Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2006

Дерматология – одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых как минимум у 1/3 больных. В структуре психической патологии лиц, страдающих кожными заболеваниями, депрессии составляют не менее 60–80%; расстройства личности – 40–60%, тревожные расстройства – до 30%. При этом значения соответствующих показателей для всех представленных на рис. 1 форм (за исключением обусловленных органическими поражениями ЦНС) ^{По данным эпидемиологических исследований, делирий развивается у 10% стационированных пациентов, а в отделениях интенсивной терапии частота этого расстройства составляет уже 30%; деменция выявляется у 25% лиц пожилого и старческого возраста. Этот список можно было бы продолжить, но сказанного, на наш взгляд, достаточно, чтобы подтвердить приведенное положение.} существенно превосходят расчеты, приводимые в эпидемиологических исследованиях.
   Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, образовано тремя большими группами синдромов, выделенными на основе коморбидных связей: психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу; психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией; дерматологическая патология, провоцированная психическими расстройствами – психосоматические болезни (рис. 2) ^{Проблема психосоматических заболеваний нуждается в специальном освещении. Анализ этой проблемы предполагается представить в отдельном сообщении.}.
   Представленная выше систематика позволяет убедиться в том, что для контингента больных с психической патологией, проецирующейся на сферу кожных покровов, предпочтительны собственно ипохондрические синдромы (от бредовых до обсессивно-компульсивных), т.е. “первичная”, эссенциальная ипохондрия, а для пациентов с психическими расстройствами, провоцированными дерматологическим заболеванием, – состояния, определяемые как ипохондрия cum materia (нозогенные реакции, патологические развития), связанные с психогенным реагированием на кожную болезнь (А.Б.Cмулевич и соавт., 2004).
   Психические расстройства с преимущественной проекцией на сферу кожных покровов подразделяются на дисморфофобию, ипохондрическую (коэнестезиопатическую) паранойю – дерматозойный бред, и ипохондрию с аутодеструктивными тенденциями.
   Среди соматопсихозов, определяемых A.Munro (1999 г.) термином “моносимптомный ипохондрический психоз” и объединяемых в современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV-TR) рамками одной категории – “Бредовое расстройство, соматический тип”, можно выделить по меньшей мере две самостоятельных формы: дисморфофобию/дисморфоманию и дерматозойный (зоопатический) бред (рис. 3).
   В клинической картине дисморфомании доминируют признаки псевдодерматоза (жалобы на тягостные ощущения с преимущественной проекцией на область лица/гениталий: жжение, гиперемия, шелушение, сальность/сухость, излишнее оволосение/облысение). Патологические телесные сенсации сопровождаются сверхценной/бредовой убежденностью в наличии мнимого физического дефекта. Состояние больных определяется триадой: идеи физического недостатка, сенситивные идеи отношения (бред физического недостатка, неприятного для окружающих, по Ю.С.Николаеву, 1940) ^{К перечисленным на рис. 3 дисморфоманическим расстройствам, протекающим с явлениями сенситивного бреда, следует относить такие варианты, как бромидоз (бред неприятного запаха), а также бред неправильного прикуса.}

, гипотимия (рис. 4).
   Как показали специально проведенные исследования (А.Б.Смулевич и соавт., 2004, 2005; А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2006), среди множества вариантов паранойяльного ипохондрического бреда (ипохондрическая паранойя), обозначаемых разнообразными терминами, в дерматологической клинике особое место принадлежит дерматозойному бреду. Этот тип соматопсихоза, который в современных классификациях определяется лишь в самом общем виде, до сих пор является предметом дискуссии. В пользу неоднозначности понимания дерматозойного бреда свидетельствует его психопатологическая квалификация, получившая отражение в соответствующих терминологических обозначениях (рис. 5). Столь же неоднозначной представляется и нозологическая оценка обсуждаемого типа соматопсихоза: одни авторы относят это расстройство к различным формам эндогенной психической патологии – функциональные психозы позднего возраста (K.Ekbom, 1938; Н.Ф.Шахматов, 1976; Е.А.Брюн, 1984), аффективные заболевания (H.Schwartz, 1929; H.Harbauer, 1949; U.Fleck, 1955), шизофрения (Н.С.Иванова, 1966; Г.С.Столяров, 1966; H.Huber, 1972; H.Weitbrecht, 1973), тогда как другие полагают, что дерматозойный бред принадлежит к органическим заболеваниям ЦНС (N.Bers, K.Konrad, 1954; H.Kehrer, 1959; B.Bergmann, 1963; Л.М.Анашкина, 1978).
   Наши наблюдения позволяют представить дерматозойный бред в качестве коморбидного психопатологическим образованиям коэнестезиопатического ряда ^{Коэнестезиопатия (от термина "коэнестезия", введенного Johann Christian Reil, 1880) – общее чувство тела, включающее протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические и витальные ощущения, а также восприятие физиологических и патологических процессов, в нем происходящих. В пределах коэнестезиопатического ряда выделяются последовательно утяжеляющиеся синдромы невротических, личностных, аффективных, бредовых регистров (А.Б.Cмулевич, 2006).} расстройства ипохондрического спектра ^{Этот спектр включает наряду с бредовой ипохондрией (Circumscripta ипохондрия, катестезический бред) аффективный (депрессивная/эйфорическая ипохондрия) и обсессивный типы ипохондрических расстройств (А.Б.Cмулевич, 2006).}, что отличает этот тип от расстройств паранойяльного круга. Психопатологическая структура коэнестезиопатических расстройств с самого начала обнаруживает черты “соматической” паранойяльности (локальность, интенсивность, персистирующий характер телесных ощущений). Это свойство в значительной степени сопряжено с конституциональным предрасположением – в большинстве случаев заболевание манифестирует у личностей паранойяльного круга с тенденцией к формированию алгопатических нарушений в рамках различных вариантов ипохондрической акцентуации.
   В отличие от других вариантов монотематического бреда содержанием коэнестезиопатической паранойи являются идеи физической одержимости паразитами (рис. 6). Лежащий в основе паранойяльных расстройств “конфликт” развертывается преимущественно в сфере телесного самосознания, а соответственно сюжет бреда мало разработан – его система исчерпывается разработкой “морфологии” насекомых (размер, конфигурация, вид жизнедеятельности). Бредовое поведение характеризуется “малым размахом” (презентация “фактов” существования кожных паразитов, “борьба” с ними, “защита” окружающих) и нередко сопровождается феноменом индукции бреда. Неотделимый от содержания бреда тактильный галлюциноз ограничивается иллюзиями (например, прикосновение белья воспринимается как “нападение” паразитов), ощущениями зуда, укусов, передвижения насекомых и замещает кататимный комплекс паранойяльных психозов других типов.
   В качестве характерных признаков коэнестезиопатической паранойи выделяются:

•    Бредовое поведение, направленное на устранение источника страдания – паранойя борьбы.
•    Тенденция к аутоагрессии (травматичные обследования, самоповреждения).
•    Ограниченность бредовой симптоматики бредом одержимости паразитами вне признаков трансформации в интерпретативный/персекуторный бред.

   При коэнестезиопатической паранойе не наблюдается усложнения бредовой системы за счет присоединения идей о проникновении в организм особых, неизвестных медицине насекомых, их распространении на внутренние органы; вычурных описаний патологических телесных сенсаций, тенденции к трансформации в систематизированный бред преследования и эксцентричных форм бредового поведения.
   Другая категория, выделяемая в рамках психических расстройств с преимущественной проекцией на кожные покровы, представлена ипохондрией с аутодеструктивными тенденциями.
   В рамках этой категории выделяются состояния, определяемые понятием “патомимия” (от греч. pathos – страдание, болезнь; mimеsis – подражание, изображение), объединяющим группу искусственных повреждений кожи и ее придатков. Этим термином нередко обозначаются все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам. В узком смысле слова речь идет о состояниях, первоначально описанных у мифоманов, а в дальнейшем обозначенных как синдром Мюнхгаузена, при котором жалобы на мнимое соматическое заболевание (в дерматологии – болезнь кожи и/или ее придатков) сопровождаются склонностью к самоповреждениям и требованиями ургентных вмешательств или назначения наркотиков. В современных систематиках соматоформные нарушения этого круга определяются как имитируемые (“фиктивные”) расстройства, поскольку самоповреждения наносятся пациентами с целью аггравации предшествующего патологического процесса или имитации какого-то известного (в том числе профессионального) дерматита.
   Основное место среди ипохондрических состояний, протекающих с аутодеструктивными тенденциям, принадлежит обсессивно-компульсивным расстройствам, включающим, как это показано на рис. 2, широкий спектр проявлений (невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, онихофагия).
   Невротические экскориации (“психогенные экскориации”) и экскориированные акне – повторные компульсивные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены: ощущения дискомфорта, зуда кожных покровов. Такие действия приводят к образованию на коже лица, верхнего плечевого пояса, разгибательных поверхностей плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних.
   Как показывает анализ расстройств, отнесенных к этой категории (рис. 7), проявления ипохондрии при невротических экскориациях и экскориированных акне психопатологически неоднородны (А.Б.Смулевич и соавт., 2006; М.А.Терентьева, А.Н.Львов, 2006).
   В части случаев речь идет о сенсоипохондрии, в картине которой преобладают патологические телесные сенсации (тягостное, повторяющееся чувство дискомфорта и/или зуда под кожей лица и/или верхнего плечевого пояса, мучительного, нестерпимого жжения, чувства распирания или укола изнутри, укуса, ползания “мурашек”). При этом ощущения часто проецируются лишь на локализованные, располагающиеся асимметрично участки кожного покрова или волосистую часть головы и сопровождаются симптомами мышечного напряжения, беспокойства, нервозности, неспособности расслабиться. Именно с целью устранения мучительных ощущений пациенты вынуждены наносить расчесы или выдергивать волосы, что в конечном итоге формирует дерматологическую картину самодеструктивного дерматоза, сопровождающегося дистрессом и нарушениями социального функционирования.
   В той части наблюдений, клиническая картина которых определяется явлениями сверхценной ипохондрии, самоповреждения чаще связаны с угревой сыпью, воспринимаемой как требующая немедленного устранения “угроза” прежде “безупречной” внешности (ипохондрия красоты). Появление на коже “уродующих” высыпаний воспринимается трагически; высказываются ипохондрические предположения об их происхождении (тяжелое соматическое или инфекционное заболевание, патология иммунной системы и пр.). Доминирующие идеи преодоления недуга, восстановления “идеального” состояния кожи сопровождаются аутодеструктивным поведением, направленным на удаление высыпаний, “полное очищение”. Даже при улучшении дерматологического статуса больные продолжают наблюдать за состоянием кожных покровов, регистрируя малейшие изменения, проводят “очищение” не только кожи, но и всего организма, принимая всевозможные адсорбенты, изнуряя себя диетами, посещают косметологов, обращаются к нетрадиционным методам терапии (экстрасенсы, уринотерапия, фитотерапия).
   При формировании дисфорической ипохондрии в основе расстройства лежит импульсивное влечение к повреждению кожи. Пациенты подчеркивают, что действуют “неосознанно”, “как запрограммированные”. Яростно сопротивляются попыткам их урезонить. Если компульсивные действия при двух рассмотренных выше вариантах невротических экскориаций не вызывают приятных ощущений и приносят весьма кратковременное облегчение тревоги и напряжения, то при реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, полностью редуцируются или уменьшаются напряжение и раздражительность. При этом облегчение наступает лишь после того, как удалены все неровности и появилась кровь, что в части случаев сопровождается раскаянием с идеями самообвинения и самоуничижения (больные корят себя за то, что не смогли сдержаться, пытаются скрыть расчесы с помощью косметики и одежды, иногда наотрез отказываются выходить из дома).
   Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией, связаны с психотравмирующим воздействием кожного заболевания и подразделяются на нозогении (психогенные реакции) и патологические развития личности.
   Нозогенные реакции чаще возникают при рецидивирующих остро зудящих дерматозах (атопический дерматит, экзема). В качестве стрессогенного фактора выступают обезображивание кожи лица, косметические дефекты открытых частей тела, волосистой части головы или “интимная” (генитальный герпес) локализация высыпаний. Тяжелое течение дерматоза (остро возникающие, распространенные, диссеминированные высыпания) влечет за собой повышение частоты и тяжести нозогений (психосоматический параллелизм).
   Наряду с психогенными триггерами ^{О роли психогенных факторов в развитии психодерматологических расстройств свидетельствуют статистические данные: при истинной экземе стрессогенные события выявляются у 50–75% больных, при псориазе – более чем у 50%, при хронической крапивнице и гнездной алопеции – до 75%, при красном плоском лишае – до 25% (Ю.К.Скрипкин и соавт., 1999; U.Gieler, 1998, 2001; M.Gupta и соавт., 2003).} значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности, а именно – патохарактерологическим девиациям истерического, сенситивно-шизоидного и психастенического круга. При этом акцентуация на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика (предпочтительно молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера) может приобретать характер кататимного комплекса.
   Клиническим выражением нозогений в дерматологической клинике являются неглубокие депрессии с преобладанием истерической, тревожной (соматизированная тревога), ипохондрической симптоматики – 1-й вариант, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения – 2-й вариант (рис. 8). При втором варианте нозогения проявляется выраженным дискомфортом на людях, неуверенностью в себе. Избегающее социофобическое поведение (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы, темные очки, грим) сопровождается формированием идей неполноценности вплоть до сенситивных идей отношения: в общественных местах пациенты замечают обращенные на них “брезгливые” взгляды, “насмешки”.
   В случаях когда кожное заболевание приобретает затяжное или хроническое течение, нозогения может стать “отправным пунктом” для формирования патологического развития личности (рис. 9). При этом фактор перманентного психотравмирующего воздействия синергично взаимодействует с фактором измененной почвы – доболезненным аномальным складом. Преобладают ипохондрический (1) и экспансивный (2) типы развитий.
   При ипохондрическом развитии актуализируются проявления существовавшей в латентном виде в структуре расстройства личности драматического кластера доболезненной акцентуации по типу невропатического диатеза. Эти свойства приобретают черты гиперперсонализации ^{Обратная картина – “отчуждение” проявлений болезни наблюдается при других типах (гипертимно-истерических, экспансивно-шизоидных, параноических) акцентуаций, для которых характерны реакции в форме аберрантной ипохондрии (этот тип психогенного реагирования подробно рассмотрен в наших публикациях. А.Б.Смулевич, 2006).} (“присваиваются” личностью) и определяют стойкую фиксацию на проявлениях телесного недуга с регистрацией малейшего неблагополучия и подчинением всего стиля жизни утрированной заботе о состоянии кожных покровов.
   При экспансивном развитии, предпочтительном для шизотипических и шизоидных личностей (стенический полюс), происходит постепенная “инкапсуляция” ипохондрических проявлений, приобретающих свойства эгосинтонного образования, не нарушающего целостную структуру личности. Забота о поддержании ремиссии кожного заболевания (необходимые визиты к врачу, пунктуальное выполнение назначений и рекомендованного режима) становится одним из элементов привычной активности и всего образа жизни.
   Терапия психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической клинике, опирается на принципы курации психически больных в общей медицине. Базисная терапия, назначаемая дерматологом, комбинируется с психо-, физио-, фитотерапией и другими необходимыми немедикаментозными воздействиями с обязательным проведением психофармакотерапии, которой принадлежит одно из основных мест в комплексном лечении. Используются психотропные средства основных классов (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики).

Рис. 1. Распространенность психических расстройств в дерматологии.

Рис. 2. Систематика психических расстройств в дерматологии.

Рис. 3. Ипохондрический бред – терминологические обозначения.

Рис. 4. Дисморфофобия/дисморфомания.

Рис. 5. Соматопсихоз – дерматозойный (зоопатический) бред (терминологические обозначения).

Рис. 6. Коэнестезиопатическая паранойя.

Рис. 7. Невротические экскориированные акне (механизм развития).

Рис. 8. Фациальная локализация кожного заболевания (розацеа, себорейный дерматит, псориаз и др.).

Рис. 9. Развития личности (РЛ) при хронических дерматозах (на модели атопического дерматита).

Рис. 10. Динамика показателей PANSS (позитивные и негативные симптомы) при лечении дерматозойного бреда (n=32).

Рис. 11. Доли респондеров при фармакотерапии антипсихотиками больных с невротическими экскориациями – НЭ, шкалы CGI-I и ДИКЖ (n=74).

Рис. 12. Динамика средних баллов по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона в процессе терапии нозогенных тревожно-депрессивных расстройств у больных хроническими дерматозами (n=87).

   При психических расстройствах с преимущественной проекцией на сферу кожных покровов (в частности, при коэнестезиопатической паранойе и невротических экскориациях) препаратами выбора являются антипсихотики, как типичные (галоперидол, сульпирид), так и атипичные (оланзапин, рисперидон, амисульприд). Средства этого класса могут при необходимости (инсомния, тревога) комбинироваться с анксиолитиками (клоназепам, лоразепам) в средних суточных дозах 1–1,25 мг.
   При этом галоперидол и рисполепт обладают сравнительно более высокой эффективностью, чем такие атипичные антипсихотики, как оланзапин и амисульприд, и обеспечивают максимально возможную редукцию бредовых проявлений при лечении дерматозойного бреда (рис. 10). Сходные результаты получены и при терапии стойких ипохондрических состояний в рамках импульсивных и сверхценной ипохондрии расстройств (невротические экскориации). В то же время при третьем типе невротических экскориаций, формирующихся в рамках сенсоипохондрии, оптимальных результатов (85% респондеров) позволяет добиться использование сульпирида, не обнаруживающего эффекта при лечении импульсивных расстройств (рис. 11).
   Следует подчеркнуть, что изложенные результаты основаны на данных, полученных при проведении коротких (8 нед) курсов терапии, и нуждаются в коррекции с учетом того обстоятельства, что безопасную терапию при необходимости длительного лечения обеспечивают атипичные антипсихотики в связи с их хорошей переносимостью и минимальным риском побочных эффектов.
   Приоритет в терапии нозогенных реакций, протекающих с доминированием аффективных расстройств, естественно, принадлежит тимоаналептикам, среди которых препаратами выбора являются средства современных генераций (тианептин, пиразидол, флувоксамин), обеспечивающие гармоничную редукцию проявлений депрессий и тревоги (рис. 12).