Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013

Резюме. Клиническим методом обследовали 82 пациентки отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей и клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с верифицированным диагнозом рака молочной железы, обнаруживающих психические расстройства. В результате исследования был выявлен высокий процент пациентов с аффективными расстройствами, при этом 21 (25,6%) из них принадлежал к гипоманиакальному кругу. В 9 из 21 случая была диагностирована гипоманиакальная нозгенная реакция с явлениями «посттравматического роста». Гипоманиакальные расстройства формировались у пациентов с предрасположенностью к аффективным расстройствам (расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза с явлениями гипертимии).
Ключевые слова: рак молочной железы, гипоманиакальное расстройство, нозогенная реакция, эндоформные, гипертимные, преморбид.


Hypomaniacal disorders in breast cancer

O.V.Shushpanova
Mental Health Research Center of Russian Academy of Medical Science, Moscow

Summary. The study sample included 82 inpatients admitted to Department of chemotherapy and combined treatment of malignant tumors and Division of Clinical Pharmacology and Chemotherapy of Russian Cancer Research Center of N.N.Blokhin of Russian Academy of Medical Science with verified diagnosis of breast cancer and psychiatric disorders.
The higth percent of affective disorders was revealed 58 (70,7%) with 21 (25,6%) of hypomaniacal sympthoms. In 9 of 21 cases was observed hypomaniacal nosogenic reaction with posttraumatic growth. According to this preliminary study we assume, that personal predisposition to this type of psychiatric pathology contribute to the higher risk of affective episodes in breast cancer patients.
Key words: breast cancer, hypomaniacal disorder, nosogenic reactions.

Аффективные расстройства относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии при раке молочной железы (РМЖ), как и при многих других онкологических заболеваниях [2, 3, 5, 6, 12, 20, 22, 23, 27, 28]. Однако в подавляющем большинстве публикаций аффективная патология ограничивается расстройствами депрессивного спектра [9, 13, 15, 17, 21, 23, 25, 26]. Информация по гипоманиакальным расстройствам в онкологии крайне ограниченна и представлена в отдельных публикациях, в которых в ряду различных форм психической патологии выделяются небольшие подгруппы пациентов с признаками патологически повышенного аффекта [2, 5, 6]. А.В.Гнездилов [2] выделяет «эйфорический синдром» (рассматривается вне нозологической квалификации) у больных раком с различной локализацией, формирующийся на послеоперационном этапе, чаще в период выписки из стационара после успешного лечения. Более детальный клинический анализ гипоманий представлен в работах Д.С.Скрябина [6], а также М.А.Самушии и И.В.Зубовой [5].
В выборке из 40 пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы Д.С.Скрябин выделяет 15 (37,5%) случаев гипоманий [6]. М.А.Самушия и И.В.Зубова обнаружили гипоманиакальные состояния у 6 из 33 (18,2%) пациенток с РМЖ на отдаленных (III–IV) стадиях заболевания [5]. В обеих публикациях [5, 6] наряду с классическими признаками гипоманиакального аффекта указывается на тесную связь манифестации и динамики гипомании с ситуацией онкологического заболевания, т.е. нозогенными факторами.
В частности, все цитируемые авторы подчеркивают лабильность аффекта под влиянием нозогенных факторов: в ситуации явного ухудшения соматического состояния отмечается смена эйфорического аффекта на дисфорический с повышенной раздражительностью, вспышками гневливости и вербальной агрессии [2, 5, 6].
Кроме того, сообщается о потенциальных негативных последствиях гипоманиакального состояния в контексте прогноза онкологического заболевания: снижение комплаентности в связи с недооценкой серьезности соматической болезни, необоснованный оптимизм с нивелировкой значимости или даже игнорированием клинических данных, предполагающих ее отрицательную динамику [2, 5, 6].
Следует также отметить, что психопатологические расстройства у онкологических пациентов, в структуре которых выявлены феномены, сопоставимые с клиническими признаками гипоманиакальных состояний, отличаются и в ряде исследований, выполненных в рамках психологического подхода [17, 19, 29, 33]. Несмотря на ограниченность возможности использования подобных данных в рамках клинического анализа, эта информация служит дополнительным подтверждением участия гипоманиакального полюса аффективных расстройств в динамике психического расстройства, обусловленной обстоятельствами онкологического заболевания. Таким образом, представленные в литературе сведения определяют актуальность исследования гипоманиакальных состояний, коморбидных злокачественным новообразованиям.
В настоящей публикации представлены результаты оценки гипоманиакальных состояний, выявленных в ходе исследования психических расстройств у больных РМЖ.

Материалы и методы
Исследование выполнено в отделении соматогенной психической патологии (руководитель – профессор С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН А.С.Тиганов) на базе отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (заведующий – член-корреспондент РАН М.Р.Личиницер) и клинической фармакологии и химиотерапии (заведующий – профессор С.А.Тюляндин) РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН М.И.Давыдов).
В исследовании участвовали пациентки с верифицированным диагнозом РМЖ, установленным в интервале от 1 до 6 мес до включения в выборку. Все больные находились на амбулаторном наблюдении или стационарном лечении в отделениях РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Исключались больные, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме: тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость, грубое органическое поражение центральной нервной системы, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, злоупотребление психоактивными веществами. Изученная выборка включает 21 (25,6%) из 82 пациенток с РМЖ, у которых выявлены гипоманиакальные состояния (F30.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра). Возраст больных на момент психиатрического обследования варьировал от 43 до 65 лет, в среднем 50,7±5,02 года. Большинство имели высшее (17; 80,9%), остальные – среднее специальное образование (4; 19,1%); 15 (71,4%) пациенток состояли в браке, 6 (28,5%) – в разводе. На момент обследования средняя длительность РМЖ после его выявления составила 4,3±1,5 года. Всем пациенткам изученной выборки проведена радикальная мастэктомия. На момент обследования у 5 больных зарегистрирована ремиссия онкологического заболевания (средняя длительность 3,6±2,1 года) и они находились на гормонотерапии под амбулаторным наблюдением. У 13 больных онкологический процесс прогрессировал, в связи с чем им проводилось противоопухолевое лечение (см. таблицу).
Психопатологическая оценка проводилась в процессе клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича и профессора С.В.Иванова.


Результаты исследования
У всех пациенток гипоманиакальные состояния квалифицированы в рамках нозогенных реакций. Такой квалификации соответствует отчетливая временная связь манифестации психопатологических расстройств с выявлением РМЖ, параллелизм последующей их динамики и изменений в ситуации онкологического заболевания, ограниченность содержания реакции обстоятельствами соматической болезни. Наряду с психопатологическими проявлениями, типичными для гипомании (приподнятое настроение с повышенной моторной и речевой активностью), изученные состояния обнаруживают клиническую гетерогенность и дифференцируются на 4 типа: 1) гипомания с явлениями «посттравматического роста»; 2) тревожно-гипоманиакальная; 3) диссоциативно-гипоманиакальная и 4) гипомания с явлениями аберрантной ипохондрии.

1-й тип – гипоманиакальная нозогенная реакция: эндоформная гипомания с картиной «посттравматического роста»1 (L.Calhoun, R.Tedeschi, 2006).
Клиническая картина нозогении в отнесенных к этому типу 9 наблюдениях определяется стойко повышенным аффектом с элементами эйфории, энергичностью, гиперактивностью, чувством физического и психического благополучия, речевым напором, субъективной переоценкой своего состояния и возможностей. Развивается вслед за благополучным исходом операции и/или консервативной терапии (лучевая и химиотерапия) на раннем катамнестическом этапе (от полугода и более после операции) в условиях ремиссии онкологического заболевания. Особенностью гипомании является смена жизненных приоритетов с ориентацией на более высокие моральные стандарты: осознание «истинной ценности» жизни, налаживание отношений с близкими, работа над собственным «я», стремление к духовному обогащению.
Пациентки отчетливо демонстрируют феномен позитивной апперцепции с полной переоценкой жизненных приоритетов с восприятия – фиксацией внимания на позитивных событиях. Все «выжившие» больные утверждают, что в результате болезни «осознали, насколько ценна жизнь», «открыли для себя мир заново». Сообщают, что перенесенное заболевание изменило субъективную оценку их жизни и, соответственно, поведение и восприятие действительности. Они подвергают критике свою прошлую жизнь, анализируя присущие им личностные качества с осознанным стремлением к их совершенствованию с точки зрения моральных критериев. Пациентки находят, что стали более терпимо и сострадательно относиться к окружающим, больше заботы уделять близким, стремятся создать более теплые отношения в кругу семьи, не придавая значения незначительным ссорам и неурядицам, «подняться над мелочами жизни». Многие отметили у себя возросший уровень духовных потребностей – теперь они активно посещают места культурного досуга (театры, выставки, музеи) и/или храмы, совершают паломнические поездки, подчеркивают, что у них открылись творческие способности. Рассказывают, что если до болезни они не замечали красоты природы, то теперь любуются ее возрождением весной, увлеченно наблюдают за жизнью животных, насекомых. Некоторые обзаводились дачными участками, приняв решение жить «на лоне природы». Желая максимально использовать отпущенное им время, больные «жадно наслаждаются жизнью», совершают давно планируемые путешествия.
Такой в представлении больных «позитивный настрой» с готовностью к любым жизненным тяготам («пройдя через это, уже ничего не страшно») чреват негативными последствиями. Стремление жить «одним днем», «не волноваться понапрасну», не тревожить себя бытовыми либо финансовыми проблемами, которые до болезни могли вызывать психоэмоциональный стресс, сопровождается отказом от постоянного контроля за течением заболевания («пустая трата драгоценного времени»). Пренебрегая врачебными рекомендациями, пациенты пропускают визиты в клинику, занимаются экстремальными видами спорта и пр.
В работах психологического направления сходные изменения отношения к жизни и модуса поведения под влиянием стрессовых факторов (в том числе и связанных со злокачественным новообразованием) рассматриваются в рамках позитивной динамики личности как альтернативный (позитивный) вариант посттравматического стрессового расстройства и обозначаются термином «посттравматический рост» (posttraumatic growth, PTG) [11, 30]. Авторы интерпретируют подобные состояния как стойкие изменения структуры личности в результате успешной борьбы с психической травмой, что с клинических позиций соотносится с понятием патохарактерологического развития.
Однако, учитывая типичные атрибуты гипоманиакального состояния (стойко повышенное настроение, гиперактивность, расширение сферы интересов и круга общения и пр.), характерную для нозогенных аффективных расстройств лабильность настроения с эпизодами тревоги по типу невроза ожидания перед контрольными обследованиями или изменениями в соматическом состоянии (вплоть до транзиторных явлений нозо-, танатофобии), более обоснованной представляется квалификация рассматриваемого состояния в рамках аффективной патологии. Дополнительным аргументом в пользу аффективной природы нозогений данного типа являются данные катамнестического наблюдения: в случае внезапного прогрессирования болезни и распространенного метастазирования отмечается инверсия аффекта с развитием депрессивной симптоматики и полной редукцией всех рассмотренных выше изменений в поведении. Соответственно рассмотренному типу нозогений адекватно обозначение «эндоформная гипомания с картиной посттравматического роста».
Гипоманиакальные реакции этого типа характерны для больных с аффективным типом конституции (циклоиды, гипертимики – 5 наблюдений) и истеро-гипертимным складом (4 наблюдения) и возникают в условиях длительной ремиссии РМЖ.
2-й тип – тревожно-гипоманиакальная нозогенная реакция (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2007).
Клинические проявления нозогении данного типа (5 наблюдений) сопоставимы с гипоманиакальными реакциями, выделенными М.А.Самушией и Е.А.Мустафиной у пациентов со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы (2007 г.). Реакция протекает по типу смешанного аффективного состояния, реализующегося сочетанием гипоманиакального аффекта с тревожной симптоматикой. Особенностью нозогенной гипомании является атипия аффективной составляющей – тревожный аффект с эпизодами дисфории в отсутствие эйфорического компонента, преобладание признаков гиперактивности над собственно гипертимией.
Тревожная симптоматика определяется нозогенными факторами, включая опасения быстрого прогрессирования заболевания, страх не успеть своевременно «остановить» развитие болезни, стремление ускорить госпитализацию и лечение. При этом выявляется лабильность аффекта в зависимости от изменений в ситуации болезни. Ослабление тревоги отмечается при реализации текущих планов (госпитализация, назначение искомой терапии). Негативный сценарий (откладывание даты предполагаемой операции и/или химиотерапии по каким-либо объективным причинам) сопряжен с отчетливым нарастанием тревоги, эпизодами дисфории (вплоть до вспышек гневливости) и признаками ажитации, включая беспокойство, неусидчивость, идеаторное возбуждение, трудности засыпания с мысленным «прокручиванием» всевозможных вариантов дальнейшего развития событий.
В состоянии, близком к «пику» тревоги, пациенты буквально «засыпают» докторов вопросами о своих перспективах и вариантах лечения, предлагая вознаграждение, упрашивают «сделать для них исключение», ускорить необходимое вмешательство.
Признаков аномального поведения в болезни не выявляется. Напротив, свойственная пациентам повышенная активность обнаруживает адекватную ситуации направленность: сбор информации о РМЖ, поиск лечебных учреждений, ведущих специалистов, наиболее эффективных методов лечения и пр. В условиях онкологического стационара больные неукоснительно выполняют все медицинские рекомендации, не допуская даже малейших отклонений, и в дальнейшем, будучи на амбулаторном наблюдении, регулярно являются на прием к онкологу, пунктуально соблюдая даты визита.
Данный вариант нозогении характерен для пациентов с экспансивно-шизоидными чертами личности в преморбиде, с явлениями стойкой гипертимии и признаками гипонозогнозии в анамнезе. Свойственные им стеничность, повышенная работоспособность, настойчивость в осуществлении задуманного, устойчивость к неблагоприятным событиям повседневной жизни сопровождаются отсутствием должного внимания к своему здоровью, игнорированием телесного дискомфорта и болезненных ощущений, хорошей переносимостью соматического недуга с редкими обращениями за медицинской помощью в исключительных, ургентных ситуациях. Соответственно, обращение к онкологу происходит на отдаленных этапах заболевания (III–IV стадия рака при госпитализации). Подобное «равнодушное» отношение к физическому самочувствию и соматическому благополучию может быть интерпретировано как «эгодистонное» восприятие собственного тела [7, 32] с дефицитом телесного самосознания и отчуждением соматопсихической сферы по типу «сегментарной деперсонализации» [18].

3-й тип – нозогенная гипомания с явлениями аберрантной ипохондрии (G.Deny, P.Camus, 1905).
Особенностью гипоманий данного типа (4 наблюдения) является сочетание патологически повышенного аффекта с редуцированной эмоциональной реакцией на угрожающий смысл диагноза, игнорированием факта возможного прогрессирования болезни и убежденностью на фоне повышенного аффекта в способности собственными силами преодолеть телесный недуг. Исключая возможность летального исхода (пациенты знают, что при их болезни возможна смерть, но убеждены, что смогут избежать этого исхода), пациенты демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам онкологического заболевания и, как во время пребывания в клинике, так и после выписки, не придерживаются рекомендованных ограничений в нагрузках, возвращаются к прежнему ритму жизни и деятельности и даже повышают уровень функционирования. Несмотря на тяжелый недуг, пациенты не снижают нагрузок как на работе, так и в быту, осуществляя намеченные ранее дела, занимаются строительством загородного дома, совершают длительные туристические поездки в экзотические страны, участвуют в театральных гастролях. Пациенты словно «отодвигают» болезнь на второй план, «забывая» о ней на время (вплоть до очередного обследования либо запланированного лечебного вмешательства). Появление признаков прогрессирования заболевания сопровождается лишь кратковременными эпизодами тревоги. Даже в случаях распространенного метастазирования опухоли, на поздних стадиях онкологического процесса, значимых признаков депрессии и тревоги не обнаруживается, напротив, сохраняется неадекватный ситуации оптимизм с уверенностью в быстром восстановлении прежнего уровня здоровья и физической активности («полет в здоровье», A.Beisser [10]).
Нозогении данного типа манифестируют у лиц с псевдопсихопатическими состояниями или шизотипическим расстройством личности с соматоперцептивной акцентуацией по типу соматотонии [1] и предпочтительно развиваются на отдаленных этапах РМЖ.
4-й тип – гипоманиакально-диссоциативная нозогенная реакция (А.Б.Смулевич и соавт., 2012) [7].
Реакция данного типа (3 наблюдения) протекает по типу шизофренической нозогении. Клиническая картина определяется стойко повышенным аффектом – преобладает эйфория с явлениями псевдодеменции и отчуждения онкологического заболевания. Основному фону настроения соответствует неадекватное ситуации чувство безмятежного благополучия с игнорированием угрожающих жизни последствий РМЖ, что сопряжено с выраженными нарушениями комплаенса (откладывание госпитализации в онкологический стационар, нерегулярные явки на контрольные обследования и пр.). Во всех рассмотренных случаях нозогении данного типа формируются у пациентов, страдающих вялотекущей психопатоподобной шизофренией с изменениями типа фершробен.

Сведения об авторе
Шушпанова Ольга Владимировна – мл. науч. сотр. ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: sertraline@list.ru