Анальная инконтиненция: состояние проблемы

Хирургия №01 2016 - Анальная инконтиненция: состояние проблемы

Номера страниц в выпуске:24-25
Для цитированияСкрыть список
В.Л.Ривкин. Анальная инконтиненция: состояние проблемы. Хирургия. (Прил.) 2016; 01: 24-25
Представлены современные исследования патогенеза и лечения анального недержания.
Ключевые слова: прямая кишка, анальный сфинктер, недержание кала.
rivkin@celt.ru
Для цитирования: Ривкин В.Л. Анальная инконтиненция: состояние проблемы. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2016; 1: 24–25.

Anal incontinence: state of the problem

V.L.Rivkin
The Center of Endosurgery and Lithotripsy. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 62

The paper presents the current research of the pathogenesis and treatment of anal incontinence.
Key words: rectum, anal sphincter, fecal incontinence.
rivkin@celt.ru
For citation: Rivkin V.L. Anal incontinence: state of the problem. Consilium Medicum. Surgery (Suppl.). 2016; 1: 24–25.

Мучительный, патогенетически многокомпонентный синдром анальной инконтиненции (АИ) изучается много лет, но лечение остается паллиативным, практического прорыва в поисках ведущей причины (вернее, причин) страдания нет; трудности в определении частоты и степени тяжести АИ еще в том, что эти больные замыкаются в себе, долго не обращаются к врачу, да часто и не знают – к кому обратиться. С появлением специалистов-проктологов изучение и лечение АИ сосредоточены в их руках, но необходимо участие невролога, даже психиатра (для редких случаев мнимой АИ). В наиболее полном обзоре проблемы, представленном в книге «Coloproctology and Pelvic Floor» (Лондон, 1985; русский перевод, 1988), сказано, что та или иная степень неконтролируемого выделения газов и жидкого кала определяется примерно у 1 на 1 тыс. взрослых [1], а у проктологических больных выявляется намного чаще. Само обозначение этого синдрома до сих пор неточно. По мнению большинства специалистов, за АИ следует принимать расстройство, при котором периодически загрязняются белье и кожа в зоне заднего прохода или случайно не удерживаются газы или жидкий кал [2]. Различают частичную и выраженную АИ. В первом случае речь идет об ослаблении функции только сфинктера ануса, что связано чаще всего с неквалифицированными хирургическими манипуляциями (неадекватная или непоказанная сфинктеротомия, ручная дилатация заднего прохода), выпадением прямой кишки, а также нервными расстройствами (деменция, рассеянный склероз). Стойкая выраженная АИ возникает при слабости мышц тазового дна, особенно лобково-прямокишечной мышцы, с соответствующим уменьшением аноректального угла. Это чаще всего связано с ранениями типа падения на кол, родовыми травмами с разрывами промежности, с неудачными повторными операциями по поводу сложных параректальных свищей, а также врожденными пороками развития (аноректальная атрезия). При наружном осмотре у больных выявляются загрязнение перианальной кожи, рубцы после операций или разрывов промежности. Слабо или вообще отсутствует кожный анальный рефлекс. При ректальном пальцевом исследовании сфинктер слабо охватывает палец. Эти элементарные клинические данные и анамнез достаточны для первичной диагностики АИ, а специальные исследования (анальная манометрия, сфинктерометрия, электромиография, проктография, изучение моторной функции срамного нерва и др.) уточняют патогенез сложных форм патологии, не связанных с травмами. Все основные методики изучения АИ, опубликованные в 1950-х годах и уточненные в 1970–80-е годы, остаются основополагающими, и современных теорий, адекватно объяснивших бы нетравматическую АИ, нет. Имеются только дополнительные, но важные исследования. P.Broens и соавт. [3] исследовали у здоровых добровольцев анальную электрочувствительность, аноректальное давление до и после перианальной местной анестезии и у других добровольцев (контроль) те же параметры после спинальной анестезии. У первой, основной группы, электрочувствительность снижалась, а базальное давление и чувство наполнения прямой кишки не изменялись. Местная анестезия уменьшала давление в дистальной зоне анального канала, а после спинальной анестезии анальный канал был нечувствителен к электростимуляции, но базальное давление уменьшалось (баллонный тест). Наружный сфинктер не сжимался по команде, но баллон удерживался до уровня 300 мм рт. ст. Сделан вывод, что каловое содержимое удерживается наружным сфинктером без участия центральной нервной системы. По-видимому, афферентные рецепторы анального рефлекса являются местными, контактными, и они расположены поверхностно в слизистой или подслизистой оболочке дистальной части анального канала. R.Burgel и соавт. [4] обследовали 160 мужчин с жалобами на АИ и отметили важное обстоятельство: у 47% были периодические запоры. При анальной манометрии у 34% больных выявлена дисфункция сфинктера, и только у 19 из 54  были структурные аномалии, подтвержденные при ультраволновой сфинктерографии. У 28 пациентов выявлена сенсорная ректальная дисфункция и у 26 (93%) из них – гипочувствительность прямой кишки. В этой последней группе запоры выявлялись достоверно чаще (77% против 44% у пациентов с нормальной сенсорностью), причем с выраженным снижением частоты дефекации (19% против 2%) и трудностями при стуле (27% против 8% в контрольной группе). По Кливлендской шкале запоров у пациентов с АИ с ректальной гипочувствительностью средний показатель был 13 (8–17) против 9 (5–13) у больных без этой патологии. При проктографии у пациентов выявлены высокая степень замедленной, продленной более 180 с, дефекации (35% против 10%) и неполная ректальная эвакуация (менее 55% бариевой взвеси у 50% против 20%). Таким образом, АИ выявлена только у 1/3 больных с дисфункциями только анального сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль другие патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства взрослых мужчин АИ – «вторичный» (малообъяснимый) феномен. S.Menees и соавт. [5] в 2005–2009 гг. провели анализ клиники АИ у 231 женщины (средний возраст 59,2 года, 92% белых). Средняя степень тяжести недержания по системе FICI – 32,4; у 2/3 пациентов тип стула был 1–4 (по Бристольской шкале). У 41% больных были и явления недержания мочи (что отмечалось в другом, отдельном исследовании [6]). Ранее 56,2% женщин перенесли эпизиотомию, 29% – разные оперативные пособия при родах и у 15,1% были различные повреждения родовых путей при родах. Большинство больных (86,1%) страдали АИ более 1 года, и 65,4% ранее лечились по этому поводу. Важными отягощающими, а может быть, и этиологическими факторами АИ были сахарный диабет, недержание мочи, большая длительность заболевания и неадекватное предыдущее лечение. К сожалению, как отмечалось, до сих пор при стойкой, выраженной АИ никакие стандартные и даже специальные консервативные меры (в том числе адаптативное самолечение, анальная гимнастика биофидбек) малоэффективны. В последнее время при АИ все чаще прибегают к разным методам стимуляции нервов. В названной работе S.Menees и соавт. [5] проанализированы результаты стимуляции сакрального нерва у 25 женщин, из которых у 23 получен хороший непосредственный эффект и им имплантирован постоянный пластинчатый стимулятор. При длительном наблюдении (в среднем до 114 мес/96–164 мес) полное удерживание кала было у 12 (48%) из 23, у 2 – имплант удален. Унилатеральная стимуляция бедренного нерва улучшала степень недержания лишь на короткое время. G.Thomas и соавт. [7] обследовали 20 больных с АИ, у которых консервативное лечение не дало эффекта. У всех проводилась на дому 30-минутная ежедневная чрескожная билатеральная стимуляция бедренного нерва в течение 6 нед, после чего 17 больных с полным курсом лечения длительно наблюдали, и показано, что у 2 пациентов наступило полное держание, у 10 – снижение на 50% или более частоты эпизодов недержания, а в общем получена явная средняя редукция степени АИ в неделю – в среднем частота стула снизилась до 6 (8–25), а время дефекации увеличивалось с 3 (4) до 5 (8) мин. Кроме стимуляции нервов в терапии пассивного АИ (связанного с дисфункцией только внутреннего анального сфинктера) применяется внутрисфинктерное введение разных плотных веществ, но длительных результатов не опубликовано. S.Maslecar и соавт. [8] с января 2006 по декабрь 2009 г. анализировали лечение АИ у 100 больных, обследованных до лечения по Кливлендской шкале недержания (70 женщин, средний возраст 61 год/36–82 года), у которых АИ отмечалась в течение минимум 36 мес. После однократного внутрисфинктерного введения коллагена степень АИ уменьшилась по этой шкале, в среднем от 14 (9–18) до 8 (5–14), 68% пациентов сообщили об улучшении своего состояния, у 38% потребовалась повторная инъекция и у 15 больных – третья инъекция (средний интервал между первичной и окончательной инъекциями – 12 мес/
4–16 мес). Самым важным предиктором успеха был возраст больных: у пожилых и стариков результаты явно хуже. Что касается возможного хирургического лечения АИ, то чаще всего применяется сфинктеропластика (задняя, передняя, боковая, бок в бок, конец в конец), подробно описанная в Руководстве по колопроктологии [9]. Суммирование библиографий по АИ c 1991 по 2010 г. выполнено S.Glasgo, А.Loury [10]. Найдено 16 работ, охватывающих опыт 900 операций с приведением отдаленных результатов минимум в течение 60 мес. Методы самые разные, и оценка успеха весьма субъективна, нет сравнений до- и послеоперационного качества жизни, но в общем большинство оперированных были довольны результатами. В России многоплановое изучение проблемы проводится в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н.Рыжих» Минздрава России [11]). Необходимо дальнейшее изучение АИ – одной из труднейших проблем современной колопроктологии.

Сведения об авторе
Ривкин Владимир Львович – проф., д-р мед. наук, науч. консультант ЗАО ЦЭЛТ, почетный член Международной академии проктологии. E-mail: rivkin@celt.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Brocklehurst JS. Management of anal incontinence. Clin Gastroenterol 1975; 4: 479–87.
2. Генри М., Свош М. Патогенез и клиническая картина анального недержания. В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Пер. с англ. М.: Медицина, 1988; с. 262–9. / Genri M., Svosh M. Patogenez i klinicheskaia kartina anal'nogo nederzhaniia. V kn.: Koloproktologiia i tazovoe dno. Per. s angl. M.: Meditsina, 1988; s. 262–9. [in Russian]
3. Broens PMA, Pennincks FM et al. Fecal incontinenece revisted DCR 2013; 56 (11): 2030.
4. Burgel RE, Bhan Ch et al. Fecal incontinence in man. DCR 2012; 1: 88–94.
5. Menees SB, Smith XX et al. Factors associated with fecal incontinations in women. Dis Colon Rectum (DCR) 2013; 56 (1): 82–6.
6. Thomas TM et al. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J 1980; 281: 1243–5.
7. Thomas GF, Dudding RJ et al. Bilateral transcutaneous tibias nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence. DCR 2013; 56 (9): 1190–4.
8. Maslecar S, Smith K et al. Injectable collagen for the treatment of fecal incontinence. DCR 2013; 56 (2): 256–61.
9. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2004; с. 167–70. / Rivkin V.L., Fain S.N., Bronshtein A.S., An V.K. Rukovodstvo po koloproktologii. M.: Medpraktika, 2004; s. 167–70. [in Russian]
10. Glasgow SC, Loury AC. Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence. DCR 2012; 55 (4): 329033.
11. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю. и др. Патогенетические звенья функциональной недостаточности анального жома. Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007; с. 126–8. / Shelygin Iu.A., Podmarenkova L.F., Fomenko O.Iu. i dr. Patogeneticheskie zven'ia funktsional'noi nedostatochnosti anal'nogo zhoma. Sb.: Aktual'nye voprosy koloproktologii. Ufa, 2007; s. 126–8. [in Russian]
12. Мандельстам Д.А. Недержание кала. Социальные и экономические аспекты. В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Пер. с англ. М.: Медицина, 1988; c. 256–62. / Mandel'stam D.A. Nederzhanie kala. Sotsial'nye i ekonomicheskie aspekty. V kn.: Koloproktologiia i tazovoe dno. Per. s angl. M.: Meditsina, 1988; c. 256–62. [in Russian]
13. Генри М., Томсон Дж.П.С. Лечение недержания кала. В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Пер. с англ. М.: Медицина, 1988; с. 269–72. / Genri M., Tomson Dzh.P.S. Lechenie nederzhaniia kala. V kn.: Koloproktologiia i tazovoe dno. Per. s angl. M.: Meditsina, 1988; s. 269–72. [in Russian]
В избранное 0
Количество просмотров: 307
Предыдущая статьяПосттравматические абсцессы печени: возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения
Следующая статьяРоль и место цефиксима в амбулаторной практике уролога (обзор литературы и клиническое наблюдение)