Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
НЦПЗ РАМН, Москва
Результаты исследования Особенности адаптационно-регуляторного репертуара при НЭ в рамках сенсоипохондрии Для пациентов данной группы характерно самоповреждающее поведение на фоне чистой, “здоровой” кожи, не имеющей каких-либо первичных морфологических изменений. Облигатный симптом – ощущение кожного зуда по типу истероалгий. Приступы кожного зуда чаще всего провоцируются стрессовыми ситуациями, в основе которых лежат психогенные факторы (утрата близкого человека, развод и т.д.). Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных этой группы, позволило выявить следующие зависимости (рис. 1). По данным методики “TCI”, значимо более высокие результаты (по сравнению с остальными шкалами, статистика Манна–Уитни, p<0,05) получены по шкалам “Антиципирующая тревога” – ИО1 (0,9), “Страх неопределенности” – ИО2 (0,9), “Астения” – ИО4 (1,0), “Фиксированные границы “Я”” – СТ1 (-1,0). Кроме того, по шкалам “Ригидность” – ПН1 (-0,5), “Отстраненность” – ЗП2 (-0,5) наблюдаются повышения на уровне тенденций, не достигающие статистической значимости. Высокие результаты по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 отражают выраженность личностной и ситуационной тревоги у больных НЭ в рамках сенсоипохондрии. Тревога приобретает антиципирующий характер и может проявляться в любой субъективно значимой ситуации. Другой характерной особенностью является наличие страха неопределенных ситуаций. Предполагаемая двойственность исхода или решения проблемы может надолго выбить пациента из колеи. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности, как это показано в предыдущей публикации, обнаружены и при исследовании общей выборки больных НЭ и, очевидно, отражают недостаточность адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой, и редукцию психического напряжения. По-видимому, повышенная личностная тревожность является особенностью больных НЭ, не связанной с тем или иным вариантом ипохондрии. Сочетание характерологических черт, верифицируемых шкалами “Ригидность” (ПН1), “Отстраненность” (ЗП2), “Фиксированные границы “Я”” (СТ1), отражает следующий психологический и поведенческий паттерн. Пациенты характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, они склонны придерживаться старых, упроченных в повседневной жизни способов и стратегий поведения, проявляют закрытость новому опыту и изменениям, предпочитают знакомые, давно освоенные ситуации. Эти особенности проявляются, в частности, в восприятии своего заболевания. Например, если объяснение дерматологом роли (участия) психики в происхождении экскориаций не совпадает с мнением пациента, то он склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию. В качестве компенсаторной тенденции пациент может прибегать к дистанцированию между собой и медицинским персоналом посредством выхода из лечебного процесса, смены лечебного учреждения, отказа от взаимодействия с психиатром и обращения к процедурам самолечения. Исследование алекситимии как личностной предиспозиции, коррелирующей с дефицитом саморегуляции и ригидностью адаптационно-регуляторных механизмов, проводившееся с использованием методики “Торонтская алекситимическая шкала” (TAS), выявило отсутствие алекситимии у 60% и наличие у 40% больных. Эти результаты свидетельствуют о том, что у больных данной группы алекситимия не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей.
Рис. 1. Средние групповые значения по шкалам опросника TСI.
Рис. 2. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Рис. 3. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
Рис. 4. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
Рис. 5. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Рис. 6. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
Рис. 7. Средние групповые значения по шкалам опросника TСI.
Рис. 8. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Рис. 9. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ.
При исследовании характеристик репертуара психологических защитных механизмов с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI) обнаружены следующие иные результаты (рис. 2). При анализе защитного репертуара по этой методике обнаружено значимое (по сравнению со средней выраженностью – 50%, статистика Манна–Уитни, p<0,05) преобладание активности незрелых защит (первые 4 шкалы на графике: “отрицание”, “вытеснение”, “регрессия”, “проекция”); наиболее выраженными психологическими защитами являются “проекция” (82%), “регрессия” (71%). Таким образом, характерное в целом для общей выборки больных преобладание незрелых защит при НЭ с картиной сенсоипохондрии оказывается наиболее выраженным и “поддерживается” исключительной узостью, обедненностью защитного репертуара. Эти особенности обусловливают на психологическом уровне дефицит приспособительных возможностей и провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций. Совместным проявлением механизмов проекции и регрессии является тенденция к возврату на ранний соматосенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях с появлением сверхценной фиксации на собственных телесных переживаниях. Наличие соматических ощущений “зуда” по типу истероалгий, усиливающихся в стрессогенных ситуациях, соответствует деятельности механизма проекции, перевода психического напряжения в соматическую сферу. Психологическая структура механизма регрессии обусловливает тенденцию больных НЭ, реализующуюся в рамках сенсоипохондрии, реагировать на стрессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а уходом от решения проблемы и редукцией психического напряжения, связанного с высокой личностной и ситуационной тревожностью посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов. Изучение отношения больных, отнесенных к этой группе, к своей болезни, лечебному процессу с использованием методики “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ) показало следующее (рис. 3). У больных НЭ в рамках сенсоипохондрии обнаружены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимыми по параметрам “экстернальность”/“интернальность” – статистика Манна–Уитни, p<0,05) показатели по параметру “Интернальность выздоровления” (3.3). Эта тенденция проявляется в использовании методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи (см. рис. 1), что согласуется со следующими параметрами по TСI. Личностные особенности пациентов (высокие значения по шкалам “Фиксированные границы “Я”” – СТ1, “Ригидность” – ПН1, “Отстраненность” – ЗП2) оказывают влияние на восприятие и осознание причин развития заболевания. Вследствие аффективной ригидности, склонности к магическому мышлению и стереотипному использованию примитивных защитных механизмов “регрессия” и “проекция” эти больные могут воспринимать причины заболевания как “результат наветов со стороны соперниц, порчу, высшую кару, инфекцию”, что в свою очередь в значительной степени снижает их комплаентность и доступность для психофармакологической и психокоррекционной помощи.
Особенности адаптационно-регуляторного репертуара при НЭ в рамках сверхценной ипохондрии Отличительной особенностью таких больных является сверхценное отношение к своей внешности. Это молодые женщины, стремящиеся сохранить красоту. Самоповреждающие действия чаще всего являются следствием психогенной провокации и развиваются на фоне уже имеющегося дерматологического заболевания – акне. Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (рис. 4). Как и в группе больных НЭ в рамках сенсоипохондрии, в этой группе обнаружены значимо более высокие (по сравнению с остальными параметрами – статистика Манна–Уитни, p<0,05) показатели по шкалам “Антиципирующая тревога” (ИО1 – 0,7), “Страх неопределенности” (ИО2 – 0,8), “Астения” (ИО4 – 0,8) и по шкале “Фиксированные границы “Я”” (СТ1 – -1,0). Однако в отличие от группы больных НЭ в рамках сенсоипохондрии (статистика Манна–Уитни, p<0,05) в этой группе отмечается более высокая “Ригидность” (ПН1 – -1,0) и выраженность таких черт личности, как “Сентиментальность” (ЗП1 – 1,0), “Привязчивость” (ЗП2 – 0,8). Сочетание черт характера, верифицируемых шкалами “Антиципирующая тревога” (ИО1), “Страх неопределенности” (ИО2), “Астения” (ИО4) отражает, как уже отмечалось, общую для всех экспериментальных групп личностную предиспозицию, проявляющуюся в повышенной ситуационной и личностной тревожности, трудностях функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, низкой устойчивости к стрессогенным воздействиям. Больные НЭ в рамках сверхценной ипохондрии характеризуются склонностью к преувеличению ожидаемой опасности, особенно в незнакомой или неожиданной ситуации. Кластер черт личности, описываемых сочетанием шкал “Ригидность” (ПН1), “Сентиментальность” (ЗП1), “Привязчивость” (ЗП2), отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других экспериментальных групп. Аффективная ригидность коррелирует со склонностью к сверхценным образованиям. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Они сентиментальны и, с одной стороны, стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение (вследствие предъявляемых к себе высоких требований, несоответствия собственным ожиданиям, субъективного запрета на ошибку) и несостоятельность, особенно в сфере межличностных контактов. Наличие мнительности и впечатлительности часто усиливает фоновую тревогу, а воображение с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья может провоцировать возникновение телесных сенсаций. Исследование алекситимии как личностной тенденции, которая может обусловливать бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов (по TAS), выявило у этих больных значимо большую частоту алекситимических черт личности – 71% (статистика Манна–Уитни, p<0,05). Высокая частота алекситимических тенденций в этой группе свидетельствует о трудностях адекватного восприятия и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситимической личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта, а соответственно низкую вариативность и недостаточную гибкость адаптационно-регуляторного репертуара. В результате закрепляются патологические компенсаторные реакции, препятствующие принятию больным адекватной и конструктивной позиции в лечебном процессе, выработке более эффективных приспособительных стратегий. В связи с этим в группе больных НЭ в рамках сверхценной ипохондрии отмечается высокая резистентность к психокоррекционному воздействию. Эти данные подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов (опросник LIFE STYLE INDEX – LSI; рис. 5) и отношения к своему заболеванию и лечебному процессу (методика АЗВ; рис. 6). Хотя у больных НЭ с картиной сверхценной ипохондрии, как и в других экспериментальных группах, значимо (p<0,05) более активными механизмами являются “проекция” – 84% и “регрессия” – 70% (см. рис. 5), репертуар активных психологических защит в этой группе включает не только примитивные, но и зрелые механизмы, в частности, здесь активно используется интеллектуализация – 74%. Соответственно при сверхценной ипохондрии они приобретают особые черты. Так, “проекция” проявляется в этой группе формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по их мнению, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются как знак того, что “что-то не в порядке внутри организма”, что “существует сбой работы организма”. Такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый дефект внутри него также осуществляется по механизму проекции. Механизм “регрессии” на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, т.е. высокая конформность, склонность к симбиотическим отношениям, зависимость от социального одобрения, что подтверждается высокими баллами по шкалам опросника TСI (“Ригидность” – ПН1, “Сентиментальность” – ЗП1, “Привязчивость” – ЗП2). Проявлением механизма “интеллектуализации” становятся трудности восприятия и осознания сенсорного уровня, что коррелирует с выраженностью алекситимических тенденций в этой группе. Чувственные аспекты в ситуации осознания себя эти больные склонны переводить в рациональные (“Я чувствую” подменяется на “Я знаю, что со мной происходит”), что реализуется приписыванием симптому НЭ значения общего соматического неблагополучия. Другим проявлением рассматриваемого механизма становится склонность к снижению уровня тревоги за счет поиска рационального объяснения причин манифестации и обострений заболевания. Узнав о наличии заболевания или в период ухудшения ранее стабильного состояния, пациенты начинают изучать доступную им специализированную или популярную медицинскую литературу с целью использования существующих и разработки собственных методов самолечения. Эти поведенческие проявления на психологическом уровне приносят иллюзию контроля ситуации, способствуя компенсаторному снижению психического напряжения. Результаты исследования отношения к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики АЗВ подтверждают описанные тенденции (см. рис. 6). По данным методики АЗВ, у больных НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаружены значимо (статистика Манна–Уитни, p<0,05) более выраженные (по сравнению с сопоставимой “экстернальность”/ “интернальность” шкалой, а также по сравнению с другими группами) значения по шкалам “интернальность заболевания” (3.45) и “интернальность выздоровления” (3.6), что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной (и в том числе психофармакологической) помощи. Особенности адаптационно-регуляторного репертуара при НЭ в рамках импульсивных влечений Для пациентов этой группы характерно наличие импульсивного желания наносить расчесы в психогенно обусловленных ситуациях. Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных невротическими экскориациями, с использованием опросника TCI, выявило следующее (рис. 7). Как и в других экспериментальных группах, высокие значения по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 у пациентов НЭ в рамках импульсивных влечений отражают высокую личностную и ситуационную тревожность, обусловливающие выраженную потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов. При этом в рассматриваемых случаях обнаружена значимо (p<0,05) большая выраженность черт личности, описываемых шкалами “Импульсивность” (ПН2 – 0,6), “Сентиментальность” (ЗП1 – 0,8), “Самозабвение” (СТ1 – 0,6). Кластер личностных характеристик, верифицируемых этими шкалами, с психологической точки зрения вносит вклад в формирование особенностей клинической картины болезни у пациентов, отнесенных к этой группе. Высокая импульсивность на поведенческом уровне проявляется повышенной экспрессивностью, быстрой пресыщаемостью, трудностями контроля побуждений. В коммуникативной сфере это проявляется существованием противоположно направленных тенденций, что является для пациентов стрессогенным фактором. Стремление к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное желание наносить себе расчесы. Исследование алекситимии как личностной предиспозиции, обусловливающей ригидность адаптационно-регуляторных механизмов и дефицит средств саморегуляции (шкала TAS), выявило значимо (p<0,05) меньшую частоту (32%) алекситимии у этих пациентов по сравнению с больными других экспериментальных групп, что соответствует их большей доступности для психокоррекционной работы в целях переориентации позиции в лечебном процессе, выработки более эффективных адаптационно-регуляторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями и принятия психиатрической помощи. При исследовании характеристик репертуара психологических защитных механизмов с использованием опросника LSI обнаружено следующее (рис. 8). Защитный репертуар характеризуется значимо (p<0,05) более высокой (по сравнению со средней выраженностью – 50%) активностью механизмов “отрицания” (68%), “регрессии” (80%) и “замещения” (67%). Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов. Как уже отмечено, активизация механизма регрессии обусловливает возврат на ранний соматосенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях и тенденцию больных НЭ по типу импульсивных влечений реагировать на стрессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а “уходом” от решения проблемы и редукцией психического напряжения посредством менее “энергоемкого”, регрессивного способа реагирования. В стрессовой ситуации происходит компенсаторный сброс напряжения, полученного в результате взаимодействия с внешней средой посредством аутосенсорной стимуляции. Активность механизма “отрицания” у больных НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями и согласуется с представлением о корреляции отрицания с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств. Изучение отношения больных НЭ по типу импульсивных влечений к лечебному процессу (рис. 9) выявило следующие результаты (по данным методики АЗВ). В отличие от группы больных НЭ со сверхценной ипохондрией с высокой “интернальностью” заболевания и выздоровления, коррелирующей, как представляется, с активностью механизма “интеллектуализации”, пациенты данной группы в равных соотношениях рассматривают причины возникновения у себя заболевания: присутствует как экстернальная, так и интернальная атрибуция. Больные с импульсивными влечениями не имеют ригидного представления о причинах возникновении своего заболевания, а “интернальность” выздоровления” (3.1), соответствующая склонности к самолечению, проявляется только на уровне не достигающей статистической значимости тенденции. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи, чем больные НЭ в рамках сверхценной ипохондрии.
Обсуждение Экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара больных НЭ общей выборки и в группах больных НЭ в рамках сенсоипохондрии, сверхценной ипохондрии, импульсивных влечений подтверждают исходную гипотезу, согласно которой НЭ можно рассматривать как проявление патологического компенсаторного механизма, направленного на редукцию психического напряжения, в том случае, если процесс не обеспечивается адаптационно-регуляторными механизмами. Исследование приспособительных возможностей больных НЭ (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара, особенностей восприятия болезни) обнаружило ряд общих характеристик, представленных во всех экспериментальных группах и коррелирующих с развитием заболевания. Выявленные особенности характера и темперамента: повышенная личностная и ситуационная тревожность, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия обусловливают, во-первых, высокую потребность больных НЭ в активных приспособительных механизмах в связи с конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций и, во-вторых, преморбидную дефицитарность адаптационно-регуляторных средств, малую вариативность и гибкость приспособительного репертуара, подтверждаемую высокой активностью и ригидностью использования незрелых психологических защит. Особенности характера и темперамента, проявляющиеся в повышенной тревожности, низкой стрессоустойчивости, по-видимому, представляют собой неспецифические предиспозиции развития психосоматического расстройства и определяют на психологическом уровне предрасположенность к развитию патологических компенсаторных реакций, проявляющихся на клиническом уровне в форме НЭ. Психологическое вмешательство, дифференцированное в соответствии с выявленными в исследовании межгрупповыми различиями защитного репертуара, направленное на коррекцию аффективной сферы, когнитивно-поведенческих установок, и соответственно, улучшение приспособительного ресурса личности позволит повысить эффективность комплексного лечения НЭ, активизировать личные усилия пациента по принятию комплексной медицинской помощи.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Аристова Т.А. Сравнительные исследования биологического и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и неврозоподобной шизофренией. Автореф. дис. ... канд. псих. наук. Спб., 1999. 2. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Максимов А.Л. Валеология и проблема самоконтроля здоровья в экологии человека. МНИЦ ДВО РАН, 1996. 3. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1984. 4. Давыдовский И.В. О социальном и биологическом в этиологии психических расстройств. Социальная реабилитация психически больных. М., 1965. 5. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. Спб., 2004. 6. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий). Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. 1996; 2: 203–12. 7. Косицкий Г.И. Элементы физиологии труда, механизмы тренировки и адаптации. Физиология человека. Под ред. Г.И.Косицкого. М., 1985. 8. Краско Т. И. Уровни взаимозависимости механизмов психологической защиты как показатель гибкости защитного стиля личности. Сб. История Сабуровой дачи: Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. Х, 1996; с. 78–92. 9. Нальчаджан А.А. Социально-психологическая адаптация личности (формы, методы, стратегии). Ереван, 1988. 10. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. Л., 1984. 11. Николаева В.В. O психологической природе алекситимии. Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991; с. 80–9. 12. Нуллер Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1992; 1: 13–9. 13. Романова Е.С. Исследование механизмов психологической защиты при девиантном поведении. Рос. психиатрич. журн. 1998; 3: 18–21. 14. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. М., 1996. 15. Свердлов Л.С. и др. О механизмах развития рецидивов при эндогенных психозах: длительность ремиссий при шизофрении. Журн. невропатол. и психиат. 1991; 1: 89–94. 16. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л., 1987. 17. Снежневский А.В., Вартанян М.Е. Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах. Журн. невропатол. и психиат. 1998; 6: 4–7. 18. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–13. 19. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Проблемы психодерматологии: современные аспекты. РЛС Доктор: дерматовенерология и лечебная косметика. 2006; 9: 3–18. 20. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Исследование психологических защитных механизмов в динамике расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ. Психокардиология. М., 2005; с. 394–401. 21. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Роль защитных механизмов в динамике расстройств личности. Психокардиология. М., 2005; с. 669–78. 22. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами. Пособие для врачей. СПб., 1992. 23. Точилов В.А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. Бехтерева В.М. 1994; 1 (4): 55–69. 24. Тхостов А.Ш., Бевз И.А. Психологические аспекты контрастных обсессий. Журн. неврол. и психиат. 2001; 8. 25. Фролькис В. В. Долголетие: действительное и возможное. К., 1989. 26. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза. Независ. психиатрич. журн. 1998; 4: 5–8. 27. Anzieu D. Le Moi-peu. Paris (1993, 1999). 28. Cyr PR, Dreher GK. Neurotic excoriations. Am Fam Physician 2001 Dec 15; 64 (12). 29. Fried RG.Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol Clin 2002 Jan; 20 (1). 30. Fruensgaard K.Psychotherapeutic strategy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991 Mar; 30 (3). 31. Fruensgaard K.Psychotherapy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991 Apr; 30 (4). 32. Gupta MA, Lanius RA, Van der Kolk BA. Psychologic trauma, posttraumatic stress disorder, and dermatology. Dermatol Clin 2005 Oct; 23 (4). 33. Gupta MA, Guptat AK. The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001 Nov; 15 (6). 34. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986 Jul-Aug; 27 (4). 35. Parsad D, Saini R. The sound of scratching: an unusual cause of neurotic excoriations. Dermatology 1997; 195 (1). 36. Koblenzer CS.Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996 Jul; 14 (3). 37. Kolb L. Modern Clinical Psychiatry, Ph., 1973. 38. Koo JY.The use of psychotropic medications in clinical dermatology. Dermatol Clin 1992 Jul; 10 (3). 39. Parsad D, Saini R. The sound of scratching: an unusual cause of neurotic excoriations. Dermatology 1997; 195 (1): 74. 40. Sack W. Haut und Psyche. In: Jadassohn, J. (Hrsg.) – Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten, Berlin 1933. 41. Shenefelt PD. Using hypnosis to facilitate resolution of psychogenic excoriations in acne excoriee. Am J Clin Hypn 2004 Jan; 46 (3): 42. Shilder P. Заметки о психофизиологии кожи. сб. Психология кожи. Ижевск, 2004; с. 49–65. 43. Sifneos PE. The prevalence of “alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. Z Psychoter Psychosom 1973; 22: 255–62.