Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2014

Резюме. В статье приводятся результаты исследования качества жизни (КЖ) и психологических особенностей пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от клинических параметров, социальных характеристик и демографических особенностей больных. Показано разнонаправленное снижение составляющих КЖ у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, оценен спектр психических расстройств больных.
Ключевые слова: качество жизни, воспалительные заболевания кишечника, психические расстройства.

Quality of life and psychological features patients with inflammatory bowel disease

K.K.Yakhin, D.I.Abdulganieva, E.S.Bodryagina
Kazan State Medical University

Summary. The article presents results of study quality of life and psychological characteristics of patients with inflammatory bowel disease, depending on the clinical param÷eters, social and demographic characteristics of patients. It was showed multidirectional decreasing components quality of life in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease, psychiatric disorders of patients were assessed.
Key words: quality of life, inflammatory bowel disease, mental disorders.

Распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) непрерывно возрастает [1]; характерна ранняя инвалидизация пациентов молодого трудоспособного возраста – у 15–25% больных это происходит в первые 5 лет болезни [2]. Особенности клинической картины ВЗК значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов, приводят к изменениям в психоэмоциональной сфере [3, 4]. При этом выявляются психические нарушения: у части пациентов речь идет о предрасположенности к невротическим расстройствам; в другой части случаев (ремиссии ВЗК) наблюдается симптоматика, характерная для синдрома раздраженного кишечника (СРК), – СРК-подобный синдром [5]. При изучении пациентов, страдающих ВЗК, рассматриваются клинические, социодемографические, психологические особенности больных; отдельные исследования посвящены комплексной оценке влияния указанных параметров на КЖ и психический статус больных ВЗК.
Оценка КЖ и психического статуса пациентов с язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) в клинической практике должна проводиться регулярно при каждом обращении пациента, а ее результаты – учитываться при назначении вида терапии [6].
Цель данного исследования – оценка КЖ пациентов с ЯК и БК и сопоставление клинических параметров с социодемографическими и психологическими характеристиками.

Материалы и методы

Обследованы 180 пациентов с ВЗК, среди них диагноз ЯК установлен 107 (59,4%), БК –73 (40,6%). Обследование проведено в условиях гастроэнтерологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава РТ, терапевтического отделения консультативной поликлиники ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава РТ, гастроэнтерологического отделения и поликлиники ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.
Основные клинические и социодемографические характеристики пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Методы исследования

1. Сбор анамнеза жизни и болезни, физикальное обследование больных.
2. Лабораторная диагностика – общий и биохимический анализы крови, протеинограмма, иммунограмма, микробиологическое исследование кала.
3. Инструментальная диагностика – проведение фиброколоноскопии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, денситометрии костей предплечья.
4. Цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника.
С целью оценки КЖ пациентов применялись опросники:
1. Опросник по определению КЖ пациентов ВЗК IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) – состоит из 4 разделов, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений, сумма баллов которых колеблется от 32 до 224, диапазон при ответе на один вопрос – от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели КЖ. Максимальное значение для кишечных симптомов составляет 70 баллов, для системных и социальных проявлений – 35, для эмоционального статуса – 84 [7];
2. Краткий опросник по определению КЖ SF-36 (Shot Form-36) – состоит из 36 пунктов, ответы на которые распределяются в следующие 8 шкал: физическое, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Диапазон баллов в каждой шкале – от 0 до 100. Шкалы опросника объединены в два суммарных измерения – физический компонент здоровья (РН) и психический компонент здоровья (МН) [8].
Для выявления возможных психоэмоциональных нарушений использовались опросники:
1. Шкала тревоги и депрессии HAD (Hospital anxiety and depression scale) – предназначена для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением имеющегося соматического неблагополучия. Содержит 2 шкалы (соответственно, выявляющие тревогу и депрессию невротического уровня) и включает 14 вопросов – по 7 на каждую из шкал. Суммарный показатель по указанным шкалам для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов и менее, для пограничных состояний – 8–10 баллов, для достоверного диагноза тревоги и депрессии – 11 баллов и более [9].
2. Клинический опросник Яхина–Менделевича [10] – позволяет определить степень невротизации пациентов по 6 шкалам, соответствующим основным синдромам непсихотического уровня реагирования: тревога, депрессия, астения, конверсионные расстройства, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения. Итоговым результатом обследования по каждой шкале является сумма величин диагностического коэффициента (ДК) всех симптомов, входящих в эту шкалу. Пороговая величина этой суммы равна (+1,28) для класса здоровых и (-1,28) для класса больных.



Соответственно, для каждой шкалы сумма ДК выше (+1,28) – отсутствие невротических расстройств, от
(-1,28) до (+1,28) – досиндромальные расстройства, ниже (-1,28) – наличие синдромально выраженных расстройств невротического уровня.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.1. Данные приведены в виде средних арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего (M±m). Для сравнения долей использовался критерий c2 Фишера. Для парного сравнения использовали независимый t-критерий, критерий Вилкоксона–Манна–Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена, для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован коэффициент корреляции Пирсона. Для изучения структуры пограничных психических расстройств был применен факторный анализ по основной психопатологической симптоматике с использованием ортогонального вращения (варимакс) с выделением четырех факторов. В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Клинические особенности ЯК. Средний возраст начала заболевания – 39,2±1,3 года; средняя длительность ЯК до верификации диагноза – 1,6±0,3 года. Оценка локализации воспалительного процесса показала, что у 51,0% пациентов имеется левостороннее поражение толстого кишечника, у 23,0% – дистальное, у 26,0% – тотальное поражение (рис. 1).
Активность ЯК (по классификации Mayo): доля ремиссий составила 14,0% (15 наблюдений), легкое течение зарегистрировано у 16 (14,9%) пациентов, средней тяжести – 54 (50,5%), тяжелое течение – 22 (20,6%). Основные симптомы в обострении ЯК включали диарею (84,0%), ректальное кровотечение (58,8%), боли в животе (54,2%); рис. 2.
Внекишечные проявления ЯК (артропатии, остеопороз/остеопения, анкилозирующий спондилит, поражения печени) выявлены в 48 (44,9%) случаях (рис. 3), осложнения – 28 (26,2%). Инвалидность имели 20 (18,7%) больных.
У пациентов с ЯК среднее значение КЖ по опроснику IBDQ составило 122,5±3,9 балла, снижение общего уровня КЖ происходило за счет кишечной (32,3±2,1) и системной (23,1±1,8) составляющих (рис. 4), уровень эмоционального здоровья пациентов был высоким (56,8±3,6; p<0,001). Физический компонент здоровья по SF-36 в среднем составил 41,0±1,1 балла, психический компонент – 47,3±1,2 балла, при этом было выявлено снижение КЖ в основном на счет физического домена, тогда как психическое здоровье больных оказалось значимо лучше (41,0 vs 47,3; p<0,05).
При оценке клинических параметров было выявлено, что пациенты с ЯК, имеющие стаж заболевания от года до 5 лет, показали более существенное снижение КЖ по сравнению с группой пациентов в дебюте болезни (117,1 vs 141,8; p<0,001), а также бо́льшую выраженность тревоги и депрессии (8,3 vs 4,3; p<0,001; 6,8 vs 4,0; p<0,05 соответственно). При продолжительности болезни свыше 5 лет пациенты показали повышение показателей КЖ и стабилизацию нарушений настроения (p=0,5; р=0,7). Тяжесть процесса (97,0 vs 141,9; p<0,001; 35,9 vs 52,7; p<0,01), наличие внекишечных проявлений (106,8 vs 136,3; p<0,001; 35,4 vs 45,9; p<0,001), тотальное поражение кишечника (115,3 vs 127,6; p<0,05) значительно ухудшали КЖ больных. Диарея была основным симптомом, наиболее влияющим на КЖ пациентов (110,8 vs 141,9; p<0,05). Инвалидность также являлась важным фактором, значимо ухудшавшим КЖ и психоэмоциональное благополучие пациентов с ЯК (115,4 vs 124,4; p<0,05).
Среди социальных параметров наиболее существенным являлся женский пол – пациентки (по сравнению с мужчинами) показали достоверное снижение КЖ по обоим опросникам (105,2 vs 139,5; p<0,00001; 37,8 vs 44,2; p<0,01; 40,0 vs 47,3; p<0,01), а также бо́льшую выраженность тревожных (9,7 vs 7,0; p<0,01), депрессивных (8,3 vs 4,9; p<0,001) и невротических расстройств. Другими факторами, взаимосвязанными с выраженностью невротических расстройств, являлись проживание в сельской местности, развод или вдовство пациентов, наличие у них конфликтных взаимоотношений с супругами и/или детьми, отсутствие поддержки в семье (p<0,05).
Клинические особенности БК. Средний возраст начала заболевания – 35,1±1,5 года, средняя продолжительность БК до установления диагноза – 2,1±0,6 года; наиболее распространенными (в порядке убывания) локализациями воспалительного процесса оказались терминальный илеит (35,6%), толстокишечное (30,1%) и тонкокишечное (19,2%) поражение (рис. 5).
Активность БК (в оценке по Best): ремиссия –
21 (28,8%), легкое течение – 19 (26,0%), средней тяжести – 21 (28,8%), тяжелое течение – 12 (16,4%) пациентов. Среди наиболее субъективно тягостных симптомов выделены абдоминальный болевой синдром (77,8%), диарея (54,8%), лихорадка (40,2%) и ректальное кровотечение (27,3%); рис. 6.
Внекишечные проявления БК (артропатии, остеопороз/остеопения, анкилозирующий спондилит, поражения печени) наблюдались в 35 (47,9%) случаях, осложнения – 16 (21,9%); рис. 7. Инвалидность имели 16 (21,9%) пациентов.
Пациенты с БК имели выраженное снижение КЖ по опроснику IBDQ – 138,9±4,2 балла, в основном за счет эмоциональной составляющей (p<0,001); рис. 8. По
SF-36 также выявлено более существенное ухудшение психического здоровья по сравнению с физическим (40,7±1,3 балла vs 44,7±1,2 балла; p<0,05).
Клинические параметры, в частности длительность болезни, значимо ухудшали КЖ по опроснику IBDQ, причем с возрастанием продолжительности заболевания уровень КЖ снижался (121,1 vs 143,0; p<0,05); нарастала выраженность тревоги (12,2 vs 7,5; p<0,001) и депрессии (9,5 vs 7,0; p<0,05). На снижение КЖ влияли также наличие у пациентов осложнений, толстокишечная локализация поражения (по сравнению с тонкокишечной – 129,5 vs 156,5; p<0,05), боли в животе (137,1 vs 145,6; p<0,05) и инвалидизация.
Пациентки с БК женского пола имели наибольшую выраженность психоэмоциональных нарушений (10,5 vs 7,0; p<0,001; 8,8 vs 6,8; p<0,01) и снижение КЖ (129,1 vs 151,1; p<0,0001; 42,9 vs 45,8; p<0,05; 40,0 vs 45,4; p<0,01). При этом основную массу больных с БК, имеющих различные невротические расстройства, составили пациенты неработающие, не состоявшие в браке, состоящие в конфликтных отношениях с близкими и получившие психическую травму в детстве (p<0,05).
При проведении сравнительного анализа двух нозологий было выявлено более выраженное снижение КЖ у пациентов с ЯК по сравнению с БК (122,5 vs 138,9; p<0,01) по опроснику IBDQ. Анализ показателей опросника SF-36 также показал, что у пациентов с ЯК преобладало снижение физического домена КЖ (41,0 vs 44,7; p<0,05), а у пациентов с БК страдало в первую очередь эмоциональное здоровье (40,7 vs 47,3; p<0,05); рис. 9.
При оценке психоэмоциональной составляющей по опроснику HAD установлено, что пациенты с БК имеют более высокие уровни тревоги (9,2±1,3) и депрессии (7,8±2,1) по сравнению с ЯК (7,3±1,6 и 6,5±1,8 соответственно; p<0,05); табл. 3.
Анализ пограничных психических расстройств у пациентов позволил на статистически значимой основе доказать более выраженную невротизацию больных с БК по сравнению с ЯК по шкалам невротической депрессии (p<0,01), астении (p<0,01) и обсессивно-фобических нарушений (p<0,01); рис. 10.
С целью анализа структуры психических расстройств среди пациентов с ЯК и БК проведен факторный анализ основных психопатологических синдромов у изучаемого контингента лиц, который позволяет объединить в единый фактор симптомы, имеющие внутреннюю связь. В структуру фактора были отобраны наиболее часто встречающиеся симптомы, позволяющие объяснить до 70% дисперсии, а факторный вес оказался равен или более 0,4 (табл. 4).
Результаты факторного анализа свидетельствуют о том, что психические расстройства при ЯК ограничиваются неспецифическим астеническим синдромом в рамках соматогенной астении с гиперестезией (повышенная чувствительность к внешним раздражителям, эмоциональная неустойчивость, слезливость) и тревожно-фобическим синдромом как нозогенной реакцией на заболевание, опасением за здоровье и будущее, обусловленное болезнью. В то же время при БК психические расстройства представлены нарушениями более глубоких регистров: депрессивными расстройствами в форме тревожной и адинамической (астенической) депрессии, неспецифическими астеническими расстройствами в форме астенического синдрома и эмоциональной неустойчивости. Факторный анализ подтверждает не только значимо более высокую частоту депрессивных и тревожных расстройств при БК, но и показывает более сложную структуру этих психических расстройств.
Данная тенденция сохраняется при сравнительной оценке отдельных социальных характеристик пациентов с ЯК и БК. Например, при разделении пациентов по полу наблюдалась бо́льшая невротизация у больных с БК по перечисленным шкалам как для мужчин, так и для женщин. Конфликтные взаимоотношения с супругом и/или детьми повышали распространенность невротизации среди пациентов с БК по сравнению с ЯК по всем шкалам.

Выводы

У пациентов с ЯК и БК имеется разнонаправленное снижение КЖ: у больных ЯК страдает в первую очередь физическое здоровье – кишечная составляющая по IBDQ и физический домен по SF-36, тогда как пациенты с БК показывают преобладающее эмоциональное страдание по IBDQ и снижение психического здоровья по SF-36.
Основными клиническими факторами, влияющими на КЖ и психологические особенности пациентов с ЯК и БК, являются длительность заболевания, протяженность процесса, тяжелое течение процесса, внекишечные проявления, наличие диарейного и болевого синдрома, инвалидность; социальные характеристики – женский пол, низкий социальный статус, конфликтные отношения в семье.

Сведения об авторах

Яхин Каусар Камилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии с курсом наркологии ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России
Абдулганиева Диана Ильдаровна – д-р мед. наук, доц., зав. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России
Бодрягина Евгения Сергеевна – аспир. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России