Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2009

Резюме. Кветиапин рассматривается как препарат выбора при лечении вялотекущей шизофрении с сенестопатическими расстройствами. Его эффективность зависит от структуры неврозоподобных симптомокомплексов.
Ключевые слова: кветиапин, лечение шизофрении, сенестопатии.

Therapeutic efficacy of quetiapine (Kuetilept) in schizophrenia with
senestopathic disturbances

E.V.Kolyutskaya1,2, N.A.Ilyina1
1Mental Health Research Center, RAMS, Moscow; 2Setchenov Moscow Medical Academy

Summary. Quetiapine is drug of choice in the treatment of sluggish schizophrenia with senestopathic disturbances. Its efficacy depends on the structur of the neurotic-like symptomocomplesses.
Key words: quetiapine, treatment of schizoprenia, senestopathie.

Введение
Атипичные антипсихотики в последние десятилетия широко используются в терапии шизофрении. В их ряду хорошо зарекомендовал себя кветиапин. Результаты многочисленных исследований показали, что по антипсихотической активности препарат не уступает традиционным антипсихотикам, обладая в то же время благоприятным профилем безопасности. Кроме того, кветиапин обладает корригирующим воздействием на негативную симптоматику [1–12]. Последнее обстоятельство позволяет использовать препарат в качестве основного средства при длительной поддерживающей терапии.
Изначально наибольшее внимание исследователей привлекал вопрос эффективности и безопасности использования кветиапина при манифестных формах шизофрении, а также при шизоаффективных и аффективных расстройствах [13–18]. Однако в последнее время появились публикации, свидетельствующие о том, что кветиапин является препаратом выбора для лечения вялотекущей шизофрении [1–3, 5–7, 14, 16, 17]. При этом большинство исследователей неизменно подчеркивают преимущественную эффективность кветиапина в случаях, когда в клинической картине эндогенного заболевания доминирует сенесто-ипохондрическая симптоматика [4, 13, 18].
Следует отметить, что в большинстве цитируемых работ эффективность кветиапина анализировали на выборках с достаточно гетерогенным кругом сенесто-ипохондрических проявлений. В этой связи представилось оправданным проведение исследования, имеющего целью определение эффективности кветиапина в случаях доминирования в клинической картине стойких сенестопатических расстройств.

Материалы и методы
Изученная выборка сформирована из числа пациентов, проходивших лечение в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН в 2009 г.

Критерии включения:

• доминирование в статусе сенесто-ипохондрической симптоматики;
• стойкость сенестопатических проявлений – патологические телесные сенсации определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении заболевания (таким образом, исключались случаи, когда сенестопатии носят факультативный характер либо представляют собой этап, предшествующий развитию иных психопатологических проявлений);
• верифицированный диагноз шизофрении: 1) аутохтонная манифестация психопатологических расстройств, хроническое прогредиентное течение с видоизменением симптоматики, приобретающей черты, предпочтительные для эндогенного заболевания; патологические телесные сенсации выступают в роли «осевых симптомов», динамика которых тесно связана как с генерализацией патологического процесса, так и с уровнем негативных изменений; 2) формирование изменений личности по шизофреническому типу – наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика с нарастанием шизоидных проявлений, снижением энергетического потенциала, эмоциональным обеднением.

Критерии исключения:

• наличие в статусе признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний;
• возраст пациентов (на момент обследования) моложе 21 года и старше 60 лет;
• гиперчувствительность к кветиапину в анамнезе.

Исходную выборку составили 30 пациентов со стойкими сенесто-ипохондрическими расстройствами в рамках шизофрении. Социодемографические характеристики представлены в табл.1.


Как можно видеть, в выборке преобладают лица с нарушенным профессиональным и семейным статусом, что косвенно свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.
Доминирующая в клинической картине стойкая сенестопатическая симптоматика выступала как в рамках относительно изолированного симптомокомплекса (13 наблюдений), так и в сочетании с полиморфной неврозоподобной симптоматикой – тревожно-фобические расстройства (преимущественно панические атаки без стойкой агорафобии, ипохондрические фобии – 7 наблюдений), истероформная симптоматика (преимущественно конверсионные расстройства – 6 наблюдений), органоневротические расстройства (кардионевроз – 3 наблюдения, синдром раздраженного кишечника – 1 наблюдение). Депрессивную симптоматику дистимического уровня регистрировали в 14 случаях. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: астенический дефект у 17 больных, психопатоподобный у 13.
Кветиапин назначали после 5-дневного периода отмены предшествующей терапии. Дозу титровали в течение 3 дней. В дальнейшем препарат применялся в гибких дозировках (в зависимости от скорости наступления терапевтического эффекта и выраженности нежелательных явлений) – в диапазоне от 100 до 800 мг/сут. Длительность лечения составила 3 мес (12 нед). Дизайн исследования допускал дополнительное назначение антидепрессантов при выявлении аффективной симптоматики, гипнотиков с целью коррекции инсомнии и антипаркинсонических препаратов при развитии экстрапирамидной симптоматики (табл. 2).


Эффективность терапии оценивали с использованием набора стандартных оценочных шкал: шкалы общего клинического впечатления (CGI) и шкалы позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS). Оценку производили на момент включения в исследование, а также через 1, 2, 4, 8 и 12 недель терапии. Критерием эффективности явились показатели «улучшение» и «выраженное улучшение» по CGI. Плановое обследование включало контроль соматического состояния пациентов (масса тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиография) и лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), а также учет нежелательных явлений.

Результаты
В ходе исследования выявлена достаточно высокая эффективность кветиапина. К моменту завершения лечения в 25 наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI «выраженное улучшение» (1 балл) отмечено у 11 пациентов, «улучшение» (2 балла) – у 7 пациентов, «незначительное улучшение» (3 балла) – у 7 пациентов. В 4 наблюдениях положительный эффект отсутствовал, и лишь в 1 случае зафиксировано ухудшение состояния (пациент был исключен из исследования после 3 недель терапии). Таким образом, доля больных с положительным ответом на терапию составила 60% (18 наблюдений).
Сроки наступления выраженного терапевтического эффекта в среднем по выборке (2 балла по CGI) составили 4 недели. Однако в ряде случаев (4 наблюдения) уже к концу 1-й недели терапии выявлено послабление симптоматики, а к концу 2-й недели положительная динамика состояния отмечена уже у 11 больных. Максимальное число случаев эффективного лечения зарегистрировано к 12-й неделе терапии (рис. 1).


В связи с тем что настоящее исследование было строго ограничено по времени, можно предположить более выраженный терапевтический эффект при увеличении сроков лечения.
Оценивая влияние кветиапина на симптоматику шизофрении, не относящуюся к спектру сенесто-ипохондрических расстройств, уместно привести результаты анализа динамики показателей шкалы PANSS (рис. 2).
Представленные данные свидетельствуют о том, что динамика подшкал позитивных и негативных симптомов была отличной от подшкалы общей психопатологии. Отмечено медленное снижение среднего балла позитивных (представленных в изученной выборке преимущественно расстройствами мышления) и негативных симптомов шизофрении. Статистически достоверные различия со стартовыми показателями выявляются к 12-й неделе терапии. Видоизменение среднего балла подшкалы общей психопатологии, напротив, происходит достаточно быстро. В целом динамика данного показателя (снижение к 2-й неделе и быстрое нарастание к 8-й неделе терапии) сопоставима с изменениями, фиксируемыми шкалой CGI, оценивающей выраженность сенестопатий.
Переходя к характеристике зарегистрированных в процессе исследования нежелательных явлений, необходимо отметить, что полученные данные позволяют подтвердить результаты проведенных ранее исследований, свидетельствующих о том, что кветиапин представляет собой препарат с хорошей переносимостью. Данные о нежелательных явлениях представлены в табл. 3.


В целом нежелательные явления выявлены после 4-й недели терапии и носили транзиторный характер (длительность не превышала 1–2 недель). Исключение составили тремор (3 наблюдения), тахикардия (2 наблюдения) и склонность к запорам (6 наблюдений), впервые регистрируемые на 2–3-й неделе и стойко сохраняющиеся на всем протяжении лечения. Следует отметить, что указанные нежелательные явления не достигали степени выраженности, требующей коррекции или отмены терапии.
Другие нежелательные явления успешно купировались назначением сопутствующей терапии: производных бензодиазепина в случаях инсомнии (3 наблюдения), тригексифенидила в случаях акатизии (4 наблюдения). Другие нежелательные явления редуцировались самостоятельно либо после снижения дозы кветиапина.
Нарушение биохимических показателей (повышение уровня печеночных ферментов – АСТ и АЛТ) отмечено в 5 наблюдениях. Во всех случаях речь шла о двукратном превышении нормативных показателей с их последующим восстановлением до нормальных значений.
Следует также отметить, что в большинстве случаев монотерапия кветиапином не потребовала дополнительного назначения гипнотиков в случаях, когда до начала лечения имели место стойкие нарушения ночного сна. В большинстве случаев (12 наблюдений) коррекцию инсомнии проводили посредством назначения кветиапина на ночь (в дозировках от 100 до 200 мг).

Заключение
Как показали результаты проведенного исследования, кветиапин может рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении вялотекущей шизофрении с преобладанием сенестопатических расстройств. Однако эффективность препарата во многом зависит от структуры неврозоподобных симптомокомплексов.
В изученной выборке патологические телесные сенсации были представлены эссенциальными сенестопатиями – трудно поддающиеся описанию ощущения диффузного озноба или жара в теле, перемещающиеся из одной области в другую или расходящиеся по всему телу волны ноюще-зудящей боли, скованность или онемение, перетекание жидкости и пр., сопровождающиеся расстройствами общего чувства тела – сенестезиями (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия или недомогания, приступы внезапной слабости или «расслабления» в мышцах; несистемные головокружения; чувство шаткости походки или потери равновесия; зыбкость поверхности под ногами при ходьбе). Указанные психопатологические феномены в изученных случаях выступали не только в качестве определяющего клиническую картину расстройства, но и как симптомокомплекс, проявляющийся в контексте других, псевдоневротических расстройств. Полученные результаты позволили предположить, что монотерапия кветиапином наиболее эффективна именно в тех случаях, когда сенестопатические расстройства выступают не в качестве моносимптома, но в сочетании с другими неврозоподобными расстройствами. Из 18 больных с положительным ответом на терапию кветиапином лишь 6 соответствовали критериям сенестопатической (по G.Huber) шизофрении, а у большей части респондеров наряду с сенестопатическими феноменами наблюдали сопутствующую неврозоподобную симптоматику. Можно предположить, что эссенциальные сенестопатии, проявляющиеся как моносимптом, обнаруживают большую чувствительность к терапии традиционными антипсихотиками. В пользу высказанного предположения косвенным образом свидетельствуют данные настоящего исследования. При анализе эффективных доз в группе респондеров обнаружено, что терапевтический эффект у пациентов с моносимптоматическими сенестопатиями достигается при использовании кветиапина в суточной дозировке 600–800 мг, в то время как в группе больных с полиморфными расстройствами эффективная дозировка значительно ниже – 150–600 мг/сут.