Нозогении (психогенные реакции) при раке молочной железы №01 2009

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Нозогении (психогенные реакции) при раке молочной железы

Номера страниц в выпуске:24-29
Для цитированияСкрыть список
М.А.Самушия1, И.В.Зубова2 . Нозогении (психогенные реакции) при раке молочной железы . Психические расстройства в общей медицине. 2009; 01: 24-29
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин и третье место в населении, уступая по частоте только опухолям легкого и желудка (Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель, 1998; Е.М.Аксель, М.И.Давыдов, 2002). Заболеваемость РМЖ в России обнаруживает устойчивую тенденцию к повышению (О.П.Модников, 1998). Доля РМЖ в структуре смертности от злокачественных новообразований среди женщин составляет 13,7% (В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, 1995; Н.Н.Трапезников и соавт., 1997) и является основной причиной смерти в возрасте до 54 лет.
Возрастающая распространенность злокачественных новообразований молочной железы и значительное омоложение этого контингента больных приводит к увеличению числа пациенток с психопатологическими расстройствами, манифестирующими в связи с РМЖ (табл. 1).
7-t1.jpg

В соответствии с цитируемыми работами наряду с общими закономерностями формирования – манифестация по нозогенным механизмам (т.е. в связи с обстоятельствами онкологического заболевания) – психические расстройства при РМЖ отличаются выраженным клиническим полиморфизмом. В большинстве случаев речь идет о нозогенных реакциях (реактивные состояния, сопряженные с соматической болезнью), которые квалифицируются в рамках таких категорий, как расстройство адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), а также выявляются в части наблюдений, отнесенных к депрессиям.
В качестве значимых клинических признаков нозогений, квалифицируемых в пределах ПТСР (O.Palesh и соавт., 2007; K.Hirai и соавт., 2008), которые способствуют их дифференциации от расстройств адаптации, указываются навязчивые мысли об онкологическом заболевании, воспоминания о хирургическом (мастэктомия) и консервативном (химио-/лучевая терапия) лечении в форме так называемых инвазивных переживаний (flashback), «вторгающихся мыслей» как в состоянии бодрствования, так и в структуре сновидений. При этом отмечается избегание ситуаций, прямо или косвенно связанных с РМЖ, например отказ от общения с людьми, знающими о раковой болезни, избегание медицинских учреждений и пр. (Н.В.Тарабрина и соавт., 2005; R.Shelby и соавт., 2008).
В спектре аффективных расстройств, коморбидных РМЖ, наиболее часто выявляются относительно легкие и непродолжительные (не более 2–4 мес) депрессивные состояния, формирующиеся по механизмам нозогений и квалифицируемые в рамках расстройств адаптации (M.Okamura и соавт., 2005; A.Mehnert, U.Koch, 2007).
Реже выделяются затяжные (более 4 мес) и сложные по синдромальной структуре депрессивные расстройства, включающие наряду с проявлениями гипотимии (варьирующей от нерезко выраженной подавленности, апатии до аффекта тоски) тревожно-фобические и витальные расстройства (изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений с нарушениями сна и аппетита), которые рассматриваются в рамках дистимии или большой депрессии (M.Okamura и соавт., 2005; A.Mehnert, U.Koch, 2007).
Нозогении, протекающие в форме дистимического расстройства, характеризуются хроническим течением с чередованием периодов ухудшения состояния и эпизодов послабления симптоматики. В психопатологической структуре таких состояний наряду с вялостью, подавленностью, проявлениями ангедонии отмечаются тревога, неусидчивость, ощущение постоянного беспокойства и чувство бесперспективности, связанное с проявлениями телесного неблагополучия (A.Mehnert, U.Koch, 2007).
В пределах большой депрессии рассматриваются нозогении, сближающиеся по своим психопатологическим проявлениям с эндогеноморфными депрессивными состояниями. На первый план в клинической картине выступают расстройства, свидетельствующие об известной витализации аффекта – снижение аппетита, инсомния, утрата (или значительное снижение) либидо, психомоторная заторможенность (M.Okamura и соавт., 2005).
В отдельных работах, посвященных психопатологической оценке реактивных состояний, развившихся у пациенток с РМЖ, анализ депрессивных и тревожных нозогенных расстройств проводится с учетом этапа лечения – диагностический, стационарное лечение (пред- и послеоперационный период, консервативная терапия). В ряду общих закономерностей в распределении разных типов нозогений относительно указанных этапов РМЖ указывается на преобладание депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики на диагностическом этапе (S.Schraub и соавт., 1996; J.Astin, 1999; С.Д.Галиуллина, 2000; А.А.Тугай, 2001), нарастание удельного веса тревожных расстройств в предоперационном периоде (М.А.Лапицкий и соавт., 2001) и увеличение доли астеноипохондрических и дисморфофобических расстройств при частичной редукции аффективных нарушений в послеоперационном периоде (C.Sanger, M.Reznikoff, 1981; E.Maunsell, J.Brisson, L.Deschenes, 1989; L.Mayer, K.Aspergen, 1989; О.И.Шарова, 2000). Кроме того, сообщается о постепенном расширении спектра психопатологических проявлений по мере перехода к каждому следующему этапу (М.А.Лапицкий и соавт., 2001).
По данным И.Г.Терентьева, А.В.Алясовой и В.Д.Трошина (2004 г.), обследовавших 153 пациентки с диагнозом РМЖ, почти у половины из них (46,1%) выявляются отчетливые признаки анозогнозии в отношении онкологической патологии, причем выраженность анозогнозии варьирует в зависимости от стадии опухолевого процесса: адекватное осознание онкологической патологии чаще встречается при IV стадии рака (91,5% из 47 больных с IV стадией), значительно реже при III стадии – 43,9% (из 66 больных с III стадией) и наблюдается лишь у четверти больных (25,6%) с I–II стадией.
Большое число психологических исследований посвящено личностной структуре онкологических больных (D.Jones, M.Reznicoff, 1989; С.С.Ахматнуров, 1992; T.Middelboe и соавт., 1994; А.В.Асеева, 1995). Попытки выделить самостоятельную и специфическую форму «раковой личности» оказались противоречивыми. Позднее валидность многих подобных исследований была поставлена под сомнение. В настоящее время более уместно говорить о своеобразном патологическом развитии личности вследствие злокачественного новообразования (И.Г.Терентьев, А.В.Алясова, В.Д.Трошин, 2004), а не о поиске специфической личности, предрасполагающей к развитию онкологического процесса.
Таким образом, данные доступной литературы по проблеме нозогенных реакций при РМЖ свидетельствуют о том, что при относительно высокой распространенности и отчетливой клинической гетерогенности указанных состояний их клиническая характеристика и механизмы формирования, включая особенности психосоматических корреляций (вклад расстройств личности, собственно нозогенных и соматогенных факторов), обсуждаются лишь в отдельных исследованиях, оставаясь недостаточно разработанными и требующими дальнейшего систематического изучения.
Целью настоящего исследования было клиническое изучение нозогенных реакций, манифестирующих в связи с онкологическим заболеванием молочной железы у женщин с учетом психосоматических корреляций (вклад расстройств личности, собственно нозогенных и соматогенных факторов).

Материалы и методы
Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отделения соматогенной психической патологии (рук. – д-р мед. наук С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН, отделения химиотерапии (зав. – проф. В.А.Горбунова) и хирургического отделения №9 (зав. – проф. Е.Н.Малыгин) Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина.
Изученная выборка включает 33 пациентки в возрасте от 28 до 74 лет (в среднем 49,7±11,1 года), последовательно поступавших и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в отделения хирургии и химиотерапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина с диагнозом: РМЖ с сопутствующими нозогенными реакциями, манифестирующими в связи с онкологическим заболеванием. Все пациентки изученной выборки на момент обследования получали лечение по поводу онкологического заболевания, т.е. проходили очередной курс химио-/лучевой терапии или находились в пред- или послеоперационном периоде хирургического лечения.
В исследование не включали пациенток, обнаруживающих препятствующие изучению нозогенных реакций тяжелые изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС (F00–04, F07–07.09 по МКБ-10), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10– F19), манифестной шизофренией и другими психозами шизофренического спектра (F20–F29), умственной отсталостью (F71–F79).
Из числа включенных в исследование 72% пациенток состояли в браке, преобладали лица с высшим образованием (63,6%). Онкологические диагнозы и методы лечения приводятся в табл. 2.
7-t2.jpg


Результаты
Во всех изученных случаях нозогении манифестировали непосредственно вслед за сообщением диагноза онкологического заболевания по типу «шоковой» реакции с тревогой, ажитацией, страхом смерти, явлениями растерянности, чувством безысходности и беспомощности.
В дальнейшем, через несколько дней (в среднем 2–4 дня), по мере расширения информации об исходах и методах лечения онкологического заболевания наступала определенная стабилизация состояния с частичной редукцией острых тревожных расстройств и формированием более очерченной клинической картины нозогенной реакции. Общими, характерными для всех типов нозогений, развивающихся вслед за установлением диагноза РМЖ и следующих за этим хирургических вмешательств (в большинстве случаев – радикальная мастэктомия), являются фобии, связанные с предполагаемыми последствиями заболевания (в 39,4% случаев – 13 пациенток): необходимости переносить калечащую операцию, страх осложнений химио- и лучевой терапии, неопределенность прогнозов, изменения отношений в семье, социальных последствий заболевания. При этом наблюдаются преходящие явления ранней инсомнии, яркие и образные (вплоть до сценоподобных) сновидения, отражающие возможные неблагоприятные исходы болезни или планируемой терапии. Характерно выраженное нарушение внимания с явлениями ментизма и/или пустоты в мыслях, утрата способности спланировать и начать согласованную деятельность для решения сложившейся проблемы со здоровьем.
Средняя длительность нозогении (от даты сообщения диагноза) на момент включения в выборку составила 6,8 мес (6,8±1,2 мес).
По результатам психопатологической оценки в изученной выборке нозогенные реакции дифференцируются на три типа: тревожно-депрессивные (большинство – 20 из 33 наблюдений), реакции избегания (7 наблюдений) и эндоформные гипомании (6 наблюдений).
Тревожно-депрессивная нозогенная реакция (n=20) определяется явлениями генерализованной тревоги, формирующимися на фоне стойкой гипотимии (подавленность, плаксивость, гипертрофированно-пессимистическая оценка перспектив лечения) и обнаруживает сопоставимость по своим клиническим характеристикам с тревожно-депрессивными нозогениями у пациентов с другими формами злокачественных новообразований, такими как рак желудка, рак органов женской репродуктивной системы (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2007; М.Р.Шафигуллин, 2007). В структуре тревожных расстройств доминируют явления антиципирующей тревоги с полиморфными тревожными опасениями. Наряду с тревожным ожиданием неблагоприятного течения онкологического заболевания (быстрое прогрессирование, метастазирование, развитие осложнений) и явлениями танатофобии пациенты зачастую обеспокоены возможностью обострения имеющихся хронических заболеваний (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и т.п.), которые могли бы препятствовать своевременному началу лечения опухоли (химиотерапия, лучевая терапия). Тревожная симптоматика расширяется за счет опасений, связанных с возможными побочными эффектами химио- и лучевой терапии, сопряженными как с дополнительным телесным дискомфортом (тошнота, рвота, слабость), так и с изменениями внешности (выпадение волос, дряблость, бледность кожи), а также опасений, связанных с калечащими последствиями операционного лечения (косметический дефект, нарушения сексуальных отношений, ограничение возможности появляться в обществе и пр.). Клиническая картина нозогении дополняется стойкой ранней инсомнией (затрудненное засыпание с тревожными руминациями).
При этом выявляется крайняя лабильность аффекта в связи с сопутствующими нозогенными факторами – отчетливые обострения тревожной и депрессивной симптоматики вплоть до непереносимого напряжения, ощущения паники, растерянности в сочетании с чувством отчаяния и безысходности в ожидании диагностических обследований, хирургических операций, очередных курсов консервативной терапии. Зачастую эпизоды обострения тревоги сопровождаются присоединением дисфорического аффекта с недовольством и раздражительностью, которые провоцируются необходимостью дополнительных исследований у различных специалистов, увеличения числа курсов химиотерапии, лучевой терапии и связанных с ними повторных госпитализаций в онкологический стационар. На высоте дисфории возможны вспышки гнева при незначительных разногласиях с соседями по палате, медицинским персоналом, лечащим врачом, которые разрешаются слезливостью и чувством слабости с жалобами на ухудшение соматического состояния.
Наряду с приведенными общими характеристиками выявляется отчетливая клиническая гетерогенность тревожно-депрессивных нозогенных реакций, обусловленная в первую очередь соучастием соматогенных факторов – особенности «почвы» (С.Г.Жислин, 1956). Нозогенные реакции у пациенток с эстроген-рецепторположительными опухолями связана с применением методов гормонотерапии у женщин с сохраненной менструальной функцией, к которым относятся хирургическая, лучевая и химическая (с помощью антагонистов LH-RH) кастрация с применением антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и глюкокортикоидов. Развивающийся у женщин в ходе гормонотерапии посткастрационный синдром характеризуется полиморфными вегетососудистыми расстройствами, включая ощущения «приливов» жара к голове, груди, признаки дермографизма, разнообразные парестезии (ощущения онемения, жжения, покалывания, «ползания мурашек» по коже, преимущественно в области головы, нижней части живота, внутренней поверхности бедер). Подобную симптоматику наблюдали у 5 из 8 женщин, страдающих гормон-чувствительными опухолями, находящимися в пременопаузе. Если на начальном этапе подобные нарушения сопровождают вегетативно-сосудистые пароксизмы, то в последующем они начинают возникать изолированно. Подобные проявления аналогичны посткастрационному синдрому, развивающемуся у женщин со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной женской системы после радикальных операций (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2007).
У части пациенток с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями (n=3), перенесших радикальную мастэктомию, наблюдаются фантомные боли в области проекции удаленной молочной железы. Так называемый синдром фантомной груди (S.Poma, R.Varenna, 1996; A.Spyropoulou, C.Papageorgiou и соавт., 2007) характеризуется болезненностью, неприятными ощущениями в виде жжения, покалывания, онемения и т.п. в области послеоперационной раны. Зачастую после установления временных протезов пациентки жалуются на чувство дискомфорта, ощущения «инородного тела» в области установленного протеза, непреодолимого желания удалить его, чтобы избавиться от неприятных ощущений. Подобный болевой синдром некоторые авторы (А.Б.Данилов, 2003) рассматривают в рамках гиперпатий – сенсорных расстройств, провоцированных температурными, механическими и/или эмоциональными факторами.
В выборке данного исследования рассматриваемый болевой синдром наблюдали лишь в группе пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами. Хотя вследствие ограниченного числа наблюдений утверждать факт коморбидности «синдрома фантомной груди» с тревожно-депрессивными расстройствами не представляется возможным, следует отметить, что другие исследователи, изучавшие подобный болевой синдром после мастэктомии, также указывают на сопутствующие расстройства тревожного или депрессивного круга (B.BjЪrkman, S.ArnОr, L.HydОn, 2008).
Преморбидно у пациенток с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями каких-либо отчетливых признаков преобладания определенного типа расстройств личности выявлено не было: в подгруппе в равной степени представлены пациентки с акцентуацией как по тревожному, так и по гипертимическому типу в рамках аффективного и шизоидного (экспансивные шизоиды) расстройства личности. При этом в анамнезе больных стойких невротических тревожных реакций в ответ на различного рода психогенные воздействия (профессиональные, финансовые, семейные) не обнаружено. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у пациенток рассматриваемых подгрупп не выявляются факторы, сопряженные с предрасположенностью к аффективным расстройствам, а именно – отчетливые аффективные расстройства в анамнезе как самих больных, так и у родственников первой степени родства.
Реакции избегания (n=7) у больных РМЖ наблюдали как на этапе первичной клинической диагностики онкологического заболевания, так и в период диспансерного наблюдения (катамнестические наблюдения). Во всех случаях реакция формируется после первичного выявления объемного образования, подозрительного на злокачественную опухоль груди, при самостоятельном профилактическом обследовании. Пациентки отказываются от дополнительных диагностических манипуляций, необходимых для подтверждения или исключения диагноза злокачественного новообразования, откладывают их на неопределенный срок, не отрицая при этом возможности рака. Пациентки с реакцией избегания обычно обращаются к онкологам на II–III стадиях РМЖ, когда щадящие методы хирургического вмешательства (секторальная резекция молочной железы) уже невозможны.
Клиническим выражением реакции избегания является тревожно-фобический синдром со средней длительностью 2–3 мес (максимально до 12 мес). Психопатологические расстройства включают тревожные руминации с навязчивыми опасениями неблагоприятной диагностической находки и как следствие этого – необходимости длительного, тяжело переносимого лечения. Содержательный анксиозный комплекс дополняется навязчивыми представлениями неблагоприятных перспектив лечения и явлениями танатофобии. По мере динамики нозогении наряду с нарастанием выраженности тревожных опасений отмечается формирование навязчивых сомнений вплоть до амбивалентности («помешательство сомнений» по Legrand du Saulle, 1875) в принятии решений, касающихся процедур диагностики и лечения РМЖ. Сопутствующие поведенческие расстройства представлены феноменом «откладывания» (G.Pack, S.Gallo, 1938) – перенос (подчас неоднократный) планируемых дат диагностических обследований и начала курсов терапии на отдаленный или даже неопределенный срок. Причем каждая подобная отсрочка воспринимается как облегчение в связи с частичной редукцией тревоги и дезактуализацией страха тяжелого течения заболевания.
В 2 (28,5%) случаях реакцию избегания наблюдали у пациенток с катамнезом длительностью 3–4 года (в среднем 3,7 года) с установленным ранее диагнозом РМЖ, находящихся на диспансерном наблюдении. На протяжении катамнестического периода после выписки из стационара (этап диспансерного наблюдения) течение тревожно-фобической симптоматики и избегающего поведения носило флюктуирующий характер с редукцией тревожных расстройств в периоде ремиссии онкологической патологии и обострением тревожно-фобических расстройств с картиной реакции избегания, носящей кратковременный характер (до 2–3 нед), при обнаружении признаков прогрессирования РМЖ.
Патохарактерологические свойства пациенток с реакцией избегания соотносятся с тревожным (избегающим) типом расстройства личности. В анамнезе обнаруживаются тревожные реакции с избегающим поведением, манифестирующие в психотравмирующих ситуациях, требующих принятия самостоятельных решений.
Эндоформные гипоманиакальные нозогенные реакции (n=6) в изученной выборке формируются у пациенток с отдаленными (III–IV) стадиями РМЖ, на фоне адъювантной химиотерапии после хирургического лечения. Развитию гипомании предшествует кратковременный (2–4 мес) этап тревожно-депрессивных расстройств, манифестирующих непосредственно после сообщения о диагнозе злокачественного новообразования молочной железы, претерпевающих в последующем значительные изменения с инверсией аффекта.
На начальном этапе (первые 2–3 нед после инверсии аффекта) нозогения рассматриваемого типа протекает по типу смешанного состояния: сочетание патологически повышенного аффекта с ситуационно обусловленными (связанными с обстоятельствами онкологического заболевания) тревожными расстройствами.
В ряду проявлений гипомании выявляется стойкая гиперактивность, идеаторное возбуждение и говорливость. При этом в начале реакции (первые 2–3 нед) поведение пациенток в целом сохраняет адекватную ситуации направленность – поиск передовых диагностических и лечебных центров, обращение к «лучшим» специалистам, выяснение у других пациентов эффективности того или иного метода послеоперационного лечения (препараты химиотерапии, гормонотерапии, дозы и объем лучевой терапии и т.п.).
В дальнейшем (3–5 нед) по мере нарастания гипоманиакального аффекта поведение больных приобретает дезадаптивный характер в связи с неадекватным преуменьшением серьезности онкологического заболевания. Так, ссылаясь на ощущение полного физического благополучия и комфорта на фоне проводимой химиотерапии, пациентки нарушают режим лечения (откладывание на неопределенные сроки очередных курсов химиотерапии в связи с поездками на отдых), игнорируют рекомендации по ограничению физических нагрузок (прибегают к занятиям экстремальными видами спорта – бокс, горные лыжи). Суждения о состоянии здоровья строятся на основании самоощущения (характеризующегося отсутствием боли, побочных эффектов химиотерапии или телесного дискомфорта) и отражают недостаточное осознание истинной тяжести заболевания с убежденностью в абсолютной устойчивости организма к онкологическому заболеванию. В этот период отмечается хорошая переносимость химиотерапии: отсутствуют жалобы на тошноту, рвоту, слабость, развитие периферических нейропатий и т.п.1
В соответствии с данными 3 катамнестических наблюдений (средняя длительность катамнеза 28±3,8 мес) прослеживаются определенные варианты исхода гипоманиакальных нозогений: по мере редукции аффективной симптоматики через 1,5–2 мес формируется умеренно выраженный астенический фон с чувством физической слабости, вялости, повышенной истощаемости, эксплозивности с явлениями гипобулии и адинамии.

Заключение
Результаты проведенного исследования позволяют судить о преобладании нозогений тревожно-депрессивных круга (61%) среди реактивных состояний, формирующихся у женщин, страдающих РМЖ. Подобный тип нозогенных реакций отличается сравнительно высокой распространенностью, как при других онкологических заболеваниях – рак женских репродуктивных органов (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2008), так и при соматической патологии иной природы – кардиологической, пульмонологической и пр. (М.А.Самушия, 2006; К.А.Батурин, 2003). Особенности тревожно-депрессивных реакций при РМЖ связаны с формированием «посткастрационного синдрома» у пациенток с эстроген-рецепторположительными опухолями, что связано с применением различных методов кастрации у данного контингента больных, приводящих к углублению аффективных и анксиозных расстройств за счет дополнительного соматогенного влияния.
Выделена группа пациенток (21%) с преобладанием в клинической картине нозогений реакций избегания, связанных с откладыванием больными диагностических и лечебных процедур на неопределенное время, приводящее к ухудшению клинического прогноза онкологического заболевания. Подобный феномен откладывания обращения за медицинской помощью рассматривается в ряду типичных проявлений нарушений комплаентности у онкологических пациентов, страдающих коморбидной психической патологией.
Выделенные в 18% случаях эндоформные гипоманиакальные нозогении представляют особый интерес, поскольку в доступной литературе не находят детального обсуждения ни в контексте РМЖ, ни при других злокачественных новообразованиях. Отдельные указания на реакции подобного типа встречаются преимущественно в публикациях, посвященных психическим расстройствам у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы (R.Joffe и соавт., 1986; D.Kelsen и соавт., 1995). Также имеются сообщения о редких случаях нозогений, протекающих с явлениями гипомании, при других (не онкологических) соматических заболеваниях (А.Б.Смулевич и соавт., 2006). Подобные ограничения информации по нозогениям гипоманиакального типа при РМЖ, возможно, также связаны с редкостью таких форм нозогенных реакций. Хотя в изученной выборке доля нозогенных гипоманиакальных состояний выглядит значимой (почти пятая часть пациентов), ограниченное число наблюдений не позволяет сформулировать окончательного суждения по вопросу об их истинной частоте при РМЖ.
Следует также отметить, что в отличие от данных исследования нозогенных реакций у больных раком желудка (М.Р.Шафигуллин, 2007) и органов репродуктивной женской системы (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2008) доля диссоциативных расстройств в рамках нозогенных реакций при РМЖ минимальна. В изученной выборке диссоциативные расстройства не образуют самостоятельный клинический тип нозогений и встречаются лишь в качестве парциальных расстройств на начальных этапах диагностики злокачественного новообразования.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 853
Предыдущая статьяНервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы
Следующая статьяТипы внутренней картины болезни у больных со злокачественными новообразованиями

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир