Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях №03 2016

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях

Номера страниц в выпуске:17-25
Для цитированияСкрыть список
С.В.Иванов1,2, Д.С.Петелин. Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 03: 17-25
Исследование посвящено изучению особого типа нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях, при которых регистрируется несвоевременное (отставленное) обращение за специализированной медицинской помощью (феномен откладывания). Клиническим и экспериментально-психологическим (мини-мульт, шкала диссоциации, личностный опросник Бехтеревского института) методами обследованы 70 больных (28 мужчин, 42 женщины, средний возраст – 55,7±9,9 года) с верифицированным диагнозом злокачественного новообразования. Выявлена клиническая гетерогенность нозогенных реакций, сопровождающихся откладыванием лечения; выделено четыре типа: фобический, паранойяльный, диссоциативный с явлениями компартмент-диссоциации и диссоциативный с явлениями детачмент-диссоциации. Представленная типология имеет прогностическое значение в плане перспектив течения реакции и ее ответа на терапию.

 Ключевые слова: откладывание, психоонкология, диссоциация, нозогения, тревога.
stanislvi@gmail.com

Для цитирования: Иванов С.В., Петелин Д.С. Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 3: 17–25.

Typology of self-injuring nozogenic reactions (delay phenomenon) in malignant tumors


S.V.Ivanov1,2, D.S.Petelin2
1Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

The article is devoted to the study of a particular type of nozogenic reactions in malignant tumors, characterized by delay of diagnosis and specific treatment. 70 patients (28 men, 42 women, mean age – 55,7±9,9 years) with verified diagnosis of malignancy were enrolled and studied by clinical and psychological (mini-mult, DES, personality questionnary of Bechterev’s institute). Four types of such a reaction were identified: phobic, paranoid, compartment-dissociative and detachment-dissociative. The present clinical heterogenity has prognostic value in terms of prognosis and response to therapy.

 Key words: delay, psycho-oncology, dissociation, nozogenic, anxiety.
stanislvi@gmail.com

For citation: Ivanov S.V., Petelin D.S. Typology of self-injuring nozogenic reactions (delay phenomenon) in malignant tumors. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 3: 17–25.

Введение

Своевременное распознавание и лечение злокачественных новообразований представляет собой важную медико-социальную проблему. В связи с этим особое внимание уделяется анализу задержек в оказании медицинской помощи на разных этапах – от выявления симптомов опухоли до ее удаления и последующего лечения (G.Pack, J.Gallo, 1938; M.Richards, 2010), определяемых специальным термином – «откладывание» (delay). Откладывание интенсивно обсуждается фактически уже с момента зарождения онкологии1 и вплоть до настоящего времени. В литературе подчеркивается значимое негативное влияние откладывания на прогноз злокачественных новообразований независимо от локализации и течения (U.Macleod и соавт., 2009; M.Richards, 2010; F.Vinas и соавт., 2015). Тем не менее до настоящего времени нет единого мнения о клинических границах и психопатологической структуре феномена откладывания в онкологии.
Начиная с середины ХХ в. выделяются разные виды откладывания (G.Pack, J.Gallo, 1938; H.Patersen, 1958; B.Andersen, 1995; A.Molassiotis, 2009; T.Dobson, 2014). Большинство авторов придерживаются деления откладывания на связанное с пациентом (patient delay) и связанное с недостатками организации медицинской помощи (practitioner delay)2. В свою очередь, откладывание, связанное с пациентом, подразделяется на две категории: связанное с неспособностью пациента ассоциировать появляющиеся симптомы с онкологической патологией в силу незнания (appraisal delay, откладывание распознавания по B.Andersen, 1995); откладывание (по разным причинам) обращения за помощью пациентами, подозревающими у себя наличие опухоли или уверенными в ее существовании (behavioral delay, поведенческое откладывание по B. Andersen, 1995).
Проблема откладывания в онкологии традиционно разрабатывается как в рамках клинической психологии, так и психиатрии (H.Patersen, 1955; J.Hendersen и соавт., 1958; R.O’Rourke и соавт., 2008). Основоположниками исследований поведенческого откладывания являются R.Paterson и J.Hendersen, в работах которых, выполненных в 1950-е годы ХХ в., этот вопрос рассматривается с психоаналитических позиций. По мнению авторов, ключевую роль в формировании откладывания играют три типа психологических защит: вытеснение, проекция, регрессия. Авторами были впервые представлены клинические характеристики сопряженных с откладыванием психических расстройств, реализующихся тревожными реакциями с избегающим поведением (при этом упоминается возможность формирования откладывания при других психопатологических нарушениях).
В дальнейшем с позиций клинической психологии проблема откладывания разрабатывается в рамках двух основных подходов – отрицания болезни как формы психологической защиты и концепции внутренней картины болезни.
Авторы, изучающие поведенческое откладывание с позиции отрицания болезни, подчеркивают, что отрицание представляет собой относительно незрелый и несовершенный способ совладения со стрессом, связанным с диагностикой онкологического заболевания (M.Horowitz, 1983; T.Dorpat, 1985). По результатам метаанализа M.Vos и J. de Haes выделяют три основные формы отрицания:
1) отрицание диагноза;
2) отрицание возможности негативных последствий заболевания;
3) отрицание аффективной реакции на болезнь (2007 г.).
При этом только первые две формы отрицания оцениваются как значимые факторы риска поведенческого откладывания.
В свете концепции внутренней картины болезни задержка обращения к врачу по поводу угрожающих симптомов ассоциируется с нарушением интеграции внутренней картины болезни на каждом из четырех уровней:
1) чувственный (комплекс связанных с болезнью ощущений);
2) аффективный (соответствующие эмоции);
3) интеллектуальный (когнитивная оценка своей болезни на основе информации, получаемой от врача и других источников);
4) мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, перестройка иерархии мотивов, изменение образа жизни, актуализация деятельности, направленной на выздоровление (L.Green, B.Roberts, 1974; D.Lauver, A.Chang, 1991).
Систематические клинические исследования, в которых показано, что наличие психических расстройств в целом, а также аффективных и тревожных расстройств, шизофрении и расстройств шизофренического спектра в частности сопряжено с клинически значимыми сроками откладывания, начинаются существенно позже – в 1980-е годы (T.Soudamire A., R.Hales и соавт., 1991; M.Desai и соавт.,1999; R.O’Rourkу и соавт., 2008). При этом причинно-следственные связи между психическими расстройствами и собственно аномальным поведением в болезни в форме откладывания в проведенных исследованиях не рассматриваются. На это обстоятельство справедливо указывают ряд современных авторов, подчеркивая, что прогресс в разработке данной проблемы невозможен без тщательного клинического анализа причин откладывания (C.Dobson и соавт., 2013; 2014).
В рамках клинических исследований указания на феномен откладывания встречаются в ряду публикаций сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», посвященных нозогенным реакциям при злокачественных новообразованиях. При этом было показано, что нозогенные реакции, в структуре которых отмечается откладывание, клинически неоднородны и могут формироваться при опухолях разной локализации. Наиболее детально изучены формы откладывания, сопряженные с диссоциативными расстройствами, манифестирующими при злокачественных новообразованиях желудка (А.Б.Смулевич и соавт., 2008), а также других онкологических заболеваниях (А.Б.Смулевич и соавт., 2014). 
В данных работах выделены три типа диссоциативных реакций, ранжированных по степени тяжести (синдром бравого солдата – множественной личности – псевдодеменции). При этом отмечается увеличение сроков откладывания по мере утяжеления диссоциативной симптоматики. Кроме того, показано, что дифференциация диссоциативных расстройств по механизмам формирования – компартмент-диссоциация и детачмент-диссоциация3 – также соотносится с разными сроками откладывания, максимальными в случаях детачмент-диссоциации. При этом приводятся указания на ассоциацию каждого из типов с истерическим и шизотипическим расстройствами личности (РЛ). Наряду с диссоциативными поведенческие нарушения по типу откладывания выявляются также в рамках тревожных нозогений при злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы (М.А.Самушия, Е.А.Мустафина, 2007) и паранойяльных реакций с явлениями реформирования терапии у больных со злокачественными новообразованиями системы крови (Д.Э.Выборных, 2010).
Таким образом, даже с учетом ограниченности приводимой в доступной литературе информации, можно предполагать неоднородность как феномена откладывания (сроки и, следовательно, прогностическое значение), так и механизмов его формирования. Соответствующие различия детерминированы клинической гетерогенностью лежащих в основе откладывания психопатологических расстройств, конституциональных (личностных) свойств и соматогенных факторов (течение онкологической патологии).
Для верификации сформулированной гипотезы выполнено настоящее исследование, цели которого предусматривают построение типологии нозогенных реакций в ответ на злокачественное новообразование, сопровождающихся откладыванием диагностики и лечения, и выявление патогенетических факторов, способствующих формированию поведенческого откладывания.

Материалы и методы

Исследование выполнено в период с января 2014 по апрель 2016 г. в отделении соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина».

 Критерии включения:
• возраст от 18 до 75 лет;
• добровольное информированное согласие на участие в исследовании;
• наличие верифицированного злокачественного новообразования;
• откладывание необходимых диагностических или лекарственных мероприятий (оперативных, химиолучевых) в течение 1 мес или более4.

 Критерии исключения: наличие тяжкой соматической или психической патологии, препятствующей проведению развернутого психопатологического обследования.

Исследование проводилось клиническим и психометрическим методами. Диагностическая процедура осуществлялась на основе непосредственного обследования больных и включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации. В итоге клинических разборов с участием сотрудников ФГБУ НЦПЗ под руководством академика РАН А.Б.Смулевича формулировалось диагностическое заключение.
В число использованных психометрических методик входили:
• мини-мульт5;
• личностный опросник Бехтеревского института6;
• шкала диссоциации7.
В выборку настоящего исследования включены 70 пациентов (28 мужчин, 42 женщины, средний возраст – 55,7±9,9 года, медиана – 55 лет). На момент осмотра все пациенты находились на лечении (хирургическом, химиолучевом) в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. У 52 (74,8%) пациентов откладывание формировалось на этапе диагностики первичного опухолевого образования, в то время как у 10 (14,3%) больных имело место откладывание показанного лечения (хирургического, химиолучевого) после верификации диагноза. После первоначально успешного излечения злокачественного новообразования 8 (11,4%) человек откладывали визиты на профилактические обследования.
Демографические характеристики изученных больных представлены в табл. 1.
таб 3-1.jpg
рис 3-1.jpgМожно видеть, в изученной выборке преобладают пациенты с высшим образованием, сохраняющие относительно высокий уровень социально-трудовой адаптации: даже несмотря на наличие онкологического заболевания, 35,7% больных продолжали работать.
Распределение злокачественных новообразований по локализации представлено на рис. 1.
В связи с гетерогенностью опухолей и различиями в их стадировании, гистологической характеристике и прогнозе, оценка тяжести опухолевого процесса на момент включения в исследование осуществлялась интегральным методом с делением на три группы: раннюю, промежуточную и запущенную (табл. 2).
При анализе прогноза онкологической патологии у обследованных пациентов особый интерес представляет тенденция к накоплению запущенных случаев с неблагоприятным прогнозом (более 1/2 наблюдений). 
таб 3-2.jpg
В то же время, несмотря на различия в локализациях и прогнозе, можно выделить некоторые общие клинические характеристики опухолей в представленной выборке, а именно – ограниченность симптоматологических проявлений. Так, примерно в 1/3 наблюдений (n=26, 34,3%) опухоль протекает бессимптомно и диагностируется только по результатам лабораторных и/или инструментальных обследований (значимое повышение уровня онкомаркеров, опухолевое образование, выявленное на ультразвуковом исследовании, и т.д.). В остальных случаях (n=46, 65,7%) на протяжении всего периода откладывания выявляются лишь единичные, малоспецифические и легко переносимые симптомы (наличие объемного образования, запоры, нарушение дыхания через нос и пр.), которые, хотя и соотносятся больными с проявлениями онкологического заболевания, не сопровождаются ощущением тяжелой болезни и лишь в малой степени лимитируют повседневную активность.
Среди обследованных больных выраженных психических расстройств не выявлено – отсутствуют инвалиды по психическому заболеванию, стационированные по поводу психического расстройства, и лишь 7 пациентов на протяжении жизни эпизодически обращались к психиатру в связи с невротическими расстройствами или психогенными депрессиями.

Результаты

При изучении реакций откладывания выявлена их отчетливая клиническая гетерогенность, позволяющая идентифицировать четыре типа реакций, подразделяемых по ведущему психопатологическому синдрому на фобические, паранойяльные, диссоциативные с явлениями компартмент-диссоциации и диссоциативные с явлениями детачмент-диссоциации.
1-й тип – фобические реакции откладывания (17 больных: 6 мужчин, 11 женщин; средняя продолжительность откладывания – 10,8±8,6 мес, медиана – 6 мес).
Во всех отнесенных к этому типу случаях больные самостоятельно обнаруживали симптомы, атрибутируемые злокачественному новообразованию (образование в молочной железе, язву на коже, болезненные лимфатические узлы). Эти симптомы трактуются как проявления тяжелого заболевания, чаще всего именно злокачественной опухоли.
Клиническим выражением данного типа откладывания является тревожная реакция с доминирующей анксиозной симптоматикой в форме нозофобий cum materia (страх перед объективно существующим заболеванием). Признание наличия заболевания остается абсолютным: со свойственной им тревожностью пациенты не могут отвлечься от опасений, принимающих характер тревожных руминаций с многократным «перемалыванием» мыслей о болезни, представлениями о неизбежно фатальном прогнозе онкологического заболевания, предстоящих страданиях. Такой денотат свидетельствует о специфической связи между тревогой, фаталистическими установками и избеганием не только информации о заболевании, но также диагностических и лечебных процедур8.
Отмечается также тенденция к соматизации тревоги, проявляющейся в виде тошноты, головокружений, амплифицированных болей в области опухолевого образования, сердцебиений, эпизодов гипервентиляции и головокружений. Также в клинической картине представлены нарушения сна по типу ранней инсомнии, снижение аппетита.
Тревожная симптоматика сочетается с признаками гипотимии (безнадежность, идеи безвыходности сложившейся ситуации). Последние лишены витальности и не достигают уровня развернутого депрессивного эпизода.
Собственно аномальное поведение в болезни представлено избегающим поведением. После обнаружения признаков онкологического заболевания пациенты вырабатывают комплекс мер, направленных на дистанцирование от любых видов медицинской помощи. В связи с выраженной тревогой они перестают смотреть передачи, посвященные здоровью, даже если они не связаны напрямую с новообразованиями, отказываются от разговоров на эту тему, обходят стороной врачей, не обращаясь к ним за консультацией даже в случае не связанного с опухолью соматического страдания9. Типичны попытки укрыть от родных наличие заболевания из опасений, что те немедленно форсируют процесс диагностики и лечения. При активных расспросах и попытках убедить в необходимости лечения зачастую формируются дисфорические реакции с раздражительностью, слезливостью.
Отношение к болезни и необходимости лечения при этом типе откладывания сопоставимо с психологическим значением понятия «прокрастинация» (М.В.Зверева, 2014) – при сознании необходимости лечения реальные действия откладываются на неопределенный срок в связи с тягостными эмоциями, связанными с его выполнением.
Динамика фобической реакции откладывания обнаруживает параллелизм с проявлениями соматического заболевания. Завершение откладывания соотносится с нарастанием признаков прогрессирования заболевания (болей, интоксикации), лимитирующих повседневное функционирование.
После обращения к врачу и последующей госпитализации собственно избегающее поведение редуцируется, реакция откладывания заканчивается, а состояние определяется уже развернутой нозогенной тревожной реакцией.
Тем не менее у некоторых больных из обсуждаемой группы избегающее поведение может сформироваться также и на госпитальном этапе. В ряде наблюдений (3 больных) получению лечения (чаще оперативного) предшествует еще один этап откладывания, определяемый в первую очередь страхами последствий лечения.
Фобический тип реакций откладывания развивается у больных с акцентуацией по тревожному типу в рамках различных РЛ: тревожные – 6 (35%) наблюдений; избегающие – 4 (23,5%); тревожные истерики – 4 (23,5%); ананкасты – 3 (17,6%). На протяжении жизни таким больным свойственны нерешительность, робость, неуверенность в своих силах с чертами не связанного с онкозаболеванием избегающего поведения. Они уклоняются от назначения на ответственные должности, довольствуются вторыми ролями в семье, сторонятся авантюр. Медицинское поведение, предшествующее выявлению онкологического заболевания, характеризуется контрастными чертами – сочетанием тревоги за здоровье с уклонением от обследований, медицинских процедур. При этом медицинским осмотрам и консультациям специалистов предшествуют тревожные реакции.
2-й тип – реакции откладывания с явлениями паранойи борьбы (14 больных: 7 мужчин, 7 женщин; средняя длительность откладывания – 30,8±17,7 мес; медиана – 24 мес). Клиническая картина паранойяльных реакций откладывания определяется сверхценными идеями борьбы с обнаруженным недугом, недоверием к врачам, их способности разобраться в природе и лечении заболевания.
Самостоятельно обнаружив проявления опухоли или получив соответствующие сведения от врача, несмотря на возможность обратиться за квалифицированной помощью, больные занимают позицию, не допускающую вмешательства специалистов в процесс борьбы с заболеванием, предпринимают попытки самостоятельно разрешить возникшую проблему. С этой целью по большей части используются меры, сопоставимые с конвенциональными, – попытки совладать с заболеванием путем коррекции образа жизни, усиленных занятий спортом, физиотерапии10.
При данном типе откладывания преобладают больные с асимптоматическим течением опухолевого процесса, обнаруживаемого лишь при помощи инструментальных методов обследования (8 наблюдений). 
В остальных случаях отмечаются бедные симптомами длительно текущие опухоли.
В качестве «почвы», предрасполагающей к формированию аутоагрессивных реакций с картиной паранойи борьбы, выступает склонность к формированию сверхценных идей (носители сверхценных идей по П.Б.Ганнушкину, 2010) в рамках параноидного – 10 (71,4%) наблюдений, а в отдельных случаях и шизотипического РЛ – 4 (28,6%) случая. В большинстве наблюдений аномалии медицинского поведения выявляются задолго до манифестации злокачественного образования. Характерным было поведение, направленное на совладание с возможным соматическим неблагополучием своими средствами – стремление самостоятельно разобраться в болезни, изучение руководств по медицине, следование рекомендациям врачей, почитаемых как особо доверенных и опытных.
3-й тип – диссоциативные реакции откладывания (39 больных: 10 мужчин, 29 женщин; средняя длительность откладывания – 58,9±21,4 мес, медиана – 27 мес).
Клиническая картина диссоциативных реакций, выделенных в этот тип, определяется элиминацией из сферы сознания представлений о наличии онкологического заболевания, убежденностью в ошибочности соответствующих диагностических предположений. При этом рассматриваемые реакции в наших наблюдениях клинически гетерогенны, что согласуется с приводимыми в литературе данными. Валидность дифференциации диссоциативных расстройств в психоонкологии продемонстрирована в упомянутой работе А.Б.Смулевича и соавт. (2014 г.), в которой выделенные авторами варианты – компартмент- и детачмент-диссоциация – различаются в отношении влияния на медицинское поведение. Рассмотрим теперь каждый из этих вариантов.
Первый вариант – диссоциативная реакция с явлениями компартмент-диссоциации (27 больных: 21 женщина, 6 мужчин; средняя продолжительность откладывания – 32±7,3 мес, медиана – 19 мес).
Отличительной чертой нозогенных диссоциативных реакций, сопровождаемых феноменом откладывания, является формирование психопатологических расстройств истерического круга по типу «двойного сознания» (P.Janet, 1889). Речь идет о «двойных» реакциях, на фасаде которых – вопреки очевидным данным – показная убежденность в отсутствии любых проблем со здоровьем. Больные не демонстрируют на публику признаков тревоги, сохраняют наигранно-приподнятое настроение, отрицают даже минимальную возможность болезни. За таким фасадом разыгрывается тревожная реакция, сопоставимая с таковой в 1-й группе больных из настоящей выборки и проявляющаяся эпизодическими наплывами тревожных мыслей, избеганием любой информации, которая касается медицины, нарушениями сна (трудности засыпания). Избегающее поведение у таких больных отражает большую глубину и сложность сравнительно с фобическим откладыванием – предпринимаются попытки скрыть даже от себя объективные проявления онкологического страдания, всячески избегаются соприкосновения с опухолью.
По мере появления выраженных проявлений онкологической патологии (кровотечение, намокание опухоли, боли) происходит видоизменение синдрома с ослаблением собственно диссоциативных проявлений и генерализацией тревожной симптоматики.
Формируется медицинское поведение, сопоставимое с явлениями истерической «двойной бухгалтерии» – с целью избавления от симптомов используются симптоматические средства, снадобья народной медицины при формальном убеждении, что лечится не опухоль, а язва, болячка и т.д.
На госпитальном этапе диссоциативная симптоматика редуцируется до такой степени, что латентные прежде симптомы тревоги определяют теперь состояние больного.
Реакции откладывания с явлениями компартмент-диссоциации формируются у пациентов с доминирующими истерическими чертами, реализующимися как в рамках собственно гистрионного РЛ, так и шизотипического РЛ с выраженными истерическими чертами (истерофершробен). Этих больных объединяет общее конституциональное свойство – склонность к патологическому принятию желаемого за действительное (феномен wishful thinking), реализующееся в самых разных жизненных ситуациях. Онкологическое заболевание у большинства пациентов оказалось не единственным стрессором, вызывающим формирование диссоциативной симптоматики, – в ответ на смерть родственников, угрозу разорения также формировались психогении, в структуре которых диссоциация занимала значимое место.
Второй вариант – диссоциативная реакция с явлениями детачмент-диссоциации (12 больных: 8 женщин, 4 мужчины; средняя длительность откладывания – 86,9±25,3 мес, медиана – 96 мес).
На клиническом уровне этот вариант диссоциативных реакций характеризуется чередованием двух синдромальных этапов: аберрантной ипохондрии и сверхценных образований. Этап аберрантной ипохондрии манифестирует после самостоятельного обнаружения признаков онкологического заболевания (болезненный узел в молочной железе, развитие стойких запоров и кишечных кровотечений, выраженные нарушения мочеиспускания), либо после предположения специалистов об онкологическом заболевании. При этом как вероятное наличие опухоли, так и объективные признаки ее прогрессирования подвергаются полному или частичному отрицанию. На втором этапе динамики проявления аберрантной ипохондрии (отрицание наличия заболевания) дополняются кататимно заряженными идеями абсолютного здоровья, что на поведенческом уровне реализуется в форме аномального медицинского поведения: рекомендации докторов игнорируются, направления на обследование и лечение теряются. Больные сохраняют неизменно бодрое расположение духа, не допускают и тени сомнения в собственном соматическом благополучии. Преобладают представления о ложном характере тревог; ошибочность предположительного характера заболевания считается очевидной.
Диссоциативные расстройства по типу детачмент-диссоциации формируются на фоне повышенного настроения, нередко достигающего степени гипомании; явления латентной тревоги не обнаруживаются.
Динамика данного типа нозогенных реакций характеризуется редукцией откладывания по мере появления тяжелых симптомов, затрудняющих функционирование. В свете явных проявлений заболевания (труднопереносимые боли, нарушение функции желудочно-кишечного тракта вплоть до тяжелейших запоров, требующих немедленного обращения за медицинской помощью) происходит признание наличия опухоли. Тем не менее даже после нормализации медицинского поведения сохраняется диссоциативная симптоматика в виде преуменьшения угрозы здоровью и жизни, сверхценные представления о его принципиальной излечимости на фоне столь же приподнятого, как и раньше, настроения.
У части пациентов (n=5) на госпитальном этапе по мере нарастания объективных признаков утяжеления состояния происходит трансформация диссоциативной симптоматики из детачмент- в компартмент-вариант с развитием маскированных проявлений тревожного ряда11.
Формированию рассматриваемых реакций способствуют личностные аномалии по типу «фершробен» как конституционального (шизотипическое РЛ – happy schizotype по Е.Meehl, 1962), так и процессуального (изменения личности при психопатоподобной шизофрении) генеза.
Представленные клинические данные подтверждены результатами экспериментально-психологического обследования.
рис 3-2.jpgПо результатам методики мини-мульт (рис. 2) выявлено наличие у больных с фобическим типом откладывания «пиков» по показателям «ипохондрия» и «психастения», отражающим свойственную пациентам этой группы конституциональную тревогу за здоровье и склонность к сомнениям.
При паранойяльном типе единственный «пик» регистрируется по шкале паранойяльности, что дополнительно подтверждает правомерность клинического суждения о накоплении при данном типе «носителей сверхценных идей».
При откладывании с явлениями компартмент-диссоциации профиль «пиков» сложнее – наиболее выражены значения показателей «истерия» и «гипомания».
При откладывании с явлениями детачмент-диссоциации единственный «пик» соответствует шкале «гипомания», что согласуется с клиническими данными о накоплении «гипоманиакальных чудаков».
При оценке (рис. 3) конституциональной склонности к формированию рис 3-3.jpgдиссоциативных расстройств (шкала DES-D) оказалось, что при фобическом типе откладывания уровень диссоциации сопоставим с таковым у больных с тревожными и аффективными расстройствами. У больных с паранойяльным типом откладывания уровень диссоциации соответствует популяционному показателю. Выраженность диссоциации при одноименных реакциях не достигает статистически значимых различий как между вариантами, так и показателей, полученных для диссоциативных расстройств по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (18,2 и 20,1 против 30–50). Тем не менее выраженность диссоциации в изученных случаях сопоставима с показателями при истерическом и пограничном РЛ.
По данным личностного опросника Бехтеревского института при фобическом типе выявлено преобладание ипохондрического и неврастенического типа реагирования на болезнь; при паранойяльном – эргопатического и паранойяльного. При обоих диссоциативных вариантах преобладает эйфорический и в меньшей степени – анозогнозический тип реагирования на болезнь.

Обсуждение

В ходе настоящего исследования установлено, что аномальное поведение онкологических пациентов по типу откладывания формируется в рамках нозогенных реакций и представляет собой гетерогенный поведенческий феномен, обнаруживающий разную длительность и объемы отвергаемой специализированной помощи. При этом, как свидетельствуют полученные данные, в основе генеза откладывания лежит констелляция факторов, ассоциированных с личностными (конституциональными) свойствами, психопатологическими расстройствами и онкологическим заболеванием, а различия указанных факторов соотносятся с разными типами откладывания. Заложенная в разработанную типологию клиническая дифференциация откладывания в зависимости от психопатологических характеристик нозогений (фобические, паранойяльные, диссоциативные с явлениями компартмент-диссоциации и детачмент-диссоциации) позволяет объяснить различия в генезе, стереотипах формирования и прогностическом значении выявленных форм откладывания. Так, в зависимости от типа нозогений показаны значимые различия в сроках (средняя длительность)12 откладывания (рис. 4). По этому признаку может быть построен континуум, отражающий выраженность тревоги за здоровье: наименьшая длительность откладывания характерна для фобических реакций (максимальный уровень тревоги за здоровье), паранойяльные и компартмент-диссоциативные реакции занимают промежуточное положение, а наиболее длительные сроки откладывания выявляются при реакциях с явлениями детачмент-диссоциации (минимальный/нулевой уровень тревоги за здоровье).
При обсуждении патогенеза описанных реакций следует подчеркнуть, что установленное в настоящем исследовании достоверное накопление при каждом из типов реакций откладывания РЛ, гомономных клинической картине реакции: акцентуация по тревожному типу при фобическом типе, носители сверхценных идей при паранойяльном, истерические свойства при компартмент-диссоциации и шизотипическое РЛ (конституциональное или нажитое) с явлениями гипертимии при детачмент-диссоциации. Этот клинический факт, свидетельствующий о значимой роли конституциональных факторов в генезе откладывания, подтверждается психометрическими данными.
Вклад факторов, сопряженных с онкологическим заболеванием, прослеживается прежде всего в преобладании в изученной выборке пациентов с относительно благоприятным течением соматической патологии. 
В большинстве случаев проявления опухолевых образований были минимальными, не сопровождались значительным дистрессом и не соотносились в сознании пациентов с тяжелым недугом (оставаясь на уровне «когнитивного», но не «соматического» стрессора по Н.В.Тарабриной, 2006), были незаметны для окружающих и позволяли сохранять высокий уровень социального и профессионального функционирования.
Следует также отметить, что в литературе существует устоявшееся представление о том, что поведенческое откладывание завершается после обращения пациента к врачу по поводу опухоли, а все дальнейшие задержки связаны в первую очередь с дефектами организации медицинской помощи (B.Andersen, 1995; A.Molassiotis, 2009). Наши данные свидетельствует в пользу того, что поведенческое откладывание может иметь место на любом из этапов – диагностики, лечения, контрольного обследования. Так, среди изученных больных в 52 (74,8%) случаях реакция с явлениями откладывания наблюдалась до обращения за медицинской помощью, у 10 (14,2%) пациентов – уже после верификации диагноза и у 8 (11,4%) – на этапе катамнеза.
Выделение типов нозогенных реакций с феноменом откладывания с учетом особенностей симптоматики, а также патогенетических факторов (конституциональные свойства, характер опухоли) имеет практическое значение в плане предупреждения их формирования и улучшения комплаенса.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. / Andriushchenko A.V. Psikhicheskie i psikhosomaticheskie rasstroistva v uchrezhdeniiakh obshchesomaticheskoi seti (kliniko-epidemiologicheskie aspekty, psikhosomaticheskie sootnosheniia, terapiia). Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2011. [in Russian]
2. Выборных Д.Э. Психогематология. Монография. М.: Практическая медицина, 2014. / Vybornykh D.E. Psikhogematologiia. Monografiia. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Медицинская книга, 2010. / Gannushkin P.B. Klinika psikhopatii, ikh statika, dinamika, sistematika. M.: Meditsinskaia kniga, 2010. [in Russian]
4. Германова К.Н., Читлова В.В. Диссоциативные расстройства в структуре психогений у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Психиатрия. 2014; 4: 5–11. / Germanova K.N., Chitlova V.V. Dissotsiativnye rasstroistva v strukture psikhogenii u bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra. Psikhiatriia. 2014; 4: 5–11. [in Russian]
5. Зверева М.В. Прокрастинация и психическое здоровье. Психиатрия. 2014; 4: 43–50. / Zvereva M.V. Prokrastinatsiia i psikhicheskoe zdorov'e. Psikhiatriia. 2014; 4: 43–50. [in Russian]
6. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Психические расстройства в общей медицине. 2007; 2: 11–6. / Samushiia M.A., Mustafina E.A. Nozogenii (psikhogennye reaktsii) u zhenshchin so zlokachestvennymi opukholiami organov reproduktivnoi sistemy. Psikhicheskie rasstroistva v obshchei meditsine. 2007; 2: 11–6. [in Russian]
7. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М.:МЕДпресс-информ, 2011. / Smulevich A.B. Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. M.:MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
8. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А., Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных раком желудка. Психические расстройства в общей медицине. 2007; 2 (3): 4–10. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Beskova D.A., Shafigullin M.R. Nozogennye reaktsii u bol'nykh rakom zheludka. Psikhicheskie rasstroistva v obshchei meditsine. 2007; 2 (3): 4–10. [in Russian]
9. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Шизофрения и онкологические заболевания (нозогенные реакции у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, провоцированные злокачественными новообразованиями). Психические расстройства в общей медицине. 2012; 4: 4–13. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Miasnikova L.K. i dr. Shizofreniia i onkologicheskie zabolevaniia (nozogennye reaktsii u bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra, provotsirovannye zlokachestvennymi novoobrazovaniiami). Psikhicheskie rasstroistva v obshchei meditsine. 2012; 4: 4–13. [in Russian]
10. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Диссоциативные расстройства в онкологии: психопатология, аспекты коморбидности с расстройствами личности. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 3–4: 4–14. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Miasnikova L.K. i dr. Dissotsiativnye rasstroistva v onkologii: psikhopatologiia, aspekty komorbidnosti s rasstroistvami lichnosti. Psikhicheskie rasstroistva v obshchei meditsine. 2014; 3–4: 4–14. [in Russian]
11. Тарабрина Н.В., Генс Г.П., Коробкова Л.И. и др. Стресс и его последствия у больных раком молочной железы. Вестн. РФФИ. 2006; 1: 10–20. / Tarabrina N.V., Gens G.P., Korobkova L.I. i dr. Stress i ego posledstviia u bol'nykh rakom molochnoi zhelezy. Vestn. RFFI. 2006; 1: 10–20. [in Russian]
12. Andersen BL, Cacioppo JT. Delay in seeking a cancer diagnosis: delay stages and psychophysiological comparison process. Br J Soc Psychol 1995; 34: 33–52.
13. Brouha XD, Tromp DM, Hordijk GJ et al. Oral and pharyngeal cancer: analysis of patient delay at different tumor stages. Head Neck 2005; 27: 939–45.
14. Courtney RJ, Paul CL, Sanson-Fisher RW et al. Current state of medical-advice-seeking behaviour for symptoms of colorectal cancer: determinants of failure and delay in medical consultation. Colorectal Dis 2012; 14: 222–9.
15. Desai MM, Bruce ML, Kasl SV. The effects of major depression and phobia on stage at diagnosis of breast cancer. Int J Psychiatry Med 1999; 29: 29–45.
16. Dobson CM, Russel AJ, Rubin GP. Patient delay in cancer diagnosis: what do we really mean and can we be more specific? BMC Health Services Res 2014; 14 (1): 387–93.
17. Dorpat TL. Denial and Defence in the Therapeutic Situation. Jason Aronson Inc.: New Jersey, 1985.
18. Gould J, Fitzgerald B, Fergus K et al. Why women delay seeking assistance for locally advanced breast cancer. Can Oncol Nurs J 2010; 20: 23–9.
19. Green LW, Roberts BJ. The research literature tion of cancer: A review of the literature. Hlth Educ. on why women delay in seeking medical care for breast symptoms. Hlth Educ Monographs 1974; 2: 129–35.
20. Hendersen JG, Wittkower ID, Lougheed MD. A psychiatric investigation of the delay factor in patient to doctor presentation in cancer. I Psychosomatic Res 1958; 3: 27–41.
21. Holmes EA et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev 2005; 25: 1–23.
22. Horowitz MJ. Psychological response to serious life events. In The Denial of Stress, vol. 5, Breznitz S (ed.). International University Press: New York, 1983; p. 129–59.
23. Janet P. L’autosomatism psychologique. Paris Alcan 1889.
24. Lauver D, Chang A. Testing Theoretical Explanations of Intention to Seek Care for a Breast Cancer Symptom. J Applied Soc Psychol 1991; 21: 1440–58.
25. Lostao L, Joiner TE, Pettit JW et al. Health beliefs and illness attitudes as predictors of breast cancer screening attendance. Eur J Public Health 2001; 11: 274–9.
26. Macleod U, Mitchell ED, Burgess CC et al. Risk factors for delayed presentation and referral of symptomatic cancer: evidence for common cancers. Br J Cancer 2009; 101: 92–101.
27. Meehl PE. Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. Am Psychologist 1962; 17: 827–38.
28. Miles A et al. Psychologic Predictors of Cancer Information Avoidance among Older Adults: The Role of Cancer Fear and Fatalism. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (8): 1872–9.
29. Molassiotis A, Wilson B, Brunton L et al. Mapping patients’ experiences from initial change in health to cancer diagnosis: a qualitative exploration of patient and system factors mediating this process. Eur J Cancer Care 2010; 19: 98–109.
30. O’Rourke RW, Diggs BS, Spight DH et al. Psychiatric illness delays diagnosis of esophageal cancer. Dis Esophagus 2008; 21 (5): 416–21.
31. Pack GT, Gallo JS. The Culpability for Delay in the Treatment of Cancer. Am J Cancer 1938; 33: 443–63.
32. Panzarella V, Pizzo G, Calvino F et al. Diagnostic delay in oral squamous cell carcinoma: the role of cognitive and psychological variables. Int J Oral Sci 2014; 6: 39–45.
33. Patersen R. Why do cancer patients delay? Can Med Assoc J 1955; 73 (12): 931–40.
34. Richards MA, Westcombe AM, Love SB et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet 1999; 353: 1119–26.
35. Soudemire A, Hales R. Psychological and Behavioral Factors Affecting Medical Conditions and DSM-IV. Psychosomatics 1991; 32: 5–13.
36. Vinas F, Hassen I, Jabot L et al. Delays for diagnosis and treatment of lung cancers: a systematic review. Clin Respir J 2014; 13: 74–86.
37. Vos MS, de Haes JC. Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology 2007; 16 (1): 12–25.
В избранное 0
Количество просмотров: 108
Предыдущая статьяПсихические (личностные) расстройства у пациенток со стрессзависимыми нарушениями менструального цикла
Следующая статьяНаблюдение пациента с болезнью Ниманна–Пика типа С с преобладанием психических расстройств