Депрессия с патологическими телесными сенсациями №04 2008

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Депрессия с патологическими телесными сенсациями

Номера страниц в выпуске:33-39
Для цитированияСкрыть список
А.С.Бобров, О.В.Петрунько, Л.А.Иванова . Депрессия с патологическими телесными сенсациями. Психические расстройства в общей медицине. 2008; 04: 33-39

Введение
В отечественной и зарубежной литературе высказывается мнение о правомерности выделения особого варианта депрессии с патологическими телесными сенсациями (ПТС) вне рамок шизофрении [1, 8, 12, 15, 16, 18, 19, 21, 24, 34, 36, 37]. Это сенестопатический вариант в рамках циркулярной депрессии [15]; атипичный вариант депрессии с затяжным течением заболевания и выявлением алгических либо сенестопатических сенсаций [24]. При этом ПТС возникают на начальных этапах формирования депрессии либо их наличие констатируется на этапе развернутого проявления заболевания, но в обоих случаях преимущественно в структуре тревожной депрессии [24]. Возможность физикального оттенка подавленности, тоскливости в виде термических и даже дискретных сенестопатий отмечена в клинике соматизированной (катестетическая) дистимии [12]. В перечне возможных клинических вариантов депрессии упоминается об ипохондрической депрессии с наличием сенестоалгических ощущений [16].
Наличие сенестопатий отмечено в клинике маскированных депрессий [1, 18, 34, 36,]. Маскированную депрессию большинство авторов, особенно немецкоязычных стран, относили к эндогенной [8]; согласно обзору зарубежной и отечественной литературы маскированная депрессия, в клинической картине которой на первый план выступают соматовегетативные симптомы, рассматривается в качестве проявлений эндогенной аффективной патологии [29].

Материалы и методы
Изучена клиническая структура депрессии в рамках аффективного психоза с относительно поздним по возрасту манифестом в интервале 35–55 лет с наличием ПТС. Число пациентов составило 111 человек, подавляющее большинство – женщины. Базой исследования служили отделения пограничных состояний, дневной стационар Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1 (главный врач – канд. мед. наук А.Д.Линчук), областной психоневрологический диспансер (главный врач В.И.Москалев), территориальные поликлиники Иркутска.
Из исследования исключали пациентов с ипохондрической шизофренией в форме сверхценного, навязчивого (невротический) и сенестопатического ее вариантов; пациенты с депрессией и сопутствующими деперсонализационным (за исключением психической анестезии) либо обсессивно-компульсивным расстройствами, так как оценивали краткосрочную моно- или комбинированную антидепрессивную терапию.
Детальное изучение этого контингента, включающего больных общесоматической практики, имеет большое значение для решения задач своевременного распознавания и адекватной терапии депрессий вне специализированной сети.
С учетом типа и степени генерализации ПТС выделены 3 клинические группы: депрессия с генерализованным алгическим синдромом – 46 человек (40 женщин, 6 мужчин; средний возраст 47,2±0,9 года; единичный эпизод – 63%, рекуррентное течение – 37%); депрессия с монолокальными (проекция на один орган или систему) сенестоалгиями, алготермиями либо их сочетанием – 39 человек (29 женщин, 10 мужчин; средний возраст 42,7±1,7 года; единичный эпизод – 33,7%, рекуррентное течение – 66,3%); депрессия с би- и полилокальными ПТС (проекция на 2 органа или системы и более) в виде сенестоалгий либо сочетание сенестоалгий с алготермиями – 26 человек (20 женщин, 6 мужчин; средний возраст 42,3±2,4 года; единичный эпизод – 46,2%; рекуррентное течение – 53,8%). Все клинические группы к моменту исследования были сопоставимы по полу и возрасту.
Основанием для отнесения изученной группы пациентов к аффективной патологии послужила констатация типичных проявлений гипотимического и биологического регистров депрессии по А.Б.Смулевичу и соавт. (1997 г.). В наших наблюдениях к ним отнесены: угнетенность, тоска, утрата интересов, ангедония, вялость; наличие суточного (циркадианного) ритма выраженности симптоматики; расстройство сна, снижение/утрата аппетита, либидо, уменьшение массы тела; типичные или более сложные проявления витализации тоскливого аффекта (душевная боль за грудиной); такие содержательные комплексы депрессии, как сниженная самооценка, идеи самоуничижения; превалирование аутохтонного начала очередной фазы при рекуррентном течении; доминирование среди родственников первой степени родства аффективных расстройств, суицидальных попыток, в том числе завершенных, алкоголизма, соматоформных расстройств.
В определении типа депрессии наряду с констатацией сниженного настроения (в том числе с тоскливым оттенком) существенным являлось наличие/отсутствие клинически очерченной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Вводится понятие рангового места в субъективном восприятии пациента таких депрессивных симптомов, как сниженное настроение, утрата интересов и способности радоваться (апатия), повышенная утомляемость в ответ на незначительную нагрузку. При этом симптом утраты интересов, так же как и повышенная утомляемость (астения, адинамия, анергия), в качестве базовых проявлений эндогенной депрессии [17, 20] или девитализация (виталитет – жизненная сила) [30] не используется в оценке типа депрессии. В итоге тревожную депрессию диагностировали при наличии сниженного настроения (без тоскливого оттенка) и сопутствующего ГТР; тревожная – в случае представленности ГТР и отсутствии жалоб на сниженное настроение; тоскливо-тревожная – сниженное настроение с тоскливым оттенком и сопутствующим ГТР [4, 5, 10, 11, 22, 23].

Результаты
Почти у половины пациентов (44%) с депрессией и генерализованным алгическим синдромом выявлена инициальная симптоматика, которая наиболее часто приходилась на возраст 20–35 лет. Срок от момента ее возникновения до манифестации заболевания варьировал от 3 до 19 лет. Отмечены два варианта инициальных расстройств: алгический (кратковременные болевые ощущения – чаще головные боли, боли в области сердца, спины) и психовегетативный (кратковременные периоды учащенного сердцебиения, потливость, приступы головокружения, одышка, тошнота, колебания артериального давления). Наряду с психовегетативной и алгической симптоматикой на инициальном этапе могли возникать кратковременные нарушения сна, аппетита, колебания настроения, повышенная утомляемость при физической нагрузке. Симптоматика инициального этапа возникала или усиливалась после психоэмоциональных и физических нагрузок, перемены погоды, перенесенных респираторных или обострения хронических соматических заболеваний, в ряде случаев – спонтанно. Для большей части пациентов перечисленная симптоматика не была поводом для обращения за медицинской помощью, другие обращались в медицинские учреждения общесоматической сети, где согласно данным амбулаторных карт наиболее часто наблюдались с диагнозом “вегетососудистая дистония” или “нейроциркуляторная дистония” и получали соматотропную терапию.
Средний возраст манифестного проявления депрессии составил 42,9±0,9 года, средняя длительность активного этапа заболевания к моменту настоящего исследования была равна 4,7±0,7 года. Наиболее часто первое ранговое место в субъективном восприятии болезненного состояния занимали жалобы на повышенную утомляемость. Повышенная утомляемость возникала в ответ на привычную профессиональную и бытовую нагрузку, а в ряде случаев носила парциальный характер – сохранение продуктивности и полного объема профессиональных обязанностей и ощутимое сокращение бытовой деятельности в вечерние часы из-за выраженной слабости. У большинства больных отмечены жалобы на сниженное настроение, утрату интересов к профессиональной деятельности, общению, просмотру телевизионных программ, чтению книг, собственной внешности и отсутствие удовольствия от ранее любимых увлечений. Отмечено, что констатация сниженного настроения возможна после начала антидепрессивной терапии по контрасту (“после начала лечения настроение стало совсем другим – улучшилось, смотрю на мир другими глазами”).
Расстройство сна выявлено у всех больных и включает раннюю, среднюю инсомнию, значительно реже – позднюю. Утром при пробуждении больные испытывают ощущение слабости, разбитости. Расстройство аппетита проявляется снижением потребности в пище (преимущественно в первой половине дня).
Более чем у половины больных имели место жалобы на снижение концентрации внимания, к примеру при чтении (“читаю, а думаю о другом”); выявляются нарушения кратковременной и оперативной памяти (“пошла и забыла куда”, “хотела, что-то сделать и тут же забыла”); феномен “потери нити в беседе”.
Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе касались не свойственной им ранее неуверенности в выполнении привычных профессиональных обязанностей, решения бытовых вопросов.
Навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания свойственны большей части больных депрессией с генерализованным алгическим синдромом (“в голову лезут мысли о здоровье – почему болит?”). Последние усугублялись навязчивыми тревожными опасениями бытового содержания. В качестве своеобразного мировоззрения или денотата депрессии выступали переживания потери смысла жизни, нежелание жить (“лучше бы умереть, надоело болеть”); мрачное и пессимистическое видение будущего, значительно реже идеи виновности и самоуничижения из-за невозможности (в силу болезненного состояния) уделять внимание близким в прежнем объеме.
Значительно усугубляла состояние больных депрессией с генерализованным алгическим синдромом повышенная раздражительность, нередко в сопровождении повышенной гиперестезии, что существенно осложняло внутрисемейные отношения, могло быть причиной конфликтов при выполнении профессиональных обязанностей. Возникала и не свойственная больным ранее плаксивость, которая могла сопровождаться чувством обиды, жалости к себе.
С учетом критериев МКБ-10 по тяжести депрессивного эпизода [14] больные на активном этапе течения заболевания распределились следующим образом: легкий депрессивный эпизод – 39,1%, умеренный – 45,7%, тяжелый без психотических симптомов – 15,2%. В клинике депрессии с генерализованным алгическим синдромом существенное место занимала перманентная тревога (ГТР) со значительной представленностью соматической (вегетативная) тревоги. Тревожная депрессия выявлена в 85,7%, тоскливо-тревожная – в 14,3% случаев. Среди сопутствующей депрессии с генерализованным алгическим синдромом коморбидной симптоматики диагностированы паническое расстройство (ПР) без/с агорафобией – 23,9%, агорафобия – 10,9% случаев.
В понятие “генерализованный алгический синдром” включены ПТС с локализацией от 4 до 7 в различных органах или частях тела; в порядке убывающей частоты: голова – 97,8%, грудная клетка – 89,1%, конечности – 67,4%, брюшная полость – 71,7%, спина – 67,4%, суставы – 60,9%, шея – 30,4%; значительно реже алгопатии проецировались на прямую кишку – 6,5%, ротовую полость – 6,5%, область малого таза, копчик, носоглотку – по 4,3% соответственно, возникали при мочеиспускании в 4,3% случаях, в единичных наблюдениях при менструации – 2,2%. Наиболее часто ПТС были представлены алгиями с различным оттенком (“ноет”, “давит”, “сжимает”, “тянет”, “распирает”, “токает”, “стучит”, “стреляет”, “ломит”, “прокалывает”). ПТС после соответствующего обследования нельзя было отнести к какому-либо соматическому заболеванию; данные лабораторного и инструментального обследования не могли объяснить происхождение этих ощущений.
Патологические ощущения в области одного органа или части тела могли иметь различные оттенки и интенсивность. В отличие от болей при стенокардии болевые ощущения в грудной клетке отличались нетипичностью локализации и иррадиации, длительностью до нескольких дней, купировались приемом седативных средств. Головные боли имели различный оттенок, усиливались при перемене погоды и физическом напряжении. Боли в брюшной полости не имели связи с приемом пищи, варьировали от ощущения легкого дискомфорта до “нестерпимого” спазма. Алгии в верхних и нижних конечностях в большинстве случаев носили мигрирующий характер, возникали в период затрудненного засыпания с вечера, в ночное время; усиливались при движении, перемене положения тела, после физического или психоэмоционального напряжения.
У большей половины (61,5%) больных депрессией с сенестоалгическим/алготермическим синдромом также отмечено наличие инициального этапа. Средний возраст к началу инициального этапа составил 33,5±8,7 года, средняя длительность – около 4 лет. Клиническая картина инициального этапа характеризовалась значительным индивидуальным разнообразием симптоматики (к примеру, цефалгия, кардиалгия, тахикардия, абдоминальный дистресс, эпизодическое расстройство сна в виде ранней или средней инсомнии, феномен утраты интересов). В ряде случаев инициальный этап характеризовался проявлениями субсиндромальной депрессивной симптоматики, наличием сенестоалгий или алготермий. У 25 (38,5%) человек начало депрессии было острым, иными словами, отсутствовал инициальный этап формирования депрессивной фазы, что соответствует данным литературы [13].
Средний возраст манифестного проявления депрессии составил 38,5±9,7 года. На этом этапе происходила трансформация алгий инициального этапа в сенестоалгии, при наличии сенестоалгий – их “переход” в алготермические ощущения; возможно изначальное возникновение ПТС либо сохранение их синдромальной структуры по отношению к инициальному этапу. Ретроспективно можно было судить о формировании очерченной депрессии на манифестном этапе у 60,0% пациентов (преимущественно тревожный тип депрессии, значительно реже – тоскливо-тревожный). Длительность активного этапа течения заболевания от его манифестации у большинства пациентов составила 6,7±2,1 года. Формирование на активном этапе болезни выраженных проявлений ПТС в виде сенестоалгий, алготермий и их сочетание, как правило, соответствовало нарастанию тяжести депрессии.
Первое ранговое место в субъективном восприятии базовых проявлений эндогенной депрессии вне зависимости от степени генерализации ПТС занимает повышенная утомляемость; второе – утрата интересов и способности получать удовольствие. Жалобы на сниженное настроение предъявляли от 58,9 до 76,9% в соответствии с моно- или би- и полилокальной генерализацией ПТС. У большей половины пациентов отмечена повышенная утомляемость даже после незначительной нагрузки, у одной трети – в ответ на обычные профессиональные и бытовые обязанности; в единичных случаях имело место отсутствие физических сил в покое. Утрата интересов могла носить парциальный характер, к примеру, с акцентом на каком-либо отдельном виде деятельности (профессиональное общение, ранее любимые увлечения и занятия) либо захватывала многие виды предметной деятельности (генерализованный вариант утраты интересов), в ряде случаев с отчетливым анестетическим оттенком (утрата эмоциональной вовлеченности в события ближайшего семейного окружения).
Расстройства сна выявляются у подавляющего большинства больных, при этом у большей половины имеют сочетанный характер (ранняя и средняя инсомния, ранняя и поздняя инсомния либо все ее варианты). Расстройства аппетита могли ограничиваться снижением потребности в пище, значительно реже выявлялась анорексия с отвращением к запаху и виду пищи. Расстройства концентрации внимания у пациентов с депрессией и сенестоалгическим/алготермическим синдромом возникали при чтении из-за “параллельных мыслей”, содержащих навязчивые тревожные опасения ипохондрического, смешанного или преимущественно бытового содержания; в ином случае в большей степени определялась идеаторная заторможенность; значительно реже – в условиях воздействия посторонних раздражителей. Мрачное и пессимистическое видение будущего “реализуется” неуверенностью в положительном эффекте лечения по прошлому опыту, возможности продолжения профессиональной деятельности в связи со сменой руководства; прочности своей социальной позиции.
Среди пациентов с депрессией и наличием сенестоалгий, алготермий или их комбинации выявлен феномен “нежелание жить” или “желательность смерти” без суицидальных мыслей и действий как желание избавиться от физически мучительных ПТС, в том числе витализацией вербализованного/невербализованного тоскливого аффекта с термическим оттенком. Идеи виновности, скорее уничижения, содержали самоупреки в недостаточном внимании к родственникам, невозможности выполнения прежнего объема бытовых обязанностей; могли усугубляться эмоционально адекватными переживаниями феномена депрессивной анестезии. Сниженная самооценка и неуверенность в себе проявлялись сомнениями в способности к привычной профессиональной деятельности, колебаниях в принятии решений. Типичный суточный ритм с улучшением настроения к вечеру, уменьшением выраженности ПТС и вегетативной (соматической) тревоги в зависимости от степени генерализации ПТС выявлен в 38,5 и 27,7% случаев соответственно. Отмечена возможность нетипичного суточного ритма с нарастанием интенсивности ПТС и тревожных опасений к вечеру; близким к нему по частоте оказались наблюдения с отсутствием суточного ритма. Значительно реже выявлялся “седловидный” суточный ритм с некоторым улучшением состояния в дневные часы.
У 47 (72,3%) пациентов на этапе активного течения заболевания диагностирована депрессия тяжелой или промежуточной (преимущественно между умеренной или тяжелой) степени тяжести, у 18 (27,7%) – легкой и умеренной. У пациентов с монолокальными ПТС тревожный тип депрессии диагностирован в 61,5%, тоскливо-тревожная депрессия – в 38,5% случаев. Среди пациентов с би- и полилокальными ПТС, напротив, у большей половины (61,5%) на активном этапе течения заболевания выявлена тоскливо-тревожная депрессия, тревожный тип депрессии диагностирован в 38,5% случаев. Коморбидные расстройства в виде пароксизмальной, значительно реже пароксизмальноподобной тревоги (в том числе с агорафобией) отмечены в 21,5% наблюдений.
Патологические телесные сенсации в виде сенестоалгий, алготермий или их сочетания имели следующую проекцию в порядке убывающей частоты: голова – 47,7%, грудная клетка (в том числе область сердца) – 43,1%, конечности – 30,8%, спина – 23,1%, брюшная полость – 13,8%, шея – 9,2%, лицевой скелет – 1,5%, ротовая полость – 1,5%. Выявлено три синдромальные структуры ПТС: в случае их локализации в одном органе или системе организма (монолокальные) – сенестоалгический, алготермический и сенестоалгически-алготермический синдром; в случае локализации ПТС в 2 органах или системах организма и более (би- и полилокальные) – сенестоалгический и сенестоалгически-алготермический синдромы.
К сенестоалгиям отнесены патологические сенсации, имеющие сходство с болевыми ощущениями соматической и неврологической природы, но при наличии особенно тягостного, физически непереносимого их оттенка [3]. Нами выделен простой и сложный вариант сенестоалгий. К простому варианту сенестоалгий отнесены ощущения типа “ноет”, “покалывает, “сжимает”, “давит”, “стягивает”, “токает”, “вытягивает”, “выламывает”, нередко до степени невыносимого физического страдания. Сложные сенестоалгии характеризует тот же характер ощущений, что и у простых, но с существенным дополнением в виде попытки передачи своих ощущений путем сравнений и аналогий. Известные проявления витализации тоскливого аффекта типа “будто камень на душе давит”, очевидно, могут быть отнесены ко второму типу сенестоалгий.
Сенестоалгиям свойственны различные оттенки в пределах одного органа или анатомо-физиологической системы. В случае церебральной локализации сенестоалгии у одного и того же пациента сводились к определениям: “ноет, покалывает”. Разнообразный оттенок присущ сенестоалгиям в грудной клетке (“колет, сжимает, давит”, “сжимает, ноет”). Сенестоалгии в области грудной клетки могли быть представлены как элементарными (“прокалывает, простреливает в области сердца”, “сжимает, давит в груди”), так и с тенденцией к образным сравнениям (“тянет”; “как будто кол стоит в грудной клетке”; “не дает расправить плечи”; казалось, если вырвать его, то на сердце станет легко, свободно”). Патологические ощущения возникают во время физической нагрузки и в состоянии покоя, в различное время суток, имеют длительность от нескольких минут до нескольких суток. Сенестоалгии в области спины носили оттенок “стягивания”, “разрывания”, появлялись без видимой причины и вне физической нагрузки. Болевые ощущения в области опорно-двигательного аппарата чаще локализовались в мышцах конечностей в виде ощущения “токания”, “вытягивания”; в суставах – “выламывание”, “выкручивание”. Эти ощущения носили мигрирующий характер, возникали и исчезали внезапно. Сенестоалгии в области желудочно-кишечного тракта локализовались в эпигастральной области, правом подреберье, брюшной полости, имели опоясывающий характер; усиливались при волнении, физическом напряжении или без видимой причины и вне связи с приемом пищи.
ПТС в виде ощущения “жжения”, “горения” в клинике депрессии в рамках аффективного психоза выявлены в 72,5% наблюдений. К ним отнесены термические или примитивные ощущения типа жжения [35] или алготермические патологические сенсации [27]. Алготермии церебральной локализации включали ощущения “пощипывания, зажигания, как бы ежик, но не брюшком”; в области грудной клетки – “печет, жжет, горит”, “жжение в груди, как будто вся грудная полость горит”, возможно в сочетании с предметными ПТС (“комок в груди давит”); в брюшной полости – “как будто волны горячего воздуха гуляют сверху вниз и обратно”. Алготермии в области опорно-двигательного аппарата были представлены вариантом “горят ступни ног, как иголками колет”; в позвоночнике – “как будто кипяток разливается”.
Сенестоалгически-алготермический синдром включает комбинированные проявления сенестоалгий и алготермий в одном органе или анатомо-физиологической системе. К примеру, сенестоалгии церебральной локализации (“боль в голове, как будто покалывание иголок”) сочетались с термическими алгопатиями (“печет в левой половине головы”). Сенестоалгически-алготермический синдром в области грудной клетки характеризовался ощущениями – “ноет, щемит” и в то же время “как будто что-то набухает”; в спине – “пощипывание, жжение сменяются тянущей болью”; в нижних конечностях – “шевеление” сочетается с “горит, печет, сверлит”.
В случае би- и полилокального сенестоалгически-алготермического синдрома сенестоалгии в одном органе сочетаются с алготермиями в другом. К примеру, сложные сенестоалгии в эпигастральной области (“спазм, как будто желудок сжимается; возникает боль, появляется и днем, и вечером”) выступают в комбинации с алготермиями в области грудной клетки (“жжение в области сердца, как будто вся грудная полость горит”). В ином случае “ощущение комка в груди, давление, как будто что-то мешает, как будто душа сжимается” выступает в комбинации “как будто крапивой обожгло кожу рук от плечевого сустава до кончиков пальцев”, либо это “ощущение затрудненного глотания, как будто комок в горле с тревожными опасениями поперхнуться, принимать твердую пищу – “и вдруг задохнусь” и у той же пациентки – “жжение, горит в голове; временами голова становится тяжелой, кажется, не в силах повернуть ее в сторону”.
Наряду с преимущественно термическим (алготермическим) оттенком ощущений нельзя исключить наличие в клинике депрессивной фазы аффективного психоза ПТС более сложной структуры. К ним относятся ПТС с психосенсорным оттенком (15%) [8] (“ощущение выкручивания в области коленных суставах”, “ощущение разбухания в эпигастральной области”); в 7,5% случаях ПТС ассоциировались с “сенсориальными”, по В.С.Собенникову, феноменами [26] типа “головная боль с ощущением шипения”, “шум в ушах, как прибой, надоедает, изматывает”; в единичных наблюдениях имели в своей субъективной характеристике пространственную конфигурацию либо могли включать в себя проявления соматопсихической деперсонализации, а также собственное словотворчество в их определении типа “нехорошесть” в груди.
Наиболее эффективной оказалась монотерапия депрессии с генерализованным алгическим синдромом современными антидепрессантами (тианептин, флувоксамин). Коаксил (тианептин) назначали в таблетках по 12,5 мг 3 раза в день. Допускали назначение бензодиазепинов (феназепам 0,05–0,1 мг/сут) в случае стойких инсомнических нарушений. Длительность терапии составила 28 дней. Выявлен эффект “второго дня” как предиктор эффективности краткосрочной монотерапии коаксилом [6]. С первых дней терапии заметно уменьшается интенсивность витализации тоскливого аффекта; редуцируются навязчивые тревожные опасения бытового содержания (когнитивная тревога); восстанавливается интерес к бытовым занятиям. В результате 4-недельной монотерапии коаксилом улучшается (нормализуется) настроение. Восстанавливается интерес и способность радоваться. В меньшей степени уменьшается повышенная утомляемость. Отсутствие положительной динамики этого симптома предпочтительно выявлялось у лиц с нетипичным суточным ритмом на этапе актуальной депрессивной фазы. Заметно уменьшается симптоматика вегетативной гиперактивности и напряжения моторики в структуре ГТР: нет одышки (возникала при незначительном физическом напряжении и в покое), исчезает учащенное сердцебиение, уменьшается потливость, нет сухости во рту, уменьшается интенсивность тошноты. Значительно реже становятся приливы жара, частота мочеиспускания возвращается к обычной. Исчезают ощущения затруднения при глотании. Отсутствуют напряжение и боль в мышцах.
Патологические ощущения под влиянием терапии коаксилом в клинике депрессии с генерализованным алгическим синдромом утрачивают сенсорный оттенок, распространенный и мигрирующий характер (могут ограничиваться одной локализацией). Возникают периоды, свободные от патологических ощущений, или боль становится “терпимой”. Навязчивые тревожные опасения наличия у себя серьезного соматического заболевания замещаются прямой аутосуггестией типа “меня давно бы не было в живых, если это был бы рак” или “поболит и пройдет”. Дезактуализируются ятрогенные последствия неопределенности врачебных оценок соматических жалоб на этапе допсихиатрического наблюдения. Формируется положительная презентация ближайшего будущего – “мысли о смерти не приходят в голову”.
Феварин (флувоксамин) назначали в начальной дозе 50 мг с постепенным повышением дозировки до 200 мг/сут в 1–2 приема. При наличии стойких инсомнических расстройств в единичных случаях присоединяли феназепам на ночь в дозе 0,5–1 мг. Со 2-й недели терапии феварином отмечена положительная динамика состояния в виде уменьшения интенсивности тревожных опасений ипохондрического и бытового содержания. Однако сохраняются жалобы на слабость, повышенную утомляемость. С 3-й недели терапии уменьшались/редуцировались проявления соматической (вегетативной) тревоги в структуре ГТР. К концу 4-й недели терапии улучшался сон, расширялся круг интересов и занятости (“начала читать газеты, журналы, художественную литературу, смотреть телевизор”); исчезала повышенная раздражительность и плаксивость.
При лечении депрессии с генерализованным алгическим синдромом на материале наших наблюдений терапия трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин) была менее эффективной1.
Терапия депрессии с сенестоалгическим/алготермическим синдромом в клинике аффективных расстройств потребовала проведения комбинированной тимоанксиолитической терапии либо присоединения к этой терапии небольших доз нейролептиков (в том числе из группы атипичных антипсихотиков). Одним из критериев эффективности тимоанксиолитической терапии является степень выраженности соматической (вегетативной) тревоги в структуре генерализованного тревожного расстройства как одного из компонентов аффективного звена депрессии. Проявления когнитивной тревоги в виде тревожных опасений по поводу 2 жизненных обстоятельств и более были присущи всем пациентам; большей половине – различные варианты беспокойства по поводу своего соматического/психического состояния (психологически понятная озабоченность, тревожные опасения с конкретной фабулой соматического заболевания, значительно реже – овладевающие представления о безуспешности ранее проводимого лечения).
В случае представленности преимущественно вегетативных (соматических) проявлений тревоги в клинике тревожной или тоскливо-тревожной депрессии с монолокальным сенестоалгическим синдромом достаточным оказывается использование комбинации из 2 препаратов (антидепрессант и анксиолитик), что приводит к гармоничной (одновременной) редукции депрессивных, тревожных и сенестоалгических проявлений либо к несколько отставленной редукции ПТС к 3–4-й неделе от момента начала терапии. Использование такой комбинации в терапии депрессии с монолокальным сенестоалгически-алготермическим синдромом имеет следствием редукцию вегетативных проявлений тревоги на 1-й неделе терапии; в последующем отмечается улучшение настроения, восстановление интереса к собственной внешности, возможное продолжение профессиональной деятельности; на 3–4-й неделе редуцируются сенестоалгии при сохранении алготермий, но с изменением их оттенка и уменьшения площади.
Комбинированная тимоанксиолитическая терапия в случае преобладания соматических (вегетативных) проявлений тревоги в структуре депрессии с би- и полилокальным сенестоалгически-алготермическим синдромом приводит к нормализации настроения, редукции вегетативных проявлений тревоги и поэтапному, но не полному обратному развитию ПТС. Например, первыми из ПТС редуцируются патологические ощущения в области грудной клетки, затем в нижних конечностях либо, напротив, имеет место быстрая редукция сенестоалгий церебральной локализации; алготермии в области грудной клетки трансформируются в сенестоалгии, исчезает фиксация внимания на них у пациента.
Наиболее эффективным в терапии депрессии с сенестоалгическим, алготермическим синдромами и различной степенью их генерализации является использование комплексной терапии с включением современных антидепрессантов (феварин 100–150 мг/сут, сертралин-стимулотон до 200 мг/сут, пароксетин-рексетин 30 мг/сут), анксиолитиков (алпразолам 1 мг/сут, феназепам до 1,5 мг/сут, клоназепам до 2 мг/сут, сибазон 10 мг/сут), в ряде случаев требуется сочетание с небольшими и средними дозами преимущественно нейролептиков, обладающих сбалансированным действием (сонапакс 35,5 мг/сут, хлорпротиксен 15 мг/сут, флюанксол 3–5 мг/сут) либо атипичных антипсихотиков (сероквель 50–250 мг/сут). Известно, что существующие ограничения для антидепрессантов включают отсроченный терапевтический ответ и недостаточную эффективность. Клиническая очевидность свидетельствует в пользу использования атипичных антипсихотиков у пациентов со слабым ответом на применение антидепрессантов [38]. Будущие медикаменты, сочетающие ключевые черты антидепрессантов и атипичных антипсихотиков, могут стать обещающими для пациентов, в том числе с ГТР и депрессией [38], мы бы добавили, и с наличием ПТС в структуре депрессии в клинике аффективного психоза.

Обсуждение
Депрессия с генерализованным алгическим синдромом, преимущественно с легкой (реже умеренной) тяжестью депрессии, как правило, тревожным ее типом и наличием у большей части пациентов соматической (вегетативной) тревоги, в наших наблюдениях во многом, если не полностью, повторяет особенности поликлинического варианта маскированной депрессии в описании отечественных авторов в 70–80-х годах XX века [21, 28]. Отличительной особенностью этого варианта депрессии является длительный этап допсихиатрического наблюдения; соматовегетативные расстройства, маскирующие собственно аффективную патологию и тесно спаянные с личностными переживаниями; преимущественно алгические сенсации; отрицание расстройств настроения, диссимуляция неблагополучия и психотравмирующей ситуации в микросреде; первичная негативная реакция на предложение психиатрической помощи2.
Депрессия с более тяжелым регистром патологических телесных ощущений (моно-, би- и полилокальный сенестоалгический/алготермический синдром), преимущественно тоскливо-тревожным типом депрессии и большей ее тяжестью имеет тождественное содержание с выделенным отечественными авторами вариантом маскированной депрессии среди преимущественно стационарного контингента [21, 28]. Этому варианту маскированной депрессии согласно описанию упомянутых авторов свойствен более тяжелый регистр ПТС с локализацией в неврологической (центральная и периферическая), кардиальных областях, ЛОР-органах, зубах, суставах, а также достаточная выраженность депрессивного аффекта, в том числе тревожного или тоскливого. Подтверждается точка зрения о выделении в структуре маскированной депрессии функциональных соматовегетативных расстройств, соматопсихических патологических ощущений и собственно аффективных и аффективно-идеаторных образований [2].
В современных классификациях психических и поведенческих расстройств аналогом депрессии с генерализованным алгическим синдромом может оказаться алгический вариант соматизированного расстройства; для депрессии с сенестоалгиями, алготермиями или их сочетанием – соматоформная вегетативная дисфункция с наличием вегетативных расстройств и идиосинкратическими субъективными ощущениями.

Заключение
В случае подтверждения в последующих научных исследованиях интегративной (единой) диагностической квалификации депрессивного, тревожного (ГТР) и части соматоформного расстройства с выраженными ПТС [7] следует признать целесообразным расширение клинической номенклатуры депрессивного расстройства за счет включения диагностической категории “Депрессия с патологическими телесными сенсациями”.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Ануфриев А.К. Скрытая эндогенная депрессия. Клиническая систематика. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1978; 78: 1202–8.
2. Ануфриев А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. Под ред. проф. А.К.Ануфриева. М., 1979; 8–23.
3. Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1981.
4. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. Иркутск, 2001.
5. Бобров А.С. Два принципа группировки депрессивных расстройств. Сообщение 1. Модальность гипотимии. Соц. и клин. психиат. 2002; 3: 29–33.
6. Бобров А.С., Петрунько О.В. Эффект “второго дня” как предиктор эффективности краткосрочной монотерапии коаксилом (тианептин) депрессивных расстройств. Материалы 2-й Международной конференции “Клинические исследования лекарственных средств”. М., 2002; 34–5.
7. Бобров А.С., Петрунько О.В., Иванова Л.А. Интегративная оценка депрессии, тревоги и соматоформных расстройств. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2007; 5: 24–31.
8. Вертоградова О.П. К проблеме депрессий в общесоматической практике. Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). М., 1984; 12–7.
9. Гутенева Т.С. Клинико-психопатологические особенности сенестопатических расстройств при шизофрении: Дис. … канд. мед. наук. М., 1981.
10. Иванова Л.А. Депрессия с патологическими телесными сенсациями. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2006; 8: 26–30.
11. Иванова Л.А. Депрессивное расстройство с патологическими телесными сенсациями (типология, течение, коморбидность, факторы риска): Дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2006.
12. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. Соц. и клин. психиат. 1994; 1: 13–8.
13. Краснов В.Н. О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий. Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). М., 1984; 103–11.
14. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994.
15. Морозова Т.Н. Психопатология эндогенной депрессии: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1968.
16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.
17. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.А. Аффективные психозы. Л., 1988.
18. Остроглазов В.Г. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике (раннее выявление, дифференциальная диагностика и принципы лечебно-восстановительной тактики): Метод. письмо. М., 1988.
19. Паничева Е.В. Эпидемиология маниакально-депрессивного психоза. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва–Базель, 1970; 101–7.
20. Пападопулос Т.Ф. Психопатология депрессий при маниакально-депрессивном психозе и шизоаффективных психозах. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Под ред. Э.Я.Штернберга, А.Б.Смулевича. Москва–Базель, 1970; 81–9.
21. Пекунова Л.Г. Два варианта депрессивных масок в амбулаторной общемедицинской практике. Психосоматические расстройства при циклотимии циклотимоподобных состояниях. Под ред. А.К.Ануфриева. М., 1979; 91–101.
22. Петрунько О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизированного расстройства. Соц. и клин. психиат. 2004; 2: 21–6.
23. Петрунько О.В. Соматизированное расстройство (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска): Дис. … канд. мед. наук. Томск, 2004.
24. Семке В.Я., Судаков В.Н., Свердлов Л.С. Ипохондрические состояния в общесоматической практике. Томск, 1991.
25. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессия и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997; 28–53.
26. Собенников В.С. Шизофрения с ипохондрической симптоматикой в инволюционном периоде. Дис. … канд. мед. наук. М., 1988.
27. Суворов А.К. Диагностическое и прогностическое значение соматопсихических ощущений (сенестопатий) при различных типах депрессий. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1983.
28. Суворов А.К. Принципы терапии соматизированных депрессий. Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М., 1985; 26–31.
29. Точилов В.А. Неглубокие депрессии и их распознавание: история вопроса и современное состояние (обзор). Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1999; 3: 9–43.
30. Alsen V. Das kernsyndrom der endogenen depression. Der Nervenarzt 1961; 32 (10): 470–3.
31. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB, Crawford MM et al. Somatic symptoms in generalized anxiety disorder with and without comorbid psychiatric disorders. Am J Psychiat 1993; 6: 406–16.
32. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3th ed., revised) American Psychiatric Association. Washington DC, 1987.
33. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., revised) American Psychiatric Association. Washington DC, 1994.
34. Glatzel J. Uber zyklothyme Depressionen mit vegetativer Symptomatic. Fortschr Neurol Psychiat 1967; 9: 441–52.
35. Jahrreeiss W. Das hypochondrische denken. Arch Psychiat Nerv 1930; 92: 45–823.
36. Lopez Ibor JJ. Depressive equivalents. Masked depression. Bern, Stuttgart, Vienna, 1973; 97–112.
37. Priori R. Lo depressione e le sue forme clinische. Psychopathologie. Stuttgart 1969; 2: 445–55.
38. Rasmussen K. Creating more effective antidepressants: clues from the clinic. Drug Discov Today 2006; 11 (13–14): 623–31.
Количество просмотров: 1894
Предыдущая статьяЭмоциональные расстройства и личностные особенности больных гнездной алопецией
Следующая статьяАнтидепрессанты в реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами периферической нервной системы

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир