Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*Научный центр психического здоровья РАМН, Москва; **Клиника кардиологии ММА им. И.М.Сеченова
Материал и методы В исследование включали пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией [обоего пола, в возрасте 18-60 лет, с психопатологическими нарушениями, соответствующими критериям МКБ-10 для невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F45)]. В выборку вошли пациенты со стабильными соматическими показателями и стабильными дозами соматотропной терапии, установленными как минимум за 2 нед до включения пациента в исследование. Исключали больных с признаками психической патологии, не удовлетворяющей критериям включения; с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании); с выраженными отклонениями в лабораторных показателях и тяжелым или нестабильным соматическим состоянием, требующим коррекции соматотропной терапии и/или определяющим высокий (по оценке специалистов) риск обострения соматической патологии в периоде исследования; беременных или кормящих грудью женщин. Терапию афобазолом проводили в суточных дозах 30-60 мг. Динамику состояния пациентов регистрировали в ходе 7 визитов: визит 1 - стартовая оценка, визиты 2-6 - оценка состояния через каждые 7 дней терапии; завершающий визит (7) проводили на 42-й день терапии. Использовали стандартные оценочные шкалы: шкалу для оценки тревоги Гамильтона (HARS) и шкалу общего клинического впечатления (CGI-S для оценки психического состояния, CGI-I для оценки динамики психического статуса). Критериями эффективности являлись: снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по шкале HARS, показатели "существенное улучшение" или "выраженное улучшение" по шкале CGI-I, а также баллы CGI-SЈ2 ("нет симптомов" или "пограничное расстройство"). При оценке переносимости и безопасности учитывали следующие показатели: 1) нежелательные явления, выявленные в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов при обследовании на каждом из предусмотренных визитов; 2) изменения в стартовых лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса на терапии афобазолом. Методы исследований соответствовали стандартам курации больных в клинических отделениях, на базе которых проводили исследование: масса тела, артериальное давление (АД), ортостатическая проба, частота сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование по Холтеру, лабораторные показатели (общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма). С целью оценки риска лекарственных взаимодействий между афобазолом и препаратами соматотропного действия регистрировали случаи манифестации/усиления побочных эффектов афобазола и соматотропных средств, потенциально связанные с изменениями метаболизма одного лекарственного средства под влиянием другого препарата из назначаемых в рамках комбинированной фармакотерапии. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 (компания "StatSoft", США). Достоверность различий оценивали с применением теста Колмогорова-Смирнова. Характеристика выборки. В общей сложности выборку составили 32 пациента, однако 2 из них отказались от продолжения исследования в связи с невозможностью регулярного наблюдения у врача-исследователя. Пациенты, не закончившие исследование в соответствии с протоколом, выбыли на 2 и 3-й неделях терапии. Таким образом, в соответствии с протоколом исследования в обсуждаемую выборку включены 30 больных (доля к числу пациентов на этапе скрининга - 93,8%): 17 женщин и 13 мужчин (средний возраст - 49,8 года) с неглубокими психогенно провоцированными психическими нарушениями. Социально-демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1; сердечно-сосудистые заболевания, диагностированные у больных, представлены в табл. 2. Распределение выявленных у больных психопатологических расстройств по рубрикам МКБ-10 представлено в табл. 3. Длительность нарушений варьировала от 1,5 мес до 1 года. Анализ анамнестических данных и психического состояния пациентов на момент включения в исследование позволил установить, что манифестация/экзацербация тревожных расстройств происходила при аномалиях личности истерического (17 наблюдений), ананкастного (6 наблюдений), гипертимного (5 наблюдений) и шизоидного (2 наблюдения) круга. Оценка патогенных факторов в изученной выборке свидетельствует о непосредственной связи болезненных состояний, составивших предмет исследования, с психотравмирующими ситуациями. У абсолютного большинства пациентов (76,7%) речь идет об эмоционально неблагоприятном воздействии ухудшения соматического состояния, ассоциировавшегося с представлением о неизлечимости болезни, страхом потери трудоспособности, возможности внезапной смерти. В 1/5 части (19,9%) случаев психотравмирующая ситуация была связана с нестабильностью в сфере профессиональной деятельности (конфликты с начальством, смена места работы, понижение в должности, или напротив, с расширением круга обязанностей, необходимостью решения нестандартных задач), редко - с семейными неурядицами (3,4%). Психотравмирующие ситуации способствовали не только развитию тревожных расстройств, но и ухудшению соматического состояния (гипертонический криз, приступ стенокардии или аритмии), послужившего причиной госпитализации в стационар. В анамнезе у этих пациентов выявлялись психопатологические состояния, также формировавшиеся по механизму реактивной лабильности. Все больные получали сопутствующую соматотропную терапию: гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ).
Результаты Средняя эффективная доза афобазола в периоде интенсивной терапии составила 50 мг/сут (от 30 до 60 мг/сут). К моменту завершения исследования респондеры (по принятым в исследовании критериям) составили 70% (21 из 30 пациентов). Согласно шкале CGI-I "существенное улучшение" отмечено у 8 (26,7%), "выраженное" - у 13 (43,3%) пациентов. Еще у 6 (20%) больных зарегистрировано "умеренное улучшение" по CGI-I. Сходные результаты получены при анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S. На момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,2) снизился до уровня Ј 2,1 у 18 (60,0%) больных (рис. 1).
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика выборки (n=30)
Таблица 2. Распределение пациентов по коморбидной соматической патологии (n=30)
Число больных
Таблица 3. Распределение больных изученной выборки по рубрикам МКБ-10 (n=30)
Таблица 4. Эффективность афобазола при тревожных расстройствах
Рис. 1. Динамика средних баллов тревоги шкалы CGI-S в течение 42 дней терапии препаратом "Афобазол" в изученной выборке (n=30).
Рис. 2. Динамика средних суммарных баллов тревоги шкалы HАRS в течение 42 дней терапии препаратом "Афобазол" в изученной выборке (n=30).
Рис. 3.Динамика симптомокомплексов тревоги, диссомнии, соматовегетативных и когнитивных расстройств по шкале HARS.
Отчетливую редукцию психопатологической симптоматики регистрировали у пациентов с фобическими (12 наблюдений), соматизированными (6 наблюдений) и тревожно-депрессивными (2 наблюдения) реакциями. Уменьшение выраженности панического расстройства и ипохондрических проявлений носило умеренный характер (табл. 4). Выраженное клиническое действие препарата "Афобазол", установленное по критерию эффективности (шкалы CGI-I и CGI-S), подтверждается достоверной редукцией исходных баллов тревоги шкалы HADS. Психометрическая оценка уровня тревоги исходно равна 30,7 балла. Терапевтический эффект афобазола проявляется с первых дней лечения, но клинически значимое обратное развитие симптомов начинается на 1-й неделе лечения (p<0,05) с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней, 6-й недели лечения (p<0,001). Динамика средних баллов по шкале Гамильтона (HARS) для оценки тревоги представлена на рис. 2. Более детальный анализ выраженности терапевтических изменений отдельных составляющих шкалы HАRS (тревоги - пункты 1-3,7,14; патологии сна - пункт 4; когнитивных нарушений - пункт 6; соматовегетативных расстройств - пункты 8-13) позволил выделить следующие характеристики спектра клинической активности афобазола. На фоне приема препарата отмечается конгруэнтная редукция психопатологических расстройств, реализующаяся последовательным снижением интенсивности признаков тревоги, диссомнии, соматовегетативных расстройств и когнитивных симптомов (рис. 3). Анксиолитическое действие афобазола проявляется в первые 3-7 дней терапии: снижается раздражительность, выраженность ситуационно провоцированных страхов и тревожных опасений, направленных в будущее. К концу 1-й недели терапии редуцируются трудности засыпания, кошмарные сновидения, заметно сокращается частота ночных пробуждений. Значимая положительная динамика соматовегетативных и когнитивных нарушений регистрируется позже - на 2-й неделе лечения: постепенно уменьшаются проявления вегетативной лабильности, конверсионных расстройств; нормализуется память и концентрация внимания (2-3-я неделя приема афобазола). При этом регистрируется мягкое активирующее действие препарата. Как показало проведенное исследование, афобазол отличается хорошей переносимостью. Связанных с препаратом нежелательных явлений, послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечено. Все больные полностью завершили 6-недельный курс лечения, что является существенным показателем безопасности препарата, учитывая коморбидную соматическую патологию и условия полифармакотерапии с назначением афобазола в сочетании с соматотропными средствами. Нежелательные явления на фоне терапии афобазолом зафиксированы у 7 (23,3%) пациентов: в 4 наблюдениях - седация с развитием легко/умеренно выраженной сонливости в дневное время на 7-14-й день, в 2 наблюдениях - диарея в течение 2-5-го дней, в 2 наблюдениях - легкая тошнота на 2-8-й день лечения, в 1 наблюдении - повышение аппетита на протяжении первых 4 нед приема препарата. Все побочные эффекты носили транзиторный характер и редуцировались без коррекции дозы афобазола. Установлен кардиологически благоприятный профиль безопасности препарата. На момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения АД (включая ортостатическую гипотензию), а также существенных изменений ЧСС. Не обнаружено и влияния на показатели крови. Ни в одном из наблюдений не зарегистрировано клинически значимых взаимодействий между афобазолом и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии. Отмена афобазола не сопровождается развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги).
Заключение В результате проведенного исследования получены достоверные доказательства эффективности и безопасности препарата "Афобазол" при терапии тревожных расстройств у больных с коморбидной сердечно-сосудистой патологией. Афобазол обеспечивает полную редукцию психопатологических состояний (фобических, соматизированных, тревожно-депрессивных). Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений наряду с общим улучшением самочувствия пациентов начинается уже с 1-й недели терапии. Менее эффективен препарат при терапии панических и ипохондрических расстройств. При использовании у больных общесоматического (кардиологического) стационара афобазол обнаруживает благоприятный профиль переносимости и безопасности, не оказывает отрицательного влияния на течение соматической болезни (ИБС, артериальная гипертония, аритмии). Афобазол не вступает в клинически значимые взаимодействия с препаратами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прекращение приема афобазола не сопровождается развитием синдрома отмены. Таким образом, афобазол является эффективным и безопасным препаратом, который может быть рекомендован для терапии фобических, соматизированных и легких (или умерено выраженных) тревожных расстройств у больных с сопутствующей кардиологической патологией. При этом рекомендуемый диапазон доз составляет 30-60 мг/сут в зависимости от тяжести состояния при продолжительности терапии не менее 6 нед.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э. и др. Новый анксиолитик "Афобазол" при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом). Психиат. и психофармакотер. им. П.Б.Ганнушкина. 2006; 3: 16-9. 2. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис... . д-ра мед. наук. М., 2000. 3. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Новый селективный анксиолитик афобазол. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2005; 4: 35-40. 4. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Новый анксиолитик афобазол: результаты сравнительного клинического исследования с диазепамом при генерализованном тревожном расстройстве. Журн. психиат. и психофармакотер. им. П.Б.Ганнушкина. 2006; 4: 8-15. 5. Серединин С.Б., Бадыштов Б.А., Незнамов Г.Г. и др. Прогноз индивидуальных реакций на эмоциональный стресс и бензодиазепиновые транквилизаторы. 2001. 6. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. и др. Терапия пограничных психических расстройств (исследование эффективности и переносимости афобазола). Психические расстройства в общей медицине. 2006; 6: 10-6. 7. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Транквилизаторы производные бензодиазепина в психиатрии, психосоматике и общей медицине. М., 2005. 8. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. М., 2005. 9. Сюняков С.А., Чумаков Д.В., Бочкарев В.К. и др. Особенности действия анксиолитика афобазола у больных с различными индивидуально-типологическими чертами. Социальн. и клин. психиат. 2006; 1: 38-45. 10. Чумаков Д.В. Клинико-фармакологическая характеристика нового анксиолитика афобазола. Дис ... . канд. мед. наук. М., 2004. 11. Nielsen OW. Patient differences related to management in general practice and the hospital: a cross-sectional study of heart failure in the community. Eur Heart J 2004; 25: 1718-25.