Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014

Резюме. В результате обследования выборки (46 наблюдений) пациентов клиники эстетической хирургии установлена высокая (87,5%) доля психических расстройств, из которых 17,4% составляет дисморфофобия, а также коморбидная патология: расстройства личности, нарушения пищевого поведения, депрессивные и обсессивно-компульсивные расстройства. Выделены варианты дисморфофобии: с преобладанием перфекционизма и идеи отношения. Рассмотрены особенности аддиктивного поведения в картине дисморфофобии (25% случаев): злоупотребление эстетическими процедурами (пластические операции, дерматологические мини-инвазивные процедуры). При этом новая эстетическая операция планируется уже в ближайший период после операции (37,5% больных с дисморфофобией). Показано несвоевременное распознавание психических расстройств (при дисморфофобии не менее 16 лет) и, соответственно, отсутствие необходимой терапии.
Ключевые слова: психические расстройства, дисморфофобия, эстетическая хирургия, нехимическая аддикция.

Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery practice

N.N.Petrova, O.M.Gribova
St.-Petersburg State University, Department of Psychiatry and Addictology

Summary. On example of 46 patients of cosmetic surgery shows significant frequency (87,5% of cases) of mental disorders, including BDD (also known as dysmorphophobia) – 17,4%. Hypodiagnostics (about 16 years from manifestation before diagnosis) and lack of treatment of mental disorders is typical. Personal disorders, eating disorders, depression and obsessive compulsive disorder also commonly co-occur with BDD. Types of BDD with perfectionism and ideas of reference (37,5%) dominated. We noted addictive behavior as aesthetic procedures abuse (plastic surgery, dermatological mini-invasive procedures) in 25% cases 37,5% of patients are planning new cosmetic surgery has not yet been released from hospital.
Key words: aesthetic cosmetic surgery, body dysmorphic disorder, dysmorphophobia, plastic surgery addiction.

Введение

Дисморфофобия (body dysmorphic disorder – BDD) – психопатологическое расстройство с идеями мнимой или преувеличенной собственной физической неполноценности, носящими характер навязчивости, сверхценного образования или бреда [1–3]. Дисморфофобия, как правило, сопровождается идеями отношения и/или депрессией [2–4]. Популяционная распространенность дисморфофобий составляет 1–2% [5–7].
Синдром дисморфофобии нозологически неспецифичен и может наблюдаться как при расстройствах круга «малой» психиатрии (невротические, ипохондрические состояния, нервная анорексия), включая аффективную патологию [8], так и при психозах [2–4].
Термин «дисморфофобия» введен итальянским психиатром E.Morselli (1886, 1890 г.) для обозначения навязчивых мыслей о возможной деформации той или иной части тела. Это понятие можно встретить в работе P.Hartenberg (1904 г.), выделившего «фобию взгляда» как «стыд тела» и считавшего дисморфофобию «частной формой класса социальных фобий». В 8-м издании учебника E.Kraepelin (1915 г.) относит дисморфофобию к навязчивым неврозам и к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (homilophobia) [2–4]. В работах отечественных авторов начала прошлого века дисморфофобия описывалась как «страх при мысли об уродстве собственного лица» [9], «мучительная мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» [10]. Японские исследователи относят дисморфофобию к социофобиям, что, по-видимому, связано с высокой частотой коморбидности данного расстройства с тяжелым дистрессом, выраженным социальным избеганием и тенденцией к формированию избегающего расстройства личности (РЛ) [11].
Большинство пациентов с дисморфофобией, получающих психиатрическое лечение, имеют сопутствующую психическую патологию [12]. Наиболее часто наблюдается коморбидность дисморфофобии и таких психических расстройств, как обсессивно-компульсивное расстройство (30%), социальная фобия, РЛ (около 50%) [13], большой депрессивный эпизод (60–79%) [14]. В 16–69% случаев дисморфофобия сочетается с социальными фобиями, причем из них в 60% случаев манифестация фобии предшествует дебюту дисморфофобии, а в 18% наблюдений регистрируется в тот же год [11]. У пациентов с дисморфофобией достоверно чаще, чем в населении, диагностируются шизофрения и нервная анорексия [2–4, 12]. Злоупотребление психоактивными веществами достигает 40% [15].
Более чем в 75% случаев в клинической картине дисморфофобии выявляются депрессивные мысли о
никчемности жизни [11, 16], примерно в 1/3 случаев имеют место суицидные попытки [17, 18]. Риск суицида повышается при коморбидности дисморфофобии с другими психическими расстройствами [19], и особенно с нервной анорексией [16].
Комбинированная терапия (медикаментозные – психотропные средства в сочетании с психотерапией – когнитивно-поведенческие методики) считается наиболее эффективной [20]. При лечении дисморфофобии хорошо зарекомендовали себя серотонинергические препараты, в частности кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [20], причем тимоаналептики используются в более высоких дозах и более длительно, чем обычно при депрессии [21]. При отсутствии терапевтического ответа при проведении адекватного курса лечения СИОЗС рекомендуется назначение венлафаксина; при неэффективности данных стратегий показана терапия ингибиторами моноаминоксидазы [13].
Особое внимание к проблеме дисморфофобии исследователей конца XX в. принято связывать с ростом популярности косметических процедур и неудовлетворенности образом тела в современном обществе [22–24]. Распространенность дисморфофобии среди пациентов эстетических хирургов варьирует в пределах 6–15% [24, 26], а среди пациентов дерматологических клиник составляет около 12% [12], однако эти расстройства часто остаются нераспознанными [14, 27, 28]. Большинство больных не догадываются или стыдятся обратиться за помощью к психиатру [14]: около 1/2 обращаются к врачам других специальностей (хирургу, дерматологу, стоматологу, косметологу) [29], что определяет актуальность выявления дисморфофобии в общемедицинской практике.
В большинстве случаев, несмотря на временное улучшение социального функционирования и повышения самооценки, дисморфофобические нарушения и после пластической операции сохраняют свою актуальность [30–32] и находят новую «точку приложения» через какое-то время после исправления «дефекта» [27]. У 83% пациентов с этим диагнозом, получавших косметологическое, но не получавших специализированного лечения, наблюдается ухудшение или (в лучшем случае) отсутствие изменений психического состояния [33]. Результатом неудовлетворенности косметическим вмешательством могут стать суицидальная попытка [2, 3, 34, 36], агрессивное и/или сутяжное поведение [12]. Несмотря на тот факт, что некоторые авторы считают дисморфофобию противопоказанием к проведению эстетической операции [2, 37], более 70% пластических хирургов выполняют операции этим пациентам [38].
Цель исследования – изучение частоты и клинико-феноменологических характеристик дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии.

Материалы и методы

В течение года обследованы 54 пациента в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 33,76±2,62 года), поступивших в отделение пластической хирургии многопрофильного стационара. Критерии включения: выполнение эстетической операции по инициативе пациента; информированное согласие пациента на психопатологическое обследование; отсутствие актуального тяжелого соматического заболевания.
Исследование проведено с использованием клинико-психометрических методик: объективной клинической шкалы депрессии Гамильтона, шкалы для обсессий и компульсий NIMH, визуально-аналоговой шкалы качества жизни (ВАШ). Оценка РЛ осуществлялась в соответствии с классификацией А.Б.Смулевича [39]. Психические расстройства диагностированы с учетом критериев DSM-IV [40] и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [41]. Клинические варианты дисморфофобии определены в соответствии с типологией, представленной в исследованиях Е.Н.Матюшенко [42, 43].
Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, SPSS.
С помощью функций программ были рассчитаны следующие величины: генеральная совокупность, t-критерий Стьюдента, t-тест Стьюдента, коэффициент корреляции Спирмена (r), критерий c2.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов изученной выборки доминируют женщины, доля мужчин составила 4,4%. В 1/2 случаев (как отмечено и в литературе [44]) обращение к эстетическому хирургу мотивировалось пациентами недовольством своей внешностью и желанием повысить самооценку. На их взгляд, эстетические операции помогают чувствовать себя увереннее, нивелируют проявления тревоги и сниженного настроения. В 6,5% случаев выполнялись повторные операции по медицинским показаниям (хирургические осложнения, связанные с предыдущим вмешательством).
Психические расстройства, среди которых дисморфофобия составляет 17,02%, в совокупности выявлены у 87,8% пациентов изученной выборки (табл. 1).

Среди коморбидных расстройств (8,16% от общего числа наблюдений) преобладают тревожные (свыше 40%), а также РЛ, диагностированные в совокупности у 23,40% больных1.
Обследованные пациенты составили 2 группы: основная, включающая пациентов с дисморфофобией, и группа сравнения, в которую вошли пациенты без дисморфофобии. Все пациенты основной группы были женского пола и более молодого возраста по сравнению с пациентами группы сравнения (29,9±2,66
и 34±3,05 года соответственно; p=0,047); 1/2 пациентов с дисморфофобией предъявляли жалобы на неудовлетворенность самореализацией и низкую самооценку.
В 37,5% наблюдений обнаружено снижение социального функционирования (работа, не соответствующая уровню образования, ограничение социальных контактов и сужение круга общения). При этом качество жизни было оценено большинством пациентов как достаточно высокое: 70,61±15,62 балла в основной и 74,88±2,82 – в контрольной группе из 100 возможных по ВАШ без достоверных различий между группами (p=0,57).
Психопатологическая отягощенность, в том числе алкоголизмом и суицидальным поведением, выявлена в 25% наблюдений в основной группе и в 15,8% в группе сравнения (p=0,32).
Психические расстройства невротического уровня в анамнезе зарегистрированы примерно в 1/3 случаев в обеих группах (37,5 и 31,6% соответственно). При этом лишь 12,5% пациентов основной группы и 18,4% пациентов группы сравнения обращались за помощью к психиатру или психотерапевту в связи с аффективными или обсессивно-компульсивными расстройствами и получали соответствующее лечение. Однако по поводу дисморфофобических расстройств за специализированной помощью не обращался ни один пациент, а наличие дисморфофобии ранее врачами не фиксировалось.
Установлено, что возраст манифестации дисморфофобии составляет 14,5±3,25 года. В 87,5% случаев дисморфофобические нарушения прослеживаются с пубертатного возраста. От дебюта заболевания до установления диагноза в среднем проходит 16,1±5,3 года, что свидетельствует об актуальности проблемы своевременного выявления данного расстройства. Характерно периодическое усиление симптоматики в течение жизни, в частности в кризисные периоды (пубертатный, пуэрперальный), что может быть связано с гормональными сдвигами [2-4]. В 38% наблюдений текущее обострение симптоматики было спровоцировано психотравмирующими факторами (как правило, семейными конфликтами).
В структуре дисморфофобии регистрируются следующие клинические варианты, дифференцированные в соответствии с типологией Е.Н.Матюшенко [43]: с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (с преобладанием социальной тревоги и сенситивных идей отношения, представленных в равных долях – по 37,5%, с интернальным перфекционизмом – 25%); рис. 1.
Как и у пациентов дерматологической практики, в клинике эстетической (пластической) хирургии дисморфофобия с явлениями социальной тревоги имеет обсессивно-фобическую структуру, включающую навязчивый страх негативной оценки внешности окружающими и ситуационное избегающее поведение; сенситивные идеи отношения фрагментарны, транзиторны и сводятся к эпизодически возникающей в кругу знакомых настороженности. Дисморфофобия с сенситивными идеями отношения имеет обсессивную структуру, идеи отношения актуализируются в условиях социального взаимодействия, имеет место генерализованная тревога; характерно тотальное избегающее поведение, тогда как репертуар ритуальных действий, направленных на маскировку «дефектов», ограничен. Дисморфофобия с явлениями интернального перфекционизма носит черты сверхценной ипохондрии; озабоченность внешним видом распространяется преимущественно на себя: «главное – нравиться себе»; при общении пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, сенситивные идеи отношения и повторные действия (ритуальный камуфляж) не выявляются. У пациентов клиники эстетической хирургии экстернальный тип дисморфофобии наблюдается в 62,5% случаев, интернальный – 37,5%, что коррелирует с данными, полученными Е.Н.Матюшенко (43) у дерматологических пациентов (65,5 и 34,5% соответственно).
Рассмотрим теперь в сравнительном аспекте психические расстройства, коморбидные дисморфофобии, и психопатологические образования тех же категорий, выявленные в контрольной группе.
Депрессии выявлены у 37,5% пациентов с дисморфофобией, что статистически достоверно (p<0,01) отличает эту группу от группы сравнения, в которой частота депрессии составила 63,2%. При этом выраженность депрессии в основной группе в среднем составила 6,0±1,73 балла по шкале Гамильтона, что соответствует верхней границе нормы, vs 8,39±1,37, что соответствует малому депрессивному эпизоду (p<0,1).
Симптоматологическая структура депрессии у пациентов сравниваемых групп представлена на рис. 2.
Как видно из рис. 2, при депрессии, коморбидной дисморфофобии, достоверно чаще выявлено нехарактерное для собственно гипотимических состояний отсутствие критики к расстройству (50,0% vs 20,3% в группе сравнения; p<0,05). В то же время с высокой степенью статистической достоверности (p<0,001) больных группы сравнения отличают признаки, предпочтительные для циркулярной депрессии (депрессивное настроение, идеи вины, деперсонализация), а также анксиозные (ажитация, психическая тревога) и соматовегетативные феномены (включая расстройства сна); p<0,052.

---

1Хотя объем изученной выборки недостаточен для сопоставления с расчетами, приводимыми в популяционных исследованиях, отметим, что доля выявленных нами расстройств личности существенно превосходит среднепопуляционный показатель – 9,1% [45]. Частота дисморфофобии в изученной выборке соотносится с расчетами, приводимыми для контингента эстетических клиник: 17,39% vs 1–2% в населении [25, 46]. Отметим также, что подробная клиническая характеристика РЛ в настоящем исследовании не приводится, но заслуживает внимания тот факт, что для основной группы предпочтительны РЛ избегающего и нарциссического типов – 25%, а для пациентов группы сравнения – гистрионное, избегающее, ананкастное – 18,4%.
2Отметим, что у 60% пациентов группы сравнения в развитии депрессии принимали участие психотравмирующие факторы (уход мужа, смерть близкого человека).
3Тяжесть этих традиционно выделяемых в структуре дисморфофобии при формализованной оценке симптомов («маскировка дефекта», «симптом фотографии», разглядывание «дефекта» в зеркале от 1 ч в день) в 62,5% наблюдений оценена как умеренная.
Как и следовало ожидать, при психометрической оценке (шкала NIMH) в основной группе у 37,5% vs 28,9% больных в группе сравнения (различия статистически достоверны; p<0,05) регистрировалась обсессивно-компульсивная симптоматика. При этом, как показало распределение по степени тяжести, в основной группе выявляются не только обсессивно-компульсивные расстройства субклинического уровня (3,25±2,47 балла), которыми исчерпываются все расстройства этой категории в группе сравнения, но и обсессивно-компульсивные расстройства, достигающие степени психопатологической завершенности (навязчивости повторного контроля в виде неоднократного возвращения к оценке своего отражения в зеркале и защитные ритуалы, нацеленные на маскировку «дефектов»)3 – 25% (рис. 3). Полученные данные согласуются с информацией, приводимой в литературе [44]. У 1/3 всех пациентов наблюдалась та или иная форма аддиктивного поведения (табл. 2).

Однако в основной группе почти в 5 раз чаще (p<0,05) регистрировались признаки нервной анорексии (F50.1 по МКБ-10; p=0,012), пищевой аддикции по А.Ю.Егорову [47], что отражает клиническое сродство расстройств этого типа с дисморфофобией/дисморфоманией.
Частота оперативных вмешательств среди всех обследованных пациентов составила в среднем по группе 1,8±0,4. Этот показатель в группах сравнения достоверно не различался при тенденции к несколько большей частоте вмешательств в основной группе (2,1±1,1 и 1,7±0,4 соответственно). При этом в 37,5% случаев в основной группе и в 30% – в группе сравнения текущая операция была повторной. Максимальное число вмешательств достигало 5 и 7 случаев по группам соответственно. Около 1/2 пациентов в обеих группах прибегли к пластической операции впервые. Повторные операции в одной области в 1/2 случаев среди пациентов с дисморфофобией были обусловлены неудовлетворенностью результатами предыдущего вмешательства. Среди пациентов группы сравнения отсутствие удовлетворенности результатами эстетической операции как причина повторного обращения к пластическим хирургам встречается заметно реже – в 1/3 случаев.
Склонность к частым эстетическим процедурам (микрохирургические косметологические, хирургические операции) выявлена у 25% пациентов с дисморфофобией и только у 7,9% пациентов группы сравнения (p<0,05). Критерии оценки: наличие и число эстетических операций в анамнезе, регулярность вмешательства (более одной операции в год), регулярность косметологических (татуаж, ботекс, гиалуроновая кислота и пр.) и/или хирургических эстетических процедур, планирование новой операции на момент обследования.
В исследовании, проведенном пластическими хирургами, показано, что среди пациентов с дисморфофобией 7% оперируются однократно, 13% оперируются несколько раз через определенные промежутки времени, 63% продолжают оперироваться снова и снова [25].
По нашим данным, 37,5% пациентов были прооперированы впервые и не имели «хирургических» планов на момент обследования (из них около 1/2 имели опыт мини-инвазивных косметологических процедур). Повторная операция имела место у 25% пациентов, 37,5% оперируются регулярно, имея большой «стаж». В целом в ближайшие сроки после операции более 1/3 всех пациентов уже планируют новую операцию (37,5% в основной группе vs 35,1% в группе сравнения). По характеру произведенных операций значимых различий между группами не обнаружено (p=0,16), однако пациентки основной группы предпочитают эстетические вмешательства в области лица (ринопластика, мандибулопластика), тогда как в группе сравнения тяготеют к омолаживающим операциям (блефаропластика, круговая подтяжка кожи лица) и аугментационной маммопластике (52,6% в группе сравнения vs 25% в основной группе); рис. 4.

Заключение

Исследование продемонстрировало, что дисморфофобия среди пациентов эстетической хирургии встречается со значительной частотой, заметно превышающей таковую в общей популяции (17,4% vs 1–2% соответственно) и сопоставимой с частотой дисморфофобии в дерматологии (13,3%) [43]. Полученные данные свидетельствуют о поздней диагностике дисморфофобии (до установления диагноза проходит более 15 лет), что отражает необходимость своевременного выявления дисморфофобии [13, 27, 29].
Данные о клинико-феноменологической характеристике и типологии дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии согласуются с результатами исследования дисморфофобии в дерматологической практике [41, 43]. В 62,5% случаев наблюдаются коморбидные психические расстройства, среди которых преобладают атипичная депрессия (ипохондрическая, тревожная) и обсессивно-компульсивная симптоматика, что согласуется с данными литературы о коморбидных дисморфофобии психических расстройствах [12, 46, 48].
Группой риска в плане формирования дисморфофобии могут являться пациенты клиники эстетической хирургии молодого возраста с проблемами социальной адаптации и тенденцией к частым эстетическим операциям в области лица.

Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ Минобрнауки России. E-mail: petrova_nn@mail.ru