Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Психотерапия является важной составляющей комплексной реабилитации больных со злокачественными новообразованиями, но, по мнению ряда исследователей [1, 2], эффективное лечение возможно лишь при изучении «внутренней картины болезни» (ВКБ), определяемой Р.А.Лурия [3] как сложный комплекс переживаний и представлений пациента о своем заболевании, его причинах, исходах.
Проблеме изучения ВКБ посвящено значительное число работ [1, 4, 5], в которых выделяются различные типы реакций на заболевание, делаются попытки сопоставления жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов и другие факторы. Большинство этих авторов отмечают, что в редких случаях субъективная картина заболевания отражает реальные объективные данные, так как пациент обычно полностью не доверяет медицинским заключениям. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультурной группе (семья, микроколлектив) отношениях к заболеванию. На формирование субъективных представлений определенное влияние также могут оказывать пол, возраст, особенности личности больного, уровень его образования, социальное положение и другие факторы. Одно из важнейших мест занимает характер патологии и степень ее витальной угрозы [6], что позволяет некоторым авторам говорить о нозологических особенностях ВКБ при отдельных заболеваниях [2].
Исследования ВКБ больных со злокачественными новообразованиями немногочисленны и часто носят фрагментарный характер [7–10]. Тем не менее анализ имеющихся данных литературы свидетельствует о важности разработки этого направления, так как понимание ВКБ помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным и выборе определенных форм лечения [11].
Построение ВКБ у онкологических больных, вероятно, также имеет свои нозологические особенности, что, по-нашему мнению, может быть обусловлено целым рядом факторов.
Во-первых, диагноз злокачественного новообразования сам по себе оказывает выраженное психотравмирующее действие, так как у большинства людей ассоциируется не просто со смертью в ближайшем будущем, а с тяжелой, мучительной смертью, выраженными страданиями и болями [8], т.е. сразу формирует негативный, фатальный эскиз будущего.
Во-вторых, выраженное психотравмирующее действие диагноза «рак» вызывает активацию механизмов психологической защиты, нередко значительно превышающих по силе физиологический уровень реакций. При этом у большинства пациентов регистрируется частичное или полное отрицание диагноза [12].
В-третьих, влияет традиционно сложившая ограниченность объема информации у больного о распространенности заболевания и ближайших перспективах (отдаленный прогноз, как правило, и ассоциируется со смертью). Это может способствовать искажению представлений больного о симптомах и распространенности заболевания, эффективности лечения и др.
В-четвертых, это наличие физической астении, составными элементами которой на различных этапах заболевания могут выступать эндогенная (раковая) интоксикация, последствия специальных методов лечения (оперативное вмешательство, лучевое лечение, химиотерапия), астения, обусловленная сопутствующей соматической патологией, и др. Наличие физической астении является базисом для соматогенно обусловленных, преимущественно астенодепрессивных, расстройств [2].
В-пятых, отсутствие единого мнения об этиологии рака. Это, с одной стороны, создает почву для необходимости объяснения больным причин заболевания, а с другой – является основой поиска «новых», нетрадиционных методов лечения.
С учетом этих факторов, а также данных литературы и собственного опыта работы в онкологической клинике мы сделали попытку выделения нескольких типов ВКБ. Клиническое их выделение позволило нам определять приоритетные направления и методы индивидуальной психотерапевтической работы по коррекции психических нарушений и суицидального поведения.
При изучении типа ВКБ у больного мы пытались получить ответы на следующие вопросы:

1. Осознает ли пациент наличие у себя онкологического заболевания?
2. С чем связывает причину заболевания сам больной?
3. Кто ответствен за возникновение болезни?
4. Какое лечение, по представлению больного, является наиболее важным (1-я линия) и какие методы могут быть использованы дополнительно (2-я линия).
5. Какова ответственность врача и пациента за проведение лечения и его эффективность?

Получение ответов на эти вопросы позволяет обрисовать достаточно полную картину представлений пациента о своем заболевании и одновременно дает возможность оценить характер психологических защит.
На основе собственного многолетнего клинического опыта и данных литературы мы выделили следующие типы ВКБ:

1. Божественный.
2. Мистический.
3. Биомеханический.
4. Аутологический.
5. Недифференцированный (мозаичный).

О конкретном типе ВКБ мы считали возможным говорить в том случае, когда у больного присутствовала характерная комплексная картина представлений, описанная ниже. Некоторую пластичность в данных психологических структурах позволило получить выделение адаптивных и неадаптивных вариантов. Кратко охарактеризуем каждый из предложенных типов ВКБ и их вариантов.
Божественная ВКБ чаще регистрируется у больных, имеющих в жизненном опыте религиозные представления. Данный тип может формироваться и в условиях онкологического заболевания под влиянием окружения. Внешними признаками данного типа ВКБ могут служить крестики, кольца с религиозными текстами у больных, наличие в палате икон, Библии или других религиозных атрибутов. Нередко пациенты отрицают у себя наличие религиозных представлений и рассматривают «божественное» как часть культуры. Несмотря на такие объяснения, при наличии характерных особенностей, указанных ниже, мы считаем целесообразным относить эти ВБК к божественному типу.
Возникновение опухоли при данном типе ВКБ пациенты связывают с божественным началом, при этом болезнь могла рассматриваться как:

• незаслуженное наказание свыше (неадаптивный вариант);
• наказание за какие-либо грехи или проступки самого больного (неадаптивный вариант);
• наказание за грехи предков (неадаптивный вариант);
• испытание (адаптивный вариант);
• научение, назидание другим (адаптивный вариант).

При данном типе ВКБ ответственность за заболевание больной делит между двумя крайними полюсами: Бог – больной. Так, в случае незаслуженного наказания вся ответственность лежит на Боге («за что Бог меня наказывает?»), в другом – на пациенте (например, при идеях виновности, самоуничижения).
Отношение к противоопухолевому лечению также неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы религиозного действия: молитвы, исповедывания, причащения, чтение Библии и другой религиозной литературы, что в представлениях больных является основным залогом улучшения состояния даже на фоне традиционного лечения. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Нередко по религиозным причинам пациенты отказываются от специального лечения.
Роль врача в этих условиях пациент, как правило, ограничивает лишь техническим выполнением процедур, а ответственность за выздоровление остается на Боге. Сам пациент либо занимает активную позицию – искупления, замаливания грехов либо пассивно страдает. В ряде случаев наблюдается постепенный переход к полному отрицанию Бога и последующему поклонению «темным силам» и др.
Мистическая ВКБ включает комплекс представлений индивида, основанный на сверхъестественном происхождении болезни, вследствие действия злых чар, сглаза, порчи, вселения в больного «зла» и т.д. Как и при божественном типе, в формировании мистической ВКБ большую роль играет описанное рядом исследователей [13, 14] так называемое первобытное мышление. Для мистического типа характерно наличие в анамнезе у больных посещений экстрасенсов, магов, колдунов, проведения специальных магических ритуалов и соответствующих методов лечения. Внешне о мистических представлениях может свидетельствовать наличие у больного различных амулетов, нетрадиционных икон, колокольчиков, специальной литературы.
При оценке источника мистического воздействия и определении ответственного за заболевание человека выделяют 2 неадаптивных варианта. В первом случае больные имеют точные представления о «заинтересованном» в их заболевании лице (родственник, сосед и др.), в другом – они считают себя случайной жертвой действий индивидов, конкретно не заинтересованных в их нездоровье. Для этого типа представлений характерны минимальное или полное отсутствие ответственности пациента за заболевание.
Отношение к противоопухолевому лечению, как и при божественном типе ВКБ, также неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы магического действия: снятие порчи, сглаза, очищения ауры и др. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Роль врача в этих условиях пациент обычно ограничивает техническим выполнением процедур. Ответственность самого пациента за выздоровление минимальна. Позиция больного в отношении лечения: активная – поиск «верных» средств снятия порчи, очищения ауры, выведения из себя злых чар, пассивная – бездействие.
Биомеханический тип ВКБ включает различные группы представлений, основой которых является убеждение больных в «поломке» биологической программы или механической структуры организма. Несмотря на кажущиеся различия и неоднородность приводимых далее групп, для данного типа ВКБ характерна тенденция объяснять причины заболевания, основываясь на внешних факторах, отсутствии личной ответственности за заболевание, конкретно-формальное описание и восприятие симптомов при минимальном экзистенциальном поиске.
Заболевание при биомеханическом типе ВКБ может объясняться больным:

• плохой наследственностью;
• следствием травм, повреждений;
• плохой экологией;
• стечением обстоятельств.

Наследственный вариант регистрируется у больных, как правило, имеющих в генеалогическом древе случаи онкологических заболеваний («и отец и дядя умерли от рака легкого»). Возникновение опухоли пациенты связывают с «плохой» наследственностью, «породой» и рассматривают ее как неизбежность. Печальный опыт прошлого, особенно если близкие умирали на глазах у больных, нередко накладывает отпечаток фатальности, бессмысленности сопротивления болезни. Отношение к противоопухолевому лечению может иметь два варианта. В первом случае, если смерть близких (родители, дедушка/бабушка) произошла достаточно давно, то у больного могут присутствовать определенные надежды на успешное лечение, что пациенты объясняют возможным прогрессом науки в лечении данной патологии. Если смерть близких от рака наступила в недавнем прошлом, то позиция больного при выявлении у него опухолевого заболевания преимущественно пассивная. В зависимости от этих вариантов на врача возлагаются определенные надежды или отводится роль технического исполнителя в «бессмысленной борьбе».
Травмы и повреждения могут выступать в качестве причин, непосредственно предшествующих заболеванию. Чаще всего этот вариант наблюдается у женщин при раке молочной железы. Обычно возникновение злокачественной опухоли ассоциируется у женщин с травмой молочной железы или какими-либо манипуляциями («ушиблась», «корова лягнула», «муж намял» и др.).
При экологическом варианте больные убеждены, что причина их заболевания лежит в состоянии окружающей среды («в какой экологии живем…»). При варианте «стечение обстоятельств» больные приводят в обоснование комплекс причин или цепочку событий, приведших к заболеванию («все к одному…»). Специальное противоопухолевое лечение обычно принимается пациентами без противодействия.
Аутологичный тип ВКБ подразумевает восприятие болезни как следствия действий самого индивида. Пациенты могут объяснять возникновение опухоли неправильным образом жизни («много курил», «ел всухомятку», «изработался») или следствием собственных ошибок («зря не вырезал язву»).
Данный тип ВКБ нередко ассоциируется с идеями виновности в структуре депрессивных переживаний. Присутствие идей личной ответственности за болезнь создает базис для психотерапевтической коррекции. Предлагаемые методы специального лечения обычно принимаются больными в полном объеме.
Недифференцированный (мозаичный) тип предполагает различное сочетание отдельных элементов перечисленных выше типов ВКБ. Характерным для него является высокая подвижность, нестойкость и зависимость представлений о заболевании от мнения окружающих. Пациенты обычно не принимают на себя ответственность за болезнь, а используемые ими нетрадиционные методы лечения могут включать самые различные подходы, обычно рекомендованные соседями по палате, знакомыми или прочитанные в литературе.
По нашим наблюдениям, при анализе ВКБ у 528 больных распространенным раком в соответствии с описанными выше типами было установлено, что наиболее часто регистрировался божественный тип (58,7%). Биомеханический тип выявлен у 18,4%, мистический – у 8,7%, аутологический – у 7,8%, недифференцированный – у 6,4%. Вполне возможно, что такая структура типов ВКБ может отражать общую тенденцию организации субъективных представлений больных при злокачественных новообразованиях.
Выделение данных типов ВКБ может быть использовано при разработке индивидуальной программы психотерапевтической помощи больным.