Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Проблема нарушения онкологическими пациентами терапевтического сотрудничества, их недостаточная комплаентность (non-compliance) широко обсуждаются в психоонкологической литературе. При этом нарушения комплаенса, включающие откладывание обращения за медицинской помощью, отказ от рекомендованных ограничений физической нагрузки, несоблюдение диеты, произвольное манипулирование дозировкой лекарственных средств, отмена препарата, переход на методы самолечения и нетрадиционной медицины и т.д., рассматриваются как формы патологического поведения, сопряженные с психическими расстройствами [1]. Однако в большинстве публикаций не дается психопатологической характеристики состояний, при которых наблюдается non-compliance. Авторы ограничиваются описанием расстройств в психологических либо психодинамических терминах.
Среди всех форм патологического поведения особо выделяется так называемое откладывание (delay), описываемое иногда как «противотревожное поведение»1. G.Pack и S.Gallo (1938 г.) первыми определили откладывание как обращение к врачу не ранее чем через 3 мес от возникновения специфического симптома [2]. В более поздних исследованиях установлено, что 35–50% онкологических пациентов откладывают обращение к специалистам более чем на 3 мес [3–6]. D.Eddy и J.Eddy (1984 г.) исследовали результаты 9 работ, в которых было показано, что откладывание более чем на 3 мес приводит к 10–20% снижению сроков выживания онкологических больных [7]. C.Backhouse и соавт. (1987 г.) сообщили, что откладывание при раке молочной железе может влиять на исход заболевания, поскольку отсрочка начала лечения приводит к выявлению заболевания на поздних стадиях [8].
J.Holland (1989 г.) обобщила данные о большинстве факторов, связанных с откладыванием: социодемографические; знания, отношения и убеждения относительно онкологического заболевания; личность и стиль совладания; нарушение терапевтических отношений врача и больного [9]. Кроме того, на базе данных литературы и собственных наблюдений автор определила группу лиц, которые имеют более выраженную тенденцию к «откладыванию»: пациенты старшего возраста с низким социоэкономическим статусом и низким образовательным уровнем.
С некомплаентностью непосредственно ассоциировано и «отрицание» как одна из наиболее значимых форм психологической защиты. G.Vaillant (1971 г.) описал отрицание как примитивный защитный механизм [10]. Однако отрицание у соматически больных может быть дезадаптивным или адаптивным. Хотя умеренно выраженное отрицание может помочь пациенту пережить психотравмирующие ситуации установления диагноза и лечения, более тяжелое отрицание снижает мотивацию пациента на поиск медицинской помощи, принятие медицинского диагноза или выполнение лечебных рекомендаций. Способ пациента приспособиться к онкологическому заболеванию может значительно влиять и на психологические, и на медицинские последствия.
Опубликовано ограниченное число работ, посвященных психопатологической оценке явления некомплаентности, в которых указывается, что пациенты с психическими заболеваниями могут испытывать трудности совладания с диагнозом и лечением онкологического заболевания, а также игнорировать тревожные признаки и симптомы. В контексте длительного откладывания обращения за медицинской помощью наибольшее внимание уделяется тяжелым психическим заболеваниям, сопровождающимся выраженным снижением когнитивных функций, включая шизофрению и деменцию [11, 12].
Сведения о некомплаентности у больных лимфогранулематозом (ЛГМ) скудны. Среди особенностей, сопряженных с некомплаентностью у таких пациентов, выделяется высокий уровень отрицания, низкий порог болевой чувствительности и относительно высокая доля отказов от лечения [13–15].
Представленный краткий анализ литературы, несмотря на ее ограниченность, свидетельствует о том, что состояния, приводящие к развитию нарушений терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом у больных ЛГМ, формируются в тесной связи с психическими нарушениями, требующими дальнейшего изучения.

Материалы и методы
В исследование, целью которого было уточнение клинической типологии состояний, сопровождающихся некомплаентностью у больных ЛГМ, включались все пациенты с установленным диагнозом ЛГМ, у которых в процессе наблюдения и лечения в Гематологическом научном центре РАМН (директор – акад. РАМН А.И.Воробьев) в период с 2000 по 2006 г. выявлялись признаки нарушения терапевтического сотрудничества.
Клиническим методом изучены 34 больных (из них 20 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет (в среднем 44±4,76 года).
Результаты исследования обрабатывались с помощью программы «Statistica 5.5» с использованием двустороннего t-критерия.

Результаты и обсуждение
На основе различий психопатологических проявлений у больных ЛГМ выделено два типа состояний, приводящих к развитию нарушений терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом: 1) нозогенные паранойяльные реакции, сопровождающиеся самолечением (n=9) и 2) нозогенные реакции, сопровождающиеся частичным отказом от лечения (n=25).
I тип – нозогенные паранойяльные реакции, сопровождающиеся самолечением (n=9; 26,5%). Центральное положение в клинической картине рассматриваемых реакций занимают сверхценные идеи [16], доминирующие в сознании пациентов, сопряженные с кататимным аффектом: уверенность в возможности самолечения сопровождается стойкими положительными эмоциями с чувством надежды и «витального» благополучия.
Содержание рассматриваемых сверхценных идей не носит грубо патологического характера, а отражает структуру реальной ситуации, связанной с преодолением симптомов тяжелого онкогематологического заболевания или ограничений привычного образа жизни (так называемые субъективные сверхценные идеи) [17]. Так, пациенты рассматривают возможность «оптимизировать» фармакотерапию. При этом рекомендованному режиму приема медикаментозных средств противопоставляется использование соматотропных препаратов в минимальных (вплоть до гомеопатических) или, напротив, в максимальных и даже субтоксических дозировках. Обдумываются варианты улучшения свойств или биодоступности лекарственных средств за счет одновременного применения гипотонических растворов («мягкая», дистиллированная вода) или биологических жидкостей (моча, желчь), ускоряющих «рассасывание» патологически увеличенных лимфатических узлов, снятия явлений интоксикации, зуда, кашля.
Хотя сверхценные идеи самолечения не сопровождаются отказом от медицинской помощи (больные охотно консультируются со специалистами по поводу особенностей их соматического состояния, соглашаются на проведение необходимых исследований, оговаривая за собой лишь право контролировать лечебный процесс), во всех рассмотренных наблюдениях отмечаются признаки «патологического поведения в болезни» [18]. В частности, не соблюдаются врачебные рекомендации (нарушение комплаенс-стратегии), не совпадающие с патологическими представлениями больных относительно дозировок препаратов, схем лечения и т.д.
У пациентов с изученным типом реакций выявляются как патохарактерологические черты, выделяемые у параноиков, склонных к образованию сверхценных идей изобретательства, так называемые люди сверхценных идей – П.Б.Ганнушкин [19]2 (4 наблюдения), так и признаки шизоидного расстройства личности (экспансивная шизоидия), проявляющиеся в холодности и формальности в межличностных отношениях, прямолинейности, ригидности [21–25].
II тип – нозогенные реакции, сопровождающиеся отказом от лечения (n=25; 73,5%). В рамках этого типа реакций выделяются три подтипа: шизофренические нозогенные реакции с явлениями отрицания болезни (4 наблюдения – 11,8%), диссоциативные реакции с явлениями отчуждения некоторых аспектов онкологического заболевания (13 наблюдений – 38,2%) и тревожно-ипохондрические реакции (8 наблюдений – 23,5%).
При шизофренических нозогенных реакциях доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [26]. Такая чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с тенденцией к образованию вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей («ложных жизненных воззрений», по А.В.Снежневскому [27]). В свете этих идей опасное или даже угрожающее жизни заболевание либо не представляется помехой, способной воспрепятствовать осуществлению «творческих замыслов» (построению умозрительных мировоззренческих концепций, графоманскому сочинительству и т.д.), либо вопреки установленному специалистами диагнозу ассоциируется с менее значительной телесной патологией. Так, злокачественная опухоль оценивается как «сбой» иммунитета, инфаркт миокарда уподобляется «неврозу сердца». К особенностям реакции относятся грубые расстройства поведения: перед лицом соматического страдания, чреватого интенсивными болями, нарушением жизненно важных функций и т.д., в качестве проявления некомплаентности наблюдается необоснованный отказ от обращения за медицинской помощью или госпитализации, несоблюдение медицинских рекомендаций. При этом самолечения как при нозогенных паранойяльных реакциях не наблюдается. В этом случае пациенты отказываются от лечения в силу своих превратных представлений о патофизиологических процессах.
У пациентов с изученным типом реакций выявляются признаки, характерные для шизотипического расстройства личности.
При диссоциативных реакциях с явлениями отчуждения некоторых аспектов онкологического заболевания наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. Пациенты отрицают не онкогематологическое заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода. Пациент знает, что при недуге, которым он страдает, смерть возможна, но убежден, что именно его это не коснется. Характерно, что вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов, в то время как акцент ставится на второстепенных, малозначащих симптомах. В наших наблюдениях отрицание болезни приобретало характер стойких сверхценных образований, что сопровождалось дезадаптивным поведением (игнорирование явных симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых лечебных процедур – дезадаптивное отрицание заболевания) [28].
Развитие тревожно-ипохондрических реакций наряду с наличием массивной тревожной симптоматики отличается большой драматичностью психогенного комплекса (изменчивые, образные представления, отражающие индивидуально значимое событие), выраженностью соматовегетативных и конверсионных (астазия-абазия, «ком» в горле, афония) проявлений. Особенности проекции и субъективных описаний, лишенных органической основы (функциональных) нарушений, а также их крайний полиморфизм и неустойчивость позволяют дифференцировать соматизированные расстройства в рамках таких реакций от типичных проявлений соматической патологии.
В ряду соматизированных расстройств, в наибольшей степени сопряженных с некомплаентностью, выступают приступы психогенной тошноты и даже рвоты, провоцируемые атрибутами больничной обстановки, включая запахи медикаментов, вид капельниц и др. Собственно некомплаентность связана с тревожным избегающим поведением (отказ от проведения очередных курсов химиотерапии, прерывание уже проводимых курсов цитотоксической терапии), что нередко приводит к усугублению патологического процесса.
С целью коррекции состояний, приводящих к нарушению терапевтического сотрудничества у пациентов с ЛГМ, нами были предложены следующие терапевтические рекомендации.
Нозогенные паранойяльные реакции, сопровождающиеся самолечением, требуют комплексного подхода: наряду с психофармакологическим воздействием используется рациональная психотерапия, направленная на разъяснение пагубных последствий самолечения и нарушения терапевтического взаимодействия пациента с врачом.
Применение антипсихотиков (рисперидон 2–4 мг/сут, оланзапин 5 мг/сут, кветиапин 50–100 мг/сут и др.) как в рамках монотерапии, так и в комбинации с анксиолитиками (диазепам 10–20 мг/сут, феназепам 1–2 мг/сут и др.) обнаруживает примерно равную эффективность при лечении нозогенных паранойяльных реакций, сопровождающихся самолечением [29]. Такие данные представляются важными с практической точки зрения. Действительно, в ряде исследований указывается, что использование нейролептиков в сочетании с транквилизаторами позволяет существенно уменьшить суточную дозу нейролептических препаратов и, соответственно, улучшить переносимость и безопасность психофармакотерапии [30].
При нозогенных реакциях, сопровождающихся отказом от лечения, терапевтическая тактика зависит от типа реакции.
При шизофренических реакциях с отказом от лечения показана рациональная психотерапия с разъяснением необходимости медицинской помощи. При успешном становлении терапевтического альянса целесообразна дополнительная психофармакологическая коррекция с назначением атипичных антипсихотиков (рисперидон 2–6 мг/сут, оланзапин 5–7,5 мг/сут) сроком до 2 мес.
При диссоциативных реакциях с отчуждением отдельных аспектов онкологического заболевания упор делается на психотерапию, причем основной мишенью психотерапевтического воздействия является повышение комплаентности, недостаточной вследствие отрицания значимости заболевания, неосознавания угрожающих последствий некомплаентного поведения, защитной редукции тревожных переживаний посредством когнитивного искажения поступающей информации (Д.А.Бескова, О.А.Сиранчиева, 2009)3. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании. Эта задача осуществляется с помощью элементов когнитивно-поведенческой терапии бихевиорального направления. Цель метода сопряжена с реорганизацией мышления и поведения больного, которая не может быть осуществлена без затрагивания глубинных психологических регуляторов, таких, например, как оценка и эмоциональное отношение к ситуации, самооценка, мировоззренческие установки.
В подгруппе больных с тревожно-ипохондрическими реакциями в качестве основных мишеней психотерапевтического вмешательства выступает снижение интенсивности тревожных, фобических и ипохондрических симтомокомплексов и соматоформных расстройств. При этом типе реагирования на болезнь психотерапевтическое воздействие адресуется к ведущей эмоциональной модальности и включает в себя элементы нейролингвистического программирования, направленные на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности. Применяемая при этом психотерапия позволяет снижать остроту тревожно-депрессивных реакций, формировать адекватный, менее катастрофичный образ заболевания. При необходимости купирования тревожной симптоматики у больных двух последних подгрупп в терапевтическую схему вводятся транквилизаторы (диазепам 10–20 мг/сут, феназепам 1–2 мг/сут и др.) и современные селективные антидепрессанты с анксиолитическим действием (тианептин 37,5 мг/сут, циталопрам 20–40 мг/сут, пароксетин 20–40 мг/сут и др.).