Рецензия на журнал «Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry». Psychosomatic Medicine and Integrated Care 2013; 11 (4): 1. №03-04 2014

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Рецензия на журнал «Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry». Psychosomatic Medicine and Integrated Care 2013; 11 (4): 1.

Номера страниц в выпуске:55-58
Для цитированияСкрыть список
Д.Ф.Пушкарев. Рецензия на журнал «Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry». Psychosomatic Medicine and Integrated Care 2013; 11 (4): 1.. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 03-04: 55-58
Review of the journal
«Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry».
Psychosomatic Medicine and Integrated Care 2013; 11 (4): 1.

D.F.Pushkarev


Журнал «Focus» – издание Американской психиатрической ассоциации, призванное информировать практикующих психиатров о последних достижениях в различных областях психиатрии. В очередном номере журнала освещаются важные вопросы психосоматической медицины. Включенные в этот выпуск статьи представляют собой сочетание разностороннего анализа теоретических проблем и конкретных практических рекомендаций в сфере психосоматики и взаимоотношений психиатрической службы с системой общей медицины.
В колонке приглашенного редактора Deane L.Wolcott подчеркивает, что разработка и внедрение эффективных моделей междисциплинарной помощи является важнейшей задачей медицины в современном мире (A.Thota и соавт., 2012). Сегодня создаются все новые модели комплексной междисциплинарной помощи, призванные обеспечить эффективное взаимодействие между специалистами и таким образом повысить качество лечения (E.Badamgarav и соавт., 2003).
Ряд публикаций освещает темы организации междисциплинарной помощи, ведения онкологических пациентов и пациентов, находящихся в терминальной стадии заболевания, вопросы профилактики и лечения органических психических расстройств (делирий, деменция) в общей медицине. Издание содержит также статьи, посвященные психиатрическим аспектам трансплантологии, правовым аспектам психиатрической помощи в общей медицине, а также значимым для психосоматики нововведениям DSM-V.
В работе Elena Friedman и Philip R.Muskin обсуждаются особенности оказания психиатрической консультативной помощи в условиях соматического стационара. Авторы приводят рекомендации по ведению пациентов с депрессивными и тревожно-ажитированными состояниями, а также с суицидальными намерениями. Отдельно рассматриваются особенности консультирования психически здоровых пациентов общемедицинского стационара. В статье обсуждаются различные модели построения отношений с пациентом в зависимости от таких индивидуальных характеристик, как тип личности, используемые копинг-стратегии и психологические защиты.
Статья Lori Raney, Roger Kathol и Paul Summergrad затрагивает проблемные аспекты сотрудничества специалистов общемедицинской сети и службы психического здоровья. Авторы приводят данные, согласно которым каждый пятый гражданин США страдает клинически значимым психическим расстройством, причем лишь 40% получают лечение, как правило, ограниченное симптоматическим вмешательством в пределах системы первичного звена, и обсуждают функции психиатра в общемедицинской сети, а также проблемы ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в условиях психиатрического стационара.
Отдельного внимания заслуживает публикация Sermsak Lolak и Yelizaveta Sher, посвященная этическим вопросам, возникающим при оказании психиатрической помощи пациентам общемедицинской сети. Авторы представляют «Метод четырех тем» («Four Topic Method») – алгоритм, призванный помочь психиатру в принятии решений, касающихся этических вопросов. Данный подход предлагает практикующему врачу использовать ряд опорных пунктов для проведения этического анализа спорных клинических решений. Основные четыре аспекта этического анализа включают клинические показания, комментарии пациента относительно причин возможного отказа от медицинской помощи, социальные соображения и дополнительную информацию. Далее на трех клинических примерах авторы детально разбирают практическое применение предложенного метода в приложении к некоторым типичным этическим проблемам, с которыми может столкнуться специалист.
В аналитической статье Dorothy E.Stubbe рассматривает основные принципы эффективного междисциплинарного взаимодействия специалистов здравоохранения: общие цели, четкое распределение ролей, взаимное доверие, навыки эффективной коммуникации, совместное отслеживание динамики, командное взаимодействие и эффективность достижения цели. Также в статье представлены практические рекомендации по оптимизации командной работы и поддержанию эффективной коммуникации: привлечение пациента и членов его семьи к участию в обсуждениях лечебного процесса, использование навыков «активного слушания» и «резюмирования» в ходе обсуждений.
Другой аспект организации мультидисциплинарной помощи находит отражение в работе коллектива, возглавляемого Emily Woltmann. Авторы посвятили работу изучению эффективности моделей сотрудничества при оказании помощи хроническим больным («collaborative chronic care models»). Исследователи перечисляют и иллюстрируют сформулированные ранее T.Bodenheimer
и соавт. (2002 г.) основные характеристики таких моделей: обучение пациента ряду навыков совладающего поведения; обеспечение координации работы вспомогательных служб (архив, лаборатория, инструментальное обследование и пр.) и лечащего врача; превентивное, а не реактивное вмешательство; привлечение экспертов для консультации в рутинном порядке; помощь в установлении контактов с немедицинскими сообществами, способными предоставить необходимые пациенту ресурсы и услуги; организационная и информационная поддержка модели сотрудничества. Авторы сообщают, что для пациентов общемедицинской сети эффективность таких моделей уже доказана, однако для пациентов с психическими расстройствами этот аспект предстоит оценить на доказательном уровне. В целях компенсации этой «бреши» авторами выполнены обзор литературы и метаанализ, проанализирована эффективность этих моделей для различных психических расстройств и форматов оказания помощи. Показана способность моделей сотрудничества улучшать показатели психического и физического благополучия (по согласованным данным различных психометрических шкал) среди пациентов с аффективными и тревожно-фобическими расстройствами как в условиях стационара, так и при амбулаторном лечении.
Следует также отметить публикацию Wayne Katon и Jurgen Unutzer, поднимающую проблему организации эффективной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в стационаре на дому, освещающую типичные проблемы преемственности служб при оказании психиатрической помощи. Авторы аргументированно предлагают детализированный алгоритм психиатрического вмешательства, включающий регулярные консилиумы с участием лечащего врача и врача-терапевта, а также краткие консультации психиатра при необходимости уточнения психиатрического диагноза. При этом рабочее время специалиста в области психического здоровья эффективно направляется на оказание помощи пациентам, не достигшим улучшения при стандартном вмешательстве, проводимом врачом-терапевтом.
Другой важной темой, затронутой в данном выпуске журнала, является помощь онкологическим пациентам, в том числе – пациентам, находящимся в терминальной стадии заболевания. В рецензируемый выпуск вошла одна обзорная статья, а также два клинических исследования.
Обзор литературы за авторством Thomas B.Strouse посвящен проблеме психофармакотерапии депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями (данные 2013 г.). Автор широко освещает существующие подходы к фармакологическому лечению депрессии, затрагивая применение как широко зарекомендовавших себя, так и недавно разработанных медикаментов. Thomas B.Strouse особо останавливается на практических вопросах фармакологической помощи в психоонкологии, таких как потенциальные риски назначения психофармакологических препаратов пациенткам, проходящим лечение широко используемым цитостатиком тамоксифеном. Далее автор переходит к обсуждению психофармакотерапии боли, приводя данные об эффективности трициклических антидепрессантов, дулоксетина и венлафаксина. Завершает статью рассмотрение вопроса о терапии пациентов, которым противопоказана пероральная форма приема медикаментов.
Продолжают тему психоонкологии Deane L.Wolcott, Paul B.Jacobsen и Matthew J.Loscalzo. Авторы обращают внимание на растущее в профессиональном сообществе понимание того, что поддержка пациента с онкологическим заболеванием и его семьи являются важнейшим компонентом лечения. На современном уровне эффективная психоонкологическая помощь, помимо лекарственной коррекции, подразумевает психообразование, доступ к образовательным и психотерапевтическим группам, индивидуальную когнитивно-бихевиоральную, экзистенциальную психотерапию, а также терапию, основанную на работе с чувством собственного достоинства. Авторы обращают внимание читателя на типичные трудности, связанные с назначением психофармакологического лечения, приводя в качестве примера пароксетин и другие антидепрессанты, нарушающие преобразование цитостатика тамоксифена в эндоксифен в печени, что может неблагоприятно повлиять на риск рецидива опухоли у пациенток с раком молочной железы. Авторы подчеркивают, что психиатры, работающие в этой области, должны обладать обширными знаниями о взаимодействии лекарственных препаратов, а также навыками дифференциации побочных эффектов, вызванных медикаментами, и симптомов, вызванных онкологическим заболеванием. Помимо указанных тем в статье рассматриваются общие вопросы организации психоонкологической помощи в условиях онкологических стационаров, поликлиник и хосписов.
Возможностям и ограничениям психотерапии пациентов в терминальной стадии соматического заболевания посвящена статья Harvey Max Chochinov и соавт. «Терапия, основанная на работе с чувством собственного достоинства» (dignity therapy), является уникальной краткосрочной формой психотерапии, разработанной специально для помощи пациентам с жизнеугрожающими соматическими нарушениями. В исследование вошли пациенты (441 наблюдение) в терминальной стадии соматического заболевания (ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес), получающие паллиативную помощь. В первую очередь речь идет об онкологических больных, хотя авторы предлагают использовать данный терапевтический подход и для пациентов с такими нозологиями, как боковой амиотрофический склероз, терминальные стадии сердечной, легочной или почечной недостаточности. Пациенты были рандомизированы по группам терапии, основанной на работе с чувством собственного достоинства (165 наблюдений), клиент-центрированной терапии (136 наблюдений) или стандартной паллиативной помощи (140 наблюдений). Показано, что терапия, основанная на работе с чувством собственного достоинства, была сопоставима с двумя другими видами помощи по степени редукции психологического дистресса и в то же время приводила к большему повышению качества жизни и позитивным изменениям внутрисемейных отношений.
Ряд статей, опубликованных в рецензируемом выпуске, посвящен органическим психическим расстройствам у соматически больных. В частности, в двух работах обсуждается проблема органических психических расстройств в пожилом возрасте, их систематика, распространенность и дифференциальная диагностика; еще две публикации посвящены возможностям предотвращения делирия.
Вопросы дифференциальной диагностики органических психических расстройств в пожилом возрасте находят отражение в статье Douglas Scharre и Paula T.Trzepacz. Авторы подчеркивают, что в последние годы в развитых странах доля пожилых в населении возрастает, а значит, возрастает и потребность во врачах, способных провести дифференциальную диагностику органических психических расстройств. Исследователи описывают клиническую картину основных диагностических категорий таких расстройств (делирий, деменция при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция при болезни Паркинсона, лобная деменция) и наблюдаемые при этих нарушениях показатели клинического и когнитивного обследования, а также возможные инструментальные и лабораторные признаки. Обсуждаются особенности коморбидности депрессии, деменции и делирия, и подчеркивается необходимость тщательной оценки симптомов, включая привлечение представителей других медицинских специальностей (в частности, невролога, кардиолога).
Заслуживает внимания систематический обзор литературы Martin G.Cole и соавт., посвященный распространенности, факторам риска, течению и потенциальным исходам субсиндромального делирия у пожилых. Субсиндромальный делирий определяется как симптомокомплекс, включающий один или более симптомов делирия, но не достигающий степени клинически развернутого делирия в соответствии с требованиями диагностических критериев. По результатам анализа
12 исследований, посвященных изучению субсиндромального делирия, авторы оценивают показатель распространенности субсиндромального делирия на уровне 23% (95% доверительный интервал – ДИ 9–42%), а совокупной заболеваемости – 13% (95% ДИ 6–23%). Выявленные факторы риска оказались сходными с факторами риска развернутого делирия. Прогноз субсиндромального делирия авторы оценивают как сомнительный: возможные последствия и осложнения сопоставимы с таковыми для клинического делирия (снижение познавательных функций, увеличение частоты и продолжительности госпитализации, рост показателей смертности), хотя и с меньшей вероятностью неблагоприятного исхода. На основании приведенных данных Martin G.Cole и соавт. аргументированно предполагают существование континуума острых органических психических расстройств в пожилом возрасте. Авторы подчеркивают, что субсиндромальный делирий может свидетельствовать о наличии первичного соматического страдания (например, инфекционного заболевания или интоксикации), недостаточно тяжелого, чтобы спровоцировать развернутый делирий, но при этом субсиндромальный делирий сопровождается риском перехода в синдромально завершенное делириозное состояние.
Проблеме делирия у пожилых посвящена также статья коллектива авторов во главе с Polina Teslyar, освещающая возможности профилактики послеоперационного делирия при помощи антипсихотических препаратов. Авторами был проведен метаанализ 5 исследований (совокупная выборка составила 1491 наблюдение), оценивавших профилактическую эффективность следующих препаратов: галоперидол (3 исследования), рисперидон (1 исследование) и оланзапин (1 исследование). Во всех 5 исследованиях было продемонстрировано снижение риска делирия среди пациентов, получавших антипсихотические препараты, не менее чем вдвое по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (отношение рисков 0,51; 95% ДИ 0,33–0,79; p<0,01). На основании указанных результатов авторы делают вывод о перспективности профилактического использования антипсихотических препаратов у пожилых пациентов соматической клиники с высоким риском развития делирия.
Проблеме профилактики делирия посвящена и работа Josef Bledowski и Alex Trutia. В статье приводится обзор стратегий фармакологического предотвращения и лечения делирия в отделении интенсивной терапии. Обсуждаются как традиционные, так и новые подходы к фармакотерапевтической помощи. В частности, авторы отмечают, что, хотя психофармакологическое вмешательство при делирии традиционно подразумевает использование антипсихотических препаратов (в частности, галоперидола), недавние исследования показали, что препараты других групп (ингибиторы холинэстеразы, дексмедетомидин) также могут быть эффективны.
Таким образом, статьи, вошедшие в рецензируемое издание, освещают широкий круг проблем, касающихся разных аспектов психосоматической медицины. Ряд статей посвящен организационным аспектам междисциплинарной помощи, включающим вопросы повышения эффективности и доступности медицинской помощи и интеграции специалистов различных профилей. Приведены также рекомендации, призванные повысить качество консультативной психиатрической помощи в учреждениях соматического профиля. Важной темой, освещенной в данном выпуске, стали психоонкология, ее клинические и организационные аспекты. В публикациях, посвященных этой тематике, затронуты такие вопросы, как организация работы психоонкологической службы, роль психиатра в диагностике и лечении психического неблагополучия и облегчения некоторых сопутствующих онкопатологии симптомов физического страдания. Ряд других статей посвящен эпидемиологическим факторам, а также проблеме профилактики и лечения органических психических расстройств, таких как делирий, субсиндромальный делирий и когнитивные нарушения в пожилом возрасте. Приводятся рекомендации по медикаментозной и психотерапии.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 705
Предыдущая статьяПсихокардиальные связи у пациентов с фибрилляцией предсердий
Следующая статьяСтресс, дистресс и разговор о теле: совместная (врач–пациент) стратегия помощи пациентам с соматическими симптомами*

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир