Свежий номер Хирургия №02 2016

Хирургия, №02 2016
Номера страниц
в выпуске: 5
Лечение послеоперационных грыж брюшной стенки представляет серьезную проблему в связи со сложностью хирургической техники закрытия грыжевых ворот, особенно больших и гигантских размеров. Хотя существует около 200 способов пластики брюшной стенки при вентральных грыжах, частота развития рецидивов после различных операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Отсутствие единства мнений об используемых эндопротезах и методах их имплантации ставит ряд вопросов, нуждающихся в разрешении.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика, эндопротез, рецидив грыжи, методы пластики.
gogia@ixv.ru
Б.Ш.Гогия, Р.Р.Аляутдинов, А.А.Копыльцов, Т.В.Токарева
Номера страниц
в выпуске: 6-8
ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с метастазами колоректального рака (КРР) в печень.
Материалы и методы. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского радиочастотная аблация (РЧА) при новообразованиях печени стала применяться с 2002 г. Показаниями к выполнению РЧА служили: резидуальная или рецидивная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения, общие противопоказания к проведению резекции печени (тяжелое соматическое состояние больного, коагулопатия и т.д.), низкий функциональный резерв печени. Размеры очагов в печени были от 1,5 до 9 см, число очагов – от 1 до 10 см (4±3). Всего было выполнено 323 сеанса РЧА. Чрескожная РЧА была выполнена в 267 наблюдениях, среднее число сеансов 2,2±1,7 (от 1 до 8). РЧА по поводу метастазов КРР в печень была выполнена у 146 пациентов, из них – 66 (42,5%) мужчин и 80 (54,8%) женщин; средний возраст составил 51,4±5,4 (27–83) года. Контроль эффективности производился с применением ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, начиная с первых суток после вмешательства.
Результаты. В первые 2 мес после РЧА умерли 3 больных, вследствие прогрессирования печеночной, а затем и полиорганной недостаточности. 
У 58% больных было отмечено прогрессирование опухолевого процесса. Среди послеоперационных осложнений после РЧА наиболее часто отмечался экссудативный плеврит (19,2%). Было отмечено 4 наблюдения (2,7%) повреждений внутренних органов и 4 случая (2,7%) ожогов в области стояния пассивных электродов. Внутрибрюшное кровотечение (2,7%) и травматическое повреждение внутренних органов во всех случаях послужили показаниями к выполнению лапаротомии. Оба случая гемобилии (1,36%) были излечены с применением рентгенэндоваскулярных методик.
После чрескожной РЧА по поводу метастатического поражения 1, 2, 3, 4 и 5-летняя выживаемость составили 84,2, 55,7, 39,7, 29,7 и 16,3% соответственно. Медиана выживаемости – 32 мес.
Заключение. Применение РЧА у больных терминальными стадиями метастатического поражения печени при тяжелом соматическом состоянии либо при декомпенсированных сопутствующих заболеваниях позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость 16,3% больных. Небольшое число тяжелых послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать РЧА к широкому применению у больных метастатическим раком печени. При применении адъювантной химиотерапии после проведения РЧА новообразований печени отмечается тенденция к увеличению показателей выживаемости. Необходим дальнейший поиск новых вариантов комбинированного лечения пациентов данной группы.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, метастазы колоректального рака в печень.
zhavoronkova@ixv.ru
О.И.Жаворонкова, Д.А.Ионкин, Я.Я.Гаврилов
Номера страниц
в выпуске: 9-14
ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Эхинококкоз печени – заболевание, развивающееся в результате проникновения в организм человека и развития в нем личиночной стадии ленточного червя эхинококка (Echinococcus granulosus).
Материал: в Институте хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России с 1976 по 2010 г. 383 больным проведено лечение по поводу эхинококкоза печени (ЭП). Операцией выбора считали субтотальную и тотальную перицистэктомию, т.е. эхинококкэктомию с субтотальным или тотальным иссечением фиброзной капсулы паразитарной кисты, а также резекцию печени. Пациентов с первичным эхинококкозом было 278 (75,3%), с резидуальным и рецидивным – 105 (24,7%). В последней группе пациенты перенесли от 1 до 8 операций. Первичные нерадикальные операции в объеме различных вариантов эхинококкэктомии явились основной причиной резидуального ЭП. Операции с максимально возможным удалением фиброзной капсулы выполнены у 305 (79,7%) больных. Не получено достоверного отличия по ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения первичного и резидуального эхинококкоза. Минимально инвазивные оперативные вмешательства выполнены у 31 пациента из 278 больных с первичным ЭП.
Заключение: обеспечить полное выздоровление больного ЭП может только хирургическое лечение. Радикальные операции (перицистэктомия, резекция печени) позволяют достичь хороших результатов лечения как при первичном, так и при резидуальном ЭП и должны являться операцией выбора при осложненном и резидуальном эхинококкозе. Минимально инвазивные вмешательства при ЭП следует выполнять только в операционной с обязательным анестезиологическим пособием под контролем ультразвукового исследования и рентгенологическим контролем, строго соблюдая особенности технологии в плане антипаразитарной обработки.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, первичный и резидуальный эхинококкоз печени, эхинококкэктомия, тотальная и субтотальная перицистэктомия, резекция печени, интраоперационное ультразвуковое исследование, антипаразитарная обработка.
chzhao@ixv.ru
А.В.Чжао, Р.З.Икрамов
Номера страниц
в выпуске: 15-17
ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы (ПЖ) – это потенциально злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся в протоковой системе ПЖ и состоящая из продуцирующих муцин клеток, которые формируют сосочковые структуры. По мере роста ВПМО проходит развитие от гипертрофии эпителиальной выстилки панкреатических протоков до инвазивного рака, который является конечной стадией процесса. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Неспецифические симптомы, такие как боли в верхних отделах живота, похудание, стеаторея, диарея, признаки сахарного диабета, также могут быть обусловлены злокачественной трансформацией опухоли и требуют настороженного отношения. Наибольшей диагностической ценностью при ВПМО обладают магнитно-резонансная томография (МРТ)/магнитно-резонансная панкреатохолангиография, мультиспиральная компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование. В зависимости от различных факторов возможно выполнение как органосохраняющих операций (энуклеация опухоли, срединная резекция, резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки), так и стандартных вмешательств, использующихся при лечении опухолевых поражений ПЖ (панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция). После оперативного лечения необходимо наблюдение за больными даже с неинвазивной формой заболевания: КТ/МРТ каждые 3 мес в течение 1 года после операции и каждые 6 мес в течение еще 4 лет.
Ключевые слова: внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль, поджелудочная железа, лучевая диагностика, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы.
alvsmirnov@mail.ru
Д.С.Горин, А.В.Смирнов
Номера страниц
в выпуске: 18-23
ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Междисциплинарный подход в хирургии к ведению пациентов высокого риска, основанный на принципах ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – улучшенная реабилитация после хирургии) и fast track, включает в себя три блока: пред-, интра- и послеоперационный. Стратегия командной работы и коллективной ответственности за результат позволяет максимально эффективно и качественно оказывать хирургическую помощь пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пациентам старшей возрастной категории, а также перенесшим химио- и лучевую терапию. Включение в программу происходит уже на стадии абмулаторного осмотра и продолжается до выписки. Все компоненты программы основаны на принципах доказательной медицины и позволяют минимизировать риск предстоящего хирургического вмешательства, улучшить качество оказываемой помощи, сократить сроки пребывания пациента в стационаре.
Ключевые слова: торакальная хирургия, абдоминальная хирургия, анестезиологическое пособие, ранняя реабилитация, fast track, ERAS, периоперационное ведение, мультидисциплинарный подход.
esakov@ixv.ru
Ю.С.Есаков, М.Б.Раевская, В.А.Сизов, Д.В.Ручкин, А.А.Печетов, В.В.Казеннов
Номера страниц
в выпуске: 24-28
ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Л.А.Отдельнов1, И.С.Симутис2, А.С.Мухин1, Г.А.Бояринов1, В.Н.Волошин1
Номера страниц
в выпуске: 29-31
1ФГБОУ ВО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России. 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; 2ГБУЗ НО Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода. 603083, Россия, Нижний Новгород, ул. Героя Юрия Смирнова, д. 71
Проблема отека легких продолжает оставаться актуальной, несмотря на значительный прогресс в понимании этиологии, патогенеза и подходов к лечению данного состояния. Продолжает сохранять свою актуальность разделение на кардиогенный и некардиогенный отек легких. Различный патогенез и изменения состояния как сердечно-сосудистой, так и дыхательной систем предрасполагают к разными подходам к диагностике и лечению кардиогенного и некардиогенного отека легких. Сохраняют свою важность подходы к дифференциальной диагностике и, соответственно, к разной клинической тактике. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении отека легких, летальность может превышать 50%. Данная статья посвящена определению, диагностике и дифференциальной диагностике, а также лечению кардиогенного и некардиогенного отека легких. 
Ключевые слова: отек легких, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостатчоность, острый респираторный дистресс-синдром.
Shtabnitskiy@gmail.com
В.А.Штабницкий
Номера страниц
в выпуске: 40-45
ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России. 105077, Россия, Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32
Сравнивали две группы пациентов: получавших традиционное лечение хронического панкреатита в до- и постоперационном периодах и модифицированную коррекцию (с применением на фоне традиционной схемы активной нутритивной поддержки с участием нутрициолога). На основе данных алиментационно-волемического диагноза корректировался алгоритм лечения с учетом функционального резерва лимитирующих усвоение органов, реабилитационного потенциала, готовности кишечника к усвоению нутриентов и др. Показано, что нутриционная поддержка в терапии осложненного хронического панкреатита – один из основных компонентов его терапии.
Ключевые слова: нутриционная поддержка, хронический панкреатит, осложнения панкреатита.
boxMarina@ya.ru
Л.Н.Костюченко1, М.В.Костюченко2
Номера страниц
в выпуске: 46-49
1ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы. 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86; 2ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1