждан состоят в браке, 9,4% – разведены, 32,4% – одиноки. Уровень образования по основным показателям (47,8% – высшее, 26,9% – среднее специальное) оказался сопоставим со значениями, полученными в выборке больных университетской дерматологической клиники по результатам клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» – 43,5 и 28,7% соответственно (А.В.Андрющенко, 2011). Хотя доли пациентов с неполным высшим (8,9%) и средним (16,4%) образованием продемонстрировали отличия от соответствующих значений (17,4 и 8,5% по данным программы «СИНТЕЗ»), они, однако, не достигали уровня статистической значимости (p<0,01). По выделенным в предложенной модели категориям – психодерматологическим синдромам пациенты изученной выборки распределяются следующим образом: кожный органный невроз (9 наблюдений), синдром импульсивных экскориаций (23 наблюдения), ограниченная – circumscripta ипохондрия (15 наблюдений), дерматозойный бред (20 наблюдений). Ниже последовательно представлена психопатологическая характеристика указанных расстройств.
При кожном органном неврозе (Д.В.Романов, А.Н.Львов, 2009) (5 мужчин, 4 женщины; средний возраст 52,4±20,9 года) коэнестезиопатическая составляющая – соматоформный зуд5 – представлена гомономными обычной телесной чувствительности сенсациями: диффузное чувство жжения, жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью – поверхностью кожного покрова. Для такого зуда не характерна высокая интенсивность (от 3 до 6 баллов по 10-балльной Эппендорфской шкале зуда). Моторная активность при этом, несмотря на потребность расчесывать кожу, ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавлением, растиранием, а истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе – единичные экскориации). Фактически такой зуд воспринимается как симптом дерматологического заболевания (аллергического либо контагиозного, например чесотки или герпеса, а при их исключении – какого-либо нераспознанного дерматоза) и в этой связи сопряжен с соответствующим (щадящим) обращением с больным органом – кожей.
Дебюту соматоформного зуда, сопровождающемуся формированием клинических завершенных сенсопатий, предшествует длительный (продолжительностью от 6 мес до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2–3 дней до 1 нед) и разделенные большими временными промежутками субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий – щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным – не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не является поводом для обращения за медицинской помощью.
В качестве триггеров манифестации сенсопатий, как в продромальный период, так и на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как дальнейшие экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).
Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных соматовегетативных проявлений: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких экзацербаций, с волнообразным нарастанием и послаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь при экзацербациях лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями.
Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда. Манифестация/экзацербация сенсопатий и соматовегетативных нарушений сопровождается острыми анксиозными проявлениями – генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии – страхами заражения паразитарными/инфекционными дерматозами или аллергических реакций), достигающими в некоторых случаях (n=3) степени танатофобии (страха смерти от тяжелой аллергии – анафилактического шока), а также фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.
В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. На фоне персистирующего в ослабленном виде зуда генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).
Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» (S.Taylor, G.Asmundson, 2005; J.Abramowitz, A.Braddock, 2008) и реализуются в проверяющем и ограничительном ипохондрическом поведении. Пациенты регулярно обращаются в учреждения общемедицинской сети, многократно повторяя различные обследования (doctor shopping – P.Fink и соавт., 2004), начинают придерживаться диеты, отказываются от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).
При синдроме импульсивных экскориаций6
(3 мужчины, 20 женщин; средний возраст 37±17,1 года) коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров; возникают по типу овладевающих ощущений, выступающих в форме интрадермального дизестезического зуда (7–10 баллов по 10-балльной Эппендорфской шкале зуда)7. Клинические проявления зуда определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно, описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним со жгучей болью, с прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых», чувством набухающих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков»). Проявлениям интрадермального зуда (в отличие от соматоформного, распространяющегося лишь на поверхность кожного покрова) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера – ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.
Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда, выступающего в рамках большого синдрома, не перекрываются с другими, относящимися к сфере соматизированных функциональных расстройств кожными проявлениями.
Дебют интрадермального зуда протекает остро, без предшествующих продромальных явлений и выявления телесных сенсаций.
Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2–3 ч), так и по локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек.
Не только манифестация, но и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, болезни родственников, материальные проблемы). В качестве производных образований, непосредственно связанных с манифестными проявлениями интрадермального зуда, могут рассматриваться расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» (irresistible impulse – V.Burt, J.Katzman, 2000) к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка – зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».
Следствие импульсивных экскориаций – расчесы – объективно проявляются поражениями кожи хронического воспалительного характера (розово-красные различной глубины и размеров линейные или точечные экскориации с геморрагическими корочками, четкими границами). Единичные или диссеминированные экскориации выделяются на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождаются явлениями перифокальной инфильтрации. Высыпания локализуются по всему кожному покрову, доступному для саморасчесывания (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени).
Коэнестезиопатические расстройства при ограниченной ипохондрии8 (5 мужчин, 10 женщин; средний возраст 52,5±10,8 года) психопатологически неоднородны и носят более сложный сравнительно с другими психодерматологическими синдромами характер. Наряду с овладевающими ощущениями, включающими не только интрадермальный зуд, но также идиопатические алгии, коэнестезиопатическая составляющая circumscripta ипохондрии представлена тактильными иллюзиями9.
Наряду с пароксизмально возникающими эффектами зуда, иногда (4 наблюдения) ассоциированными с идиопатическими алгиями10, сопровождающимися импульсивными экскориациями, на первый план в клинической картине выступают иллюзорные тактильные ощущения. В отдельных случаях тактильные иллюзии выступают вне связи с другими телесными сенсациями, с самого начала заболевания целиком определяя картину коэнестезиопатий.
Манифестация иллюзорных коэнестезиопатий сопровождается восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности кожи как сформировавшихся патологических кожных элементов – «бугорков», «папул», «прыщей», «фурункулов», «язвочек». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий – патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями, чаще всего в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, предметностью, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей. При этом можно выделить 2 типа телесных фантазий.
При 1-м типе – статическом – в глубоких слоях кожи первоначально пальпаторно, а в последующем (после извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки, принимаемых за чужеродные объекты) и зрительно фиксируются объемные, не свойственные живым тканям образования – «фантастические визуальные явления» (К.Ясперс, 1997)11. Больные ощущают белые нити или кремовые частицы, похожие на манную крупу, капсулы, пузырьки, наполненные бесцветной жидкостью, «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки», «мелкие шарики», располагающиеся в виде бус, «корешки, объединяющиеся в сектора». Телесные фантазии 2-го типа – кинетического – проявляются формикацией12 (G.Berrios, 1982; Fitzpatrick, 2007) – кожными сенсациями в виде шевеления, копошения, стягивания изнутри, ползания мурашек или укусов. При этом кинетические коэнестезиопатии не воспринимаются как проявления жизнедеятельности каких-либо организмов.
В ряду идеаторной составляющей ограниченной ипохондрии в настоящем исследовании выделены 2 типа психопатологических симптомокомплексов.
При 1-м типе в качестве облигатного, свойственного всей группе наблюдений синдрома выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости (В.М.Чудаков, 1994; А.Б.Смулевич, 2005). Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической – сопоставимой с паранойяльной – активностью. Последняя проявляется настойчивостью, упорным стремлением к «санации» болезненных очагов.
В стремлении к удалению «чужеродных» образований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. (В качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей.)
В отличие от модели ограниченной ипохондрии, предложенной К.Bonhoeffer, рассматривавшего влечение к операциям (доверенная аутоагрессия) в качестве облигатного признака этого расстройства, в наших наблюдениях преобладает прямая аутоагрессия. (Стремление к хирургическим вмешательствам наблюдается лишь в 1/3 наблюдений, но и в этих случаях сочетается с аутодеструктивными действиями.)13
Телесные повреждения в виде незаживающих глубоких язвенных дефектов имеют резкие границы и правильные контуры, окружены неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ограниченной ипохондрии более тяжелые и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию (верхний угол левого века, центральная часть правой щеки и др.); глубокий уровень поражения кожных покровов (язвенные дефекты), что обусловливает их длительное персистирование с образованием корок по типу некротического струпа, линейных и округлых рубцов; использование, помимо ногтей, специальных инструментов (иголок, ножниц, скальпелей, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей); доверенные самоповреждения (не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных визуальному контролю – спина, волосистая часть головы в затылочной области, – больные требуют помощи у родственников).
При 2-м типе рассматриваемых психопатологических образований (половина – 6 наблюдений, отнесенных к ограниченной ипохондрии), наряду с проявлениями ипохондрической одержимости с непреодолимым влечением к элиминации «чужеродных» образований, происходит усложнение клинической картины. Это видоизменение осуществляется за счет неразвернутых симптомокомплексов параноидного регистра (незаконченные параноидные феномены [Е.Н.Каменева, 1957]). На первом плане ипохондрические идеи (предположения и тревожные опасения тяжелой дерматологической патологии), формирующиеся на базе коэнестезиопатий (овладевающих ощущений, телесных иллюзий).
С опорой на представления, связанные с телесными фантазиями, расширяющимися за счет других проявлений патологии сферы воображения (бредоподобные фантазии), пациенты строят предположения о возможности паразитарной инвазии; собирают соответствующие «материалы», подтверждающие существование в пространстве кожного покрова насекомых. При этом представления пациентов о наличии кожной болезни не достигают уровня нозомании (отсутствует визуальная фиксации насекомых, не разработана фабула, нет тенденции к систематизации, а также признаков бредового поведения – борьбы с паразитами) и лишены непоколебимой убежденности, свойственной бредовым образованиям. При неустойчивости критики сохраняется возможность коррекции ложных суждений. Представленные в нашей казуистике незавершенные параноидные феномены относятся к спектру дерматозойного бреда14. Вместе с тем они не могут квалифицироваться как продром бредового психоза и, соответственно, выноситься за пределы синдрома ограниченной ипохондрии15.
В рассматриваемых случаях отсутствует основной, свойственный дебюту коэнестезиопатической пара-
нойи признак – феномен «анимации»16 – трансформации в представлениях и ощущениях больных хотя и чужеродных телесной чувствительности, но неодушевленных предметов в мелких насекомых, обладающих всеми свойствами живых существ (см. характеристику дерматозойного бреда).
При синдроме Экбома, бредовой инфестации или зоопатическом/дерматозойном бреде (K.Ekbom, 1938; A.Munro, 1999; R.Freudenmann, P.Lepping, 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006)
(1 мужчина, 19 женщин; средний возраст 62,2±12,8 года) коэнестезиопатические расстройства представлены явлениями тактильного галлюциноза. В отличие от тактильных иллюзий и телесных фантазий, выступающих в рамках ограниченной ипохондрии, проявления тактильного галлюциноза имеют более сложную структуру – принимают форму телесных обманов, способствующих манифестации феномена «анимации». Соответственно, сенсопатии носят комплексный характер – обладают не только признаками предметности и подвижности, но также свойствами болевых сенсаций – укусы, уколы, жжение, ужаливания (метафорически определяемые «как будто кто-то впивается») – ощущениями проникновения – «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания» в пространство кожных покровов – либо их «разъедания».
Психопатологические расстройства идеаторного ряда – производные телесных сенсаций (вторичные по отношению к явлениям тактильного галлюциноза) представлены бредом одержимости (В.М.Бехтерев, 1900; С.С.Корсаков, 1901; В.П.Осипов, 1905; Е.Н.Каменева, 1957; Kraft-Ebing, 1881). О формировании дерматозойного бреда на базе кожных ощущений и явлений тактильного галлюциноза свидетельствуют данные ряда авторов (E.Gamper, 1921; H.Schwarz, 1929; H.Harbauer, 1949; U.Fleck, 1955; H.Helmchen, 1961).
Содержание бреда определяют идеи заражения паразитами, обладающими объектными характеристиками насекомых, клещей, вшей, червей и т.п.
Опираясь на психопатологические характеристики, можно предположить, что параноид по своей структуре в большинстве случаев (14 наблюдений) относится к кругу паранойи (E.Kraepelin, 1912, 1915; А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972; A.Munro, 1999) – «бредовое расстройство» в МКБ-10 (F22.0) и в DSM-ІV-TR (297.1), или коэнестезиопатической паранойи (А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2005)17, и лишь в 6 наблюдениях квалифицируется как парафрения.
О принадлежности к паранойе свидетельствует наступающая вслед за непродолжительным продромальным этапом (от нескольких дней до 2 нед) в форме коэнестезиопатий внезапная – по типу озарения – манифестация представлений о появлении в пространстве кожного покрова живых существ. Лишь в отдельных случаях (4 наблюдения) процессу бредообразования предшествует длительный (от 1,5 до 4 мес) период коэнестезиопатических расстройств18.
В качестве типичных для паранойи психопатологических характеристик выступает монотематичность бредовой фабулы (ограниченность бредовой концепции идеями паразитарного поражения, без тенденции к систематизации и расширению бредовых интерпретаций за пределы топографически ограниченной кожным покровом зоны; отсутствие признаков усложнения структуры параноида за счет бреда иного, непаразитарного содержания). В этом плане обращает на себя внимание проявляющаяся в наших наблюдениях детальная разработка бредового сюжета. «Паразитам» присваиваются либо обозначения, продиктованные собственной фантазией (Я.М.Коган, 1946), либо названия уже известных насекомых (клещи, вши, блохи, жуки, клопы) или червей (острицы, глисты). Подробно описываются формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр.
Процесс формирования бредового поведения представлен 3 последовательными стадиями (доказательство инвазии, защита, борьба с паразитами), сопоставимыми с этапами (за исключением первого) – миграция, защита, атака видоизменения бреда с систематической эволюцией (V.Magnan, 1889). На стадии доказательства инвазии основные усилия больного направлены на установление факта существования насекомых (с этой целью их собирают в коробки или пузырьки: симптом «спичечного коробка» – match-box sign) и верификацию диагноза (требования исследования материалов, содержащих насекомых или их «частицы»). На стадии «защиты» на первый план выступают мероприятия по предотвращению распространения паразитов – ограничение или прекращение контактов с родственниками (территориальная изоляция, отдельная посуда, радикальная смена гардероба и пр.). Борьба с насекомыми (3-я стадия) ведется при помощи рутинных методов – пациенты смывают их водой, снимают с себя, кипятят одежду, белье. Стремясь избежать распространения паразитов, они проводят обработку жилья с использованием известных противопаразитарных средств, обращаются в санэпидстанции.
В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает и аутодеструктивное поведение. При этом как характер самоповреждений, так и мотивы их нанесения кардинально отличаются от саморазрушительных действий, выступающих в рамках синдрома импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии.
Если при синдроме импульсивных экскориаций самоповреждения направлены на купирование пароксизма интрадермальной дизестезии, а при ограниченной ипохондрии – на удаления из пространства кожного покрова собственного (хотя и воспринимаемого как чужеродный, мешающий) «пораженного» болезнью участка, то при дерматозойном бреде вектор агрессии нацелен на собственный организм лишь опосредованно. Деструктивные действия направлены исключительно на «внешнего врага» – служат уничтожению паразитов. Поэтому на первый план выступают следы прижигания кожи с использованием едких жидкостей и локального механического повреждения (химические и термические ожоги, пятна от красящих дезинфицирующих растворов; точечные расчесы, ссадины в местах расковыривания «ходов» насекомых). Пациенты месяцами экспериментируют с различными пестицидами, некоторые обсуждают на специальных сайтах в Интернете эффективные способы борьбы с паразитами.
Соответственно, кожный статус больных с дерматозойным бредом существенно отличается от дерматологической картины при синдроме импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии. Объективно (в силу применения не только локальных, ограниченных кожным покровом, но и «общетоксических» средств борьбы с паразитами, принимаемых per os) лишь у половины пациентов на коже выявляются поражения в виде «свежих» (эрозии, корки) и «старых» (участки гипер- и депигментации) самоповреждений, которые располагаются на легко доступных участках тела (лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины). Преобладают единичные, неравномерно сгруппированные элементы, покрытые серозными корками и заживающие с образованием вторичных пятен, атрофических рубцов, имеющих четкие границы и правильные очертания. Завершая обсуждение симптомокомплекса коэнестезиопатической паранойи, необходимо отметить, что психопатологическая структура дерматозойного бреда не ограничивается при этом приведенными выше характеристиками, говорящими в пользу релевантности (по ряду параметров) критериям, положенным в основу выделения паранойи. Наряду со сходством выявляются и существенные отличия от «классической» паранойи, относящиеся в первую очередь к одному из кардинальных признаков параноидных расстройств – устойчивости/лабильности бредовой системы.
Облигатным свойством паранойи, психопатологическая структура которой, согласно клинической модели, разработанной E.Kraepelin, определяется первичным, формирующимся вне связи с обманами восприятия бредом (примордиальный делирий – В.Гризингер, 1881), является стойкость, интеллектуальная переработанность и, соответственно, незыблемость бредовой системы; несокрушимая убежденность в реальности бредовых представлений сохраняется в неизменном виде на протяжении десятков лет.
В ряду отличительных характеристик дерматозойного бреда, формирующегося на базе коэнестезиопатий (вторичный бред, определяемый в настоящем исследовании как коэнестезиопатическая паранойя), напротив, выступает лабильность, образность19 бредовых построений, находящихся в зависимости от выраженности телесных сенсаций.
Отмеченные психопатологические различия между рассматриваемыми типами бредового психоза наиболее отчетливо выступают в характеристиках ответа на терапию психотропными средствами. По данным ряда исследований (H.Wijsenbeck и соавт., 1974; L.Kalinowsky, 1982; А.Б.Смулевич, 2009), лечение бредового расстройства/паранойи сопряжено с эффектом резистентности к психофармакотерапии, преодоление которой возможно лишь при длительном применении традиционных антипсихотиков в высоких суточных дозах20. При терапии коэнестезиопатической паранойи выявляются противоположные медикаментозные эффекты – высокая чувствительность к психотропным препаратам21. При этом в большинстве случаев в течение 2–3 нед наблюдается редукция коэнестезиопатий, а затем и дезактуализация бреда одержимости паразитами.
В части наблюдений (n=6), как упоминалось выше, бред одержимости паразитами может быть квалифицирован как парафренный. Тактильные галлюцинации при этом носят гротескный характер и отличаются причудливостью; образность и вычурность обнаруживаются при визуализации бредовых представлений. Насекомые «гнездятся в глазах и свисают с ресниц», «вертятся на кончиках волос», «выстреливают из-под кожи, как из пулемета», «скапливаются» в половых органах, заднем проходе. Одновременно на коже то появляются, то исчезают геометрические узоры, растительный орнамент, кожу то покрывает «короста», то она очищается. Фантастический бред обнаруживает тенденцию к расширению и глобализации – формируются представления о «распространении» паразитов за пределы кожного покрова как во внутреннее пространство организма (попадают в кровь, «проникают» в органы, «поражают» мышцы), так и во внешнюю среду (выделяются в воздух над поверхностью кожи, «пылят над головой»). Усложнение психопатологических проявлений происходит и путем присоединения бредовых идей иного, неипохондрического содержания: сенситивный, сутяжный бред, нозомания, бред изобретательства.
Обращаясь к клинической квалификации психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания («ипохондрия sine materia»), необходимо отметить преобладание пограничных психических расстройств (58,2%): реакции, развития, характерологические аномалии. При этом в изученной выборке наблюдается высокая частота параноидного расстройства личности – РЛ (7 из 67 наблюдений – 10,4%), которая значительно превышает популяционный показатель – 0,4–2,5% (M.Weissman, 1993; J.Samuels и соавт., 2002; B.Grant и соавт., 2004; S.Barnow, 2008). Доля страдающих шизофренией в изученной выборке составляет 28,4% (19 из 67 наблюдений), реже речь идет о хронических бредовых расстройствах – 13,4% (9 из 67 наблюдений). Несмотря на преимущественно амбулаторный уровень психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, установленный при рассмотрении обследованной выборки, в целом анализ нозологической структуры дифференцированно по отдельным психодерматологическим синдромам (кожный органный невроз, импульсивные экскориации, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя) позволяет обнаружить значительную клиническую гетерогенность обсуждаемых в настоящей публикации симптомокомплексов. При кожном органном неврозе (9 наблюдений) расстройства невротического уровня в нозологическом плане квалифицируются в рамках невротической ипохондрии (ипохондрическое расстройство – F45.2 по МКБ-10) – 6 наблюдений, и невротической депрессии (расстройство адаптации, смешанная тревожно-депрессивная реакция – F43.2) – 3 наблюдения. Эти пациенты в отличие от больных с другими психодерматологическими синдромами характеризуются наиболее благоприятным уровнем социальной адаптации. Большинство из них (6 наблюдений) работают или учатся, состоят в браке, имеют высшее образование (по 5 наблюдений соответственно) – см. рисунок.
При синдроме импульсивных экскориаций (23 наблюдения) отмечено (в отличие от кожного органного невроза) накопление характерологических аномалий. Среди форм их динамики преобладают дисфорические фазы – 7 (30,4%) наблюдений, и развития (ипохондрические) с выявлением телесных сенсаций (А.Б.Смулевич, 1989) – 4 (17,4%) наблюдения. Доминируют РЛ с явлениями психопатологического диатеза22 (пограничное и шизотипическое – 17 наблюдений); в
4 (13%) наблюдениях диагностировано гистрионное РЛ. Диагноз вялотекущей психопатоподобной шизофрении (F21.4) установлен в 2 (8,6%) наблюдениях. (Патология эндогенно-процессуального круга у пациентов с явлениями кожного органного невроза не встречалась.) Возможности социального приспособления у этих больных достаточно высокие: 16 (69,6%) пациентов работают или учатся. Однако уровень некоторых показателей адаптации в сравнении с пациентами, страдающими кожным органным неврозом, более низкий: 17,4% (4 наблюдения) безработные, 47,8% (11 наблюдений) – одиноки, а 21,7% (5 наблюдений) получили лишь среднее образование (см. рисунок).
При ограниченной ипохондрии (15 наблюдений) преобладают ипохондрические развития с явлениями сверхценной одержимости – 9 наблюдений (ипохондрическое расстройство – F45.2), формирующиеся чаще всего при РЛ паранойяльного круга (4 наблюдения – 44,4%), а также при других типах конституциональных аномалий (гистрионное – 2 наблюдения, шизоидное – 2 наблюдения, диссоциальное – 1 наблюдение).
У значительной (в сопоставлении с синдромом импульсивных экскориаций) доли пациентов (40%) установлен диагноз вялотекущей шизофрении (F21) – психопатоподобной (4 наблюдения), ипохондрической
(2 наблюдения).
Больные с ограниченной ипохондрией в противоположность пациентам с кожным органным неврозом и импульсивными экскориациями обнаруживают значительную степень дезадаптации. Несмотря на достаточно высокий образовательный уровень (66,7% – высшее образование, 33,3% – среднее специальное), 30% пациентов разведены, работают лишь 40% (6 наблюдений). Следует отметить, что инвалидность по соматическому заболеванию, которую имеет 1/3 пациентов, связана с последствиями телесной аутоагрессии (см. рисунок).
Дерматозойный бред (20 наблюдений) чаще всего манифестирует в рамках шизофрении – 55% (11 наблюдений), причем наряду с вялотекущей ипохондрической и психопатоподобной шизофренией (7 наблюдений), диагностированной и при других психодерматологических синдромах, в 20% случаев зарегистрирована параноидная форма – 4 наблюдения (F20.0).
В остальных случаях дерматозойного бреда установлен диагноз хронического бредового расстройства [паранойя (F22.0) – 7 наблюдений; функциональный психоз позднего возраста (F22.8) – 2 наблюдения]. У больных с дерматозойным бредом в сопоставлении с остальными наблюдениями зарегистрирован наиболее низкий уровень социальной адаптации. Не работают 35%, разведены или одиноки – 45% пациентов. В отличие от показателей при других психодерматологических синдромах обнаруживается более низкий уровень образования: 10% (2 наблюдения) не получили полного среднего, и только 35% (7 больных) имели высшее образование (см. рисунок).
Психическая патология, реализующаяся в сфере кожного покрова, как показал анализ данных, объединяющих психопатологические и нозологические характеристики больных обследованной выборки, представлена дискретными клиническими категориями. Каждый из психодерматологических синдромов, включающий особое сочетание коэнестезиопатических и производных от них психопатологических расстройств, выступает в рамках различных нозологий и имеет аффинитет к определенным типам конституциональных аномалий, что предполагает различный клинический и социальный прогноз, а соответственно, требует строго дифференцированного подхода в отношении диагностики, терапии и реабилитации.
В то же время обсуждаемые клинически гетерогенные психодерматологические синдромы формируют единый континуум, представленный последовательно утяжеляющимся состоянием, на полюсах которого противостоят друг другу кожный органный невроз и дерматозойный бред.
В соответствии с наблюдающимся в рамках континуума нарастанием тяжести психопатологических расстройств – от невротических к бредовым – увеличиваются и доли эндогенно-процессуальной патологии. Шизофрения, не выявленная при кожном органном неврозе, представлена малопрогредиентными формами (психопатоподобной и ипохондрической) при импульсивных экскориациях (8,6%) и ограниченной ипохондрии (40%), а при синдроме дерматозойного бреда наряду с вялотекущей (35%) – параноидной (20%) формами эндогенного заболевания (всего – 55%).
Сходная тенденция в пределах рассматриваемого континуума наблюдается и в отношении социодемографических показателей, отражающих нарастание процессов социальной дезадаптации.
Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев, несмотря на выраженность выявленных у пациентов психических нарушений и очевидную необходимость психиатрического вмешательства, возможности получения ими специализированной помощи и адекватного психиатрического лечения были ограниченны. Медицинский маршрут большинства (77,6%) больных ограничивался учреждениями общесоматической сети, а медицинская помощь осуществлялась преимущественно специалистами дерматологического профиля. Терапию в условиях психиатрической сети ранее получали лишь несколько пациентов с дерматозойным бредом (1 больной наблюдался в ПНД, 5 – госпитализировались в ПБ), и еще реже – с ограниченной ипохондрией (2 больных лечились стационарно). Носители остальных психодерматологических синдромов либо совсем не обращались к психиатрам (кожный органный невроз), либо ограничивались разовыми амбулаторными консультациями (7 наблюдений).
Представленные данные свидетельствуют о целесообразности расширения специализированной помощи контингенту дерматологической сети. Необходимы мероприятия по реализации современных моделей (модель «встречного движения» [А.В.Андрющенко, 2011]) взаимодействия психиатров и дерматологов, способствующих совместному проведению диагностической и лечебной работы в рамках парадигмы интегративной медицины. Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., академик РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: voronova_e@mail.ru
Дороженок Игорь Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. E-mail: igordoro@mail.ru
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

1В настоящем сообщении клинические проявления симптомокомплекса «импульсивные экскориации» в отличие от общепризнанных представлений о невротических экскориациях (M.Jenike и соавт., 1998; D.Stein и соавт., 1999) не включают компульсий и ограничены рамками расстройств импульс-контроля.
2Феномен овладевающих ощущений, относясь к регистру коэнестезиопатических расстройств, вместе с тем сопоставим по степени охваченности с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями (К.Ясперс, 1997; А.Снежневский, 2001). Овладевающие ощущения характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание мыслей и поведение.
3«Злокачественная» агрессивность, согласно эволюционной социобиологической концепции Эриха Фромма (2010 г.), – это деструктивность, специфическая только для человека, не имеющая филогенетической программы и не нацеленная на биологическое приспособление. В соответствии с концепцией автора «злокачественная» агрессивность противостоит общей и для животных, и для человека «доброкачественной». Последняя рассматривается как филогенетически заложенный импульс к атаке и обороне, служащий делу выживания индивида и рода.
4Патомимия – термин, используемый в дерматологии для определения искусственных самоповреждений кожи и ее придатков.
5Для определения кожного зуда, возникающего sine materia (в отсутствие диагностированного дерматологического или соматического заболевания), в литературе используются понятия «функциональный» (L.Misery и соавт., 2007), «психогенный» (M.Radmanish, S.Shafiei, 2001), «идиопатический» (G.Kretzmer и соавт., 2008), отражающие представления авторов о патогенезе рассматриваемых сенсопатий. С нашей точки зрения, перечисленные понятия страдают неточностью. Так, термин «функциональный» представляется слишком общим, указывающим лишь на отсутствие объективно регистрируемого кожного или соматического заболевания, т.е. фактически основанным на отрицательной характеристике. Как будет показано ниже, для выделяемой в настоящем исследовании формы зуда не характерно развитие под действием психогенных триггеров, что обусловливает неточность его трактовки как психогенного в наших наблюдениях, а, кроме того, в изученных случаях телесные сенсации выступают не изолированно, а в тесной ассоциации с массивными соматовегетативными нарушениями, что исключает их квалификацию как «идиопатических», т.е. развивающихся самопроизвольно в связи с неустановленными причинами. Соответственно, целесообразным представляется в согласии с предложением W.Harth и U.Gieler (2009 г.) использовать для обозначения такого зуда дефиницию «соматоформный» по аналогии с соматоформным болевым расстройством, выделяемым в современных классификациях МКБ-10 и DSM-IV-TR. С клинических позиций термин «соматоформный» в наибольшей степени соответствует критериям психических расстройств, реализующихся в соматической сфере. Такие не имеющие медицинского обоснования расстройства формируются путем соматизации психопатологических симптомокомплексов в сфере телесной перцепции и протекают с вегетативными стигмами (А.Б.Смулевич, 2011). 6Термин вводится в качестве замены традиционного для дерматологической литературы определения «синдром невротических экскориаций» (E.Wilson, 1875; О.Л.Иванов, А.Н.Львов, 2001). Это определение, как и более общая квалификация (skin picking syndrome [W.Harth и соавт., 2009]), не соответствует психопатологическим характеристикам представленного в настоящей публикации клинического материала. В рассматриваемых случаях возникновение экскориаций связано не с невротическими расстройствами (компульсии, истероалгии и др. [М.А.Терентьева, 2007]), но с расстройствами импульс-контроля.
7Термин «интрадермальный» (от лат. intra – внутри, и греч. derma – кожа) подчеркивает пространственную локализацию сенсаций в глубине кожного покрова, что определяется восприятием кожи как объемного, трехмерного образования, а не плоскости, «имеющей только одну внешнюю сторону» [А.Ш.Тхостов, 2002]. В свою очередь, понятие «дизестезия» (dysaesthesia – неприятное, болезненное ощущение) подчеркивает отличие остро возникающих гетерономных сенсаций от гомономных тактильных ощущений, свойственных соматоформному зуду.
8Интерпретация термина «circumscripta ипохондрия» в психиатрии неоднозначна. Разработка понятия осуществлена в клинике К.Bonhoeffer. В соответствии со взглядами сотрудника клиники, впервые использовавшего это определение (H.Schwarz, 1929), «circumscripta ипохондрия» относится к психическим расстройствам, разворачивающимся в пространстве, ограниченном кожным покровом (отсюда прилагательное «ограниченная»), а ее проявления сопоставимы с дерматозойным бредом. Позднее K.Bonhoeffer (1941 г.) дает термину иную, ставшую традиционной в клинической практике интерпретацию (O.Hallen, 1970; А.Б.Смулевич, 1987, 2008; В.И.Фролова, 2006). Соответственно, квалификация этого расстройства предполагает преобладание патологических ощущений (идиопатические алгии), обнаруживающих ряд особенностей. Речь идет не только об иной (по отношению к кожным покровам) пространственной проекции, но также иной интерпретации прилагательного «ограниченная». Последнее приобретает смысл «органной изоляции» – топографической ограниченности патологических ощущений узкой областью какого-либо анатомического образования (язык, рука, кишечник, половые органы и др.). В качестве кардинального отличия «ограниченной» от других форм ипохондрии K.Bonhoeffer рассматривает ощущение чуждости локального очага патологических сенсаций «здоровым» тканям, сопровождающееся стремлением к удалению «больного» органа путем оперативного вмешательства – «жажда операций» (operationssucht K.Bonhoeffer).
В настоящем исследовании клинические критерии термина circumscripta ипохондрия (как это следует из последующего изложения) не полностью совпадают с приведенными выше дефинициями. Тем не менее мы остановились на такой квалификации, поскольку при психопатологическом анализе нашего материала используются основные элементы первоначального («ограниченная ипохондрия» H.Schwarz соотносится с пространством кожного покрова, преобладанием в ряду коэнестезиопатий зуда, а не алгий), а также частично и введенного K.Bonhoeffer (связь «circumscripta ипохондрии» с явлениями соматопсихической диссоциации – отчуждением с тенденцией к элиминации участка тканей – объекта патологических телесных сенсаций) определения этого типа ипохондрического расстройства.
9Психопатологические проявления коэнестезиопатий, квалифицируемых в настоящем исследовании термином «тактильные иллюзии», по ряду параметров не сопоставимы с клиническими характеристиками расстройств, определяемых сходным понятием – «паразитарные иллюзии» (illusions of parasitosis – N.Hinkle, 2010). Эти феномены в нашей казуистике ограничены либо ощущениями странных по форме неодушевленных предметов (телесные фантазии статического типа), либо лишенными предметности, «одушевленности» телесными сенсациями кинетического типа. Термин «паразитарные иллюзии», напротив, соотносится с телесными сенсациями, создающими иллюзию передвижения живых существ – насекомых; соответственно, речь идет о симптомокомплексах, смыкающихся с явлениями тактильного галлюциноза. К общим свойствам расстройств, определяемых двумя рассматриваемыми терминами, относится нестойкость психопатологических образований, возможность восстановления к ним критического отношения. 10Идиопатические алгии, как и интрадермальный зуд, манифестируют внезапно, обнаруживают тенденцию к пароксизмальным экзацербациям, длительность которых варьирует от нескольких часов до нескольких дней.
11В соответствии с исследованиями К.Ясперса при расстройствах восприятия нарушения соотносятся не с каким-либо одним органом чувств, «изолированным чувством», но с одновременным действием нескольких чувств, дополняющих друг друга.
12Термин «формикация» (от лат. formica – муравей) использовался в общей медицине уже в ХVІ в., когда Ambroise Pare описал pouls formicant (формикационную вибрацию/пульсацию) как «слабую, но частую вибрацию, создающую ощущение «ползания муравьев» (G.Berrios, 1982).
13Преобладание аутоагрессивных действий, отличающее нашу казуистику от наблюдений, квалифицируемых в рамках ограниченной ипохондрии в других публикациях (идиопатические боли и овладевающие ощущения проецируются на органы брюшной полости, малого таза и пр.), может быть связано с топографической (кожный покров) характеристикой расстройств, представленных в настоящем исследовании. Очевидно, что кожа является более доступным объектом для аутодеструкции, чем внутренние органы или костно-мышечный аппарат.
14Исключение составляют феномены, сопоставимые с бредом объяснения (C.Wernicke, 1906). В этих наблюдениях концепция дерматологической болезни, основанная на интерпретации патологических телесных сенсаций, вообще не соотносится с паразитарной одержимостью. Манифестация телесных сенсаций интерпретируется как следствие инфекций или заболеваний грибковой природы.
15Возможно, в пользу этого предположения свидетельствуют некоторые наблюдения, представленные в настоящем исследовании, где рассматриваемые незавершенные бредовые феномены являются одним из этапов формирования дерматозойного бреда. Однако верификация этого положения требует проведения дальнейших катамнестических исследований.
16Анимация (от фр. animation – оживление, одушевление) – термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи, позволяющего дифференцировать дерматозойный бред от ограниченной ипохондрии.
17Термин «коэнестезиопатическая паранойя» подчеркивает, с одной стороны, первичную роль коэнестезиопатических нарушений, с другой – паранойяльную структуру зоопатического бреда. Патологические телесные сенсации являются облигатной составляющей, необходимой для формирования коэнестезиопатической паранойи. Клинико-динамические характеристики коэнестезиопатической паранойи частично соотносятся с описаниями инволюционных параноидов («малый размах», ограниченность, обыденность содержания бредовых идей), а стереотип развития сопоставим с основными этапами формирования паранойяльного бреда (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972; А.Б.Смулевич, 1987, 1996).
18Формирующиеся в дебюте заболевания коэнестезиопатии в виде интрадермального зуда, тактильных иллюзий и телесных фантазий постепенно, на протяжении нескольких месяцев, подвергаются бредовой интерпретации. В начале – на этапе бредового настроения появляются предположения о «стертой» инвазии, например, каким-либо ослабленным возбудителем, лишь впоследствии кристаллизуются идеи активно функционирующих и размножившихся паразитов.
19Психопатологическим проявлениям коэнестезиопатической паранойи свойственна визуализация бредовых представлений (Г.К.Ушаков, 1971) – образность, объемность, красочность описаний морфологических признаков паразитов (размеры, конфигурация туловища – присоски, ножки, глаза, усики, цвет). 20Наиболее эффективны, по данным авторов, галоперидол до 30–60 мг/сут, трифлуоперазин (стелазин, трифтазин) до 40–60 мг/сут; либо комбинация одного из этих препаратов с клозапином 100–150 мг/сут.
21Во многих исследованиях в качестве средства выбора при дерматозойном бреде, способствующего наиболее эффективной редукции сенсопатий и бредовой убежденности, рассматривается пимозид (Орап) (A.Munro, 1988; J.Koo, C.Gambla, 1996; M.Bhatia, T.Jagawat, S.Choudhary, 2000). В некоторых работах сообщается о регрессе проявлений дерматозойного бреда при использовании галоперидола (Э.Я.Штернберг, 1999; T.Srinivasan, T.Suresh, V.Jayaram и соавт., 1994; P.Rasanen, K.Erkonen, U.Isaksson и соавт., 1997; J.Slaughter, K.Zanol и соавт., 1998), тиоридазина (А.А.Каламкарян, Е.А.Брюн и соавт., 1978; Е.А.Брюн, 1984; Э.Я.Штернберг, 1999), хлорпромазина (Н.С.Нешков и соавт., 1986; T.Srinivasan, T.Suresh, V.Jayaram и соавт., 1994). В последние годы при лечении дерматозойного бреда (S.Garnis-Jones и соавт., 2000; M.Gupta, A.Gupta, 2000; R.Freudenmann, 2002) предпочтение отдается атипичным антипсихотикам. Из 20 пациентов с дерматозойным бредом в настоящем исследовании у 14 (70%) эффективной оказалась монотерапия атипичными антипсихотиками, а у 6 (30%) – галоперидолом. Терапевтический эффект был достигнут при использовании рисперидона в дозах 1,5–4 мг/сут (средняя доза 2 мг/сут), оланзапина в дозах 5–10 мг/сут (средняя доза 7,5 мг/сут), галоперидола в дозах 2,25–10 мг/сут (средняя доза 4,5 мг/сут).
22Психопатологический диатез при РЛ этой группы (шизотипическое и пограничное, выделяемые в DSM-ІV-TR) в соответствии с клинической моделью, разработанной А.Б.Смулевичем (2007, 2009), отличается от других РЛ тенденцией к ассимиляции с психопатологическими расстройствами.

Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., академик РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: voronova_e@mail.ru
Дороженок Игорь Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. E-mail: igordoro@mail.ru
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова