Адъювантная (неантимикробная) терапия внебольничной пневмонии

Болезни органов дыхания №01 2016 - Адъювантная (неантимикробная) терапия внебольничной пневмонии

Номера страниц в выпуске:17-22
Для цитированияСкрыть список
А.А.Зайцев . Адъювантная (неантимикробная) терапия внебольничной пневмонии. Болезни органов дыхания. 2016; 01: 17-22
В публикации рассматриваются вопросы адъювантной (неантимикробной) терапии при внебольничной пневмонии. Приводится анализ эффективности применения различных лекарственных средств (муколитики, нестероидные противовоспалительные препараты, системные глюкокортикостероиды, иммуноглобулины и пр.) и аппаратных методов воздействия на грудную клетку при внебольничной пневмонии, даются рекомендации по их клиническому применению.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, адъювантная (неантимикробная терапия), муколитики, системные глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, антикоагулянты.
a-zaicev@yandex.ru
Для цитирования: Зайцев А.А. Адъювантная (неантимикробная) терапия внебольничной пневмонии. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2016; с. 17–22.

Adjuvant (non-antimicrobial) community-acquired pneumonia therapy 

A.A.Zaytsev
N.N.Burdenko Main Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Russian. 105229, Russian Federation, Moscow, Gospital'naia pl., d. 3



The publication deals with the adjuvant (non-antimicrobial) therapy for community-acquired pneumonia. The analysis of the effectiveness of various drugs (mucolytics, non-steroidal anti-inflammatory drugs, systemic corticosteroids, immunoglobulins, etc..) And as for the hardware methods of exposure to the chest in community-acquired pneumonia are given recommendations for their clinical use.
Key words: community-acquired pneumonia, adjuvant (non-antimicrobial therapy), mucolytics, systemic corticosteroids, immunoglobulins, anticoagulants.
a-zaicev@yandex.ru
For citation: Zaytsev A.A. Adjuvant (non-antimicrobial) community-acquired pneumonia therapy. Consilium Medicum. Respiratory Organs Diseases (Suppl.). 2016; p. 17–22.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. В связи с этим усилия многих экспертов во всем мире направлены на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП, результатом которых явилось создание международных и национальных рекомендаций, в которых четко определены тактика ведения пациентов, направления антибиотикотерапии [1–4]. В то же время следует признать, что ведение больного пневмонией, как правило, не ограничивается назначением адекватной антимикробной терапии и в клинической практике нередко применяется ряд других (неантибактериальных) методов лечения. Высокий интерес в последние годы к адъювантной терапии ВП обусловлен появляющимися свидетельствами эффективности лекарственных препаратов различных фармакологических групп: мукоактивные средства, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b2-адреноблокаторы, оксид азота и пр. [5, 6]. Кроме этого, интерес к данной теме связан с продолжающейся дискуссией о роли и эффективности системных глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении больных ВП [7, 8]. В настоящей публикации авторы сделали попытку проанализировать современные возможности адъювантной терапии ВП и представить свою точку зрения на применение тех или иных лекарственных препаратов в клинической практике.
Н

естероидные противовоспалительные препараты

При ВП практически всегда используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В литературе можно встретить целый ряд свидетельств об участии продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, в том числе простагландинов, в развитии нарушений микроциркуляции в легких и гипоксии при пневмонии. И, конечно, всем хорошо знаком противовоспалительный эффект НПВП, обусловленный подавлением синтеза простагландинов. По мнению ряда авторов, данный факт может рассматриваться как основание для включения НПВП в стандартные режимы противовоспалительной терапии при ВП. Однако адекватных исследований, посвященных данному вопросу, не проводилось и, учитывая тот факт, что все НПВП, включая парацетамол, обладают целым рядом серьезных нежелательных явлений, их применение при ВП не должно быть длительным и оправдано лишь для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [9]. Кроме того, с практической точки зрения курсовые дозы НПВП могут дезориентировать врача в эффективности антимикробной терапии, которая в первую очередь основывается на клинических данных (наличие лихорадки).

Мукоактивные средства

Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты, уменьшение ее образования. Среди мукоактивных средств принято выделять три основные группы: мукокинетики – препараты, влияющие на реологические свойства (объем, вязкость, подвижность) золевого компонента бронхиального секрета (усиливают мукоцилиарный транспорт); муколитики – влияют на реологические свойства (вязкость, эластичность, адгезивность) преимущественно гелевого слоя бронхиального секрета (разрушают полимерные связи); мукорегуляторы – лекарственные средства, изменяющие продукцию бронхиального секрета и соотношение основных типов клеток в слизистой оболочке бронхов [10]. Также к мукоактивным средствам относятся препараты, восстанавливающие или поддерживающие функциональную активность цилиарных клеток слизистой бронхов, – стимуляторы мукоцилиарного клиренса (бронхолитики). Мукокинетики, как правило, являются препаратами растительного происхождения и в рамках серьезных клинических исследований не изучались. Кроме того, мукокинетики рефлекторного действия (корень солодки, алтея, трава термопсиса) в дозах, достаточных, чтобы значимо усилить секрецию, могут вызывать ряд нежелательных явлений – тошноту, рвоту, бронхоспазм, что существенно ограничивает их применение, в том числе при ВП. В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили муколитические препараты (см. таблицу).
3t.jpgСреди них выделяют средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов, и препараты, нормализующие образование бронхиального секрета. Однако не все лекарственные средства могут с успехом использоваться для лечения ВП. Так, применение ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза) нередко сопровождается возникновением ряда аллергических реакций, усугублением бронхиальной обструкции, в связи с чем в настоящее время их применение в широкой клинической практике признается нецелесообразным. Исключение составляет дорназа альфа, использующаяся для разрушения вязкого бронхиального секрета у больных муковисцидозом.
К препаратам, нормализующим внутриклеточное образование бронхиального секрета, относят бромгексин, амброксол и мукорегулятор – карбоцистеин [9]. Бромгексин является пролекарством и в организме метаболизируется с образованием активного метаболита – амброксола, который определяет основные эффекты препарата. Бромгексин, амброксол оказывают муколитическое и секретолитическое действие. Амброксола гидрохлорид обеспечивает более выраженный муколитический эффект, что определяет его большую популярность при лечении пациентов с ВП. Кроме того, препарат может применяться парентерально, per os или ингаляционно.
Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи). Мукорегуляторное действие заключается в уменьшении в слизистой бронхов избыточного количества бокаловидных клеток и снижении количества вырабатываемой слизи. Применение карбоцистеина сопровождается восстановлением секреции иммуноглобулина (Ig) А, улучшением мукоцилиарного клиренса за счет восстановления активности реснитчатых клеток и реализуется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути – ДП). В настоящее время клинические исследования, посвященные карбоцистеину, в основном направлены на ведение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так как его длительное применение сопровождается снижением числа обострений заболевания. Препарат выпускается только в формах для перорального применения (таблетки, капсулы, сироп). На наш взгляд, применение карбоцистеина у больных ВП наиболее оправдано в случае наличия клинических признаков сочетанного поражения легких и патологии со стороны верхних отделов респираторного тракта. Кроме того, в случае длительно сохраняющегося продуктивного кашля у пациента, переносящего ВП, применение мукорегулятора карбоцистеина также будет целесообразным.
Эрдостеин – новый муколитический препарат смешанного действия, содержащий две сульфгидрильные группы, которые освобождаются в процессе метаболизма. В результате образуется три активных метаболита, которые обладают муколитическими и антиоксидантными свойствами. Механизм влияния на мукоцилиарный клиренс опосредуется за счет снижения вязкости мокроты (разрыв дисульфидных мостиков), усиления секреторной функции эпителия ДП, стимуляции моторной функции, также препарат обладает умеренным противокашлевым эффектом. Интересно, что при совместном применении эрдостеин увеличивает концентрацию амоксициллина в бронхиальном секрете. Эрдостеин увеличивает концентрацию IgA в слизистой оболочке ДП. Однако следует отметить, что в настоящее время, учитывая антиоксидантную активность препарата, перспективы его использования связаны с возможностью длительного применения у больных ХОБЛ. Так, в ряде исследований было показано, что его применение сопровождалось уменьшением частоты обострений заболевания, стабилизацией вентиляционных показателей и улучшением качества жизни. Также препарат доступен только в лекарственных формах для приема внутрь, что ограничивает его применение при ВП.
Отдельной строкой необходимо выделить наиболее широко применяющийся при ВП N-ацетилцистеин (NAC). Муколитическое действие препарата реализуется в просвете бронхов и основывается на наличии в его молекуле сульфгидрильных SH-групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. NAC доступен в разнообразных лекарственных формах, как для перорального, так и парентерального и ингаляционного применения. Наличие различных лекарственных форм позволяет использовать NAC при тяжелой ВП, когда необходимо применять парентеральный или ингаляционный (через небулайзер) способ введения. По показаниям также может использоваться эндобронхиальное введение препарата. Кроме этого NAC является мощным антиоксидантом, инактивирует активные метаболиты кислорода за счет наличия свободной тиольной группы, взаимодействующей с группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов (прямое антиоксидантное действие). Непрямое антиоксидантное действие препарата связано с увеличением синтеза глутатиона. Это интересное свойство нашло свое применение и при лечении больных ВП. Так в российском исследовании [11] госпитализированные пациенты с ВП дополнительно к стандартной антибактериальной терапии получали NAC в дозе 40 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 7 дней. На фоне лечения NAC у курящих пациентов с ВП регресс инфильтративных изменений в легких наблюдался в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у курильщиков, переносящих ВП, было отмечено уменьшение вероятности развития пневмофиброза в 2,5 раза. Существуют публикации о положительном эффекте NAC при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Применение препарата позволяет повысить уровень глютатиона, что в свою очередь сопровождается рядом важных эффектов – к примеру, сокращением времени пребывания больного на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [12–14]. В одном из цитируемых исследований [14] применение NAC у пациентов с ОРДС приводило к снижению смертности и улучшению показателя PaO2/FiO2. Также интересными являются данные о способности NAC уменьшать вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности. В российском исследовании использовались высокие дозы NAC (70 мг/кг массы тела) у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии. Авторами отмечено, что такая стратегия приводила к уменьшению длительности респираторной поддержки и времени пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре за счет более быстрого и значительного улучшения показателей оксигенации, а также показана тенденция к уменьшению числа случаев полиорганной недостаточности [15]. Кроме того, длительная терапия с применением NAC в дозе 1800 мг/сут per os в течение 3 мес у пациентов, выживших после ОРДС, вызванного вирусом гриппа A/H1N1, приводит к более быстрому улучшению диффузионной способности легких (показатель – DLCO) и приросту пройденной дистанции в нагрузочном тесте [16].
В отношении применения b2-агонистов и других бронхолитиков при ВП стоит констатировать тот факт, что каких-либо клинических исследований, оценивающих их роль в качестве адъювантной терапии ВП, не существует. С практической точки зрения можно сказать, что при отсутствии противопоказаний применение малых доз фенотерола/ипратропия бромида через небулайзер у больных ВП может сопровождаться положительным влиянием на мукоцилиарный клиренс, однако четких показаний к применению данного метода в настоящее время нет.

Нефармакологические методы воздействия на мукоцилиарный клиренс

Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких. Перкуссионная вентиляция легких представляет собой гибридную форму ИВЛ. Данный метод респираторной терапии основан на подаче пациенту маленьких объемов воздуха («перкуссия») с высокой регулируемой частотой (60–400 циклов минуту) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур. «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. В настоящее время имеется несколько исследований, посвященных применению данного метода у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом, в которых отмечался положительный эффект в виде купирования ателектазов и повышения продукции мокроты [17]. Исследований эффективности применения у пациентов с ВП не публиковалось, но есть интересные данные, полученные в проспективном многоцентровом исследовании, где перкуссионная вентиляция легких применялась у трахеостомированных пациентов и было показано улучшение газообмена, работы дыхательных мышц [18].
Другим методом является методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на ДП и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором. В российском исследовании изучалась эффективность вибрационно-компрессионного воздействия у пациентов с ВП [19]. Авторами отмечен более ранний регресс основных клинических признаков и симптомов заболевания при использовании данной методики.
Ингаляционное применение оксида азота (NO). До настоящего времени клинических исследований, изучающих эффективность использования ингаляций NO в терапии ВП, не публиковалось. Существует несколько экспериментальных работ, которые на модели пневмонии у крыс показали, что ингаляции NO приводят к снижению бактериальной нагрузки [5, 20]. Таким образом, для определения роли ингаляционного NO в адъювантной терапии ВП необходимы дальнейшие исследования.
Также стоит заметить, что на сегодняшний день было проведено несколько крупных исследований, которые не показали снижения смертности при использовании ингаляционного NO у больных с ОРДС, и данный метод не рекомендован к рутинному применению, в том числе из-за нежелательных явлений (почечная дисфункция). Однако у отдельных пациентов с тяжелой угрожающей жизни рефрактерной гипоксемией его применение может быть зарезервировано [21, 22].

Ингаляции гелиево-кислородной смесью

Использование ингаляций смеси гелия с кислородом может улучшать распределение частиц аэрозоля в ДП, как при спонтанном дыхании, так и при заполнении дыхательного контура во время ИВЛ. В одном из немногочисленных исследований была изучена возможность применения гелия с кислородом в качестве носителей аэрозольных частиц антибиотика цефтазидима при экспериментальной пневмонии. Оказалось, что такой способ введения антибиотика характеризуется увеличением внутрилегочной концентрации цефтазидима по сравнению с его парентеральным введением [23]. В российском исследовании изучалась эффективность применения курса ингаляций подогреваемой кислородно-гелиевой смеси (термогелиокса) в комплексном лечении больных ВП [24]. Оказалось, что термогелиокс способствует восстановлению бронхиальной проходимости, улучшает легочное кровообращение, вентиляцию и газообмен. Кроме того, у пациентов, получающих такого рода терапию, отмечалось более быстрое регрессирование симптомов пневмонии. Авторами был сделан следующий вывод: минимальный курс ингаляционной терапии термогелиоксом при ВП составляет 7 дней по 1 процедуре в день. Процедуры лечения термогелиоксом рекомендуется проводить с использованием подогретой до 40ºС (температура в маске) нормоксической (23% кислорода, 77% гелия) смеси в циклично-фракционированном режиме, чередуя ингаляции в течение 5 мин с 5-минутными перерывами дыхания воздухом – по 3 таких цикла за 1 процедуру. В ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко накоплен достаточный собственный положительный опыт применения гелиево-кислородной смеси при ведении пациентов с тяжелой пневмонией, что позволяет высказаться в пользу перспективности данного метода при лечении таких больных [25].
Также стоит заметить, что в настоящее время появляются интересные работы о положительном влиянии гелиево-кислородной смеси у больных с ОРДС. Так в исследовании на экспериментальной модели ОРДС у крыс была показана определенная эффективность гелиокса в виде уменьшения нейтрофильной инфильтрации в пораженных участках легочной ткани, уменьшения интерстициального и альвеолярного отека, периваскулярных и внутриальвеолярных кровоизлияний [26].

Бронхологическая санация

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой является нередкой ситуацией, обусловливающей неэффективность терапии и впоследствии затяжное течение заболевания. Поэтому при наличии показаний (обтурация ДП вязким гнойным секретом, ателектаз легкого, необходимость получения материала для микробиологического исследования, санация ДП у пациентов на ИВЛ, необходимость дифференциальной диагностики со специфическим, неопластическим и другими процессами) с санационной и диагностической целью у больных ВП используется фибробронхоскопия [3, 4, 27], а при необходимости может быть применено эндобронхиальное введение NAC. Как правило, одна или несколько санационных эндобронхиальных манипуляций, применяемых по показаниям, позволяют ускорить разрешение пневмонического процесса. Полученный при бронхоскопии материал («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) необходимо в обязательном порядке отправить на микробиологическое исследование, бактериоскопию с окраской по Граму, выполнить исследование методом полимеразной цепной реакции на микобактерии туберкулеза [27, 28]. При необходимости выполняется исследование методом полимеразной цепной реакции на респираторные вирусы, аспергиллы и прочие, цитологическое и гистологическое исследования.

Заместительная терапия иммуноглобулинами

Использование Ig в лечении тяжелых бактериальных инфекций, протекающих с сепсисом, патогенетически оправдано ввиду целого ряда положительных эффектов, доказанных в рамках авторитетных исследований. В числе таких эффектов: нейтрализация бактериальных токсинов и ряда других компонентов клеточной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-презентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного ответа за счет снижения секреции провоспалительных медиаторов и связывания циркулирующих цитокинов, восстановление реактивности клеток при феномене «иммунного паралича» [29].
В ряде исследований применение поликлональных Ig у больных с сепсисом демонстрирует снижение относительного риска смерти по сравнению с плацебо [9, 30–32]. При этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных IgM. В то же время, по мнению экспертов, однозначно рекомендовать применение внутривенных Ig пациентам с тяжелой ВП, осложненной сепсисом, преждевременно [29] и, следовательно, необходимы дальнейшие исследования по выделению групп пациентов, в которых назначение Ig способно оказать наиболее значимый эффект. Выражая собственное мнение, авторы настоящей публикации считают, что при тяжелой ВП, осложненной развитием сепсиса, применение внутривенных Ig является целесообразным.

Иммуностимуляция

Эффективность иммунного ответа при пневмонии зависит от активации и привлечения в очаг воспаления лейкоцитов, в первую очередь, мононуклеарных фагоцитов. При тяжелой пневмонии у ряда пациентов через несколько дней или недель может развиться патологическое состояние, которое характеризуется пониженной иммунологической реактивностью, что сопровождается ухудшением состояния больного, затяжным течением заболевания. Как правило, речь идет о снижении активности NK-клеток, Т-супрессоров, Т-хелперов и фагоцитарной функции нейтрофилов [9, 31, 33, 34]. 
В настоящее время проведено достаточное количество исследований по изучению иммунологических нарушений при тяжелых бактериальных процессах, и среди всех иммуномодулирующих препаратов наибольшие перспективы связаны с применением Г-КСФ и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора  (ГМ-КСФ) [33, 34]. Установлено, что назначение Г-КСФ в дозе 300 мкг/сут (10 дней) приводит к 3-кратному росту уровня лейкоцитов в периферической крови, ускорению рентгенологического разрешения пневмонии, уменьшению частоты осложнений (эмпиема плевры, ОРДС, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). В то же время мнение экспертов в настоящее время таково: рутинное использование Г-КСФ и ГМ-КСФ на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [29].

Глюкокортикостероиды

До настоящего времени использование системных ГКС при ВП является предметом жарких дискуссий. Так, несмотря на отсутствие доказательств явной клинической пользы от их применения, в клинической практике системные ГКС нередко назначаются при тяжелой ВП. Одно из наиболее авторитетных исследований [35], включившее 3257 пациентов с ВП с 1997 по 2008 г., продемонстрировало, что системные ГКС были назначены 260 (8%) пациентам в средней дозе 36 мг/сут. Средний возраст пациентов, которым назначались ГКС, составил 74 года (в контрольной группе – 65 лет), также у них достоверно чаще наблюдалось тяжелое течение пневмонии и имелись сопутствующие заболевания – ХОБЛ, сердечная недостаточность. По результатам анализа оказалось, что уровень летальности и время достижения клинической стабильности по группам не различались, однако в группе, где ГКС назначались, отмечено более длительное пребывание пациентов в стационаре.
В обзоре I.Siempos и соавт. (2008 г.) [5] было отмечено, что применение ГКС у пациентов с тяжелой пневмонией было ассоциировано со снижением смертности по сравнению с плацебо. Это послужило основанием для проведения дальнейших исследований. В их числе стоит упомянуть две наиболее известные публикации [36, 37], в которых было продемонстрировано, что использование ГКС у пациентов с тяжелой ВП уменьшает время достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре. В последующем метаанализе [38] были суммированы данные по использованию ГКС в лечении ВП. Его результаты подтвердили, что применение ГКС уменьшает время до достижения пациентом стабильного состояния, сокращает длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС и необходимость в проведении ИВЛ. На фоне применения стероидов возможно развитие клинически незначимой гипергликемии. Однако во включенных в анализ исследованиях значительно варьировали используемые препараты (применялся как преднизолон, так и гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон), режимы их дозирования, длительность применения (от однократного введения до 9 дней). Стоит отметить, что в разных национальных документах по ведению больных ВП отмечается сдержанное отношение к применению ГКС. Так, в рекомендациях Американского торакального общества [1] отмечено, что больные тяжелой ВП и гипотензией, нуждающиеся в восполнении объема жидкости, должны быть обследованы на предмет скрытой надпочечниковой недостаточности и назначение ГКС целесообразно у пациентов с тяжелой ВП при доказанном дефиците кортизола. Напротив, в рекомендациях Европейского респираторного общества [2] применение ГКС не рекомендовано, кроме случаев септического шока (СШ).
Учитывая изложенное, мнение ряда экспертов [29, 39], к которому присоединяются и авторы настоящей публикации, таково, что целесообразность назначения ГКС может рассматриваться в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной СШ. Показаниями для назначения ГКС являются: длительность СШ<1 сут, рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг в минуту. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200–300 мг/сут, длительность его применения не должна превышать 7 дней [29].

Антикоагулянты 

С целью профилактики системных тромбоэмболий при тяжелой ВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозировках или нефракционированного гепарина.

Селен

В ряде исследований было показано, что у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, наблюдается снижение концентрации селена в плазме крови [40–43]. У больных с низкой концентрацией селена чаще развиваются нозокоминальная пневмония и полиорганная недостаточность. При этом отмечается, что низкая концентрация уровня селена у пациентов с сепсисом коррелирует со степенью тяжести пациентов [41]. В российском исследовании, включившем 114 пациентов с ВП, было показано, что в 84,2% отмечается различной степени выраженности недостаточность селена. В этом же протоколе изучалось применение селенсодержащей биологически активной добавки, применявшейся у больных ВП от 14 до 24 дней в дозе 
90 мкг/сут. Оказалось, что такая терапия характеризуется более ранними сроками разрешения пневмонии (в среднем на 2 сут) [42]. Учитывая перспективность применения селена у больных с сепсисом, был проведен целый ряд крупных клинических исследований. В метаанализе, включившем 9 исследований (n=792), применение парентерального селена у пациентов с сепсисом характеризовалось снижением риска летального исхода по сравнению с плацебо [43]. В другом исследовании, объединившем 5 протоколов (n=530), результаты были не столь обнадеживающими: применение селена у пациентов с сепсисом не продемонстрировало снижения смертности, уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии и длительности нахождения в ОРИТ [44]. Кроме того, в настоящее время опубликованы результаты клинического исследования, поставившего своей целью уточнить действие парентерального селена (селенит натрия вводился по 2 мг внутривенно болюсно с последующим применением по 1,5 мг/сут в виде инфузии в течение 14 дней) у больных с сепсисом. Оказалось, что применение высоких доз селена не привело к снижению риска летального исхода, но сопровождалось повышением активности глутатионпероксидазы и характеризовалось снижением риска возникновения вентиляторассоциированной пневмонии [45].
Таким образом, определенные перспективы применения селена у больных с сепсисом имеются, но необходимы дальнейшие исследования для определения его роли в адъювантной терапии ВП. Кроме того, в настоящее время ограничение практического использования парентерального селена связано с отсутствием данной лекарственной формы в Российской Федерации.

Заключение

Таким образом, при наличии показаний в качестве адъювантной терапии ВП с успехом может применяться целый ряд лекарственных препаратов: мукоактивные средства, ряд аппаратных методов воздействия на мукоцилиарный клиренс, гелиево-кислородная смесь, Ig, антикоагулянты. С целью купирования лихорадки могут использоваться НПВП, но их назначение не должно быть длительным. Несмотря на появляющиеся свидетельства положительного влияния системных ГКС при ВП на сроки достижения пациентом клинической стабильности, время пребывания в стационаре, с практической точки зрения их применение может быть целесообразно только при тяжелой ВП, осложненной СШ. В отношении Г-КСФ и ГМ-КСФ, ингаляционного применения NO, селена и прочих необходимы дальнейшие исследования для уточнения целевых групп пациентов и определения целесообразности их применения в широкой клинической практике.

Сведения об авторе
Зайцев Андрей Алексеевич – д-р мед. наук, главный пульмонолог ФГКУ ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. E-mail: a-zaicev@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl. 2): S27–72.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1–59.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u vzroslykh. Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike. M., 2010. [in Russian]
4. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия. Воен.-мед. журн. 2016; 3: 4–14. / Ovchinnikov Iu.V., Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. i dr. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u voennosluzhashchikh: taktika vedeniia i antimikrobnaia terapiia. Voen.-med. zhurn. 2016; 3: 4–14. [in Russian]
5. Siempos I, Vardakas K, Kopterides P, Falagas M. Adjunctive therapies for community acquired pneumonia: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 661–68.
6. Белевский А.С. Современные возможности адъювантной терапии внебольничной пневмонии. Фарматека. 2013; 6 (259): 49–52. / Belevskii A.S. Sovremennye vozmozhnosti ad"iuvantnoi terapii vnebol'nichnoi pnevmonii. Farmateka. 2013; 6 (259): 49–52. [in Russian]
7. Siemieniuk R, Meade M, Alonso-Coello P et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163: 519–28.
8. Polverino E, Cillóniz C, Dambrava P et al. Systemic corticosteroids for Community Acquired Pneumonia: reasons for use and lack of benefit on outcome. Respirology 2013; 18 (2): 263–71.
9. Смоленов И.В., Алексеева Я.Г., Смирнов Н.А. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии. Клин. микробиология, антимикробная химиотер. 2002; 3: 233–8. / Smolenov I.V., Alekseeva Ia.G., Smirnov N.A. Rol' neantibakterial'nykh lekarstvennykh sredstv v lechenii pnevmonii. Klin. mikrobiologiia, antimikrobnaia khimioter. 2002; 3: 233–8. [in Russian]
10. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Тер. архив. 2014; 86 (12): 85–91. / Zaitsev A.A., Okovityi S.V. Kashel': differentsial'nyi diagnoz i ratsional'naia farmakoterapiia. Ter. arkhiv. 2014; 86 (12): 85–91 [in Russian]
11. Сёмаш Н.А., Тюрин И.Е., Белевский А.С., Вязьменова Н.И. Высокие дозы N-ацетилцистеина при внебольничной пневмонии. Лечебное дело. 2012; 2: 81–6. / Semash N.A., Tiurin I.E., Belevskii A.S., Viaz'menova N.I. Vysokie dozy N-atsetiltsisteina pri vnebol'nichnoi pnevmonii. Lechebnoe delo. 2012; 2: 81–6. [in Russian]
12. Laurent T, Markert M, Feihl F et al. Oxidant-antioxidant balance in granulocytes during ARDS. Effect of N-acetylcysteine. Chest 1996; 1 (109): 163–6.
13. Suter P, Domenighetti G, Schaller M et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994; 1 (105): 190–4.
14. Moradi M, Mojtahedzadeh M, Mandegari A et al. The role of glutathione-S-transferase polymorphisms on clinical outcome of ALI/ARDS patient treated with N-acetylcysteine. Respir Med 2009; 3 (103): 434–41.
15. Авдеев С.Н., Батын С.З., Мержоева З.М. и др. Высокие дозы N-ацетилцистеина при остром респираторном дистресс-синдроме. Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2010; 5: 3–11. / Avdeev S.N., Batyn S.Z., Merzhoeva Z.M. i dr. Vysokie dozy N-atsetiltsisteina pri ostrom respiratornom distress-sindrome. Vestn. anesteziologii i reanimatologii. 2010; 5: 3–11. [in Russian]
16. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Баймаканова Г.Е. и др. Годичное наблюдение за больными, перенесшими острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, вызванный вирусом гриппа А/H1N1. Пульмонология. 2011; 4: 58–66. / Avdeev S.N., Karchevskaia N.A., Baimakanova G.E. i dr. Godichnoe nabliudenie za bol'nymi, perenesshimi ostroe povrezhdenie legkikh/ostryi respiratornyi distress-sindrom, vyzvannyi virusom grippa A/H1N1. Pul'monologiia. 2011; 4: 58–66. [in Russian]
17. Antonaglia V, Lucangelo U, Zin WA et al. Intrapulmonary percussive ventilation improves the outcome of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease using a helmet. Crit Care Med 2006; 34: 2940–5.
18. Clini EM, Antoni FD, Vitacca M et al. Intra-pulmonary percussive ventilation in tracheostomised patients: a randomised controlled trial. Int Care Med 2006; 32: 1994–2001.
19. Иванов В.В., Харитонов М.А., Журкин М.А. и др. Применение вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку при внебольничной пневмонии. Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2015; 3 (51): 72–7. / Ivanov V.V., Kharitonov M.A., Zhurkin M.A. i dr. Primenenie vibratsionno-kompressionnogo vozdeistviia na grudnuiu kletku pri vnebol'nichnoi pnevmonii. Vestn. Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2015; 3 (51): 72–7. [in Russian]
20. Jean D, Maitre B, Tankovic J et al. Beneficial effects of nitric oxide inhalation on pulmonary bacterial clearance. Crit Care Med 2002; 30: 442–7.
21. Hunt J, Bronicki R, Anas N. Role of Inhaled Nitric Oxide in the Management of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Front Ped 2016; 2 (4): 74.
22. Siobal M, Hess D. Are inhaled vasodilators useful in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome? Respir Care 2010; 55(2): 144–57.
23. Tonnellier M, Ferrari F, Goldstein I et al. Intravenous versus nebulized ceftazidime in ventilated piglets with and without experimental bronchopneumonia: comparative effects of helium and nitrogen. Anesthesiology 2005; 102: 995–1000.
24. Красновский А.Л., Григорьев С.П., Золкина И.В. и др. Применение подогреваемой кислородно-гелиевой смеси в комплексном лечении пациентов с внебольничной пневмонией. Клин. мед. 2013; 5 (91): 38–41. / Krasnovskii A.L., Grigor'ev S.P., Zolkina I.V. i dr. Primenenie podogrevaemoi kislorodno-gelievoi smesi v kompleksnom lechenii patsientov s vnebol'nichnoi pnevmoniei. Klin. med. 2013; 5 (91): 38–41. [in Russian]
25. Стец В.В. Из доклада на Всеармейской конференции «Внебольничная пневмония у военнослужащих» 04.02.2014 г., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. / Stets V.V. Iz doklada na Vsearmeiskoi konferentsii “Vnebol'nichnaia pnevmoniia u voennosluzhashchikh” 04.02.2014 g., GVKG im. N.N.Burdenko. [in Russian]
26. Yilmaz S, Daglioglu K, Yildizdas D et al. The effectiveness of heliox in acute respiratory distress syndrome. Ann Thorac Med 2013; 8 (1): 46–52.
27. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Дифференциальная диагностика при синдроме затяжной пневмонии. Справочник поликлинического врача. 2015; 10: 6–19. / Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Differentsial'naia diagnostika pri sindrome zatiazhnoi pnevmonii. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015; 10: 6–19. [in Russian]
28. Иванов В.В., Овчинников Ю.В., Данцев В.В. и др. Клинический случай сочетания тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких у военнослужащего. Воен.-мед. журн. 2015; 336 (5): 53–6. / Ivanov V.V., Ovchinnikov Iu.V., Dantsev V.V. i dr. Klinicheskii sluchai sochetaniia tiazheloi virusno-bakterial'noi pnevmonii i infil'trativnogo tuberkuleza legkikh u voennosluzhashchego. Voen.-med. zhurn. 2015; 336 (5): 53–6. [in Russian]
29. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М.: М-Вести, 2014. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol'nichnoi pnevmonii u vzroslykh. M.: M-Vesti, 2014. [in Russian]
30. Lissner R, Struff W, Autenrieth I et al. Efficacy and potential clinical applications of Pentaglobin, and IgM entriched immunoglobulin concentrate suitable for intravenous infusion. Eur J Surg 1999; 584: 17–25.
31. Nelson S. Novel nonantibiotic therapies for pneumonia: cytokines and host defense. Chest 2001; 119: 419–25.
32. Alejandria M, Lansang M, Dans L, Mantaring J. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2013; 16 (9). CD001090.
33. Smith WS, Sumnicht GE, Sharpe RW et al. Granulocyte colony_stimulating factor versus placebo in addition to Penicillin G in a randomized blinded study of Gram_negative pneumonia sepsis: analysis of survival and multisystem organ failure. Blood 1995; 86: 1301–9.
34. Nelson S, Farkas S, Fotheringham N et al. Filgrastim in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia (CAP). Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 535.
35. Polverino E, Cillóniz C, Dambrava P et al. Systemic corticosteroids for Community Acquired Pneumonia: reasons for use and lack of benefit on outcome. Respirology 2012; 18: 263–71.
36. Blum C, Nigro N, Briel M et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1511–8.
37. Torres A, Sibila O, Ferrer M et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 677–86.
38. Siemieniuk R, Meade MO, Alonso-Coello P et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Ann Int Med 2015; 163: 519–28.
39. Feldman C, Anderson R. Corticosteroids in the adjunctive therapy of community-acquired pneumonia: an appraisal of recent meta-analyses of clinical trials. J Thorac Dis 2016; 8 (3): E162–E171.
40. Forceville X, Vitoux D., Gauzit R et al. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 26 (9): 1536–44.
41. Angstwurm M, Schottdortf J, Schopohl J, Caertner R. Selenium replacement with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcom. Crit Care Med 1999; 27 (9): 1807–13.
42. Орлов А.М., Бакулин И.Г., Мазо В.К. Недостаточность селена при пневмонии: случайность или закономерность? проблема гастроэнтерологии или нутрициологии? Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2013; 2: 20–7. / Orlov A.M., Bakulin I.G., Mazo V.K. Nedostatochnost' selena pri pnevmonii: sluchainost' ili zakonomernost'? problema gastroenterologii ili nutritsiologii? Eksper. i klin. gastroenterologiia. 2013; 2: 20–7 [in Russian]
43. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A et al. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555–64.
44. Kong Z, Wang F, Ji S et al. Selenium supplementation for sepsis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Emerg Med 2013; 31 (8): 1170–5.
45. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M et al. The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Ann Intensive Care 2015; 5 (1): 29.
В избранное 0
Количество просмотров: 224
Предыдущая статьяОМ-85: новые молекулярно-клеточные механизмы противовирусного, антибактериального и противовоспалительного действия иммуномодулятора
Следующая статьяРоль деконгестантов при лечении пациентов с острыми воспалениями слизистой оболочки полости носа