Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Резюме. В сравнительном исследовании трех выборок (суициденты без соматической патологии, n=24, суициденты с соматическими заболеваниями, n=87, соматически больные без суицидальных проявлений, n=25) показана более глубокая дезадаптация суицидентов с соматической патологией (сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная). Дезадаптация рассматривается как фактор, способствующий формированию суицидального поведения в ситуации конфликта.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, суицидальное поведение, дезадаптация.

Suicidal behavior in psychosomatic disorders

V.F.Voytsech, P.V.Belousov
Moscow Psychiatric Research Institute

Summary. Suicidal patients with somatic diseases (cardiovascular, gastrointestinal) were proved to have a higher degree of maladjustment as shown in a three sample comparative study including suicidal subjects without somatic diseases (n=24), suicidal patients with somatic diseases (n=87), and somatic patients without suicidal ideation (n=25). Maladjustment is considered as a factor contributing an occurrence of suicidal behavior in a conflict situation.
Key words: psychosomatic disorders, suicide behavior, maladjustment.

Клиническая картина соматических заболеваний наряду с многообразными расстройствами телесной сферы включает различные психические нарушения, особенно депрессивные, которые приобретают суицидоопасный характер. А.Г.Амбрумова, С.В.Кряжев (1979 г.) отмечали значимость соматической патологии в формировании суицидального поведения. Многие исследователи показали тесную взаимосвязь физического здоровья и риска самоубийства [1–3]. По данным Л.А.Крыжановской (2000 г.), 32% самоубийц получали медицинскую помощь в течение последних 6 мес перед смертью, а проведенные посмертные исследования показали, что от 25 до 75% суицидентов имели различную соматическую патологию. По данным D.De Leo и соавт. (1999 г.), 42% лиц, совершивших суицидальную попытку, сообщали о соматических проблемах как о факторе, который способствовал реализации суицида; из них 22% придавали соматической патологии решающее значение.
Н.В.Конончук (1984 г.) отметила, что одним из факторов, способствующих появлению повторных суицидальных попыток, является наличие в анамнезе пациентов тяжелых соматических заболеваний [4]. В ряде исследований описываются суицидальные проявления у больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [5]. Их распространенность, по данным В.А.Руженкова (1997 г.), составляет 14,7% и коррелирует со степенью выраженности болевого синдрома и наличием сенестопатических ощущений. При ишемической болезни сердца В.А.Руженков (1996 г.) наблюдал в 15% случаев невротические и психогенные реакции с суицидальной предиспозицией, а в 3% случаев имели место суицидальные попытки.
Несмотря на то что вопрос о влиянии соматического заболевания на течение и динамику психических расстройств, являющихся причиной суицидоопасного поведения, уже ставился в психиатрической литературе, его нельзя считать окончательно решенным. Нуждаются в изучении и корреляционные взаимосвязи соматического заболевания с суицидальной активностью. Особого внимания в этом плане заслуживают психосоматические расстройства.
Цель настоящего исследования состоит в установлении роли длительно протекающих соматических заболеваний при формировании социально-психологической дезадаптации и суицидального поведения.
Характеристика выборки. В исследование включали пациентов соматического и кризисного стационара, имеющих суицидальные тенденции и верифицированный диагноз соматического заболевания, а также больных с соматическими заболеваниями без суицидальных намерений. Диагностику соматических заболеваний осуществляли врачи ГКБ №20 г. Москвы. Обследование включало лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, мочи), инструментальные (электрокардиография, рентгенография, фиброгастродуоденоскопия, колоно- и ректороманоскопия, ядерно-магнитно-резонансная томография) данные.
Обследованы 136 больных (39 мужчин и 97 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет. Сопоставлены 3 группы пациентов – суициденты без соматической патологии (24 больных), суициденты с соматическими заболеваниями (87) и соматически больные без суицидальных проявлений (25 больных). Подавляющее большинство соматически больных страдали сердечно-сосудистыми или желудочно-кишечными заболеваниями. Последние у суицидентов с соматическими заболеваниями находились в стадии ремиссии или субремиссии, а у пациентов только с соматической патологией – в стадии обострения. Как правило, у пациентов с соматической патологией диагностировали несколько заболеваний.
Из исследования исключали пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом и психотическими расстройствами.
Психические расстройства у суицидентов были представлены следующими диагнозами по МКБ-10: расстройство адаптации – 56,6%; пролонгированное расстройство адаптации – 13,3%; органическое аффективное расстройство – 6,2%1; депрессивный эпизод – 4,4%; расстройство зрелой личности – 16,8%; невротическое расстройство – 2,6%.
У подавляющего большинства в группе соматически больных выявлялись преходящие расстройства депрессивного спектра, у 1 пациента можно было говорить о легком депрессивном эпизоде и у 1 обнаруживались психопатические черты.

Методы
Использованы клинико-социальные, клинико-психопатологические, клинико-статистические методы, а также методика определения уровня дезадаптации, разработанная в отделении психопрофилактики и внебольничной психиатрии психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева.
В процессе исследования учитывали объективные данные, полученные у родственников больных, данные из историй болезни, амбулаторных карт, документацию, представленную другими медицинскими учреждениями.
Цифровой материал исследования был подвергнут статистической обработке с использованием программы Statistica 6. Для характеристики каждой из выделяемых групп по количественному показателю были получены: среднее значение (X), стандартное отклонение (SD) и ошибка среднего значения (SE) этого показателя в данной группе. Распределение количественных показателей в двух группах проводилось путем сравнения средних значений с использованием критерия Стьюдента.

Результаты
Различий по возрасту и полу между группами суицидентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и расстройствами желудочно-кишечного тракта не отмечено. Соматически больные по сравнению с суицидентами с соматической патологией значимо чаще представлены в возрастных диапазонах 31–36 лет и старше 43 лет. Суициденты в отличие от суицидентов с соматической патологией значимо чаще совершали попытку суицида в более раннем возрасте (до 31–36 лет – 74,9%, тогда как лица с соматической патологией – 31,3%). Таким образом, формирование суицидального поведения у соматически больных происходило в более поздние возрастные периоды.
Характерно также, что у суицидентов с соматической патологией достоверно раньше (p<0,02) диагностировано соматическое заболевание (до 18 лет), тогда как у соматически больных диагноз устанавливали значительно позже. Возможно, что развитие соматического заболевания у суицидентов в подростковом возрасте создавало определенную предиспозицию для формирования суицидального поведения в более позднем возрасте.
Среди суицидентов с соматической патологией преобладали лица со средним образованием, тогда как среди соматически больных – со среднеспециальным. У суицидентов без соматической патологии по сравнению с суицидентами с соматической патологией достоверно (p<0,04) чаще регистрировали неоконченное высшее или высшее образование (особенно в сопоставлении с суицидентами, страдающими желудочно-кишечными заболеваниями). Можно предположить, что наличие соматического заболевания снижало потенциальные возможности суицидентов.
У работающих суицидентов, включая и страдающих соматической патологией, достоверно чаще по сравнению с соматически больными отмечены проблемы на работе, конфликты с начальством и сотрудниками, они редко пользовались авторитетом, что, по-видимому, можно связать с их характерологическими особенностями (неуживчивость, конфликтность, закрытость, недостаточная коммуникабельность).
Данные о семейном статусе также свидетельствуют о значительной социально-психологической дезадаптации суицидентов. Если соматически больные достоверно чаще состояли в браке (p<0,05), то среди суицидентов с соматической патологией было больше одиноких, а среди физически здоровых суицидентов число одиноких достигало 50%. Соматически больные явно превосходили суицидентов с соматической патологией и физически здоровых суицидентов по наличию детей (60% против 40,2%) и стабильности семейного статуса. При этом в семьях суицидентов достоверно чаще (p<0,001) зарегистрированы конфликтные отношения (особенно при наличии соматической патологии).
В целом по уровню дезадаптации суициденты с соматической патологией имели самые высокие показатели.
У соматически больных значимо (p<0,000) чаще, чем у суицидентов, в детстве имело место нормальное развитие, тогда как у суицидентов, особенно с психосоматическими расстройствами (>70%), отмечены различные соматические нарушения, требующие наблюдения врача. Тем не менее, несмотря на наличие соматических, вегетососудистых и невропатических расстройств, 43,7% суицидентов вовсе не находились под наблюдением врачей. У суицидентов чаще отмечены заболевания органов дыхания, желудочно-кишечные расстройства, детские инфекции, а по сравнению с физически здоровыми суицидентами они чаще страдали и острыми респираторными заболеваниями (44,8% против 16,7%). Вероятно, болезненность и появление невропатических черт в детстве у суицидентов определяли не только низкий уровень адаптационного потенциала (скорее всего, за счет функциональной слабости определенных систем), но и повышенную реактивность организма при срыве адаптации.
В группе суицидентов с соматическими расстройствами отмечен достоверно (p<0,001) более высокий удельный вес психопатологической наследственности, тогда как отягощенность соматическими заболеваниями чаще (хотя и незначимо) регистрировали у физически здоровых суицидентов, а также у соматических больных. Этот факт, возможно, связан с психосоматическими корреляциями и нуждается в объяснении.
Суициденты чаще (более четверти пациентов) воспитывались в неполной семье или прародителями, значимо выше был удельный вес гипер- или гипоопеки, а также жестких форм воспитания (особенно это относится к больным с желудочно-кишечными заболеваниями). У суицидентов в детстве чаще выявлялись и патохарактерологические черты, притом что фактор воспитания, с нашей точки зрения, определял усвоенный в детстве образец (стиль) поведения.
В течение жизни у суицидентов была достоверно выше неустойчивая или снижающаяся жизненная кривая, в значительно большей степени проявляющаяся при наличии соматической патологии. При этом у суицидентов значимо преобладал пассивный стиль поведения по сравнению с соматически больными, для суицидентов с соматической патологией была более характерна пассивно-агрессивная позиция.
В группе соматически больных значимо (p<0,02) преобладали нормотимические и циклоидные (p<0,002) аномалии личности, тогда как у суицидентов – психастенические (p<0,05) и истероидные (p<0,05). В группе физически здоровых суицидентов был достоверно выше (p<0,02) удельный вес шизоидных личностей, а в группе с соматическими расстройствами значимо преобладали (p<0,02) истероидные личности.
Следует отметить, что соматически больные достоверно чаще жаловались на плохое самочувствие, пониженное настроение, тревожность, снижение концентрации внимания и работоспособности, тогда как у суицидентов обострение заболевания в первую очередь достоверно снижало общительность и коммуникабельность. Значимых различий по наличию болевого синдрома между группами не отмечено.
Астенодепрессивная симптоматика была более характерна как для суицидентов с соматической патологией, так и для группы соматически больных. Тоскливый синдром достоверно преобладал в группе физически здоровых суицидентов, в то время как тревожный – у суицидентов с соматической патологией и у больных с соматическими расстройствами, а тревожно-тоскливый синдром доминировал у больных с соматической патологией и физически здоровых суицидентов. При наличии конфликтной психотравмирующей ситуации тревожность выступает в качестве ведущего симптома психоэмоционального напряжения. Высокие показатели тревожности описаны при многих психосоматических заболеваниях: гипертонической болезни, ИБС, инфаркте миокарда, бронхиальной астме, неспецифическом язвенном колите, нервной анорексии, нервной булимии и многих других.
По структуре доминирующего аффекта значимые различия были отмечены только по наличию апатии в группах суицидентов. Телесные сенсации были более характерны (52%) для группы соматически больных и реже (29,9%) регистрировались у суицидентов с соматической патологией. Ипохондричность почти в равной степени наблюдали у соматически больных и суицидентов с соматической патологией, причем признаки соматической агнозии были более характерны для суицидентов с соматической патологией. Идеи неполноценности значимо (p<0,03) доминировали у суицидентов с соматической патологией, а идеи самообвинения чаще обнаруживались как у последних, так и в группе соматически больных.
У соматически больных суицидентов достоверно чаще (p<0,01) по сравнению с физически здоровыми возникали суицидальные мысли, но последние чаще (хотя и недостоверно) совершали суицидальные попытки, и, соответственно, у них был значимо более высок удельный вес суицидальных тенденций.
По сфере конфликтов, типу суицидальной реакции достоверных различий между группами не отмечено. У соматически больных суицидальные попытки нередко провоцировались соматическими страданиями, большей выраженностью идей неполноценности, ипохондрическими расстройствами, но характерно, что собственно активизация суицидальных мыслей чаще приходилась на период становления ремиссии соматического заболевания, тогда как в периоды обострения больных больше заботило соматическое состояние.
В заключение необходимо подчеркнуть, что проведенное исследование свидетельствует о более глубокой дезадаптации суицидентов с соматической патологией. Это сказывается как в социальной, так и в семейной сферах, более низком уровне образования, повышенной конфликтности, преобладании тревожности. И тем не менее значимых различий с физически здоровыми суицидентами по основным показателям дезадаптивности не отмечено. Таким образом, роль соматической патологии в формировании суицидальности представляется несколько преувеличенной, поскольку структура суицидогенеза в обеих группах обнаруживает незначительные различия2. Представляется, что соматическая патология является условием, формирующим более выраженную социально-психологическую дезадаптацию, которая в ситуации конфликта облегчает развитие кризиса личности, ведущего к суицидальному поведению.

В.Ф.Войцех – д. м. н., зав. отделением Московского НИИ психиатрии Росздрава