Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012

Резюме. В условиях Северного региона России проводилось исследование эффективности Вальдоксана при депрессиях и нарушениях сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зимний период. Полученные данные свидетельствуют о хронокорригирующем эффекте препарата. Зарегистрированы достоверный антидепрессивный эффект, восстановление нормальной структуры биологических ритмов артериального давления, снижение его средних уровней, улучшение качества сна без признаков сонливости в дневное время.
Ключевые слова: Вальдоксан, сердечно-сосудистые заболевания, биологические ритмы, нарушения сна.


The use of Agomelatine in patients with cardiovascular diseases, sleep disorders and depression in the Northern region of Russia

M.V.Bochkarev1, O.N.Ragozin2, S.A.Frosin3
1Clinical Rheumatology Hospital №25, St.-Petersburg
2Khanty-Mansiysk State Medical Academy
3Khanty-Mansiysk Hospital District

Summary. We investigated the effectiveness of antidepressant Agomelatine for treatment depression and sleep disorders in patients with cardiovascular disease in the Northern region of Russia in the winter. The results show chronocorrect effect of the Agomelatine using with restoring the normal structure of the biological rhythms in blood pressure, reducing its average levels. There has been a reliable antidepressant effect and improve in sleep quality without increase in daytime sleepiness.
Key words: Agomelatine, cardiovascular disease, biological rhythms, sleep disorders.

Введение
Данные эпидемиологических исследований показывают, что у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) депрессия и тревожно-депрессивные расстройства встречаются чаще, чем в населении [1, 2]. Депрессия повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и риск смерти у пожилых пациентов [3–5]. Расстройства сна часто рассматриваются как ключевой симптом эндогенной депрессии [6, 7]. Проявления депрессии могут включать нарушения сна, в том числе смещение циклов «сон–бодрствование» [8, 9], снижение амплитуды электроэнцефалограммы или нарушение процессов, зависимых от цикла «сон–бодрствование» [8]. Считается, что инсомния и депрессия, как и артериальная гипертензия (АГ), связаны с нарушениями циркадианных ритмов [10, 11]. Полученные нами ранее данные [9, 12] показывают, что для высоких широт Северного региона [3, 13] характерна кардинальная перестройка биологических ритмов параметров сердечно-сосудистой системы (как у здоровых людей, длительное время адаптирующихся к условиям Севера, так и у пациентов с АГ), наиболее выраженная в зимнее время, когда продолжительность светового дня сокращается до 5 ч 33 мин. Прогрессирование возникающего при АГ десинхроноза биологических ритмов во многом определяется функциональным состоянием эпифиза и периферическими эффектами мелатонина [13, 14]. Именно поэтому для коррекции имеющихся нарушений у пациентов с ССЗ и депрессией и нарушениями сна мы выбрали Вальдоксан – антидепрессант, воздействующий на мелатонинергические рецепторы.
Цель исследования – оценить хронокорригирующий эффект Вальдоксана у больных сердечно-сосудистой патологией с нарушениями сна и депрессией, проживающих в условиях Северного региона. В исследование были включены больные, имеющие ИБС и/или АГ, которые сочетались с умеренной или легкой депрессией и нарушениями сна. Критерии исключения: некорригируемая АГ, симптоматическая АГ, инфаркт миокарда давностью менее 2 нед, застойная СН, выраженные когнитивные нарушения, индивидуальная непереносимость терапии. Исследование проводилось в зимний период: с середины ноября 2011 до февраля 2012 г.

Материалы и методы исследования
Скрининговым методом для включения в исследование явились анкета балльной оценки характеристик сна [8] и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). В исследование включали пациентов с уровнем депрессии более 7 баллов по шкале HADS и патологическими нарушениями сна (менее 18 баллов).
Проводились:

• Суточное мониторирование артериального давления (АД) аппаратом МнСДП-2 осциллометрическим методом с определением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ночного САД, ночного ДАД, среднего САД, среднего ДАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
• Общеклинические лабораторные анализы.
• Оценка депрессии по шкале Бека (BDI).
• Оценка вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях по Эпвортской шкале сонливости.

Статистическая обработка и анализ полученных данных включали описательную статистику, оценку достоверности различий по Стьюденту и корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. При оценке достоверности различий использовалось значение p<0,05. Для выявления усредненных параметров ритма использовался групповой усредненный косинор-анализ.
Терапия в ходе исследования для всех пациентов с ИБС и АГ: все обследуемые пациенты, согласно международным рекомендациям по лечению ИБС и АГ, получали адекватную антиангинальную и/или гипотензивную терапию в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии, наличия нарушений сердечного ритма и сопутствующей соматической патологии: нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики, антиагреганты.
Исследование, выполненное интернистами с привлечением при необходимости консультативного обследования психиатра, было одобрено в локальном этическом комитете при ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, заключение №33 от 7 июня 2011 г. Работа выполнена в зимний период (декабрь 2011 г. – февраль 2012 г.) на базе ОКБ г. Ханты-Мансийска.
В исследовании принимали участие 26 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 49,3±4,6 года) с подтвержденным диагнозом ССЗ (табл. 1).
Распределение пациентов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы представлено в табл. 2.
Отметим, что течение заболевания осложнилось хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I–II ФК у 17 пациентов, нарушения ритма по типу желудочковой и экстрасистолии I–III градации по Lown наблюдались у 4 пациентов. Клинически 9 пациентов из 26 поступили на обследование с учетом нетипичного характера ангинозных болей, при этом у 3 из них при обследовании диагностирован синдром Х.
В обследуемой группе до начала терапии наблюдалось повышение САД и ДАД в ночные часы (Non-Dipper).

Результаты исследования
При присоединении к стандартной терапии Вальдоксана 25 мг через 2 мес зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение САД с 137,8±3,12 мм рт. ст. до 125,6±3,22 мм рт. ст., ДАД – с 89,2±2,37 мм рт. ст. до 78,4±3,68 мм рт. ст. При этом ночное САД снизилось с 132,0±3,44 мм рт. ст. до 121,0±2,89 мм рт. ст. (р<0,05).
Групповой усредненный косинор-анализ хроноструктуры циркадианного ритма (табл. 3) проводили для периода с ритмом 24 ч. При анализе результатов установлено, что в обследуемой группе до лечения наблюдались явления эндогенного десинхроноза ритмов АД и ЧСС. При косинор-анализе ритмов АД акрофаза САД была смещена на 21 ч 55 мин, а ДАД – на 21 ч 04 мин. Наблюдались низкоамплитудные ритмы АД – 3,68 для САД и 3,14 для ДАД. Акрофаза 24 ч ритма ЧСС до и после лечения находилась в пределах нормы. Через 2 мес приема Вальдоксана отмечена нормализация хроноструктуры ритма АД. Акрофазы САД и ДАД в обследуемой группе восстановились на уровне здоровых людей в послеобеденное время [по Оранскому, 1988, приходится на 13 ч 40 мин (12 ч 00 мин – 17 ч 15 мин)]. Амплитуда САД повысилась с 4,43±2,21 до 7,44±2,79, а ДАД – с 3,17±1,39 до 6,15±2,465.
Прием Вальдоксана в суточной дозе 25 мг в течение 2 мес не вызвал достоверных изменений сонливости (см. рисунок), в течение всего времени исследования она сохранялась на уровне незначительной – от 6,5±1,07 до 5,9±1,14. Наблюдалась достоверная динамика улучшения характеристик сна уже через 1 мес после назначения Вальдоксана с 15,09±0,54 до 17,65±0,86 и к концу 2-го месяца приема составила 19,38±0,71 (р<0,05).
Антидепрессивный эффект достигнут у всех пациентов, принимавших Вальдоксан. Уровень депрессии по BDI значимо снизился (12,87±1,62 против 17,83±2,13 исходно; р<0,05). Нежелательные явления на терапии Вальдоксаном были отмечены у 7 пациентов (головокружение – 3 наблюдения, головная боль – 2, сухость во рту – 2). Эти жалобы беспокоили пациентов преимущественно в 1-й месяц лечения.

Обсуждение результатов
По данным проведенного исследования, прием Вальдоксана в течение 8 нед при терапии депрессивных состояний легкой и средней степени тяжести у больных ССЗ и с нарушениями сна привел к стабилизации соматического и психического циркадианного гомеостаза. Вальдоксан оказал достоверный антидепрессивный и снотворный эффект. Препарат продемонстрировал благоприятный профиль переносимости при терапии депрессивных расстройств у соматических больных и не вызывал повышения сонливости и отрицательного влияния на течение соматической патологии. Присоединение Вальдоксана в дозировке 25 мг/сут к стандартной терапии привело к нормализации АД у пациентов с ССЗ. Вероятно, снижение АД происходит за счет ресинхронизации нарушенных циркадианных ритмов АД, недостижимой на обычной антиангинальной и гипотензивной терапии. В качестве одной из причин нормализации АД также может рассматриваться как повышение комплаентности пациентов при улучшении их самочувствия, так и снижение показателей ночного АД при повышении качества ночного сна.
Таким образом, Вальдоксан является эффективным и безопасным препаратом, который приводит к ресинхронизации, нормализации и стабилизации циркадианных ритмов и может быть рекомендован для терапии депрессивных расстройств легкой и средней степени тяжести у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и нарушениями сна.

Сведения об авторах
Бочкарев Михаил Викторович – врач-ревматолог, СПб ГБУЗ КРБ №25. E-mail: michail_bv@list.ru
Рагозин Олег Николаевич – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА.
E-mail: oragozin@mail.ru
Фросин Сергей Алексеевич – врач-кардиолог УХМАО-Югры ОКБ