Фармакотерапия соматоформных расстройств: научные данные, проблемы и перспективы №01-02 2017

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Фармакотерапия соматоформных расстройств: научные данные, проблемы и перспективы

Номера страниц в выпуске:12-18
Для цитированияСкрыть список
А.А.Прибытков. Фармакотерапия соматоформных расстройств: научные данные, проблемы и перспективы. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 01-02: 12-18
В обзорной статье рассмотрены основные научные данные, касающиеся фармакотерапии соматоформных расстройств. В настоящее время в наибольшей степени подтверждена эффективность антидепрессантов, приводятся предварительные данные о возможности применения антипсихотиков и антиконвульсантов. Описаны наиболее значимые сложности лечения соматоформных расстройств (дефицит научных данных, отсутствие систематизированных рекомендаций по терапии), которые в реальной практике способствуют полипрагмазии и широкому использованию препаратов с неустановленной эффективностью.
Ключевые слова: соматоформные расстройства, фармакотерапия, антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты.
Для цитирования: Прибытков А.А. Фармакотерапия соматоформных расстройств: научные данные, проблемы и перспективы. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 12–18.



Pharmacotherapy of somatoform disorders: scientific data, problems and prospects



A.A.Pribytkov
Penza Institute of Improvement of Doctors of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
440060, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 8a
pribytkov@bk.ru

In the article were reviewed basic scientific data relating to the pharmacotherapy of somatoform disorders. Currently, group of drugs with the most confirmed effectiveness is antidepressants, there is preliminary data of possibility to apply antipsychotics and anticonvulsants. Was described basic difficulties in treatment of somatoform disorders (deficiency of scientific data, the lack of systematic recommendations in therapy) which in actual practice led to polypharmacy and promoted widely using of drugs with unknown efficacy.
Key words: somatoform disorders, pharmacotherapy, antidepressants, antipsychotics, anticonvulsants.
For citation: Pribytkov A.A. Pharmacotherapy of somatoform disorders: scientific data, problems and prospects. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 12–18.



Введение

В настоящее время одной из проблем терапии соматоформных расстройств (СФР) является существенный дефицит научных данных об эффективности лекарственных средств при высокой распространенности указанной патологии. Среди пациентов, обратившихся в учреждения общемедицинской сети, около 28% обнаруживают признаки СФР [1, 2]. Годовая распространенность СФР в странах Европы достигает 6,3%, уступая лишь тревожным, инсомническим и депрессивным расстройствам [3]. Значительные контингенты пациентов, страдающих СФР, особенности их поведения (стремление к дополнительным обследованиям), недостаточно разработанные подходы к диагностике и терапии функциональных соматических симптомов приводят к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения, высоким и неоправданным материальным затратам [4, 5]. Остается нерешенным вопрос о границах понятия «соматоформные расстройства», в частности, положении так называемых функциональных соматических синдромов (ФСС). Термин «функциональные соматические синдромы» используется либо как синоним СФР, либо для обозначения различных состояний, в развитии которых фактор соматизации играет важную (возможно, основную) роль. К таким состояниям, описанным преимущественно специалистами общей медицины, относятся синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), синдром хронической усталости, хронические головные боли напряжения, фибромиалгия и ряд других. Ниже рассматриваются исследования, касающиеся как собственно СФР, так и ФСС, в связи с тем, что указанные понятия близки (порой сложно разделимы) и патология значительной части пациентов с ФСС может быть в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагностирована как СФР. Цель настоящей работы – обобщение имеющихся научных данных о возможностях фармакотерапии СФР и проблем, имеющиеся в этой области.

Эффективность фармакотерапии соматоформных расстройств

Антидепрессанты. Исследования антидепрессантов показали эффективность данной группы препаратов при терапии хронических болевых синдромов, которые можно отнести к спектру СФР. Диагностические критерии фибромиалгии и устойчивого соматоформного болевого расстройства в значительной мере совпадают. Важно, что оба диагноза предполагают отсутствие значимых «органических» причин и взаимосвязь с психологическими факторами [6, 7]. У пациентов с диагнозом «фибромиалгия» (как минимум у их части) может быть диагностировано соматоформное болевое расстройство, что ставит под сомнение самостоятельность диагностической единицы «фибромиалгия» и отнесение ее к ревматологической патологии. С другой стороны, отмечено, что не все пациенты с диагнозом «фибромиалгия» соответствуют критериям СФР, хотя влияние психосоциальных факторов играет в развитии функциональных болевых синдромов важнейшую роль [6–9].
В исследованиях высокого качества (двойные слепые плацебо-контролируемые) установлен эффект антидепрессантов при фибромиалгии, что позволило отнести их к препаратам 1-й линии в рекомендациях по терапии данного состояния [10, 11]. Использование антидепрессантов при фибромиалгии приводило к улучшению состояния пациентов в виде уменьшения болевого синдрома, проявлений депрессии, нарушений сна и повышения качества жизни, но в целом эффект оценивается как умеренный [11, 12]. Противоболевой эффект у больных с фибромиалгией и другими соматоформными болевыми синдромами наиболее надежно подтвержден в отношении амитриптилина, ингибиторов захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, милнаципран), в меньшей степени – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [11, 13–16].
В систематических обзорах и метаанализах отмечена эффективность антидепрессантов при СРТК [17–19]. Продемонстрирован эффект трициклических антидепрессантов (ТЦА) и СИОЗС в виде улучшения общего функционирования, снижения болевых симптомов и проявлений метеоризма [18, 20–22]. Выраженность побочных эффектов была выше при использовании ТЦА по сравнению с терапией серотонинергическими антидепрессантами, которые продемонстрировали благоприятный профиль переносимости [23]. В то же время наибольший эффект установлен при использовании ТЦА, поэтому их можно рассматривать как препараты 1-й линии, а при неэффективности или плохой переносимости данной группы рекомендуется применение СИОЗС [18].
Оценивая возможности использования антидепрессантов в терапии ФСС (на примере фибромиалгии и СРТК), важно отметить, что наибольшую эффективность показали ТЦА. Ограничением для данной группы препаратов является относительно высокий (по сравнению с СИОЗС) уровень побочных эффектов, но в терапии функциональных гастроинтестинальных нарушений и при болевых синдромах применяются дозировки ТЦА существенно более низкие, чем рекомендованные для терапии депрессивных расстройств [10, 18], что снижает частоту нежелательных лекарственных реакций. Можно предположить, что редукция ФСС под влиянием низких доз ТЦА не имеет прямой взаимосвязи с тимоаналептическим эффектом и частично объясняется периферическими влияниями.
Число исследований, в которых оценивалась эффективность антидепрессантов при СФР, ограниченно. 
В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) хорошую переносимость и преимущество перед плацебо в терапии СФР продемонстрировал эсциталопрам: отмечено статистически значимое улучшение общего функционирования, уменьшение болевых симптомов, снижение проявлений депрессии и тревоги [24]. В двойном слепом РКИ венлафаксин пролонгированного действия оказался эффективнее плацебо в уменьшении проявлений боли, выраженности тревоги, состояния в целом (по шкале глобального клинического впечатления). Однако различия с плацебо в редукции собственно соматоформных симптомов (за исключением боли) не достигали статистической значимости [25]. В двух двойных слепых РКИ установлена эффективность при СФР экстракта травы зверобоя продырявленного. Препарат продемонстрировал значимое преимущество при сравнении с плацебо как у больных с сопутствующими симптомами депрессии, так и без аффективных нарушений [26, 27]. 
В открытых исследованиях выявлена эффективность СИОЗС (сертралин, флувоксамин, флуоксетин) в терапии СФР [28–30].
Антидепрессанты рассматриваются как наиболее исследованная группа психофармакологических препаратов для терапии СФР и ФСС. Тем не менее качество доказательств эффективности антидепрессантов при СФР остается низким, требуются дополнительные исследования как эффективности антидепрессантов в целом, так и особенностей терапевтического ответа на разные препараты данной группы [31–34].
Антипсихотики. С точки зрения методологии исследований наиболее изучены к настоящему времени левосульпирид (S-энантиомерсульпирида, не зарегистрирован в Российской Федерации) и рацемический сульпирид. Препараты исследовались как в контролируемых РКИ, так и открытых исследованиях [35–37]. Установлено улучшение состояния при ФСС (в первую очередь функциональной диспепсии) и СФР. Выявлено статистически значимое снижение диспептических расстройств, уровня тревоги, повышение качества жизни пациентов, и продемонстрирована удовлетворительная переносимость [36, 37]. Однако качество доказательств эффективности сульпирида следует рассматривать как недостаточное по причине ограниченного числа пациентов и невысокого методологического уровня исследований [36].
В двойном слепом сравнительном исследовании установлены эффективность флупентиксола при соматоформных расстройствах, а также преимущество в скорости наступления эффекта по сравнению с сульпиридом [38]. В то же время двойное слепое исследование не выявило преимуществ присоединения низких доз (3 мг/сут) флупентиксола к амитриптилину по сравнению с монотерапией амитриптилином, оказавшейся эффективной при соматоформном болевом расстройстве [39].
Возможности применения низкопотентных антипсихотиков I поколения (в отечественной литературе нередко обозначаемых как малые нейролептики) изучены крайне слабо, хотя данные препараты широко назначаются при СФР [40]. В открытом сравнительном исследовании присоединение тиоридазина к терапии сертралином не выявило преимуществ перед монотерапией антидепрессантом [41]. Отмечена эффективность алимемазина в двух открытых исследованиях терапии больных с вегетативной дисфункцией (включались пациенты, частично соответствующие критериям СФР) [42, 43]. К сожалению, указанные исследования не лишены ряда методологических недостатков: неоднородность выборок участников, обусловленная неопределенностью понятия «вегетативная дисфункция», отсутствие описания методов статистического анализа, использовавшихся при оценке результатов терапии. 
В собственном открытом сравнительном рандомизированном исследовании отмечена эффективность алимемазина при психогенной крапивнице в сравнении со стандартной терапией (антигистаминовые препараты II поколения, дезинтоксикация) [44]. Указанный диагноз не имеет четкого положения в современной классификации и может быть отнесен к спектру СФР. В МКБ-10 данная патология включена в категорию F54 «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках» и предполагает двойной шифр.
Эффективность атипичных антипсихотиков (оланзапин, кветиапин, зипрасидон) в терапии соматоформных болевых синдромов обнаружена в достаточно большом количестве исследований, однако все они были невысокого методологического уровня (открытые исследования, описания серий случаев и отдельных клинических случаев) [31]. В простом слепом сравнительном исследовании амисульприда, пароксетина и сертралина в лечении глоссодинии первый продемонстрировал раннее снижение выраженности симптомов при равной эффективности с антидепрессантами к концу исследования [45]. Антипсихотические препараты могут быть полезны в терапии функциональных болевых синдромов, но требуются дополнительные исследования для уточнения эффективности антипсихотиков [46, 47].
Как и ТЦА, антипсихотики в большинстве исследований и в реальной клинической практике применялись в дозах меньших, чем рекомендованные для терапии психотических расстройств [36, 40]. В целом эффективность антипсихотиков при СФР исследована недостаточно, имеются ограниченные данные, подтверждающие возможность их использования при СФР, необходимы дополнительные исследования, направленные на уточнение эффективности данного класса препаратов [31, 36]. На основании существующих исследований можно делать только предварительные заключения об эффективности антипсихотических препаратов в терапии СФР, указанная группа не может быть рекомендована к широкому применению.
Антиконвульсанты. Эффективность антиконвульсантов исследовалась преимущественно при функциональных болевых синдромах. В частности, продемонстрирован эффект прегабалина и в меньшей степени габапентина при фибромиалгии [10–12, 48]. Для других антиконвульсантов в настоящее время не получено надежных доказательств эффективности при функциональных болевых синдромах [48].
Прегабалин обнаружил эффективность у пациентов с СРТК в двойном слепом РКИ [49]. В описании серии случаев прегабалин оказался эффективен при СФР, резистентных к терапии антидепрессантами. Габапентин имел преимущества перед плацебо при лечении СРТК в двойном слепом РКИ [50]. В открытом исследовании выявлен положительный эффект топирамата при СФР [51]. Открытое сравнительное рандомизированное исследование флувоксамина и прегабалина в терапии СФР выявило сходную эффективность препаратов и раннюю редукцию сопутствующих тревожных расстройств у пациентов, получавших прегабалин [52].
Таким образом, установлен эффект прегабалина и габапентина при функциональных болевых синдромах. Существуют предварительные данные об эффективности прегабалина при других клинических вариантах СФР.
Анксиолитики. Эффективность данной группы препаратов в терапии соматоформных расстройств в настоящее время исследована недостаточно. Удалось обнаружить единственное исследование, где сравнивалась эффективность флупентиксола и диазепама [38]. Выявлено снижение тяжести симптомов в обеих группах, значимых различий между препаратами не обнаружено. В собственном исследовании оценивалась возможность использования бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама) в комбинации с сертралином. Присоединение бензодиазепина привело к раннему улучшению состояния пациентов и более выраженной редукции тревоги на протяжении 3 нед (по сравнению с монотерапией антидепрессантом). На 4-й неделе различия между группами не регистрировались [41].

Особенности терапии СФР в повседневной практике

Терапия СФР в реальных условиях связана с рядом серьезных сложностей: дефицит научных данных об эффективности препаратов, отсутствие систематизированных рекомендаций по терапии, отсутствие официально зарегистрированных показаний для использования психофармакологических препаратов у данной категории пациентов и др. Несмотря на то что СФР наряду с тревожными и депрессивными расстройствами относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям, число исследований СФР неизмеримо ниже, чем работ по аффективной патологии. Причинами недостаточного интереса к проблеме СФР со стороны психиатров могут служить недостаточно разработанные критерии диагностики, акцент на тяжелые расстройства психики, сложности взаимодействия врачей общей практики и специалистов в области психического здоровья, проблема стигматизации при обращении к психиатрам [53, 54]. В результате доказательства эффективности препаратов для терапии СФР оцениваются как слабые, в связи с тем, что получены преимущественно в исследованиях невысокого качества. Существует настоятельная необходимость в дальнейших уточнениях эффективности фармакотерапии [32].
Важным является и отсутствие официально утвержденных показаний для назначения фармакотерапии при диагнозе СФР. Так, в США ни один из используемых в психофармакологии препаратов не одобрен FDA (Управлением по контролю пищевых продуктов и медикаментов) для терапии СФР или введенной в DSM-V диагностической категории «расстройство, проявляющееся соматическими симптомами» (somatic symptom disorder) [55]. Для ряда препаратов (антидепрессанты дулоксетин и милнаципран, антиконвульсант прегабалин) в США зарегистрировано применение при фибромиалгии – патологии, относящейся к группе ФСС [55]. В РФ инструкции к применению лекарственных препаратов также не содержат диагноз «соматоформные расстройства» в качестве официального показания к применению. Исключением является алимемазин, для которого в соответствии с инструкцией зарегистрировано показание «соматизированные психические расстройства». Кроме того, для ряда препаратов (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, буспирон, этилметилгидроксипиридина сукцинат) в качестве показаний обозначены вегетативная дисфункция, нейроциркуляторная дистония и другие диагностические категории, которые не соответствуют современным классификациям и с большой долей условности могут быть отнесены к спектру СФР. Однако эффективность всех упомянутых препаратов не подтверждена в полноценных исследованиях, поэтому внесение подобных показаний в инструкцию к применению вряд ли может считаться обоснованным. В результате, невзирая на широкую распространенность СФР и необходимость оказания помощи пациентам, любая рекомендация лекарственного препарата данной группе больных фактически представляет собой назначение вне официально зарегистрированных показаний (off-label).
Дефицит научных знаний по проблеме терапии СФР приводит и к отсутствию систематизированных рекомендаций по лечению. Не удалось обнаружить отечественных клинических рекомендаций по терапии СФР, а в существующих стандартах терапии СФР объединены с другими расстройствами из группы «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные» (F40–F48 в соответствии с МКБ-10). В частности, стандарт первичной медико-санитарной помощи в условиях психоневрологического кабинета объединяет генерализованное тревожное расстройство и СФР (приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1225н). Такое объединение двух диагностических единиц в одном стандарте и экстраполяция данных по терапии генерализованного тревожного расстройства на СФР представляется некорректным. Хотя СФР зачастую сопровождаются вторичными проявлениями тревоги, СФР нельзя объяснить только как вторичные соматические симптомы тревоги [56, 57], и, соответственно, подходы к диагностике и лечению двух описанных диагностических единиц не могут быть идентичными.
В РФ работа по подготовке и публикации клинических рекомендаций проводится относительно недавно. Однако дефицит рекомендаций по терапии СФР имеет место и за рубежом. В частности, проведенный поиск по таким базам, как Американская психиатрическая ассоциация (APA, США), Национальный центр нормативной документации (NGC, США), Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи (NICE, Великобритания) не обнаружил клинических рекомендаций, посвященных терапии СФР. Для сравнения, все упомянутые источники содержат рекомендации по терапии депрессивных и тревожных расстройств.
Имеющиеся в настоящее время зарубежные рекомендации по диагностике и терапии СФР [58–60] содержат ряд серьезных ограничений, вытекающих из недостаточного количества исследований, посвященных данной проблеме. Фактически все они констатируют дефицит научных данных и слабость доказательств эффективности фармакотерапии СФР. В качестве основных препаратов рекомендуется использование антидепрессантов (в том числе условно относящегося к антидепрессантам экстракта травы зверобоя продырявленного). Медикаментозное лечение предлагается сочетать с психотерапевтическим вмешательством и аэробными упражнениями1.
В рекомендациях по терапии СФР [58, 60] отдельно рассматриваются подходы к лечению ряда ФСС (СРТК, хроническая боль в животе у женщин, функциональная дисменорея и др.), а также опубликованы рекомендации, посвященные какому-либо одному варианту ФСС (СРТК, фибромиалгия и др.) [21, 18]. В результате складывается ситуация, когда пациенты с ФСС получают лечение у врачей разных специальностей, а принципы терапии могут существенно отличаться, невзирая на данные о единых причинах возникновения и сходство ряда симптомов [61]. Отсутствие согласованных подходов к диагностике и терапии всей категории СФР приводит к тому, что значительная часть больных не получают адекватной помощи и нередко подвергаются малообоснованным диагностическим и терапевтическим вмешательствам [62]. Недостаточность научных данных, основанных на качественных исследованиях, может приводить к полипрагмазии, использованию малоэффективных и потенциально опасных терапевтических подходов [63].
Для уточнения особенностей оказания помощи в специализированных психиатрических (психотерапевтических) отделениях был проведен анализ 216 историй болезней пациентов с диагностической оценкой СФР [40]. Наиболее часто (82,9%) назначались препараты из группы антидепрессантов: флувоксамин, амитриптилин, мапротилин, сертралин, пароксетин (здесь и далее препараты перечислены в порядке убывания частоты назначений). Среди больных, получавших антидепрессивную терапию, в 16,8% случаев одновременно были назначены два антидепрессанта.
Антипсихотики назначались 71,3% пациентов анализируемой выборки, из них 35,1% больных одновременно получали два антипсихотических препарата. Наиболее часто применялись следующие лекарственные средства: алимемазин, сульпирид, тиаприд, тиоридазин, хлорпротиксен. Анксиолитики применялись в терапии 71,8% пациентов выборки. Из них 20% больных одновременно получали два препарата данной группы. Наиболее часто назначались бензодиазепины: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, тофизапам. Среди небензодиазепиновых анксиолитиков чаще всего назначался гидроксизин.
Ноотропные препараты были назначены 42,1% пациентов выборки. Из них 37,4% больных одновременно получали два препарата, 7,7% – три препарата из группы ноотропов. Наиболее часто назначались следующие лекарственные средства: никотиноил g-аминомасляная кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат, гопантеновая кислота, церебролизин. Лекарственные средства из группы антиконвульсантов назначались больным СФР существенно реже, чем иные классы психофармакологических препаратов. Терапию антиконвульсантами получали 9,3% анализируемой выборки. Преимущественно использовались карбамазепин и прегабалин.
Помимо перечисленных выше групп препаратов больным СФР широко назначались витамины (тиамин, пиридоксин, никотиновая кислота). Терапию витаминами получали 37,5% пациентов. Соматические препараты (b-адреноблокаторы, гипогликемические средства, гипотензивные препараты и др.) назначены 8,3% больных.
Анализ терапии выявил высокую распространенность полипрагмазии. Ранее уже отмечено, что часто фиксировалось назначение двух и более препаратов одного класса. Типичным было и одновременное применение нескольких препаратов различных групп (без учета соматических препаратов, в том числе витаминов). В исследуемой группе монотерапия имела место в 5,1% наблюдений, два препарата получали 14,4% пациентов, три – 25,9%, четыре – 29,2%, пять – 15,7%, шесть и более – 9,7%. Максимальное количество препаратов, назначенных одному пациенту одновременно, – 8.
Терапия СФР в реальной практике частично соответствовала имеющимся научным данным, однако выявлены и существенные расхождения. Среди всех психофармакологических средств в лечении СФР наиболее часто использовались антидепрессанты, что целесообразно, так как эффективность данного класса препаратов в терапии СФР подтверждена в наибольшей степени. К выявленным недостаткам следует отнести частое назначение двух антидепрессантов одновременно. Преимущественное использование антидепрессантов группы СИОЗС следует считать достаточно обоснованным с учетом данных об эффективности при СФР, а также хорошей переносимости рассматриваемого класса препаратов. Реже использовались амитриптилин и мапротилин. С учетом значимых побочных эффектов ТЦА и мапротилина (нарушение сердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, запоры, когнитивные нарушения и др.) эти препараты не могут быть рекомендованы к широкому использованию при СФР. В то же время подтвержденный противоболевой эффект ТЦА свидетельствует о возможности применения амитриптилина в случаях преобладания функциональных болевых симптомов (при отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию).
Назначение анксиолитиков значительному числу пациентов, вероятно, объясняется частым наличием сопутствующих тревожных и диссомнических расстройств у больных СФР. Кроме того, отставленный во времени эффект антидепрессантов может потребовать назначения бензодиазепинов для быстрого устранения симптомов тревоги и нарушений сна. Нередкое использование комбинации седативных препаратов следует считать недостатком терапии (с учетом сходства клинических эффектов). Применение седативных препаратов при СФР изучено недостаточно, можно высказать предположение о целесообразности использования седативных препаратов (в первую очередь, бензодиазепинов) в качестве дополнительной ограниченной по длительности терапии.
Среди назначений антипсихотиков доминировали низкопотентные антипсихотики I поколения («малые нейролептики»). Высокопотентные антипсихотики I поколения и антипсихотики II поколения составили менее 6% всех назначений антипсихотических препаратов. Данные исследований, посвященных эффективности антипсихотических препаратов при СФР, в настоящее время ограничены и рассматриваются как предварительные. Среди широко используемых в отечественной практике антипсихотиков в наибольшей степени подтверждена эффективность сульпирида. Данные об эффективности алимемазина фрагментарны и нуждаются в дальнейшем изучении. Тиоридазин не обнаружил эффективности в качестве дополнения к терапии антидепрессантом. Другие антипсихотики, часто назначаемые в исследованной группе (тиаприд, хлорпротиксен), не оценивались на предмет эффективности в лечении СФР. С учетом ограниченных данных о применении антипсихотиков в терапии СФР широкое назначение данной группы препаратов (в том числе одновременное назначение двух антипсихотиков) представляется необоснованным.
Распространенной практикой оказалось назначение ноотропов (в том числе двух и более препаратов данного класса). Эффективность ноотропных препаратов при СФР не изучалась, данная группа лекарственных средств не может быть рекомендована для терапии СФР.
Эффективность антиконвульсантов в терапии СФР исследована недостаточно. Данных о возможности использования карбамазепина (наиболее часто назначаемого антиконвульсанта) при СФР не обнаружено. Прегабалин продемонстрировал высокую эффективность при функциональных болевых синдромах, существуют предварительные данные о возможности применения препарата в терапии СФР. Следовательно, допустимо применение прегабалина у больных СФР (особенно при доминировании болевых симптомов), эффективность других антиконвульсантов нуждается в дальнейшем изучении.
Если сравнить данные об особенностях терапии СФР в РФ с результатами исследования, проведенного в странах Центральной Европы [63], то можно отметить как сходства, так и различия в выборе лекарственных препаратов. Как в РФ, так и за рубежом наиболее назначаемой группой препаратов оказались антидепрессанты. Однако в европейских странах чаще всего рекомендовали миртазапин, далее по частоте назначений следовали венлафаксин, амитриптилин, тримипрамин (не зарегистрирован в России), циталопрам.
На втором месте по частоте назначений за рубежом оказались антипсихотики. Если в нашей стране среди антипсихотиков преимущественно использовались низкопотентные препараты I поколения, то за рубежом наиболее распространено назначение антипсихотиков II поколения (оланзапин, кветиапин). Препараты анксиолитического действия применялись реже, чем в России (38,2% выборки). Широко назначаемые в РФ ноотропы в странах Европы не используются в связи с тем, что их эффективность не подтверждена в качественных исследованиях (не зарегистрированы как лекарственные препараты). Распространенной за рубежом оказалась практика использования соматотропных лекарственных средств: 63,7% пациентов получали один или несколько препаратов. Одновременное назначение нескольких психофармакологических средств в европейских странах отмечено в 61,3% случаев, 31,5% пациентов получали 3 и более препарата. Наиболее часто комбинировались антидепрессанты и антипсихотики, реже антидепрессанты, антипсихотики и препараты седативного действия. Комбинации лекарственных средств одной группы отмечались редко (в отличие от РФ): выявлено лишь сочетание двух антидепрессантов в 6,7% случаев.

Заключение

Таким образом, в лечении СФР наиболее убедительно продемонстрирован эффект антидепрессантов. Существуют данные о положительном влиянии антипсихотиков, однако эффективность и безопасность данного класса препаратов нуждается в дальнейшем уточнении. В группе антиконвульсантов показана эффективность прегабалина и габапентина в терапии соматоформных болевых синдромов, существуют предварительные данные о возможности применения прегабалина при других клинических вариантах СФР. Анксиолитики (бензодиазепины) допустимо использовать для дополнительной краткосрочной терапии сопутствующих тревожных и инсомнических расстройств.
Текущая практика терапии СФР характеризуется как положительными, так и негативными тенденциями. Установлено широкое использование антидепрессантов – группы препаратов, в наибольшей степени подтвердивших эффективность. В то же время нередко назначаются препараты, эффективность которых при СФР не установлена (ноотропы, витамины) или лекарственные средства (антипсихотики), для которых имеются только предварительные данные о возможности применения в лечении больных СФР. К негативным тенденциям следует отнести полипрагмазию как в отношении препаратов одной группы, так и психофармакологических препаратов в целом.
Несмотря на то что сведения об эффективности лекарственных препаратов в значительной мере несовершенны, психофармакотерапия является важнейшей частью лечения пациентов, страдающих соматоформными расстройствами. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение эффективности лекарственных средств, и разработка клинических рекомендаций, которые основаны на научных данных.


Сведения об авторе

Прибытков Алексей Александрович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России. E-mail: pribytkov@bk.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине. Психические расстройства в общей медицине. 2011; 1: 14–27. / Andriushchenko A.V. Rasprostranennost' i struktura psikhicheskikh rasstroistv v obshchei meditsine. Mental Disorders in General Medicine. 2011; 1: 14–27. [in Russian]
2. Roca M, Gili M, Garcia-Garcia M et al. Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care. J Affect Disord 2009; 119 (1–3): 52–8.
3. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21 (9): 655–79.
4. Hiller W, Fichter MM. High utilizers of medical care: a crucial subgroup among somatizing patients. J Psychosom Res 2004; 56 (4): 437–43.
5. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M et al. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol 2012; 19 (1): 155–62.
6. Alciati A, Atzeni F, Sgiarovello P, Sarzi-Puttini P. Somatoform disorders and rheumatic diseases: from DSM-IV to DSM-V. Reumatismo 2014; 66 (1): 98–102.
7. Häuser W, Burgmer M, Köllner V et al. Fibromyalgia syndrome as a psychosomatic disorder – diagnosis and therapy according to current evidence-based guidelines. Z Psychosom Med Psychother 2013; 59 (2): 132–52.
8. Endresen GK. Fibromyalgia: a rheumatologic diagnosis? Rheumatol Int 2007; 27 (11): 999–1004.
9. Häuser W, Henningsen P. Fibromyalgia syndrome: a somatoform disorder? Eur J Pain 2014; 18 (8): 1052–9.
10. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67 (4): 536–41.
11. Häuser W, Walitt B, Fitzcharles MA, Sommer C. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2014; 16 (1): 201.
12. Nüesch E, Häuser W, Bernardy K et al. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013; 72 (6): 955–62.
13. Aragona M, Bancheri L, Perinelli D et al. Randomized double-blind comparison of serotonergic (Citalopram) versus noradrenergic (Reboxetine) reuptake inhibitors in outpatients with somatoform, DSM-IV-TR pain disorder. Eur J Pain 2005; 9 (1): 33–8.
14. Moore RA, Derry S, Aldington D et al. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD008242.
15. Turkington D, Grant JB, Ferrier IN et al. A randomized controlled trial of fluvoxamine in prostatodynia, a male somatoform pain disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 (9): 778–81.
16. Walitt B, Urrútia G, Nishishinya MB et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD011735.
17. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE et al. Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109 (9): 1350–65.
18. Hookway C, Buckner S, Crosland P, Longson D. Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance. BMJ 2015; 350: 701.
19. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; 8: CD003460.
20. Chao GQ, Zhang S. A meta-analysis of the therapeutic effects of amitriptyline for treating irritable bowel syndrome. Intern Med 2013; 52 (4): 419–24.
21. Grover M, Camilleri M. Effects on gastrointestinal functions and symptoms of serotonergic psychoactive agents used in functional gastrointestinal diseases. J Gastroenterol 2013; 48 (2): 177–81.
22. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A et al. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2009; 15 (13): 1548–53.
23. Shah E, Kim S, Chong K et al. Evaluation of harm in the pharmacotherapy of irritable bowel syndrome. Am J Med 2012; 125 (4): 381–93.
24. Muller JE, Wentzel I, Koen L et al. Escitalopram in the treatment of multisomatoform disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2008; 23 (1): 43–8.
25. Kroenke K, Messina N, Benattia I et al. Venlafaxine extended release in the short-term treatment of depressed and anxious primary care patients with multisomatoform disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67 (1): 72–80.
26. Müller T, Mannel M, Murck H, Rahlfs VW. Treatment of somatoform disorders with St. John's wort: a randomized, double-blind and placebo-controlled trial. Psychosom Med 2004; 66 (4): 538–47.
27. Volz HP, Murck H, Kasper S, Möller HJ. St John's wort extract
(LI 160) in somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl) 2002; 164 (3): 294–300.
28. Прибытков А.А., Савельев В.П., Кибиткина О.Е. и др. Эффективность сертралина в терапии соматоформных расстройств. Психиатрия и психофармакотерапия. 2014; 2: 36–9. / Pribytkov A.A., Savel'ev V.P., Kibitkina O.E. i dr. Effektivnost' sertralina v terapii somatoformnykh rasstroistv. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2014; 2: 36–9. [in Russian]
29. Han C, Pae CU, Lee BH et al. Fluoxetine versus sertraline in the treatment of patients with undifferentiated somatoform disorder: a randomized, open-label, 12-week, parallel-group trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32 (2): 437–44.
30. Noyes R, Happel RL, Muller BA et al. Fluvoxamine for somatoform disorders: an open trial. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20 (6): 339–44.
31. Прибытков А.А., Еричев А.Н., Коцюбинский А.П., Юркова И.О. Вопросы терапии соматоформных расстройств: медикаментозные и психотерапевтические подходы. Соц. и клин. психиатрия. 2014; 4: 73–80. / Pribytkov A.A., Erichev A.N., Kotsiubinskii A.P., Iurkova I.O. Voprosy terapii somatoformnykh rasstroistv: medikamentoznye i psikhoterapevticheskie podkhody. Sots. i klin. psikhiatriia. 2014; 4: 73–80. [in Russian]
32. Kleinstäuber M, Witthöft M, SteffanowskiA et al. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD010628.
33. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69 (9): 881–8.
34. Schröder A, Fink P. Functional somatic syndromes and somatoform disorders in special psychosomatic units: organizational aspects and evidence-based treatment. Psychiatr Clin North Am 2011; 34 (3): 673–87.
35. Стаценко О.А., Дроздовский Ю.В., Краля О.В. Применение сульпирида при терапии соматоформных расстройств. Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. 2011; 6: 62–6. / Statsenko O.A., Drozdovskii Iu.V., Kralia O.V. Primenenie sul'pirida pri terapii somatoformnykh rasstroistv. Sib. vestn. psikhiatrii i narkologii. 2011; 6: 62–6. [in Russian]
36. Decoutere L, van den Eede F, Moorkens G, Sabbe BG. Antipsychotic agents in the treatment of somatoform disorders; a review. Tijdschr Psychiatr 2011; 53 (3): 163–73.
37. Serra J. Levosulpiride in the management of functional dyspepsia and delayed gastric emptying. Gastroenterol Hepatol 2010; 33 (8): 586–90.
38. Meyers C, Vranckx C, Elgen K. Psychosomatic disorders in general practice: comparisons of treatment with flupenthixol, diazepam and sulpiride. Pharmatherapeutica 1985; 4 (4): 244–50.
39. Zitman FG, Linssen AC, Edelbroek PM, van Kempen GM. Does addition of low-dose flupentixol enhance the analgetic effects of low-dose amitriptyline in somatoform pain disorder? Pain 1991; 47 (1): 25–30.
40. Прибытков А.А., Барыльник Ю.Б., Антохин Е.Ю. и др. Терапия соматоформных расстройств: данные исследований и повседневная практика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 3: 34–8. / Pribytkov A.A., Baryl'nik Iu.B., Antokhin E.Iu. i dr. Terapiia somatoformnykh rasstroistv: dannye issledovanii i povsednevnaia praktika. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 3: 34–8. [in Russian]
41. Прибытков А.А. Эффективность бензодиазепинов и низкопотентных антипсихотиков в качестве адъювантной терапии соматоформных расстройств. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 5: 52–6. / Pribytkov A.A. Effektivnost' benzodiazepinov i nizkopotentnykh antipsikhotikov v kachestve ad"iuvantnoi terapii somatoformnykh rasstroistv. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2016; 5: 52–6. [in Russian]
42. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010; 10: 60–5. / Akarachkova E.S. K voprosu diagnostiki i lecheniia psikhovegetativnykh rasstroistv v obshchesomaticheskoi praktike. Lechashchii vrach. 2010; 10: 60–5. [in Russian]
43. Решетова Т.В. Нарушения вегетативной нервной системы в общей врачебной практике и их лечение. Атмосфера. Нервные болезни. 2008; 4: 6–8. / Reshetova T.V. Narusheniia vegetativnoi nervnoi sistemy v obshchei vrachebnoi praktike i ikh lechenie. Atmosfera. Nervnye bolezni. 2008; 4: 6–8. [in Russian]
44. Прибытков А.А., Орлова Е.А. Психосоматические расстройства с проявлениями в виде уртикарной сыпи. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 2: 47–53. / Pribytkov A.A., Orlova E.A. Psikhosomaticheskie rasstroistva s proiavleniiami v vide urtikarnoi sypi. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 2: 47–53. [in Russian]
45. Maina G, Vitalucci A, Gandolfo S, Bogetto F. Comparative efficacy of SSRIs and amisulpride in burning mouth syndrome: a single-blind study. J Clin Psychiatry 2002; 63 (1): 38–43.
46. Calandre EP, Rico-Villademoros F. The role of antipsychotics in the management of fibromyalgia. CNS Drugs 2012; 26 (2): 135–53.
47. Seidel S, Aigner M, Ossege M et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD004844.
48. Uçeyler N, Sommer C, Walitt B, Häuser W. Anticonvulsants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD010782.
49. Houghton LA, Fell C, Whorwell PJ et al. Effect of a second-generation alpha2delta ligand (pregabalin) on visceral sensation in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome. Gut 2007; 56 (9): 1218–25.
50. Lee KJ, Kim JH, Cho SW. Gabapentin reduces rectal mechanosensitivity and increases rectal compliance in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (10): 981–8.
51. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C. Topiramate as a treatment for pain in multisomatoform disorder patients: an open trial. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24 (6): 417–21.
52. Прибытков А.А., Савельев В.П., Юркова И.О. и др. Оценка эффективности прегабалина и флувоксамина в терапии соматоформных расстройств. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2015; 4: 77–82. / Pribytkov A.A., Savel'ev V.P., Iurkova I.O. i dr. Otsenka effektivnosti pregabalina i fluvoksamina v terapii somatoformnykh rasstroistv. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2015; 4: 77–82. [in Russian]
53. Bass C, Peveler R, House A. Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists. Br J Psychiatry 2001; 179: 11–4.
54. Creed F. Should general psychiatry ignore somatization and hypochondriasis? World Psychiatry 2006; 5 (3): 146–50.
55. Devulapalli KK, Nasrallah HA. An analysis of the high psychotropic off-label use in psychiatric disorders. Asian J Psychiatr 2009; 2 (1): 29–36.
56. Löwe B, Spitzer RL, Williams JB et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30 (3): 191–9.
57. Simon GE. Are somatoform disorders a distinct category? In: Maj M, Akiskal HS, Mezzich JE et al, editors. Somatoform disorders. Chichester: Wiley, 2005; p. 29–31.
58. Hausteiner-Wiehle C, Schäfert R, Sattel H et al. New Guidelines on Functional and Somatoform Disorders. Psychother. Psychosom Med Psychol 2013; 63 (1): 26–31.
59. Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Somatoform disorders. Am Fam Physician 2007; 76 (9): 1333–8.
60. Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010.
61. Fink P, Burton C, de Bie J et al. Current state of management and organization of care. In: Creed F, Henningsen P, Fink P, ed. Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress: developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press, 2011; p. 97–124.
62. Sumathipala A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 2007; 69 (9): 889–900.
63. Mundt A, Ströhle A, Heimann H. Pharmacoepidemiology of patients hospitalized for somatoform disorders in psychiatric hospitals and departments. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19 (7): 687–93.
Количество просмотров: 88
Предыдущая статьяКлиническое исследование послеродовых депрессий при шизофрении
Следующая статьяСоматогенные психозы при лимфоме Ходжкина