Эффективность метода клапанной бронхоблокации в комплексной терапии больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких

Болезни органов дыхания №01 2016 - Эффективность метода клапанной бронхоблокации в комплексной терапии больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких

Номера страниц в выпуске:48-51
Для цитированияСкрыть список
С.В.Склюев . Эффективность метода клапанной бронхоблокации в комплексной терапии больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания. (Прил.) 2016; 01: 48-51
Анализируются результаты комплексной терапии 102 больных неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких. Использование методики клапанной бронхоблокации ускоряет закрытие полостей распада и повышает шансы на клиническое излечение терапевтическим путем не только у больных без фиброзных изменений, но и у пациентов с развивающимися фиброзными изменениями в ткани легкого. Отдаленные результаты лечения, отслеженные в период до 3 лет, показывают снижение количества обострений и рост числа клинически излеченных больных.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, клапанная бронхоблокация, химиотерапия.
Sklyuev.sergey@gmail.com
Для цитирования: Склюев С.В. Эффективность метода клапанной бронхоблокации в комплексной терапии больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2016; с. 48–51.

Effective methods of valve bronchoblocation in combined therapy of patients with destructive infiltrative pulmonary tuberculosis

S.V.Sklyuev
Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis of the Ministry of Health of the Russian Federation. 630040, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Okhotskaia, 
d. 81a



The results of complex therapy of 102 patients with treatment failure destructive infiltrative pulmonary tuberculosis. Using the methodology of the valve closing bronchoblocation accelerates decay cavities and increases the chances of clinical cure therapeutic way, not only in patients without fibrosis, but also in patients with developing fibrotic changes in the lungs.Remote results of tissue treatment, tracked in the period up to 3 years, showed reducing the number of exacerbations and increase in the number of clinically cured patients.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, valve bronchoblocation chemotherapy.
Sklyuev.sergey@gmail.com
For citation: Sklyuev S.V. Effective methods of valve bronchoblocation in combined therapy of patients with destructive infiltrative pulmonary tuberculosis. 
Consilium Medicum. Respiratory Organs Diseases (Suppl.). 2016; p. 48–51.

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций в ряде регионов Российской Федерации остается недопустимо высокой [1, 2], а результаты лечения не всегда удовлетворительны [3]. Проблема лечения больных туберкулезом легких сохраняет высокую актуальность. После основного курса лечения по разным причинам полостные образования в легких сохраняются у 60% впервые выявленных больных туберкулезом легких [4]. Основной формой в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания является инфильтративный туберкулез [5]. Результаты лечения его остаются неудовлетворительными, закрытие полостей распада достигается лишь у 64,8% больных [6]. Одновременно с этим в России отмечается относительно высокий уровень лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis, наблюдается постоянный рост доли больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью [7, 8]. Таким образом, не решенная по настоящий день проблема повышения эффективности лечебных мероприятий у больных с неэффективными курсами химиотерапии деструктивного инфильтративного туберкулеза легких требует разработки новых схем и методов лечения, в том числе немедикаментозных.
Цель исследования – изучить влияние применения эндобронхиального клапана на течение заболевания у больных неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких.

Материалы и методы

В открытом контролируемом интервенционном рандомизированном исследовании методом рандомизации было выделено 2 схожих по своим клинико-лабораторным, рентгенологическим данным, характеру течения заболевания группы больных, находившихся на лечении в отделениях Новосибирского НИИ туберкулеза.
Критерии включения в исследование:
1. Больные инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с длительно не закрывающимися полостями распада на фоне консервативной терапии (в течение 5 мес и более).
2. Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия).
На основании указанных критериев в исследование были отобраны 102 пациента. У 13,7% пациентов было обнаружено тотальное очаговое поражение легких. Бактериовыделителями были 33,3% больных, из них полирезистентность обнаружена у 31,7% пациентов, множественная лекарственная устойчивость – у 48,8%. У всех 102 больных наблюдались множественные полости распада, большинство которых было до 2 см в диаметре, но у всех больных в системе полостей отмечались единичные полости среднего или крупного размера.
По результатам лечения, предварявшего данное исследование, все пациенты обеих групп были расценены как больные с неэффективным курсом химиотерапии.
Начало исследования – январь 2008 г., окончание – декабрь 2010 г.
В основной группе – 49 пациентов с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, в комплексном лечении которых мы применили метод клапанной бронхоблокации. В группу сравнения включили 53 пациентов с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, которым был назначен новый курс интенсивной терапии без применения временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном. Период наблюдения за больными был определен продолжительностью их госпитализации. Демографические характеристики включали пол и возраст, клинические – наличие сопутствующих заболеваний, анамнез заболевания, данные по лечению туберкулеза легких, описание рентгенологической картины, исходного состояния бронхиального дерева, динамику бактериовыделения. Больные обеих групп получали комплексное лечение согласно приказу №109 от 21.03.2003. Оценивали непосредственные результаты лечения по окончании госпитального этапа и отдаленные результаты.
Оценку отдаленных результатов проводили через 1–3 года после удаления эндобронхиального клапана в основной группе или через 1–3 года после выписки пациента из стационара в группе сравнения. Отдаленные результаты лечения оценивали на основании критериев клинического излечения, прогрессирования туберкулезного процесса, летального исхода.
Использовали стандартное определение исходов лечения, описанных в приказе №109 от 21.03.2003, и такой исход, как «неэффективный курс химиотерапии», явился характеристикой употребляемого в данной работе понятия «неэффективно леченные больные».
По основным параметрам: характер патологического процесса, лабораторные данные, тяжесть течения заболевания, характер проведенного базисного лечения – пациенты основной группы и группы сравнения в целом были сопоставимы между собой и соответствовали контингенту больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0 и SPSS 18.0. Определяли такие статистические показатели, как среднюю арифметическую, стандартное отклонение. Статистическую значимость различий (р) определяли с помощью критерия χ2 Пирсона, U-критерия Манна–Уитни, точного теста Фишера. Относительный риск (ОР) рассчитывали как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Статистическую точность оценки наблюдаемой величины эффекта выражали с помощью 95% доверительного интервала (ДИ). Вероятность исхода оценивали методами Каплана–Майера и попарного сравнения. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

8t-1.jpgПри оценке и анализе эффективности комплексного лечения с применением метода клапанной бронхоблокации использовали клинические, лабораторные, рентгенологические методы.
В результате проводимого лечения закрытие полости распада на терапевтическом этапе у больных основной группы было в 33 (67,3%) случаях, в группе сравнения – в 11 (20,7%) случаях (ОР 2,72; 95% ДИ 2,3–3,14); табл. 1. Сохранение полости распада отмечено у 2 (4,1%) больных основной группы и у 17 (32,1%) больных группы сравнения (р=0,0002). Сохранение полости распада в группе сравнения наблюдалось у больных, отказавшихся от оперативного лечения, в основной группе полость сохранялась у 2 (4,1%) больных, это связано с неуклонно прогрессирующим течением процесса.
При использовании анализа выживаемости (метод Каплана–Майера [9]) с целью оценки результатов лечения у больных сравниваемых групп, где в качестве исхода были сроки закрытия полостей распада терапевтическими методами, выявлены различия между сравниваемыми группами, а именно – увеличение сроков закрытия полостей распада в группе сравнения, уменьшение количества успешных случаев в группе сравнения; р=0,0001 (лог-ранговый критерий); см. рисунок.
8r.jpgУ большинства пациентов основной группы – 27 (55,1%) – произошло закрытие полостей распада в течение первых 3 мес лечения терапевтическим путем, что наблюдалось только у 2 (3,8%) больных группы сравнения (р<0,0001). При оценке сроков закрытия полостей распада было выявлено, что закрытие полостей распада в основной группе происходило на 113,7±23,5 дня (максимум – 581 день), в группе сравнения – на 134,4±13,0 дня (максимум – 317 дней); р=0,003, U-критерий Манна–Уитни. Не удалось добиться закрытия полостей распада у 2 (4,1%) больных основной группы и у 17 (32,1%) пациентов группы сравнения (р=0,0002). Скорость закрытия полостей распада не зависела от размеров полостей деструкции, в основной группе коэффициент корреляции Спирмена равен 0,154 (р=0,3), в группе сравнения – 0,07 (р=0,68).
У большинства исследуемых больных при включении в исследование рентгенологически отмечалось наличие фиброзных изменений легочной ткани пораженного легкого. Рентгенологические признаки фиброза ткани легкого включали в себя: деформацию легочного рисунка (ячеистость рисунка, петлистая деформация рисунка, линейные тяжи в легочной ткани), уплотнение внутридольковых и междольковых перегородок, уплотнение стенок бронхов, объемное уменьшение ткани легкого, буллезно-эмфизематозные изменения, плевропульмональные тяжи, утолщение плевры. В основной группе таких больных было 42 (85,7%), в группе сравнения – 43 (81,1%); р=0,6, критерий c2 Пирсона (табл. 2).
При оценке эффективности применения эндобронхиального клапана у пациентов с фиброзными изменениями в ткани легкого выявлено, что в основной группе на терапевтическом этапе полости закрылись у 29 (69,0%) больных, а в группе сравнения – у 10 (23,3%); р<0,001. В группе сравнения отмечено сохранение полостей распада у 14 (32,6%) больных, в основной группе сохранение полости наблюдали у 1 (2,4%) пациента (р=0,0002).
Отсутствие признаков фиброза легочной ткани было у 7 (14,3%) больных основной группы и у 10 (18,9%) – группы сравнения. У 4 (57,1%) пациентов основной группы закрытие полости распада произошло на терапевтическом этапе, в группе сравнения терапевтическим путем полости распада закрылись у 1 (10%) больного (р=0,06).
Это свидетельствует о том, что клапанная бронхоблокация эффективна как у пациентов с фиброзными изменениями легочной ткани, так и без них.
Причиной незакрытия полостей распада у такого числа больных группы сравнения был их отказ от проведения хирургического лечения.
Большинство пациентов обеих групп – 30 (61,2%) больных основной группы и 38 (71,7%) – группы сравнения; р=0,18, – прекратили бактериовыделение в течение первых 6 мес лечения, до включения их в исследование. Сохранение бактериовыделения отмечалось у 2 (4,1%) больных основной группы, в группе сравнения таких случаев не было.
8t-2.jpgПри проведении клапанной бронхоблокации у больных основной группы особое внимание уделяли влиянию эндобронхиального клапана на рентгенологические изменения. На контрольных рентгенограммах выявлено, что у большинства больных – 27 (55,1%) – отмечено появление гиповентиляционных нарушений в зоне блокации, причем у 13 (26,5%) пациентов обнаружен полный ателектаз блокированного участка легкого. У 9 (18,4%) больных после установки эндобронхиального клапана отмечено полное отсутствие гиповентиляционных нарушений. Неэффективным действие эндобронхиального клапана было признано у 7 (14,3%) больных основной группы, из них у 5 (71,4%) наблюдали увеличение размеров полости деструкции, без нарастания инфильтративного компонента. У 1 (14,3%) больного отмечалось прогрессирование процесса в зоне бронхоблокации и у 1 (14,3%) – не отмечено никакой динамики процесса. У 6 из этих больных было полное отсутствие гиповентиляционных нарушений. Эффективным лечение методом клапанной бронхоблокации признавали в случае полного закрытия полостей распада или значительного уменьшения размеров полостей распада с частичным рассасыванием очагово-инфильтративных изменений.
Таким образом, при оценке непосредственных результатов применения эндобронхиального клапана видно, что закрытие полости распада, частичное рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений произошли у 34 (69,4%) больных основной группы; прекращение прогрессирования, уменьшение полости распада, частичное рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений произошли у 8 (16,3%) пациентов. Неэффективным лечение методом клапанной бронхоблокации было признано у 7 (14,3%) пациентов основной группы.
Среди больных, у которых отмечены закрытие полости распада и частичное рассасывание очагово-инфильтративных изменений, у 5 (14,7%) после лечения методом клапанной бронхоблокации были выполнены оперативные вмешательства: у 1 (2,9%) пациента в результате лечения сформировалась туберкулема, и ему была проведена атипичная резекция S1–2 справа; у 1 (2,9%) больного произошло значительное разрастание грануляционной ткани вокруг тела клапана, что повлекло технические трудности при извлечении клапана эндоскопом, вследствие чего он был удален оперативным путем (резекция S1–2,3 слева); у 3 (8,8%) пациентов после удаления эндобронхиального клапана на фоне проводимой химиотерапии в прежнем объеме в течение 2 мес произошли прогрессирование процесса, появление полости распада, и им был выставлен диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Длительность окклюзии бронха у этих больных составила 210,5±18,3 дня.
Среди больных, в результате лечения которых методом клапанной бронхоблокации были достигнуты прекращение прогрессирования процесса, уменьшение в диаметре полости распада, частичное рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений, у 3 (37,5%) на фоне неуклонно прогрессирующего туберкулезного процесса произошли стабилизация и некоторая положительная динамика в виде незначительного рассасывания инфильтративных изменений. После удаления эндобронхиального клапана хирургическое лечение данным больным не было проведено из-за высокого риска послеоперационных осложнений. У 5 (62,5%) пациентов отмечены выраженный фиброз ткани легкого с формированием фиброзных тяжей к плевре, формирование каверны с фиброзными стенками. Эти больные в результате применения метода клапанной бронхоблокации были подготовлены к оперативному лечению и прооперированы. Им была проведена резекция части легкого. У 2 больных при патоморфологическом исследовании резекционного материала отмечено перерождение каверны в кисту.
У 1 (2,04%) пациента в результате лечения не было выявлено какой-либо динамики – произошло формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого, и была проведена резекция части легкого. Срок клапанной бронхоблокации у него составил 71 день.
У 1 (2,04%) больного на фоне клапанной бронхоблокации произошли прогрессирование процесса, нарастание инфильтративных изменений в зоне бронхоблокации. Срок клапанной бронхоблокации у него составил 97 дней. Причиной прогрессирования в данном случае стали ошибка в оценке локализации деструктивных изменений и установка эндобронхиального клапана в другой бронх. После уточнения локализации деструктивного процесса и удаления неверно установленного клапана была проведена повторная клапанная бронхоблокация и достигнута положительная динамика в виде закрытия полости распада и частичного рассасывания инфильтративных изменений.
У 5 (10,2%) больных в результате лечения методом клапанной бронхоблокации было отмечено увеличение диаметра полостей распада с одновременным истончением стенки полости. Средний срок бронхоблокации у этих больных составил 106,8±27,8 дня, максимум составил 175 дней, минимум составил 61 день. У 1 (20,0%) больного после удаления эндобронхиального клапана в результате стенозирования блокируемого бронха произошли нарушение вентиляции блокируемых сегментов и закрытие полости распада через 3 мес после удаления эндобронхиального клапана. У 2 (40,0%) пациентов в результате лечения сформировалась туберкулема с распадом. У 2 (40,0%) больных сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких, им были проведены резекции части легкого.
У части больных основной группы – 15 (30,6%) – с одновременным применением клапанной бронхоблокации использовали методы коллапсотерапии, в частности пневмоперитонеум. Непосредственные результаты лечения были следующими. У 8 (53,3%) больных отмечена выраженная положительная динамика в виде закрытия полостей распада и частичного рассасывания инфильтративных изменений, но у 1 (6,7%) пациента после удаления эндобронхиального клапана произошло прогрессирование процесса, и ему была выполнена резекция части легкого. У 2 (13,3%) пациентов отмечены увеличение диаметра и истончение стенок полости распада, у 4 (26,7%) – умеренная положительная динамика в виде уменьшения в диаметре полости распада, частичного рассасывания инфильтративных изменений. Всего же терапевтическим путем закрытие полости отмечено у 7 (46,7%) таких пациентов, хирургическим путем – 7 (46,7%) больных, и в 1 (6,7%) случае полость распада ликвидировать не удалось из-за неуклонно прогрессирующего течения туберкулезного процесса.
8t-3.jpgОтдаленные результаты лечения были прослежены у 59 (57,8%) больных, из них пациентов основной группы – 32 (65,3%), пациентов группы сравнения – 27 (50,9%). Сроки наблюдения составили от 1 до 3 лет (табл. 3). Клиническое излечение отмечено у 33 (55,9%) больных, из них в основной группе – у 26 (81,2%) пациентов, а в группе сравнения – у 7 (25,9%); ОР 3,41; 95% ДИ 2,68–4,15. Рецидивы из III группы диспансерного учета наблюдали у 5 (8,5%) больных: в основной группе – у 2 (6,2%) пациентов, в группе сравнения – у 3 (11,1%); р=0,4. Обострение процесса отмечено у 21 (35,6%) больного. В основной группе обострение процесса было у 4 (12,5%) больных, в группе сравнения – у 17 (63,0%); ОР 3,87; 95% ДИ 3,02–4,72. У 2 (4,1%) больных основной группы, несмотря на проводимое лечение, сохранялось прогрессирующее течение туберкулеза легких, сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Эти больные продолжают лечение в настоящее время по месту жительства.

Выводы

1. Использование метода клапанной бронхоблокации в лечении больных неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких позволяет ускорить закрытие полостей распада и значительно повысить шансы больного на клиническое излечение терапевтическим путем.
2. Применение клапанной бронхоблокации одинаково эффективно у больных без фиброзных изменений и у пациентов с развивающимися фиброзными изменениями в ткани легкого.
3. Отдаленные результаты использования данной методики лечения показали, что шансы на клиническое излечение больных выросли в 3,4 раза, а количество обострений снизилось в 3,9 раза.

Сведения об авторе
Склюев Сергей Валерьевич – канд. мед. наук, врач-эндоскопист эндоскопического отд-ния ФГБУ ННИИТ. E-mail: Sklyuev.sergey@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2005; 6: 23–5. / Kul'chavenia E.V., Brizhatiuk E.V., Khomiakov V.T. Tuberkulez ekstratorakal'nykh lokalizatsii v Sibiri i na Dal'nem Vostoke. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2005; 6: 23–5. [in Russian]
2. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Ковешникова Е.Ю., Свешникова Н.Н. Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2009; 10: 27–31. / Kul'chavenia E.V., Brizhatiuk E.V., Koveshnikova E.Iu., Sveshnikova N.N. Novye tendentsii v epidemicheskoi situatsii po tuberkulezu ekstratorakal'nykh lokalizatsii v Sibiri i na Dal'nem Vostoke. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2009; 10: 27–31. [in Russian]
3. Жукова И.И., Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П. и др. Туберкулез мочеполовой системы сегодня. Урология. 2013; 1: 13–6. / Zhukova I.I., Kul'chavenia E.V., Kholtobin D.P. i dr. Tuberkulez mochepolovoi sistemy segodnia. Urologiia. 2013; 1: 13–6. [in Russian]
4. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году. Воронеж, 2008. / Shilova M.V. Tuberkulez v Rossii v 2007 godu. Voronezh, 2008. [in Russian]
5. Богадельникова И.В. Туберкулез органов дыхания. Фтизиатрия: национальное руководство. Под ред. М.И.Перельмана. М., 2007; с. 278. / Bogadel'nikova I.V. Tuberkulez organov dykhaniia. Ftiziatriia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. M.I.Perel'mana. M., 2007; s. 278. [in Russian]
6. Баласанянц Г.С., Исаева Н.Ю. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и работа противотуберкулезной службы в Северо-Западном федеральном округе. Медлайн-экспресс. 2004; 3: 32–8. / Balasaniants G.S., Isaeva N.Iu. Epidemiologicheskaia situatsiia po tuberkulezu i rabota protivotuberkuleznoi sluzhby v Severo-Zapadnom federal'nom okruge. Medlain-ekspress. 2004; 3: 32–8. [in Russian]
7. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза как глобальная проблема общественного здоровья. Бюл. Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. Вып. 8. М., 2008; с. 13–21. / Matinian N.S., Skachkova E.I. Mnozhestvennaia lekarstvennaia ustoichivost' mikobakterii tuberkuleza kak global'naia problema obshchestvennogo zdorov'ia. Biul. Programmy VOZ po bor'be s tuberkulezom v Rossiiskoi Federatsii. Vyp. 8. M., 2008; s. 13–21. [in Russian]
8. Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2010. / Tuberkulez v Rossiiskoi Federatsii 2009 g. Analiticheskii obzor statisticheskikh pokazatelei po tuberkulezu, ispol'zuemykh v Rossiiskoi Federatsii. M., 2010. [in Russian]
9. Kaplan EI, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457
В избранное 0
Количество просмотров: 161
Предыдущая статьяТерапия кашлевого синдрома у детей с помощью применения растительных экстрактов
Следующая статьяОсобенности применения комплексных биорегуляционных препаратов в пульмонологии