Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013

Введение
Дисморфофобия (ДМФ) представляет собой нарушение образа тела, которое было описано около века назад. Согласно DSM-IV ДМФ определяется как озабоченность воображаемым дефектом внешности, в случае же, если имеется незначительное физическое отклонение, эта озабоченность избыточна. Озабоченность вызывает клинически выраженный дистресс или нарушение социальной, профессиональной или других важных областей функционирования и не может быть отнесена на счет другого психического расстройства, такого как нервная анорексия (НА). Бредовой вариант ДМФ классифицируется как психотическое расстройство – тип бредового расстройства, соматический тип. Пациентам с бредовой ДМФ выставляются оба диагноза – ДМФ и бредовое расстройство.
Основные предполагаемые изменения в диагностических критериях ДМФ в DSM-V включают:

1. добавление критерия, описывающего повторные действия;
2. добавление специфического критерия оценки инсайта, показывающего, что ДМФ содержит ряд его уровней (бредовые ДМФ-убеждения);
3. добавление специфического критерия для мышечной дисморфии (МД).

Распространенность
ДМФ, по-видимому, является довольно распространенным расстройством. В 6 эпидемиологических исследованиях распространенность ДМФ составила 0,7–2,4%. В менее крупных исследованиях на неклинических выборках студентов получены более высокие показатели распространенности ДМФ – 2–13%. В одной работе выявлено, что 2,2% из 566 студентов высшей школы имели ДМФ на момент исследования. Распространенность ДМФ, по-видимому, довольно высока среди госпитализированных пациентов в выборках общей психиатрии (13–16%) и среди амбулаторных больных с атипичным большим депрессивным расстройством, социальной фобией и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Однако ДМФ часто остается нераспознанной.
ДМФ распространена в медицинских выборках: в дерматологии – 9–12%; в косметической деонтологии – 9,5% и в ортодонтии – 7,5%. В США в выборках косметической хирургии распространенность этого расстройства составила 7–8%, в международных косметологических выборках – 3–53%.

Клинический пример
Пациентка А. 26 лет, белокожая одинокая женщина. Основная жалоба: «Я выгляжу уродливой и деформированной». Она была поглощена навязчивыми мыслями о «крючковатом» носе, «уродливых» глазах, «прыщавой» коже, «кустистых» волосах на лице и «жирных» бедрах. Пациентка подсчитала, что размышляет о воображаемых дефектах внешности по 10 ч/сут и проверяет их состояние в зеркале по 5 ч в день. Она навязчиво обращалась с расспросами к членам семьи о том, как выглядит, но не принимала уверений в том, что ее внешность нормальная, компульсивно сравнивала себя с другими людьми, часами наносила макияж, прикасалась к коже, пытаясь улучшить ее внешний вид, прикрывала лицо рукой, проводила час в день за подрезанием ножницами волос на лице. В связи с озабоченностью внешностью она бросила высшую школу. После получения диплома об общем образовании она поступила в колледж, но не смогла пройти весь курс из-за обсессий и выраженной стеснительности. Считая себя слишком уродливой, пропускала занятия, избегала общения с друзьями, свиданий и других социальных контактов. Она предприняла суицидальную попытку, считая себя уродливой, «полагая, что выглядит, как фрик».

Клинические особенности
Озабоченность внешностью
Пациенты с ДМФ озабочены тем, что некоторые аспекты их внешности являются непривлекательными, деформированными или уродливыми, тогда как на самом деле воспринимаемые недостатки отсутствуют или минимальны. Озабоченность обычно включает особенности лица или головы, наиболее часто кожу, волосы или нос (например, акне, рубцы, истончение волос, большой крючковатый нос). Предметом озабоченности может быть любой участок тела, причем большинство пациентов озабочены значительным числом таких зон.
Озабоченность при ДМФ вызывает дистресс, поглощает время и с трудом поддается контролю, часто связана с заниженной самооценкой, стыдом, смущением, страхом отвержения. Убежденность при ДМФ включает целый спектр инсайта – от хорошего инсайта до его отсутствия (при бредовой ДМФ). У большинства пациентов отмечается низкий инсайт (бредовые больные) – они не осознают, что воспринимаемые ими дефекты являются минимальными или отсутствуют. Пациенты с бредовыми ДМФ-идеями (полностью убежденные, что их восприятие внешности верно) по широкому ряду клинических черт сходны с небредовыми ДМФ-идеями. Большинство пациентов отмечают идеи или бред отношения, считая, что другие люди обращают повышенное внимание на предполагаемые дефекты, например разглядывают или высмеивают их.

Повторные действия
Все пациенты с ДМФ совершают повторные (ритуальные, компульсивные) действия, за которыми они проводят большую часть времени. Целью таких действий является проверка, сокрытие, получение уверения или фиксация воспринимаемого дефекта. Распространенными действиями являются: избыточная проверка воспринимаемых дефектов в зеркале и других отражающих поверхностях или прямо; избыточный уход за внешностью; поиск уверений; сравнивание своей внешности с другими; прикосновение к коже. Практически все пациенты пытаются закамуфлировать воспринимаемые изъяны (например, с помощью шляпы, волос, макияжа, положения тела или одежды). Такой тип поведения может рассматриваться как избегающий, но также может относиться и к повторным действиям (например, частое наложение макияжа).
Хотя целью такого поведения является уменьшение тревоги, провоцируемой мыслями о внешности, такие действия могут, наоборот, ее усиливать.

Психосоциальное функционирование и качество жизни
Уровни функционирования и качества жизни у пациентов с ДМФ варьируют, но обычно заметно снижены. В исследовании с участием 76 пациентов с ДМФ, большинство из которых имели это расстройство в качестве основного диагноза, обнаруживали снижение адаптации, 36% из них не работали в течение последнего месяца, а 32% хотели посещать занятия, но не могли из-за сохраняющихся психопатологических расстройств. По заполняемой пациентами шкале социального приспособления соответствующие баллы были более чем на два стандартных отклонения ниже принятой в населении нормы. В 2 исследованиях 27–31% пациентов с ДМФ практически не выходили из дома в течение по меньшей мере 1 нед в связи с психопатологической симптоматикой, а 48% взрослых и 44% подростков с ДМФ были госпитализированы в психиатрический стационар. У пациентов с ДМФ наблюдалось более низкое связанное с психическим здоровьем качество жизни по сравнению с нормой для пациентов с сахарным диабетом типа 2, недавно перенесенным инфарктом миокарда или депрессией (большой депрессивный эпизод и/или дистимия).

Суицидальный риск
Несмотря на небольшое число работ по исследованию суицидального риска в клинических кросс-секционных выборках, распространенность суицидальных мыслей (78–81%) и суицидальных попыток (24–28%) в течение жизни очень высока. В единственном проспективном исследовании пациентов с ДМФ ежегодная распространенность суицидов была повышена на 0,3% и более, чем при других психических расстройствах. В 20-летнем ретроспективном исследовании в дерматологии было обнаружено, что большинство пациентов, совершивших суицид, имели диагноз акне или ДМФ.

Демографические особенности, течение и коморбидность
В 2 самых крупных эпидемиологических исследованиях (2510 и 2552 наблюдений) текущая распространенность составила 2,0% у женщин против 1,5% у мужчин, 1,9% у женщин против 1,4% у мужчин соответственно. В выборках клинических исследований широко варьирует гендерное соотношение, в одних – преобладают женщины, в других – мужчины. В 2 наиболее крупных исследованиях 55% из 293 и 64% из 200 пациентов были женского пола. В клинических выборках большинство пациентов одиноки.
ДМФ обычно развивается в подростковом возрасте, но может наблюдаться и в детстве. В единственном обсервационном проспективном исследовании, посвященном течению ДМФ с периодом наблюдения 1 год, вероятность полной ремиссии составила 0,9, а частичной – 0,21. Однако течение ДМФ более благоприятно в случае приема пациентами соответствующей терапии.
У большинства пациентов с ДМФ отмечаются коморбидные психические расстройства, из которых наиболее распространенными являются большое депрессивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ, социальная фобия или ОКР. У большинства пациентов отмечаются расстройства личности, чаще по типу избегающего.

Мышечная дисморфия
Мышечная дисморфия (МД) – форма ДМФ, наблюдаемая практически исключительно у мужчин, представляет собой озабоченность идеей о том, что какая-либо часть тела недостаточно мускулиста или худая, или слишком мала, в то время как на самом деле она выглядит нормальной или даже очень накаченной. В одном исследовании было показано, что мужчины с МД с большей вероятностью по сравнению с мужчинами с ДМФ, но не с МД, избыточно поднимали тяжести (71% против 12%), соблюдали диеты (71% против 27%) и выполняли физические упражнения (50% против 16%).
У пациентов с МД отмечались значимое снижение качества жизни, заметно повышенные уровни суицидальных попыток (50% против 16%) и зависимости от психоактивных веществ (86% против 51%), включая злоупотребление/зависимость от анаболических стероидов (21% против 0%). Таким образом, эта форма ДМФ, по-видимому, связана с более тяжелыми психопатологическими расстройствами.

Нарушения образа тела при ДМФ
На сегодняшний день существует лишь ограниченное число работ, посвященных нарушению образа тела при ДМФ, хотя это нарушение является его центральной характеристикой. В исследовании с использованием мультидименсионального опросника отношения к собственному телу и в сравнении с опубликованными нормами пациенты с ДМФ были менее удовлетворены своей внешностью, а мужчины с ДМФ больше инвестируют в свою внешность. По сравнению со здоровыми людьми пациенты с ДМФ (как мужчины, так и женщины) чувствовали себя менее физически здоровыми, но женщины были менее тревожны в отношении болезни и меньше инвестировали в здоровый образ жизни.
В исследовании, в котором сравнивались пациенты с ДМФ и расстройствами пищевого поведения, у больных с ДМФ, НА и нервной булимией регистрировались повышенные баллы по нарушениям большинства дименсий образа тела по сравнению с сопоставимыми по возрасту добровольцами из группы контроля. Как пациенты с ДМФ, так и пациенты с расстройствами пищевого поведения, обнаруживали тяжелые нарушения образа тела, включая сходные уровни неудовлетворенности телом и дистресса. Однако у пациентов с ДМФ по сравнению с пациентами, имеющими расстройства пищевого поведения, выявлено больше нарушений образа тела, включающих большие вложения во внешность и более выраженное влияние образа тела на качество жизни.
Предварительные данные позволяют предположить, что пациенты с ДМФ могут иметь нарушения визуального восприятия информации и организующей функции, что может в свою очередь вносить вклад в формирование ДМФ. В исследовании с использованием комплексного задания с фигурами Rey–Osterreich пациенты с ДМФ более склонны фокусироваться на деталях, чем на общей организации визуальных стимулов. Сходным образом МРТ-исследование восприятия лиц других людей обнаружило смещение с преобладанием детального кодирования и анализа над целостными стратегиями визуального восприятия. Соответственно, можно думать, что связанные с внешностью убеждения пациентов с ДМФ могут отчасти возникать из-за повышенного внимания к мельчайшим деталям физической внешности.

Оценка ДМФ
Несмотря на то что ДМФ довольно распространена, она часто остается не диагностированной. Было проведено несколько исследований по распознаваемости ДМФ в клинических выборках. В этих исследованиях пациенты были проинтервьюированы с целью диагностики ДМФ, а затем определяли, была ли диагностирована ДМФ у них ранее. Во всех этих исследованиях ни у одного пациента, у которого обнаружили ДМФ, она не была диагностирована ранее. Наиболее распространенными причинами этого являются: нераскрытие симптомов заболевания врачу из-за стеснительности, страх негативной оценки, чувство, что врач не поймет озабоченности по поводу внешности, и отсутствие информации о лечении. Таким образом, врачам следует систематически проводить ДМФ-скрининг.
Ниже приведены вопросы, позволяющие оценить наличие ДМФ у пациента: «Вы очень обеспокоены состоянием своей внешности?» или «Вы несчастны из-за того, как Вы выглядите?» Попросите пациента описать свою озабоченность и уточните, нет ли других областей тела, которые также ему не нравятся.
Оцените озабоченность воображаемым дефектом, задав вопрос: «Сколько времени, по Вашей оценке, Вы проводите каждый день, размышляя о своей внешности?» или «Вы озабочены этим недовольством?» (полезно использовать час и более как критерий диагноза).
«К насколько выраженному дистрессу приводит эта озабоченность?» Обращайте внимание на результирующую тревогу, социальную тревогу, депрессию, чувство паники, суицидальные мысли.
Уточните влияние озабоченности внешностью на жизнь пациента, например: «Влияет ли это недовольство на Вашу жизнь, или приводит к возникновению каких-либо проблем?» Особым образом уточните влияние на работу, учебу, другие аспекты ролевого функционирования, отношения, интимные связи, семью и социальную активность, домашние дела.
Озабоченность внешностью не должна являться проявлением НА или булимии. Однако ДМФ и расстройства пищевого поведения могут быть коморбидными – в этом случае диагностируются оба расстройства. Ключами для диагноза ДМФ являются повторные действия, идеи или бред отношения, изоляция, подавленное настроение, тревога, панические атаки, социальная тревога и стеснение в социальных ситуациях, хотя они и не указаны в диагностических критериях.
Существует несколько скринингов для определения ДМФ. Если по скринингу предполагается наличие ДМФ, то необходимо установление диагноза в клинической беседе. Эти скрининги включают:

1. заполняемый пациентом опросник по ДМФ K.Phillips (BDDQ);
2. заполняемый пациентом опросник нарушений образа тела T.Cash;
3. вопросы из структурированного клинического интервью для DSM-IV (SCID) First и соавт.

Слабоструктурированные и заполняемые врачом диагностические процедуры включают:

1. упоминаемый выше SCID;
2. 2диагностический модуль для ДМФ K.Phillips;
3. опрос ДМФ (BDDE) Rosen и Reiter;
4. первые три пункта K.Phillips из Шкалы обсессий и компульсий Yale–Brown, модифицированной для ДМФ (BDD-YBOCS). Sheehan MINI Plus вряд ли поможет диагностировать ДМФ, потому что в нем оцениваются симптомы, не являющиеся критериями по DSM-IV и не обязательные для ДМФ.

Лечение ДМФ
Фармакотерапия
В 2 контролируемых исследованиях была показана эффективность СИОЗС при ДМФ, которые в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов выбора при лечении этого расстройства. В 12-недельном двойном слепом рандомизированном исследовании с параллельной группой (n=67) показана бóльшая по сравнению с плацебо эффективность флуоксетина.
В двойном слепом рандомизированном поперечном исследовании (n=29) обнаружена большая эффективность кломипрамина по сравнению с дезипрамином. Опубликовано 4 открытых исследования по эффективности СИОЗС при ДМФ (n=15–30) – 2 с флувоксамином, по одному – с циталопрамом и с эсциталопрамом. В этих исследованиях положительный ответ на терапию составил от 53 до 77% и отмечено уменьшение тяжести ДМФ. Выраженное улучшение также наблюдалось в отношении уровня инсайта, симптомов депрессии, суицидальных мыслей, тревоги, враждебности, психосоциального функционирования и связанного с психическим здоровьем качества жизни. Примечательно, что монотерапия СИОЗС также, по-видимому, эффективна в случае бредовой ДМФ.

Когнитивно-бихевиоральная терапия
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) является эффективной при ДМФ и в настоящее время рассматривается в качестве психотерапии выбора. Большинство опубликованных исследований включают когнитивное реструктурирование, а также экспозицию (например, для избегающих социальные ситуации) и предотвращение ответа (например, прекращение поиска уверений). Эти подходы специфически адаптированы к симптомам ДМФ. В исследовании с участием
54 рандомизированно отобранных пациентов, которым либо проводилась 2-часовая сессия КБТ в неделю в течение 8 нед, либо нет, КБТ оказалась более эффективной по сравнению с отсутствием лечения. Среди разных исследований варьируют количество и частота КБТ-сессий – от часовых еженедельных сессий в течение 12 нед до 12 нед ежедневных 90-минутных сессий.
Недавно разработанные терапевтические стратегии (используются в дополнение к описанным выше подходам) включают: перцепционный ретренинг с помощью зеркал, избавление от привычки прикасаться к коже или выдергивать волосы, когнитивные подходы, нацеленные на ядерные убеждения, перевод поведенческих экспериментов в экспозиционные упражнения. Однако КБТ-вмешательства требуют дальнейшего изучения, а также сравнения эффективности с другими терапевтическими стратегиями.

Другие виды терапии
Эффективность других видов терапии или ее модификаций при ДМФ изучена недостаточно. Большинство пациентов обращаются за помощью к дерматологам и косметическим хирургам и получают косметическое лечение. Доступные данные позволяют предположить, что эти виды терапии обычно неэффективны и могут даже привести к усугублению симптоматики ДМФ.
Заключение и будущие направления исследований
Несмотря на быстро возрастающее число исследований, посвященных проблеме ДМФ, данные все еще ограниченны и находятся на ранних стадиях. Необходимы исследования всех аспектов этого расстройства, а также дополнительные плацебо-контролируемые исследования по фармакотерапии, исследования других препаратов, исследования по сравнению КБТ с другими видами психотерапии, исследования по комбинации психо- и фармакотерапии. Также необходимы исследования детей и подростков, включая исследования по терапии.
Так как нарушение образа тела является центральной проблемой ДМФ, оно также должно стать ключевой областью исследований в будущем. Также необходимы исследования с нейровизуализацией наряду с исследованием механизмов ДМФ – нейробиологических, психологических и социокультуральных, так как знание патогенеза позволит выработать актуальные стратегии лечения и предотвращения ДМФ.