Посттравматические абсцессы печени: возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения

Хирургия №01 2016 - Посттравматические абсцессы печени: возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения

Номера страниц в выпуске:20-23
Для цитированияСкрыть список
М.В.Костюченко. Посттравматические абсцессы печени: возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения. Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2016; 01: 20-23
Осложнения травматических повреждений печени – формирование воспалительного инфильтрата, абсцесса в результате инфицирования гематом и билом – несмотря на расширение арсенала методов инструментальной диагностики и внедрение новых технологий по-прежнему составляют актуальную проблему современной хирургии. В статье рассмотрены возможности современных миниинвазивных методов диагностики и лечения посттравматических абсцессов печени. Хороший лечебный эффект и отсутствие значимых осложнений позволяют позиционировать миниинвазивные эхоконтролируемые методики как метод выбора в лечении посттравматических абсцессов печени.
Ключевые слова: повреждения печени, посттравматические абсцессы.
surgebox@yandex.ru
Для цитирования: Костюченко М.В. Посттравматические абсцессы печени: возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения. 
Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2016; 1: 20–23.

Post-traumatic abscesses of the liver: the possibility of minimally invasive methods of diagnosis and treatment

M.V.Kostyuchenko
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Complications of traumatic liver injuries – the formation of an inflammatory infiltrate, abscess as a result of infection and bruising bill – despite the expansion of methods of instrumental diagnostics and the introduction of new technologies still constitute a topical problem of nowadays surgery. The article describes the possibilities of modern invasive methods of diagnosis and treatment of post-traumatic abscesses of the liver. A good therapeutic effect and no significant complications allow to use minimally invasive techniques as a method of choice in the treatment of post-traumatic liver abscesses.
Key words: liver injury, post-traumatic abscesses.
surgebox@yandex.ru
For citation: Kostyuchenko M.V. Post-traumatic abscesses of the liver: the possibility of minimally invasive methods of diagnosis and treatment. Consilium Medicum. Surgery (Suppl.). 2016; 1: 20–23.

5t-1.jpg
Повреждение печени при закрытой травме живота встречается в 20–47% случаев и прочно занимает 2-е место среди повреждений других органов брюшной полости. Диагностика открытых повреждений печени не представляет большого труда: локализация ран в проекции органа, клиническая картина внутреннего кровотечения с изменением параметров гемодинамики и лабораторных показателей в большинстве наблюдений позволяют точно установить диагноз, однако закрытые повреждения диагностировать значительно сложнее. Несмотря на расширение арсенала методов инструментальной диагностики и внедрение новых технологий высокая летальность (до 25–80%) при осложнениях посттравматических повреждений печени по-прежнему составляет актуальную проблему современной хирургии (А.Е.Борисов, 2007; Е.Е.Тюмина, 2013; Р.Ш.Шаймарданов, 2015). Встречаемость повреждений печени разной степени, сопровождающихся высокой летальностью и риском развития посттравматических абсцессов, приводится Е.Moore (табл. 1).
В соответствии с этой шкалой лечение пострадавших с наиболее частыми небольшими поверхностными повреждениями печени и подтвержденным при динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) прекратившимся кровотечением (I–III степень повреждения по шкале E.Moore) рекомендуют проводить консервативно или миниинвазивно (пункции и дренирования под контролем УЗИ и КТ, рентгенэндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда, ложных аневризм). Лапаротомия применяется лишь в 5–15% случаев повреждений печени (IV–VI степень по шкале E.Moore). Это позволяет при изолированных и сочетанных повреждениях печени снизить летальность и число осложнений экстренных полостных операций (Г.Г.Ахаладзе, 2011; Е.С.Владимирова, 2014). Тем не менее в 5–20% возможно формирование воспалительного инфильтрата, абсцесса в результате инфицирования гематом и билом (А.Е.Борисов, 2007; А.С.Лебедев, 2015). Эмболизация сосудов при травме эффективна в 93% случаев, однако в 15% отмечается некроз паренхимы печени и в 7,5% – формирование абсцессов (C.Green, 2016).
Посттравматический абсцесс печени – это состояние, характеризующееся наличием гнойной полости в паренхиме печени вследствие травматического повреждения. Наибольшим риском абсцедирования обладают закрытая травма живота с размозжением ткани печени, краевым разрывом печени, состояние после ушивания ее после значительных разрывов, гематомы, а также повреждения вследствие колото-резаных или огнестрельных ран печени, поскольку размозжение и некроз паренхимы печени, образование гематомы, скопление желчи, микроциркуляторные нарушения являются благоприятным условием для развития гнойно-воспалительного процесса, возбудители которого поступают через систему воротной вены, желчевыводящие пути, артериальное русло или занесены извне (А.Д.Зубов, 2014). Как правило, сроки инфицирования гематом и формирования абсцессов составляют от 14 дней до 2 мес после повреждения. Посттравматические абсцессы являются грозным осложнением, характеризуются тяжелым и длительным течением, быстрым развитием эндогенной интоксикации, печеночно-почечной дисфункции и выраженной иммунопатии со стороны клеточного и гуморального звеньев (Ю.А.Косенко, 2011; Дж.И.Вилсон, 2016). Своевременная внимательная диагностика позволяет оказать специализированную помощь пациенту и свести к минимуму тяжелые полиорганные расстройства.

Диагностика

5r-1-2.jpg
Сложностью диагностики формирования посттравматического абсцесса печени при сочетанной закрытой травме является «смазанная» неспецифическая клиническая картина гнойно-воспалительного процесса с наложением симптомов, вызванных травмой других органов. Инфицирование характеризуется повышением температуры тела от субфебрильной до гектической с развитием лихорадки, ознобами, слабостью, вялостью, отсутствием аппетита, тошнотой, апатией вплоть до клиники сепсиса. Выраженность SIRS-симптомов (SIRS – systemic inflammatory response syndrome, синдром системного воспалительного ответа) вариабельна и зависит от длительности заболевания, степени эндотоксикоза и функциональных резервов органов и систем. Более специфичным симптомом является болевой синдром в правом подреберье, однако он отмечается не всегда (лишь в 44,4% случаев, по данным А.Д.Зубова, 2014).
В общеклиническом анализе крови у пациентов наблюдаются выраженный лейкоцитоз и анемия. Биохимические сдвиги могут выражаться в повышении маркеров цитолиза, при длительном течении заболевания – диспротеинемией, белково-энергетической недостаточностью различной степени. Рентгенологическая семиотика абсцессов печени (ограничение подвижности диафрагмы, высокое ее стояние, смещение или деформация купола, при больших абсцессах возможны ателектазы в нижних отделах легких, симптомы нижнедолевой пневмонии, выпотного плеврита, содружественные изменения в виде усиления и сгущения легочного рисунка в базальных отделах) различной выраженности и в разных сочетаниях наблюдается у 33–66% пациентов (Г.Г.Устинов, 2011; Дж.И.Вилсон, 2016).
Точность ультразвукового диагноза зависит от локализации процесса в печени и его величины. Чувствительность этого метода (89–95%) позволяет выявить образования в 30–50 мм, но абсцессы малого размера (менее 10–24 мм) могут быть не диагностированы (Г.Г.Ахаладзе, 2011; А.С.Лебедев, 2015). Характерная ультразвуковая картина посттравматического абсцесса позволяет выявить наличие структуры разных размеров неправильной формы, с нечетким неровным контуром, эхонегативные в центре и с повышенной эхогенностью за счет перифокального воспаления на периферии, увидеть просвет неоднородной эхоструктуры за счет наличия в просвете гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных полиморфных включений – тканевого детрита, секвестров печеночной ткани, сгустков фибрина (рис. 1).
Характерными признаками посттравматических абсцессов печени являются менее выраженная по сравнению с абсцессами печени иной этиологии зона демаркации и отсутствие признаков значимой компрессии желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, типичных для холангиогенных и пилефлебитических абсцессов печени.
При острых абсцессах отмечается увеличение максимальной скорости кровотока в общей печеночной артерии (Vmax ПА), снижение индекса пульсации (PI) и индекса резистентности (RI) собственной печеночной артерии (Ю.Р.Камалов, 2008). С образованием капсулы абсцесс приобретает округлую или овальную форму с более четкими контурами. Визуализация уровня жидкости и газа в полости косвенно указывает на наличие анаэробной инфекции. Наибольшие диагностические трудности возникли у 12 пациентов с множественными мелкими, диаметром до 1,5 см, абсцессами, ультразвуковая картина которых была сходна с таковой при метастазах (Г.Г.Устинов, 2011). В случаях затруднения визуализации зоны абсцесса вследствие наличия посттравматических или послеоперационных изменений (отека, послеоперационного рубца) для получения достаточной диагностической информации целесообразно полипозиционное сканирование из абдоминального, бокового, межреберного доступов.
5r-3-4.jpg
КТ (рис. 2) и магнитно-резонансная томография – МРТ (рис. 3) – наиболее эффективный диагностический метод (чувствительность составляет 97%). Дифференциальным диагностическим признаком является чередование гиперденсности и изоденсности ткани печени вокруг абсцесса (наличие воспалительного вала) в различные фазы. В артериальную фазу воспалительный вал выявляется в виде гиперденсного участка, окружающего гиподенсный участок (полость абсцесса), и в венозную фазу наблюдается возвращение изоденсности ткани вокруг полости. Характерными для абсцесса симптомами являются симптом «кластера» (отражение более мелких нагноений вокруг крупного очага), симптом «двойной мишени» (образование низкой плотности, окруженное высокоплотным ободком и внешней зоной повышенной плотности) и наличие центрального газа в виде пузырей или уровня жидкости, встречающегося в 20% (И.В.Пьянов, 2008). МРТ позволяет выявлять и дифференцировать абсцессы печени менее 1,5 см. Абсцесс печени при МРТ виден в виде зоны со сниженной гомогенной или гетерогенной интенсивностью сигнала на Т1 и повышения на Т2, отек ткани вокруг абсцесса проявляется повышением интенсивности сигнала на Т2, а также при отсроченном сканировании в виде ободка высокой интенсивности сигнала после введения препаратов с гепатотропным эффектом.
В дифференциальной диагностике абсцесса с опухолевым поражением преимуществом обладает позитронно-эмиссионная томография (рис. 4), при которой абсцесс характеризуется ограниченным очагом гиперметаболизма фтордезоксиглюкозы) со стандартизированным показателем захвата (SUV) 5–17 и значительным снижением активности при отсроченном сканировании через 2 ч (И.В.Пьянов, 2008).

Лечение

Хирургическая тактика при посттравматических абсцессах печени напрямую зависит от качества информации, полученной при лабораторных, инструментальных и аппаратных методах обследования. Основная цель лечебных мероприятий при гнойниках печени заключается в ликвидации гнойного очага и антибактериальной терапии, предотвращении системной воспалительной реакции, органной дисфункции и сепсиса. Спектр применяемых хирургических технологий меняется в зависимости от размеров посттравматического абсцесса, локализации в печени, длительности существования процесса. Миниинвазивные мероприятия (пункции и дренирования под ультразвуковым и КТ-наведением) и антибактериальная терапия наиболее эффективны при острых абсцессах печени до начала формирования капсулы гнойника (несформированный абсцесс, до 10 сут) или при только сформированной тонкой соединительнотканной капсуле (острый абсцесс с формирующейся капсулой, 10–30 сут). При одиночных абсцессах целесообразно начинать лечение с пункции абсцесса (J.Patel, L.Leger, 1975). При наличии толстой ригидной капсулы и выраженного перисклероза, т.е. острый сформированный (1–3 мес) или хронический (более 3 мес) абсцесс печени, выполняют, как правило, резекционные методы лечения (В.В.Бойко, 2015).
Ограничением для миниинвазивных методов с использованием лучевой навигации также являются размеры образования (абсцессы печени более 12 см в диаметре) и наличие секвестров в полости. Таким образом, наибольшей эффективностью у больных с травматическими абсцессами печени обладают миниинвазивные методы, которые приобретают преимущества в случае нагноения гемобилиарных скоплений (Г.Г.Ахаладзе, 2011). Отсутствие безопасной траектории для осуществления вмешательства под контролем лучевой навигации (как и перитонит, тяжелое нарушение свертывающей системы крови, агональное состояние) является показанием к открытым методам хирургических вмешательств (А.П.Толстиков, 2012). Лечебно-диагностический алгоритм при абсцессах печени приведен на рис. 5.
Хирургическое лечение абсцессов при невозможности применения пункционных и дренирующих методик осуществляют путем выполнения открытых или лапароскопических вскрытия и дренирования абсцесса, анатомических и атипичных резекций печени. Показаниями к резекции печени при лечении ее абсцессов считают множественные абсцессы в пределах одной анатомической области и крупные абсцессы, занимающие всю анатомическую область печени (А.П.Толстиков, 2012).
5r-5.jpg
Таким образом, больные с абсцессами печени в зависимости от размеров, локализации и длительности формирования требуют дифференцированного подхода к тактике ведения. При размерах до 20 мм и поверхностном расположении, достоверно установленном при комплексном обследовании, несформированной капсуле (сроком до 10 сут) показана пункционная санация под ультразвуковым наведением с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. Острые абсцессы с формирующейся капсулой и абсцессы до 120 мм требуют дренирования. Удаление дренажей считают возможным при отсутствии отделяемого из них в течение недели и роста ранее высеваемого микроорганизма при контрольном бактериологическом исследовании в совокупности с положительными ультразвуковыми и клиническими данными. Абсолютными показаниями к открытым операциям в настоящий период развития хирургии служат перфорация абсцесса печени в брюшную полость и неэффективность миниинвазивных технологий.
При наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса и подозрении на травму печени в анамнезе пациенту необходимо выполнение динамического УЗИ печени для выявления возможного абсцедирования, характерными эхопризнаками которого являются неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете полиморфных гиперизоэхогенных, изогипер­эхогенных или гиперэхогенных включений (А.Д.Зубов, 2014; Дж.И.Вилсон, 2016). Избеганию значимых осложнений способствует непрерывный ультразвуковой контроль с использованием допплерографических режимов на всех этапах выполнения вмешательства: выбор безопасной траектории доступа, установка дренажа, контроль аспирации и адекватности дренирования, динамическое наблюдение в течение всего периода стояния дренажа и контроль его извлечения. Хороший лечебный эффект и отсутствие значимых осложнений позволяют позиционировать миниинвазивные эхоконтролируемые методики как метод выбора в лечении посттравматических абсцессов печени.

Сведения об авторе
Костюченко Марина Владимировна – д-р мед. наук, врач-хирург, проф. каф. медицины катастроф ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова. E-mail: surgebox@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ахаладзе Г.Г. Абсцессы печени. В кн.: Лекции по гепатобилиарной хирургии. Под ред. Э.И.Гальперина, Т.Г.Дюжевой. М., 2011; с. 229–52. / Akhaladze G.G. Abstsessy pecheni. V kn.: Lektsii po gepatobiliarnoi khirurgii. Pod red. E.I.Gal'perina, T.G.Diuzhevoi. M., 2011; s. 229–52. [in Russian]
2. Бойко В.В., Тищенко А.М., Малоштан А.В. и др. Лечение солитарных абсцессов печени: дренирование или резекция? Укр. журн. хирургии. 2015; 1–2. http://www.mif-ua.com/archive/article/42170 / Boiko V.V., Tishchenko A.M., Maloshtan A.V. i dr. Lechenie solitarnykh abstsessov pecheni: drenirovanie ili rezektsiia? Ukr. zhurn. khirurgii. 2015; 1–2. http://www.mif-ua.com/archive/article/ 42170 [in Russian]
3. Вилсон Дж.И. Ультразвуковое исследование в диагностике посттравматических абсцессов печени и контроле мини-инвазивных лечебных вмешательств. Травма. 2016; 1. http://www.mif-ua.com/archive/article/42424 / Vilson Dzh.I. Ul'trazvukovoe issledovanie v diagnostike posttravmaticheskikh abstsessov pecheni i kontrole mini-invazivnykh lechebnykh vmeshatel'stv. Travma. 2016; 1. http://www.mif-ua.com/archive/article/42424 [in Russian]
4. Владимирова Е.С., Дубров Э.Я., Черная Н.Р. Миниинвазивные методы диагностики и лечения при посттравматических образованиях печени. Анн. хирургич. гепатологии. 2014; 19 (4): 32–8. / Vladimirova E.S., Dubrov E.Ia., Chernaia N.R. Miniinvazivnye metody diagnostiki i lecheniia pri posttravmaticheskikh obrazovaniiakh pecheni. Ann. khirurgich. gepatologii. 2014; 19 (4): 32–8. [in Russian]
5. Зубов А.Д., Вилсон Дж.И. Посттравматические абсцессы печени: ультразвуковая диагностика и миниинвазивное эхоконтролируемое лечение. Травма. 2014; 3: 89–93. / Zubov A.D., Vilson Dzh.I. Posttravmaticheskie abstsessy pecheni: ul'trazvukovaia diagnostika i miniinvazivnoe ekhokontroliruemoe lechenie. Travma. 2014; 3: 89–93. [in Russian]
6. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А. Руководства по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени. М., 2008. / Kamalov Iu.R., Sandrikov V.A. Rukovodstva po abdominal'noi ul'trazvukovoi diagnostike pri zabolevaniiakh pecheni. M., 2008. [in Russian]
7. Косенко Ю.А. Імунний статус хворих на бактеріальний абсцес печінки. Загальна патологія та патологічна фізіологія. 2011; 6 (3): 93–6. / Kosenko Iu.A. Іmunnii status khvorikh na bakterіal'nii abstses pechіnki. Zagal'na patologіia ta patologіchna fіzіologіia. 2011; 6 (3): 93–6. [in Russian]
8. Лебедев А.С. Экспериментальное обоснование малоинвазивного комбинированного хирургического лечения абсцессов печени. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2015. / Lebedev A.S. Eksperimental'noe obosnovanie maloinvazivnogo kombinirovannogo khirurgicheskogo lecheniia abstsessov pecheni. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Ufa, 2015. [in Russian]
9. МРТ-эксперт. Электронный ресурс. http://www.mrtexpert.ru/ doctors/methods/138/ / MRT-ekspert. Elektronnyi resurs. http://www.mrtexpert.ru/ doctors/methods/138/ [in Russian]
10. Пьянов И.В., Багненко С.С. Лучевая семиотика доброкачественных образований печени. В кн.: Лучевая диагностика заболеваний печени. Под ред. Г.Е.Труфанова. М., 2008; с. 104–39. / P'ianov I.V., Bagnenko S.S. Luchevaia semiotika dobrokachestvennykh obrazovanii pecheni. V kn.: Luchevaia diagnostika zabolevanii pecheni. Pod red. G.E.Trufanova. M., 2008; s. 104–39. [in Russian]
11. Толстиков А.П. Выбор метода хирургического лечения больных с бактериальными абсцессами печени. Казанский мед. журн. 2012; 93 (2): 265–9. / Tolstikov A.P. Vybor metoda khirurgicheskogo lecheniia bol'nykh s bakterial'nymi abstsessami pecheni. Kazanskii med. zhurn. 2012; 93 (2): 265–9. [in Russian]
12. Устинов Г.Г., Солощенко М.Ф., Инговатова Г.М. Абсцесс печени: возможности инструментальной диагностики. Бюллетень СО РАМН. 2011; 4 (Прил.): 107–8. / Ustinov G.G., Soloshchenko M.F., Ingovatova G.M. Abstsess pecheni: vozmozhnosti instrumental'noi diagnostiki. Biulleten' SO RAMN. 2011; 4 (Pril.): 107–8. [in Russian]
13. Шаймарданов Р.Ш., Губаев Р.Ф., Шарафиев С.З. и др. Хирургическая тактика при травматических повреждениях печени. Вестн. совр. клин. медицины. 2015; 8 (Прил. 1): 104–8. / Shaimardanov R.Sh., Gubaev R.F., Sharafiev S.Z. i dr. Khirurgicheskaia taktika pri travmaticheskikh povrezhdeniiakh pecheni. Vestn. sovr. klin. meditsiny. 2015; 8 (Pril. 1): 104–8. [in Russian]
14. Green CS, Bulger EM, Kwan SW. Outcomes and complications of angioembolization for hepatic trauma: A systematic review of the literature. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80 (3): 529–37.
В избранное 0
Количество просмотров: 273
Предыдущая статьяДорипенем – современный карбапенемовый антибиотик для эффективного безопасного и экономичного лечения нозокомиальных инфекций
Следующая статьяАнальная инконтиненция: состояние проблемы