Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ №03 2010

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ

Номера страниц в выпуске:31-33
Для цитированияСкрыть список
А.В.Стукало1, Д.Ю.Вельтищев1, С.Г.Романенко2, О.Б.Ковалевская1, О.Ф.Серавина1 . Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ . Психические расстройства в общей медицине. 2010; 03: 31-33
Резюме. В статье представлены предварительные результаты исследования частоты встречаемости и психопатологических особенностей тревожных и депрессивных расстройств среди больных с нарушениями голоса функциональной и органической природы. Особое внимание уделено рассмотрению роли хронических стрессовых факторов в развитии психопатологических и фониатрических расстройств с акцентом на профессиональных голосовых нагрузках. Показана также значимость личностного фактора, характеризующегося типом ядерного аффекта, в развитии отдельных вариантов аффективных синдромов при расстройствах тревожно-депрессивного спектра у больных фониатрической практики.
Ключевые слова: фониатрия, тревожные расстройства, депрессивные расстройства, дисфония, афония.

Stress factors and anxiety-depressive spectrum disorders in phoniatric practice

A.V.Stukalo1, D.Yu.Veltishchev1, S.G.Romanenko2, O.B.Kovalevskaya1, O.F.Seravina1
1Moscow Research Institute of Psychiatry Roszdrav; 2Moscow Centre of Othorhynolaringology

Summary. The preliminary results of the investigation on prevalence and psychopathological specific of anxiety and depressive disorders among patients with voice disorders of functional and organic origin are discussed in the article. The role of chronic stress and personality factors in the precipitation and formation of psychopathological and phoniatric disorders confirmed.
Key words: phoniatrics, anxiety disorders, depressive disorders, disphonia, aphonia.

Обоснование эффективности мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении различных соматических заболеваний способствовало проведению исследований, направленных на изучение психопатологических расстройств, выявляемых в различных областях медицины. В частности, проблема скрининга, диагностики и адекватной терапии наиболее распространенных расстройств, относимых к органоневротическому и тревожно-депрессивному спектру, чрезвычайно актуальна для многих медицинских специальностей. При этом актуальной задачей представляется изучение роли стрессовых факторов при органоневротических и тревожно-депрессивных расстройствах, выявляемых в оториноларингологии (в частности, при фониатрических заболеваниях).
По данным эпидемиологических исследований, распространенность фониатрической патологии среди взрослого населения в течение жизни составляет от 15 до 29%. Данные показатели среди детей оцениваются в 6–46%, а в возрастной группе старше 65 лет – 12–35% [19, 20, 22]. В исследовании N.Roy и соавт. показано, что 28,8% взрослого населения по крайней мере один раз в течение жизни отмечали нарушения голоса [20].
Существует несколько классификаций голосовых расстройств. По признаку наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата соответствующие нарушения подразделяют на органические и функциональные, а в зависимости от степени выраженности нарушения голоса делят на афонии и дисфонии. Существует также классификация, основанная на оценке уровня поражения фонаторного аппарата: центральные и периферические нарушения голоса. К органическим голосовым нарушениям относят те варианты патологии, которые возникают вследствие структурных изменений голосового аппарата или хронических воспалительных процессов. Их подразделяют в зависимости от этиологического фактора.
Функциональные нарушения голоса не сопровождаются анатомическими изменениями голосового аппарата, поэтому их часто называют неорганическими или (с учетом значимости психотравмирующего воздействия) психогенными расстройствами голоса. Функциональные нарушения дифференцируют на основе оценки двигательной дисфункции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок: гипертонусные, гипотонусные, спастические, фонастении, функциональные афонии.
Среди неорганических голосовых расстройств выделены фононеврозы (функциональная афония/дисфония, спастическая дисфония), развивающиеся в тесной связи с воздействием психотравмирующих факторов.
Кроме того, определены варианты дисфоний, возникающие при неправильном или избыточном использовании голосового аппарата, которые названы фонопонозами. К ним отнесены как гипер-, так и гипокинетические дисфонии [17].
В дальнейшем данная классификация была модифицирована с исключением из группы фононеврозов спастической дисфонии в связи с предполагаемой органической природой данного заболевания. При этом к фононеврозам было отнесено мутационное расстройство («ломка голоса» в пубертатный период), которое имеет очевидную психосоматическую природу [15]. В свою очередь M.Kotby разделил неорганические голосовые расстройства на не связанные со стрессом и психогенные голосовые расстройства [13]. Для того чтобы избежать неясностей, E.Seifert [22] предлагает отказаться от психиатрической терминологии, исключив из предлагаемых классификаций такие понятия, как «психосоматическое» или «соматоформное» расстройство, или «соматизация», и рассматривать голосовые нарушения неорганической природы в виде континуума. Последний с учетом роли стрессовых факторов включает спектр голосовых дисфункций от психогенной афонии через психогенную дисфонию к дисфонии профессиональной. (Очевидно, что в случае профессиональной дисфонии именно повышенная голосовая нагрузка становится фактором, провоцирующим стресс.)
В патогенезе функциональной дисфонии наиболее часто выделяют значимую роль психотравмирующих, профессиональных и характерологических факторов [5–7, 13, 14, 16, 21, 23]. При этом если психическая травма и особенности структуры личности, по мнению большинства авторов, при функциональной дисфонии достаточно неспецифичны, то профессиональные факторы такой специфичностью обладают (повышенная голосовая нагрузка, неправильное использование голоса).
Таким образом, можно говорить о комплексной природе стрессовых факторов в развитии функциональной дисфонии: помимо психических травм и жизненных трудностей, существенное значение имеет длительный профессиональный стресс, выраженный у пациентов с «голосовыми» профессиями (преподаватели, вокалисты и т.п.). Так, по данным исследований, распространенность голосовых расстройств среди учителей значительно выше, чем в населении (57,7 и 28,8% соответственно) [20].
При рассмотрении диатез-стрессовой модели функциональной дисфонии нельзя оставить без внимания особенности предрасположения. Некоторые авторы выделяют в их числе повышенную чувствительность в межличностных отношениях, недоверие к окружающим, завышенную самооценку, неспособность открыто выражать свои чувства и эмоции, излишнюю тревожность, избегание конфликтов [18, 22]. Кроме того, в качестве черт характера, предрасполагающих к развитию дисфонии, некоторые исследователи рассматривают характеристики, сходные с проявлениями хронической депрессии: социальную неадекватность, чувство безнадежности, повышенную чувствительность к стрессогенным воздействиям и интроверсию [18].
Распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра среди пациентов с функциональными расстройствами голоса составляет, по данным разных исследователей, от 29 до 57%. Известно также, что тревожные и депрессивные расстройства часто диагностируют как при гипотонусном, так и при гипертонусном варианте дисфонии [16, 24].
При анализе проблемы диагностики психических расстройств в фониатрии обращают на себя внимание данные о высокой распространенности расстройств тревожно-депрессивного спектра при органических голосовых нарушениях, доля которых составляет 35–63,6% [2, 16]. Потеря голоса при тяжелых (прежде всего онкологических) заболеваниях является значимым стрессогенным фактором, нередко ассоциированным с дезадаптацией и развитием депрессивных расстройств. Показано также, что при параличе голосовых связок различного генеза выраженность психических нарушений коррелирует со степенью тяжести голосовых расстройств [16].
Значимой проблемой в фониатрической практике являются рецидивирующие гранулемы, часто требующие повторных оперативных вмешательств (именно при гранулематозном воспалении отмечена особая выраженность тревоги и депрессии) [10]. Кроме того, хроническое или рецидивирующее течение заболевания является травмирующим фактором, провоцирующим и усугубляющим депрессию.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, ряд вопросов, связанных с изучением психопатологических расстройств в фониатрии, остается недостаточно освещенным, что требует комплексного психопатологического, клинико-психологического и фониатрического анализа для разработки стратегий комплексного лечения.
Для решения указанных вопросов был проведен предварительный анализ распространенности расстройств органоневротического и тревожно-депрессивного спектра среди пациентов, находящихся на обследовании и лечении в отделении микрохирургии гортани и фониатрии Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы.
В качестве метода скрининговой диагностики применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) [25]. Для анализа особенностей психического состояния использована шкала оценки психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра [3]. Стрессовый синдром оценивался в соответствии с результатами шкалы восприятия стресса PSS-10 [8], а также по специально разработанной шкале психотравмирующих факторов. Данные методики позволили определить характер стресса, тип реагирования, связь стрессовых факторов с соматическим заболеванием и психическим расстройством. Кроме того, применялась батарея клинико-психологических методик, направленных на выявление типа «ядерного» аффекта (тревожного, тоскливого или апатического) и одновременно позволяющих оценить особенности актуального состояния, степень осознанности и значимости стрессовых факторов, а также выделить ряд когнитивных и мотивационных характеристик [1]. Для субъективной оценки влияния голосовых нарушений на профессиональную и социальную активность пациентов использован индекс выраженности голосового расстройства [11] и голосовой профиль [12].
Первичная диагностика (скрининг) была проведена среди 180 пациентов с применением ГШТД. Из них 78,9% составили женщины и 21,1% – мужчины в возрасте от 17 до 70 лет; средний возраст 44,7 и 50,7 года соответственно. Фониатрические диагнозы были условно распределены по двум группам: нарушения голоса функционального (52 пациента) и органического (128 пациента) генеза.
Средняя сумма баллов, отражающих симптомы тревоги, составила 13,2, депрессии – 7,1 балла при общей сумме баллов 20,5. Более чем у половины обследованных выявлен высокий риск расстройств тревожно-депрессивного спектра (57,7%) – сумма баллов по одной из подшкал ГШТД была больше или равна 8. Доминировали тревожные (36%) и тревожно-депрессивные (18%) состояния, изолированные депрессивные жалобы выявлялись значительно реже (3%). В 45 (25,5%) наблюдениях сумма баллов по одной из подшкал была больше или равна 11, что свидетельствует о наиболее высокой вероятности развития расстройств тревожно-депрессивного спектра
Из числа пациентов, прошедших скрининг, для непосредственного психопатологического психологического обследования отобрано 55 больных (44 женщины и 13 мужчин в возрасте от 18 до 70 лет) с нарушениями голоса. В 27,3% от всех обследованных профессия связана с голосовой нагрузкой (большинство из них – преподаватели средних и высших учебных заведений). При проведении фониатрического обследования были выделены нарушения органического (34,5%) и функционального (65,5%) генеза. Следует отметить условность такого разграничения, поскольку те или иные изменения голосовых связок были выявлены у большинства пациентов. В первую группу вошли пациенты, страдающие гранулемой гортани, парезами и параличами голосовых связок; во вторую – пациенты с дисфониями, афониями, ларингоспазмом, навязчивым кашлем и ощущением «кома» в горле.
В большинстве случаев фониатрическая патология развивалась на фоне хронического стресса. Анализ психотравмирующих факторов показал преобладание психосоциальных воздействий, не связанных с ЛОР-заболеванием, над факторами, связанными с болезнью. По результатам индекса степени голосового расстройства и голосового профиля значительная часть (71,4%) пациентов полностью отрицала влияние голосовых нарушений на их социальную и профессиональную адаптацию, что, по-видимому, связано с их личностными характеристиками и особенностями реагирования на стрессовую ситуацию в целом. При оценке стрессовых событий выявлены следующие варианты травмирующих ситуаций, провоцирующих как тревожно-депрессивные расстройства, так и фониатрическую патологию: препятствие в достижении поставленной цели (65,4%), этический конфликт (18,2%), «потеря внешних регулирующих рамок» (16,4%). Отмечена значимость профессионального фактора в провокации голосовых расстройств – более 1/3 (38,2%) обследованных указывали на рабочие условия, требующие повышенной голосовой нагрузки.
По результатам ГШТД среди обследованных на этапе скрининга пациентов изученной выборки отмечалась высокая вероятность тревожно-депрессивных расстройств, что потребовало проведения дальнейших диагностических мероприятий. В соответствии с критериями МКБ-10 у 48 (87,3%) пациентов выявлены расстройства тревожно-депрессивного спектра, в том числе депрессивный эпизод (39,6%), включая легкий и умеренный, дистимия (27,1%), расстройство адаптации (22,9%), циклотимия (8,3%), паническое расстройство (2,1%). У 14,6% от общего числа обследованных встречались соматоформные расстройства, более половины которых составили ипохондрические расстройства.
С учетом структуры расстройств и типа ядерного аффекта выделены следующие варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра: тревожно-апатический (50%), тоскливо-апатический (22,9%), тревожный (8,3%), тоскливо-тревожный (6,2%), тоскливый (6,3%) и тревожно-тоскливый (6,3%). При этом оказалось, что для психопатологических расстройств, коморбидных дисфониям, характерно преобладание тревожных синдромов, а для сочетания психической патологии с афониями – доминирование тоскливых синдромов. Как показали результаты предыдущих исследований, выделение вариантов тревожно-депрессивных расстройств с учетом психопатологического синдрома и типа ядерного аффекта способствует повышению эффективности комплексной терапевтической тактики, а также снижению частоты негативных явлений, осложняющих фармакотерапию [1].
Таким образом, предварительные результаты исследования свидетельствуют как о широкой распространенности, так и о некоторых психопатологических различиях расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов с фониатрической патологией. В развитии голосовых и психопатологических расстройств значимая роль принадлежит стрессовым факторам. Полученные данные указывают на необходимость построения алгоритма диагностики и терапевтической тактики с учетом вклада стрессогенных воздействий и психопатологических особенностей выявляемых коморбидных расстройств.

Сведения об авторе:
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – рук. отд-ния стрессовых расстройств Московского НИИ психиатрии Росздрава (e-mail: dveltishchev@gmail.com)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Вельтищев Д.Ю. и др. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009; 11 (5): 17–22.
2. Галиуллина Л.К., Менделевич Д.М. Психические расстройства при нарушениях голоса. Неврол. вест. 2002; XXXIV (1–2): 58–59.
3. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методич. рекоменд. Под ред. В.Н.Краснова. М., 2000.
4. Яхин К.К., Галиуллина Л.К. Пограничные психические расстройства у больных с дисфониями (психосоматические соотношения). Психич. расстр. в общей мед. 2007; 2 (2).
5. Aronson AE. Clinical Voice Disorders. 3 ed. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1990.
6. Baker J. Psychogenic voice disorders and traumatic stress experience: a discussion paper with two case reports. J Voice 2003; 17 (3): 308–18.
7. Behrendt S, Hess MM. Psychotherapeutic care of dysphonic patients. HNO-2004; 52 (7): 642–7.
8. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health and Soc Behavior 1983; 24: 385–96.
9. Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress, hormones, proinflammatory and anti-inflammatory cytokines and autoimmunity. Ann NY Acad Sci 2002; 966: 290–303.
10. Kiese-Himmel C, Kruse E. Psychological aspects of contact granuloma: a group comparison. Logoped Phoniatr Vocology 1994; 19 (1): 37–42.
11. Koschkee DL. Treatment of voice disorders. Presented at ASHA Workshop on Instrumental Assessment and Treatment of Voice, Madison, WI. 1993.
12. Koschkee DL, Rammage L (in press). Voice therapy in the medical setting. San Diego^ Singular Publishing Group.
13. Kotby MN et al. Psychogenic stress as a possible etiological factor in non-organic dysphonia. Intern Congress Series 2003; 1240: 1251–6.
14. Lauriello M. Psychological profile of dysfunctional dysphonia. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003; 23 (6): 467–73.
15. Milutinovic Z. Classification of voice pathology. Folia Phoniatrica et Logopaedica 1996; 48: 301–8.
16. Mirza N, Ruiz C, Baum ED, Staab JP. The prevalence of major psychiatric pathologies in patients with voice disorders. Ear Nose Throat J 2003; 82 (10): 808–10, 812, 814.
17. Perello J. La theorie muco-ondulatoire de la phonation. Ann d’Oto-laryngologie 1962; 79: 722–5.
18. Roy N, Bless DM, Heisey D. Personality and Voice Disorders: A Superfactor Trait Analysis. J Speech Lang Hear Res 2000; 43: 749–68.
19. Roy N, Merrill RM, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. Laryngoscope 2005; 115 (11): 1988–95.
20. Roy N et al. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004; 47 (2): 281–93.
21. Schweinfurth JM, Billante M, Courey MS. Risk factors and demographics in patients with spasmodic dysphonia. Laryngoscope 2002; 112 (2): 220–3.
22. Seifert E, Kollbrunner J. Stress and distress in non-organic voice disorders. SWISS MED WKLY 2005; 135: 387–97.
23. Sliwinska-Kowalska M. The prevalence and risk factors for occupational voice disorders in teachers. Folia Phoniatr Logop 2006; 58 (2): 85–101.
24. Willinger U, Völkl-Kernstock S, Aschauer HN. Marked depression and anxiety in patients with functional dysphonia. Psychiatry Res 2005; 134 (1): 85–91.
25. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67 (6): 361–70.
Количество просмотров: 805
Предыдущая статьяРасстройства тревожно-депрессивного спектра у больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением сонных артерий
Следующая статьяК вопросу об антидепрессивных свойствах Ладастена (пилотное исследование)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир