Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*Гематологический научный центр РАМН, **ГУ НЦПЗ РАМН, Москва
Материалы и методы В исследование, целью которого было уточнение клинической типологии СП при ГБ, включали всех пациентов с установленным диагнозом онкологического заболевания системы крови, у которых в процессе наблюдения и лечения в Гематологическом научном центре РАМН (дир. - акад. РАМН А.И.Воробьев) в период с 2000 по 2005 г. наблюдали СП, соответствовавшие на момент развития диагностическим рубрикам F05 или F06 МКБ-10. Результаты исследования обработаны с помощью компьютерной программы "Statistica for Windows 5.5" с использованием двустороннего t-критерия. Клиническим методом изучены 107 больных в возрасте от 16 до 84 лет (в среднем 49,94±18,25 года), 63,6% - мужчины. Распределение больных в соответствии с гематологическим диагнозом приводится в табл. 1. Можно видеть, что в изученной выборке преобладают больные с острыми лейкозами и тяжелыми лимфопролиферативными заболеваниями, что соотносится с представлением о значимой роли соматогенного фактора в происхождении состояний, составивших предмет настоящего исследования.
Результаты и обсуждение Результаты проведенного исследования подтверждают сформулированное на основании анализа литературы предположение о клинической гетерогенности СП, формирующихся у больных ГБ. Различия психопатологических проявлений и динамики изученных состояний позволили в соответствии с типологией, разработанной в исследованиях отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, выполненных на материале пациентов кардиологической и кардиохирургической клиник [13, 14], выделить три типа СП при ГБ: 1) делирий, традиционно относимый к экзогенного типа реакциям [15]; 2) эндогеноморфные психозы - психотические состояния, манифестирующие по механизмам соматогений, но отличающиеся значительным полиморфизмом и атипией симптоматики, включая несвойственные экзогенным психозам психопатологические нарушения эндогенного круга (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы); 3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении. 1-й тип, делирий (69 наблюдений - 64,49% от общего числа больных). Клиническая картина в целом сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых гематологических заболеваниях [5, 6] и включает нарушения сознания, наплывы ярких чувственных парейдолий, зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, выраженное двигательное возбуждение. Явления помрачения сознания представлены полной или частичной дезориентировкой в окружающем. В ряду аффективных нарушений преобладают явления растерянности с чувством тревоги, страха. В отдельных случаях (5 пациентов) отмечаются эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала. Выраженность нарушений сознания и других психопатологических расстройств варьирует в течение суток. Если в первой половине дня отмечается состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, то к вечеру (особенно в первой половине ночи) наблюдается усугубление явлений помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения. По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцируются по мере улучшения соматического состояния) выявляются признаки ретроградной амнезии (полная утрата воспоминаний, связанных с симптомами делирия). В отдельных случаях (5 пациентов) формируется антероградная амнезия на события 1-2 дней после разрешения психоза. Память на реальные события восстанавливается в течение 3-4 дней после окончания делирия. На протяжении 5-7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохраняется неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризность и обидчивость. Следует подчеркнуть, что в изученной выборке делириозные расстройства носят преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекает с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, выявлена у большинства - 47 (68,12%) из 69 больных. В клинической картине доминируют явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменяющиеся длительными периодами истощаемости. Выявляется аффективная лабильность с преобладанием гипотимии; при этом подавленность с повышенной слезливостью чередуется с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечаются явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивается функция внимания, а затем манифестируют нарушения ориентировки во времени и пространстве. Развернутый делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) диагностирован у 22 (31,9%) больных. В пределах таких делириозных состояний выделено два варианта, обозначенных в соответствии с терминологией современных исследователей [16, 17] как гипоактивный (18 наблюдений) и гиперактивный (4 наблюдения). Гипоактивный вариант развернутого делирия характеризуется присоединением к явлениям спутанности обманов восприятия (истинные - зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации) чаще обыденного содержания. Галлюцинаторные расстройства носят фрагментарный характер либо (реже) имеют более сложный сюжет и усиливаются в вечернее время. Такие нарушения нередко сопровождаются психомоторным возбуждением, как правило, ограничивающимся пределами постели. Гиперактивный вариант развернутого делирия чаще всего приобретает характер мусситирующего, при котором реакция на внешние раздражители отсутствует, а двигательное возбуждение исчерпывается стереотипно повторяемыми движениями с невнятным бессвязным бормотанием. На высоте такого редуцированного возбуждения развивается симптом обирания (карфологии) в виде натягивания одеяла или стряхивания мнимых соринок, неосмысленных хватательных движений или движений пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки простыню, белье. Длительность делирия составила в среднем 4,5±0,8 дня. В 6 случаях развернутого делирия, несмотря на проводимую терапию, у больных сформировалось аментивное расстройство сознания с хаотическим беспорядочным возбуждением, завершившееся у 5 больных летальным исходом. Еще в 3 случаях развернутого делирия наблюдали развитие неалкогольного корсаковского синдрома с массивной полинейропатией. 2-й тип, эндогеноморфные психозы (33 наблюдения - 30,84% от числа больных изученной выборки). Наряду с более длительным, чем при делирии (от 7 до 11 против 2-4 сут), течением и сопоставимости клинических проявлений (изменения сознания, обманы восприятия) в первые сутки картина таких психозов неуклонно видоизменяется. При этом в симптоматике формирующихся расстройств обнаруживаются значительные отличия от картины делирия. Эндогеноморфные психозы в изученной выборке представлены следующими формами: галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-бредовыми психозами, а также состояниями онейроидного помрачения сознания. При галлюцинаторно-параноидных состояниях (16 наблюдений - 14,9%) с первых же дней психоза вербальные иллюзии, манифестирующие в дебюте по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры или речи персонала), постепенно усложняются. Формируются вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования). При этом манифестируют соответствующие содержанию обманов восприятия бредовые идеи преследования. Фабула бреда ограничивается малосистематизированными идеями отношения. Больной придает особое значение любым действиям медицинского персонала, "замечает", что врачи как-то по-особенному переглядываются в его присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы избежать сообщения "фатальной" информации. Доминируют представления о "предвзятости" медицинского персонала, однако фабула "заговора" не разрабатывается. В 14 (13,08%) наблюдениях манифестация депрессивно-бредовых состояний сопровождается выраженной гипотимией с отчетливым тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы. У 7 больных в ночное время отмечено развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. В 5 наблюдениях депрессивные расстройства приобрели витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединяются параноидные расстройства, представленные явлениями персекуторного бреда (идеи отношения, преследования). Последние отличаются монотематичностью фабулы, не обнаруживают тенденции к систематизации и ограничиваются идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты) либо идеями преследования судебными органами за "прошлые проступки" Депрессивно-бредовые состояния в наших наблюдениях сопоставимы с описанными С.Г.Жислиным затяжными депрессивно-параноидными расстройствами, возникающими в период выздоровления после ранений, а также после тяжелых заболеваний - сепсис, кахексия [29].. В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляет менее 2 нед. В процессе обратной динамики психоза последовательной редукции подвергаются бредовые идеи, галлюцинации, а затем - депрессивные проявления и астенические расстройства. Особенности клинической картины эндогеноморфных психозов требуют отграничения от приступа шизофрении. Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают следующие дифференциально-диагностические отличия от сходных расстройств, характерных для шизофрении. К их числу относятся выступающие на первый план явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки - изменчивость и соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, лишенных монотонности, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой, а также психопатологическая характеристика бредовых расстройств, не имеющих тенденции к систематизации, усложнению, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. И наконец, окончательное диагностическое суждение опирается на отсутствие изменений личности, эмоционального либо когнитивного дефицита по завершении психоза.
Таблица 1. Распределение больных выборки по гематологическим диагнозам
Число больных
Таблица 2. Психотропные средства, использовавшиеся в терапии соматогенных психозов у больных ГБ
Галоперидол
Дроперидол
Трифлуоперазин
Диазепам
В отдельных наблюдениях (3 пациента - 2,8%) на фоне тяжелого соматического состояния, требующего наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии, нарушения сознания приобретают признаки, свойственные онейроиду [18]. Развиваются явлениями двойной ориентировки - больные одновременно выступают в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. Формирующиеся при этом сценоподобные сновидные галлюцинации характеризуются (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных "классическим" онейроидным психозам) обыденным содержанием. Картина психоза дополняется признаками кататонии с эпизодами ступора и мутизма. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявляются отрывочные идеи преследования. 3-й тип - соматогенно провоцированные приступы в рамках приступообразной шизофрении (5 наблюдений - 4,7%; средний возраст 50,20±12,44 года), протекающей с галлюцинаторно-параноидным (4 наблюдения) и маниакально-бредовым (1 наблюдение) синдромом. Психопатологическая структура психоза определяется сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточный ритм с усилением в вечернее и ночное время), уже в дебюте психоза выявляются психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем (по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств) проявления психоза не редуцируются, а приобретают синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразной шизофрении. При психозах с ведущей галлюцинаторно-параноидной симптоматикой восстановление соматического состояния сопровождается кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала либо спецслужб, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Манифестация галлюцинаторно-бредовой симптоматики сопровождается агрессией с попытками физического насилия в отношении "преследователей" - медицинских работников и пациентов. В единственном случае маниакально-бредового приступа в течение недели после выхода из септического шока, несмотря на значительное улучшения соматического статуса, у пациента отмечено выраженное психомоторное возбуждение, сопровождавшееся выявлением признаков маниакального аффекта и эротоманического бреда. Пациент стремился покинуть реанимационную палату, а в дальнейшем и стерильный бокс, мотивируя это необходимостью встречи с "возлюбленной" вне пределов клиники, которую она, известная модель, "назначила" по телевизору. В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретает затяжное течение; ремиссия формируется лишь спустя 2,5-3 мес даже в условиях адекватной терапии. Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 3 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 9,2±3,5 года. Хотя в настоящем исследовании не ставилась задача разработки лечебных рекомендаций по купированию соматогенных и соматогенно провоцированных психозов у больных ГБ, представляется целесообразным провести предварительный анализ эффективности терапии в изученной выборке. Обращаясь к такому анализу, необходимо подчеркнуть, что проведение психофармакотерапии у больных изученной выборки сопряжено со значительными сложностями, обусловленными следующими факторами. Первый из них - необходимость применения психотропных средств на фоне длительных курсов химиотерапии, включающей либо цитостатики, либо их сочетание с кортикостероидами. Применение этих средств, как известно, не только повышает риск ятрогенных психических расстройств, усложняющих клиническую картину, но и затрудняет проведение психофармакотерапии в связи с осложнениями базисной терапии и возможностью побочных эффектов и нежелательных взаимодействий [14]. Второй фактор - коморбидность ГБ с хроническим алкоголизмом выявлена в анамнезе почти у 1/3 пациентов (26,1%), причем исключительно у перенесших делириозное помрачение сознания. Воздействие этого фактора усугубляет соматическое состояние (ацидоз, гипоксия, дефицит витаминов комплекса В, падение содержания калия и магния в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), что также диктует необходимость коррекции психофармакотерапии. В соответствии со сложившимися стандартами препаратами выбора для купирования СП считаются антипсихотики [19], среди которых предпочтение отдается бутирофенонам (галоперидол, дроперидол) как наиболее мощным антипсихотическим средствам. Парентеральное и особенно внутривенное введение этих препаратов снижает риск токсических эффектов в отношении внутренних органов [20-22]. При необходимости дополнительной седации в случаях тяжелого психомоторного возбуждения предполагается комбинированное применение бутирофенонов с инъекционными формами бензодиазепиновых транквилизаторов (лоразепам, диазепам, феназепам) или других антипсихотиков (производные фенотиазина, тиоксантены) [21]. Однако использование транквилизаторов при психозах у больных ГБ сопряжено с определенными сложностями, связанными с вероятностью угнетения активности дыхательного центра, в связи с чем препараты этого класса рассматриваются в качестве вспомогательных средств [23]. Как установлено в ряде исследований, наиболее безопасным является использование бензодиазепинов при тяжелом психомоторном возбуждении, резистентном к монотерапии антипсихотиками, а также у пациентов с явлениями непереносимости антипсихотических средств [34]. Дополнительным ограничивающим фактором является то, что бензодиазепины сами могут послужить причиной развития делирия [25] и не рекомендуются к применению у пациентов с лекарственной и алкогольной зависимостью в анамнезе, а также пожилого возраста. Данные о психотропных средствах, применявшихся при терапии пациентов изученной выборки, представлены в табл. 2, из которых следует, что схема лечения базируется на сложившихся принципах. Терапия СП у изученных больных носит поэтапный характер. Целью первого этапа является купирование психоза, второго - поддерживающее лечение, направленное на профилактику рецидива психотического расстройства. Предпочтение отдается внутривенному введению психотропных средств (в большинстве случаев - через венозный катетер), что соответствует рекомендациям по ведению онкогематологических больных [26]. Дело в том, что внутримышечные инъекции в подобных случаях сопряжены с высоким риском инъекционных гематом, обусловленных выраженной тромбоцитопенией (при уровне тромбоцитов в периферической крови ниже 100ґ109/л). В условиях агранулоцитоза (при уровне гранулоцитов в периферической крови ниже 500ґ109/л) гематомы могут инфицироваться и повлечь за собой смертельно опасные септические состояния. При делириозных расстройствах сознания основной объем терапевтического вмешательства концентрируется на первом этапе; лечение непродолжительно и включает применение антипсихотиков бутирофенонового ряда (галоперидол до 15 мг/сут либо дроперидол до 10 мг/сут, применяемых, как правило, в условиях отделений интенсивной терапии). При необходимости быстрой седации или купирования тревожных/инсомнических расстройств в терапевтическую схему вводится диазепам (до 20 мг/сут). Купирующая терапия эндогеноморфных психозов требует более интенсивных воздействий (суточные дозы антипсихотиков повышаются: галоперидол до 20-30 мг, дроперидол - до 10 мг) и большей длительности (до 2 нед). При умеренном и слабо выраженном психомоторном возбуждении может использоваться трифлуоперазин (до 10 мг/сут). На втором этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировки применяемых психотропных средств снижаются (галоперидол до 5 мг/сут, трифлуоперазин до 5 мг/сут). Наиболее продолжительного (до 1,5-2 мес) лечения с использованием указанных в табл. 2 максимальных дозировок препаратов требуют соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректируются в соответствии с динамикой соматической патологии (снижаются при утяжелении соматического состояния). Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами (включая кортикостероиды - преднизолон, дексаметазон и цитостатки - цитозар, рубомицин, винкристин, циклофосфан) не отмечено, хотя такая вероятность рассматривается в некоторых исследованиях [27, 28].
Заключение Таким образом, в результате настоящего исследования подтверждена клиническая гетерогенность СП при ГБ, что позволило выделить три типа соматогенных и соматогенно провоцированных психозов: делирий, эндогеноморфные психозы и соматогенно провоцированные обострения (приступы) шизофрении. При этом для делириев, формирующихся при ГБ, характерна тенденция к стертым формам психозов. Несмотря на то что клинический материал настоящего исследования достаточно ограничен, полученные данные позволяют предположить, что немаловажную роль в формировании таких форм СП у изученных больных играет измененная тяжелой гематологической патологией и травматичными для организма осложнениями полихимиотерапии почва, с которой связано формирование выраженных астенических расстройств, на фоне которых развертываются психотические нарушения. Предлагаемая систематика СП непосредственно влияет на выбор методов лечения, что подтвердилось при эмпирическом подборе лекарственных средств. Подтверждена также предпочтительность психотропных препаратов с хорошо изученной клинической активностью, обладающих широким спектром терапевтического действия. Тем не менее их переносимость и безопасность у больных гемобластозами даже при применении короткими курсами требует дальнейшего изучения.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Prieto JM, Blanch J, Atala J et al. Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stay among hematologic cancer patients receiving stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2002 1; 20 (7): 1907-17. 2. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Исаев В.Г. Соматические маски депрессий в гематологической клинике. Тер. арх. 2004; 7: 24-8. 3. Тимофеева А.С., Сидорова Л.Д. К вопросу о нервно-психических нарушениях при острых лейкозах. В кн.: Материалы Второго всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М., 1967; с. 454-6. 4. Максименко В.И. Психические и нервные изменения при лимфогранулематозе. Стр. 443-445. В кн.: Материалы Второго всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М., 1967. 5. Целибеев Б.А., Яшиш И.Л., Окунев В.Н. Психические нарушения при гематологических заболеваниях. Журн. неврл. и псих. 1964; 64 (8): 1192-7. 6. Magen JG, D'Mello D. Acute lymphocytic leukemia and psychosis: treatment with electroconvulsive therapy. Ann Clin Psychiatry 1995; 7: 133-7. 7. Sutor B, Wells LA, Rummans TA. Steroid-induced depressive psychosis responsive to electroconvulsive therapy. Convuls Ther 1996; 12: 104-7. 8. Hernandez R, Juan O, Alberola V. Ifosfamide-induced psychosis. Acta Oncol 2004; 43 (1): 119-20. 9. Kami M, Hamaki T, Kusumi E et al. Recurrent psychotic episodes in a patient who received rituximab for the treatment of non-Hodgkin's lymphoma. Muto Y. Hematol J 2004; 5 (1): 90. 10. Thome J, Knopf U. Acute psychosis after injection of pegylated interferon alpha-2a. Eur Psychiatry 2003 May; 18 (3): 142-3. 11. Wolkowitz OM, Reus VI, Canick J, Levin B, Lupien S Glucocorticoid medication, memory and steroid psy-chosis in medical illness. Ann N Y Acad Sci 1997; 823: 81-96. 12. Kim YJ et al. Human herpesvirus-6 as a possible cause of encephalitis and hemorrhagic cistitis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Leukemia 2002; 16: 958-9. 13. Бурлаков А.В. Психозы послеоперационного периода вмешательств на открытом сердце (аспекты клиники и терапии). Психиатрия. 2005; 3: 45-51. 14. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.И. Психокардиология. МИА, 2005. 15. Bonhoeffer K. Die exogenen reaktionstypen: Arch F Psychiatrie 1917; 58: 58-70. 16. Liptzin B. What criteria should be used for the diagnosis of delirium? Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10 (5): 364-7. 17. O'Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999; 10 (5): 380-5. 18. Тиганов А.С. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. М., 1999; т. 1: 27-78. 19. Caraceni A, Grassi L. Delirium: acute confusional states in palliative medicine. Oxford University Press, 2003. 20. Levenson JL. High-dose intravenous haloperidol for agitated delirium following lung transplantation. Psychosomatics 1995; 36 (1): 66-8. 21. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322 (7279): 144-9. 22. Moulaert P. Treatment of acute nonspecific delirium with i. v. haloperidol in surgical intensive care patients. Acta Anaesthesiol Belg 1989; 40 (3): 183-6. 23. Pjevic M, Kolak R, Komarcevic M. Sedation and analgesia in intensive therapy Med Pregl 1998; 51 (11-12): 509-17. 24. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Controlled study of extrapyramidal reactions in the management of delirious, medically ill patients: intravenous haloperidol versus intravenous haloperidol plus benzodiazepines. Heart Lung 1988; 17-(3): 238-41. 25. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997; 278 (2): 144-51. 26. Воробьев А.И. (под ред.). Руководство по гематологии. В 3-х томах. М., 2005. 27. Добровольский А.В., Дробижев М.Ю. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 1. Журн. невр. псих. 1998; 98 (7): 53-62. 28. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 2. Журн. невр. псих. 1998; 98 (8): 57-65. 29. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1965.