Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2013

Abstracts of papers in the journal «Psychosomatic Research» 2013; 1*

B.A.Volel, E.S.Ternovaya
First State Sechenov's Medical University, Russian Ministry of Health

Журнал «Психосоматические исследования» (Journal of psychosomatic research), издаваемый с 1995 г. в междисциплинарной традиции, предполагает анализ психосоматических расстройств в клинических, психологических и других аспектах современной науки. Главные редакторы – авторы многочисленных публикаций в области психосоматики – A.Leentjens (Department of Psychiatry, Maastricht University Medical Centre) и J.Levenson (Department of Psychiatry, Virginia Commonwealth University School of Medicine) уделяют особое внимание вопросам диагностики, терапии и прогноза психосоматических расстройств.
О бесспорной актуальности рецензируемого номера журнала свидетельствуют два приоритетных направления публикаций: первое посвящено изучению соматоформных расстройств (функциональные соматические синдромы – ФСС), второе – аффективной патологии, коморбидной сердечно-сосудистым заболеваниям.
Предваряя анализ публикаций в рамках первого направления, один из членов редакционной коллегии журнала Peter D.White в рубрике «Письмо в редакцию» подчеркивает необходимость определения клинической структуры ФСС либо как «полисиндромных», либо «моносиндромных» образований. При этом автор обращает внимание на то обстоятельство, что сама дефиниция ФСС (состояний, реализующихся соматическими симптомами, не имеющими адекватного медицинского обоснования) является оптимальной с точки зрения современного клинициста, а плоскость рассмотрения ФСС должна лежать за пределами изучения собственно соматических нарушений (в частности, различных субфенотипов ФСС).
Среди работ, относящихся к первому направлению, особого внимания заслуживает статья коллектива голландских ученых Tamara Lacourt, Jan Houtveen и Lorenz van Doornen «Функциональные соматические синдромы, один или множество? Ответ с помощью кластерного анализа» («Functional somatic syndromes, one or many: answer by cluster analysis»), в которой авторы продолжают развивать проблему полярных (модели «объединения» – «разделения») тенденций в концептуализации ФСС. В защиту концепции единого патогенеза ФСС (модель «объединения») авторы статьи приводят убедительные клинические данные, основанные на результатах кластерного анализа, проведенного на выборке, насчитывающей 394 пациента. Кластеры/группы пациентов сравнивались по общей тяжести ФСС, их сочетанию и влиянию на социальное функционирование. В результате исследования было доказано, что группы пациентов (кластеры) наилучшим образом могут быть разделены по количественному признаку, а именно по общей тяжести соматических симптомов, что и свидетельствует о структурной однородности ФСС.
Проблема ФСС находит отражение и в работе John W.Warren, Patricia Langenberg, Daniel J.Clauw «Количество актуальных ФСС – важный фактор риска возникновения новых ФСС» («The number of existing functional somatic syndromes (FSSs) is an important risk factor for new, different FSSs»). Авторы публикации фокусируют свое внимание на проверке рабочей гипотезы о влиянии количества ФСС (работа выполнена на модели пациентов с целым рядом аномальных телесных симптомов: фибромиалгия, синдром раздраженного мочевого пузыря – СРМП, синдром хронической усталости, хронической тазовой боли, мигрень и паническое расстройство) на возникновение дополнительных соматических феноменов. В результате проведенного исследования было доказано, что количество предшествующих ФСС (особенно часто при наличии фибромиалгии, СРМП, синдрома хронической усталости) является одним из важнейших предикторов формирования последующих ФСС.
Клинический анализ, представленный в работе немецких авторов Eileen Wollburg и соавт. «Конструктивная и описательная валидность группы соматоформных расстройств в свете предполагаемых изменений DSM-V» (Construct validity and descriptive validity of somatoform disorders in light of proposed changes for the DSM-V), отражает назревшую к настоящему времени необходимость пересмотра круга диагностических критериев расстройств, относимых к ФСС. При этом авторы стоят на позиции расширения границ клинических проявлений ФСС, квалифицируемых в DSM-V в рамках категории «Расстройства с соматическими симптомами» за счет включения в диагностические рубрики симптомов, относящихся не только к психопатологическим, но и к поведенческим и психологическим паттернам (тревога о здоровье, забота о здоровье, отношение к болезни и пр.).
К работам первого направления относится и оригинальная статья коллектива датских ученых Lone Overby Fjorback и соавт. «Основанная на осознанности когнитивная терапия соматизированных расстройств и ФСС – рандомизированное исследование с однолетним катамнестическим наблюдением» («Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes – Randomized trial with one-year follow-up»), посвященная терапии ФСС. В результате проведенного сравнительного анализа эффективности долгосрочного (1 год) лечения ФСС методом основанной на осознанности когнитивной терапии (ОСКТ) и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), авторы установили, что ОСКТ сопоставима с конвенциональными способами психотерапевтической интервенции как по эффективности, так и по влиянию на качество жизни пациентов с соматизированными расстройствами. При этом, учитывая более краткосрочные временные затраты (по сравнению с КПТ), этот альтернативный метод может быть рекомендован в качестве одного из ведущих для лечения пациентов с ФСС.
Второе направление работ, имеющее бесспорно ключевое значение для клинической практики, затрагивает проблему аффективных расстройств коморбидных соматическим заболеваниям (СЗ). По мнению члена редакционной коллегии журнала Peter A.Shapiro, приоритетным в этой связи представляется анализ влияния депрессии на прогноз и исход СЗ. О взаимовлиянии депрессии и СЗ свидетельствуют приведенные автором в статье «Исходы терапии депрессии при ишемической болезни сердца: время для размышлений» («Depression treatment and coronary artery disease outcome: Time for reflection») данные о повышении риска неблагоприятного исхода сердечно-сосудистой патологии при формировании депрессии, коморбидной ишемической болезни сердца (ИБС). При этом Peter A.Shapiro подчеркивает, что несмотря на различия в методологии выполнения самих исследований (часть из которых проводится не психиатрами, а врачами-интернистами с фокусировкой на исходах ИБС, а не клинике аффективного расстройства), полная редукция депрессивных симптомов является бесспорным предиктором благоприятного прогноза сердечно-сосудистого заболевания.
Проблема депрессии, коморбидной ИБС, находит свое отражение и в работе коллектива авторов, возглавляемого Marij Zuidersma: «Лечение депрессии после острого инфаркта миокарда и долгосрочный прогноз риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности: рандомизированное контролируемое исследование» («Depression treatment after myocardial infarction and long-term risk of subsequent cardiovascular events and mortality: A randomized controlled trial»). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросам терапии и прогноза постинфарктной депрессии, ученые ставят под сомнение тот факт, что лечение коморбидных ИБС аффективных расстройств приводит к улучшению долгосрочного прогноза и снижению сердечно-сосудистой смертности. По результатам исследования, проведенного проспективным методом (длительность наблюдения составила 8 лет), авторы делают вывод о том, что применение тимоаналептиков не снижает риск кардиоваскулярных осложнений и смерти, однако повышает выживаемость при долгосрочном наблюдении. Тем не менее ответ на вопрос, является ли эта корреляция прямым результатом собственно антидепрессивной терапии или зависит от ряда дополнительных факторов, в том числе отношения к болезни, комплаенса и прочее, остается неоднозначным.
Статья «Тревожные, депрессивные и соматические симптомы у взрослых с врожденными пороками сердца» («Anxiety, depressive and somatic symptoms in adults with congenital heart disease») Bahareh Eslami Örjan и соавт. продолжает тему сердечно-сосудистых заболеваний. Целью работы являлось изучение влияния тревожной, депрессивной и соматической симптоматики на социально-экономическое положение пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) по сравнению со здоровым населением. Показано, что уровень тревоги и соматических симптомов у пациентов с ВПС был значительно выше, чем в контрольной группе при равных значениях показателей тяжести депрессии. Кроме того, авторы подтвердили связь соматических симптомов и ВПС. В заключение публикации исследователи делают вывод о том, что финансовая нестабильность, социальная поддержка и психоэмоциональный стресс в сочетании с соматическими симптомами должны быть учтены при разработке стратегии лечения ВПС для улучшения качества жизни пациентов.
Отдельного внимания заслуживает работа американских коллег Jennifer M.Loftis и соавт. «Уязвимость к соматическим симптомам депрессии при терапии гепатита С интерферонами альфа: 16-недельное проспективное исследование» («Vulnerability to somatic symptoms of depression during interferon-alpha therapy for hepatitis C:
A 16-week prospective study»), выполненная в свете психоиммунологической парадигмы. На основе проведенного детального сравнительного анализа клинических и биологических проявлений депрессивных нарушений (аффективные, когнитивные и соматические симптомы) у пациентов с гепатитом С до начала и во время интерферонотерапии, авторы показали дозозависимое влияние последней на выраженность соматических симптомов депрессии (снижение аппетита, астения и др.), в то время как в процессе лечения интерфероном когнитивный симптомкомплекс депрессии и собственно гипотимия оставались неизменными.
Наряду с основными приоритетными темами в журнале продолжается обзор работ, посвященных коморбидности психических и соматических расстройств в целом. Так, в статье «Взаимосвязь психических расстройств и простудных заболеваний у взрослых: популяционное одномоментное исследование» («Associations between mental disorders and the common cold in adults: A population-based cross-sectional study») Yuki Adam, Gunther Meinlschmidt, Roselind Lieb высказано предположение, что наличие психических расстройств ассоциировано с более высоким риском простудных заболеваний.
Работы, выполненные в рамках клинического и клинико-психологического направления, дополнены публикациями, методология которых опирается на психометрическую оценку психических расстройств. Так, в статье Zeeshan Butt и соавт. «Измерение утомляемости при раке, инсульте и ВИЧ с использованием функциональной оценки терапии хронических заболеваний – шкала утомляемости» («Measurement of fatigue in cancer, stroke, and HIV using the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F) scale») авторы пишут о валидности применяемой шкалы не только для пациентов с онкопатологией, но и для людей, страдающих ВИЧ и инсультом.
Статья «Госпитальная шкала тревоги и депрессии: метаподтверждающий факторный анализ» («The Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS: A meta confirmatory factor analysis») Sam Norton Theodore и соавт. посвящена систематической оценке HADS с помощью метаанализа данных 28 исследований. В результате проведенного детального сравнения авторы приходят к выводу о том, что двухфакторная структура обеспечивает наиболее приемлемое объяснение корреляции HADS. Из-за воздействия объединяющего фактора HADS не обеспечивает адекватного разделения симптомов тревоги и депрессии и в большей степени валидна для оценки общего состояния стресса.
Завершая обзор публикаций рецензируемого номера журнала, следует остановиться на сообщении, посвященном столь актуальной на современном уровне развития медицины проблеме организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях «Вклад психосоматической коморбидности в формировании комплаенса у пациентов общемедицинской сети» («The impact of psychosomatic co-morbidity on discordance with respect to reasons for encounter in general practice») Antonius Schneider и соавт. По результатам проведенного исследования авторы в качестве рабочей гипотезы выдвигают предположение о том, что неполный или недостаточный комплаенс у пациентов общемедицинской сети может быть связан с наличием коморбидных психосоматических расстройств.

Сведения об авторах
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: Beatrice.volel@gmail.com
Терновая Екатерина Сергеевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России