Роль консервативного лечения у больных с кистами поджелудочной железы

Хирургия №01 2016 - Роль консервативного лечения у больных с кистами поджелудочной железы

Номера страниц в выпуске:9-12
Для цитированияСкрыть список
Л.А.Отдельнов1, А.С.Мухин1, И.С.Симутис2, Г.А.Бояринов1. Роль консервативного лечения у больных с кистами поджелудочной железы. Хирургия. 2016; 01: 9-12
Цель: изучить непосредственные и отдаленные результаты консервативного лечения кист поджелудочной железы (КПЖ) с целью оптимизации тактики лечения и улучшения его результатов.
Материалы и методы. Из 207 больных с КПЖ консервативное лечение получали 175 (77 больных основной группы и 98 – контрольной). В основной группе лечение проводилось по протоколам лечения острого панкреатита средней тяжести с применением препаратов октреатида, омепразола, тигециклина, комплекса физиотерапии. Произведена оценка статической связи осложнений КПЖ с рядом клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также длительности консервативного лечения.
Результаты. Эффективность консервативного лечения позволила отказаться от операции у 66 (37,7%) больных, преимущественно с проксимально локализованными кистами малого размера. Из них 29 (43,9%) больных в последующем имели рецидив, а 8 пациентов оперированы. Выявлена статистически достоверная связь между развитием осложнений КПЖ и такими факторами, как лихорадка, лейкоцитоз, ультразвуковые признаки деструктивного панкреатита, дистальная локализация кист и длительность консервативного лечения.
Заключение. У больных с КПЖ консервативное лечение может быть эффективным и достаточным, однако для предотвращения рецидива и тяжелых осложнений крайне важно осуществлять динамическую оценку его эффективности и своевременно выявлять показания к операции.
Ключевые слова: псевдокиста, киста поджелудочной железы, острый панкреатит, хронический панкреатит, консервативное лечение.
leonotdelnov@yandex.ru
Для цитирования: Отдельнов Л.А., Мухин А.С., Симутис И.С., Бояринов Г.А. Роль консервативного лечения у больных с кистами поджелудочной железы. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2016; 1: 9–12.

The role of the concervative treatment for patients with pancreatic pseudocysts

L.A.Otdelnov1, A.S.Mukhin1, I.S.Simutis2, G.A.Boyarinov1
1Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. 603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1;
2City Clinical Hospital №40. 603083, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Geroia Yuriia Smirnova, d. 71

Goal: to study direct and long-term results of the conservative treatment of pancreatic pseudocysts (PPC) in order to optimize treatment tactics and improve the results.
Materials and methods. 175 of the total of 207 patients were receiving the conservative treatment of PPC (77 patients belonged to the main group and 98 to the control group). In the main group the treatment was conducted according to the treatment protocol for moderate acute pancreatitis with the use of octreatide drug, proton pump inhibitors, tigecycline and physical therapy. Statistical correlation of the PPC complications with the number of clinical, laboratory, instrumental data and the duration of conservative treatment was estimated.
Results. The effectiveness of conservative treatment allowed to avoid the surgery for 66 (37.7%) patients, who mostly had proximally localized small sized pseudocysts. 29 of them (43.9%) lately had relapse and 8 of them had surgery. Statistically proven correlation between the complications’ development of PPC and such factors as fever, leukocytosis, indications of destructive pancreatitis obtained with ultrasound scanning, distal localization of the pseudocysts and the duration of the conservative treatment was established.
Conclusion. The conservative treatment proved to be effective and sufficient for patients with PPC, however, to prevent a relapse and severe complications it is vital to perform the dynamic estimation of the effectiveness of the treatment and detect the indications for surgery in time.
Key words: pseudocyst, cyst of the pancreas, acute pancreatitis, chronic pancreatitis, conservative treatment.
leonotdelnov@yandex.ru
For citation: Otdelnov L.A., Mukhin A.S., Simutis I.S., Boyarinov G.A. The role of the concervative treatment for patients with pancreatic pseudocysts. 
Consilium Medicum. Surgery (Suppl.). 2016; 1: 9–12.

Лечение кист поджелудочной железы (КПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной панкреатологии, о чем свидетельствуют рост заболеваемости и неудовлетворенность исследователей ближайшими и отдаленными результатами лечения [1]. Так, при осложненных КПЖ частота послеоперационных осложнений и летальность могут достигать 60% [2, 3]. В отдаленном периоде до 70% оперированных страдают от болевого синдрома на фоне хронического панкреатита (ХП), а частота рецидива кист достигает 57% [4].
Нерешенными остаются вопросы, касаемые показаний и выбора метода операции [5]. Одним из нерешенных и мало освещаемых является вопрос консервативного лечения КПЖ: нет единого мнения относительно его объемов, длительности, критериев эффективности, практически отсутствуют сведения об отдаленных результатах [6, 7]. Сообщается, что эффективность консервативного лечения может достигать 46,8%: отмечаются стойкое купирование болевого синдрома, а в ряде случаев и регресс кисты [8]. С другой стороны, также известно, что откладывание операции ассоциировано с возрастающей опасностью развития осложнений со стороны КПЖ [9]. Таким образом, решая вопрос о показаниях и сроках операции, хирургу в каждом конкретном случае, с одной стороны, приходится взвешивать опасности оперативного вмешательства, с другой – опасности тяжелых осложнений со стороны кисты, что является главным фактором, определяющим неудовлетворительные результаты лечения больных. В связи с этим логичной видится идея своевременного вмешательства, направленного на устранение кисты в «холодном периоде», не дожидаясь осложнений, при этом отсутствуют критерии объективного прогнозирования данных рисков. Встречаются сообщения о наличии корреляционной взаимосвязи между частотой и видом осложнений и такими факторами, как размер кисты, ее локализация и длительность существования [10]. Вероятность инфицирования кисты также может быть спрогнозирована посредством определения сывороточных и локальных цитокинов секреторного иммуноглобулина А, фактора некроза опухоли a, интерлейкина-6, C3, C4 [11], что, однако, доступно не всем лабораториям и не может использоваться как рутинная практика.
Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты консервативного лечения КПЖ с целью оптимизации тактики лечения и улучшения его результатов.

Материалы и методы

С 2003 по 2014 г. наблюдались 207 пациентов с КПЖ в возрасте от 21 до 92 лет (средний возраст 44,4±0,8 года), среди которых было 162 (78,3%) мужчины и 45 (21,7%) женщин. Больные были разделены на 2 группы, репрезентативные по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. В основную группу вошли 82 пациента, в лечении которых применен комплексный подход. Группу контроля составили 125 больных, где подобная тактика не применялась.
У большинства больных основной и контрольной групп КПЖ образовались на фоне ХП (48,3%) и острого панкреатита (32,9%). Желчнокаменная болезнь как этиологический фактор имела место у 2,9% больных и регистрировалась только у лиц женского пола. Реже (1,4%) КПЖ имели посттравматическое происхождение. Кисты, исходящие из головки поджелудочной железы (ПЖ), имели 66 (31,9%) больных, из тела – 21 (10,1%) и из хвоста ПЖ – 50 (24,2%). Кистозное поражение, занимающее более одного отдела ПЖ, и множественные кисты были соответственно у 39 (18,8%) и 31 (15,0%) больного.
Со стороны КПЖ зарегистрированы 72 осложнения, распределившихся между 59 (28,5%) пациентами. Наиболее частыми (76,4% среди всех осложнений) были непосредственные осложнения со стороны кисты – нагноение и перфорация. У 16 пациентов отмечена перфорация кисты в свободную брюшную полость (n=11), в левую плевральную полость (n=2), в просвет двенадцатиперстной (n=1) и поперечно-ободочной (n=1) кишки, на переднюю брюшную стенку (n=1). Аррозивные кровотечения в полость кисты и свободную брюшную полость были у 6 пациентов, в том числе в 1 случае оно было связано с перфорацией кисты в ножку селезенки. Осложнения, связанные с компрессией, увеличивающейся кистой окружающих структур, имели место у 11 больных и проявлялись синдромами пилородуоденального стеноза (n=7) и механической желтухи (n=4).
В качестве скринингового метода диагностики выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. УЗИ выполнено всем больным, за исключением пациентов (n=23), оперированных в экстренном порядке в связи с осложнениями со стороны КПЖ, а также обследованных амбулаторно с применением компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Информативность УЗИ при постановке диагноза КПЖ составила 97,3%. Более детальная информация о характере стенки кисты, состоянии паренхимы и протоков ПЖ, внепеченочных желчевыводящих путей, а также о топографо-анатомических взаимоотношениях КПЖ с окружающими структурами получена при КТ с внутривенным контрастированием и МРТ. Исследования выполнены 125 (60,4%) больным и оказались информативными в 97,6% случаев.
Абсолютное большинство пациентов основной и контрольной групп госпитализировались с клиникой острого панкреатита, что требовало консервативного лечения. Из 207 больных с КПЖ консервативное лечение (в том числе как первый, предоперационный этап лечения) проведено 175 (84,5%) пациентам: 77 (93,9%) больным основной группы и 98 (78,4%) – контрольной. Консервативное лечение не проводилось больным, оперированным по экстренным показаниям ввиду осложнений со стороны КПЖ (n=15), и пациентам контрольной группы, госпитализированным вне обострения панкреатита для планового оперативного лечения (n=17).
Перед консервативным лечением ставились следующие цели:
• купирование местных явлений острого воспаления в ПЖ и парапанкреатических тканях;
• купирование системного воспаления;
• устранение гипертензии во внепеченочных желчевыводящих путях и протоковой системе ПЖ;
• коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса;
• профилактика инфицирования очагов некроза ПЖ, парапанкреатических тканей и содержимого КПЖ;
• купирование болевого синдрома;
• коррекция сопутствующей патологии, в том числе нормализация гликемического профиля и нутритивного статуса.
Объемы консервативного лечения отличались в основной и контрольной группах. Консервативное лечение больных контрольной группы обычно ограничивалось режимными мероприятиями, инфузионной терапией с применением спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). 
В основной группе проводилось комплексное консервативное лечение, включающее:
• лечебно-охранительный режим;
• диету;
• прием ферментных препаратов (при начале энтерального питания);
• местную гипотермию;
• зондирование желудка (при явлениях пареза кишечника – эндоскопическое заведение зонда за связку Трейца с последующим проведением кишечного лаважа);
• активную реологическую инфузионно-трансфузионную терапию;
• применение спазмолитиков;
• применение парентеральных форм ингибитора протонной помпы омепразола с целью опосредованного блокирования внешнесекреторной функции ПЖ и профилактики острых стресс-язв желудочно-кишечного тракта;
• купирование болевого синдрома путем применения НПВП, по показаниям – наркотических анальгетиков, а при наличии пареза кишечника – эпидуральной аналгезии;
• подавление внешнесекреторной функции ПЖ с применением препаратов октреатида в стандартной дозировке продолжительностью не менее 3 сут;
• применение ингибиторов протеаз в течение не менее 5 сут;
• антибиотикопрофилактику, антибиотикотерапию (в качестве препарата выбора применяли тигециклин как один из наиболее активных препаратов в отношении полирезистентной микрофлоры);
• симптоматическую терапию;
• терапию сопутствующей патологии.
Объем применяемого нами консервативного лечения соответствует протоколам консервативного лечения острого панкреатита средней и тяжелой степени, рекомендуемым Национальными клиническими рекомендациями лечения острого панкреатита [12].
При переводе пациентов на энтеральное питание и отсутствии признаков абсцедирования кисты, нарушения проходимости главного панкреатического протока назначался комплекс физиотерапии. Комплекс включал лазеротерапию и электрофорез с 5% раствором салицилата натрия, 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты и 2% раствором новокаина (10–12 сеансов) с последующими сеансами магнитотерапии и воздействия ультразвуком. Пациентам группы контроля терапия в основном ограничивалась инфузиями растворов кристаллоидов с применением спазмолитиков, НПВП.
Эффективность проводимого лечения оценивали при динамическом наблюдении с применением физикального обследования, контролем лабораторных показателей и данных инструментального обследования в динамике. Критериями эффективности консервативного лечения считали:
• купирование симптоматики основного заболевания (купирование болевого, диспептического синдромов, лихорадки; нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту, лабораторных показателей; рассасывание/уменьшение размеров инфильтрата брюшной полости);
• редукция/уменьшение размеров КПЖ по данным УЗИ/КТ/МРТ в динамике.
Выборки проверялись на нормальность распределения с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении оценку достоверности различий производили с помощью вычисления t-критерия Стьюдента. Для непараметрических данных применялся U-критерий Манна–Уитни. Достоверными (статистически значимыми) считали различия при уровне значимости p<0,05. Оценку статистической взаимосвязи проводили, рассчитывая критерий c2 Пирсона для четырехпольных таблиц сопряженности. При ожидаемом значении ячейки таблицы менее 5 расчет критерия c2 Пирсона производился с поправкой Йейтса. При наличии статистически достоверной взаимосвязи (p<0,05) силу связи между признаками определяли путем расчета коэффициента взаимной сопряженности Пирсона.

Результаты

2t-1-2.jpg
Из 175 пациентов, получавших консервативное лечение, соответственно у 17 и 49 пациентов основной и контрольной групп удалось добиться купирования симптоматики основного заболевания (81,8%), уменьшения размеров (16,7%), а также полной резорбции кист (1,5%), что подтверждено УЗИ в динамике. Данные пациенты (n=66) не потребовали дальнейшего хирургического лечения (табл. 1).
Преимущественно это были больные с кистами головки ПЖ (51,5%), а также с множественными кистами (18,2%). По размерам кисты преобладали пациенты с малыми (до 5 см; n=34) и средними (до 10 см; n=26) кистами. У больных основной группы при определении показаний к операции размеры кист принимались во внимание: даже при стойком купировании болевого синдрома пациентам с кистами более 5 см при отсутствии тенденции к уменьшению размеров выставлялись показания к операции. Лишь 1 больной основной группы с кистой больших размеров (>10 см) не был оперирован по причине принципиального отказа от предложенной операции, тогда как 16 из 49 больных контрольной группы при выписке имели кисты размерами более 5 см (p<0,05).
У 60 больных на фоне проводимого консервативного лечения сохранялся болевой синдром, диагностированы средние и большие кисты без тенденции к уменьшению размеров либо выявлены осложнения. Больные были оперированы, а консервативное лечение явилось этапом предоперационной подготовки (табл. 2).
Таким образом, наиболее благоприятными для консервативного лечения были кисты малого размера с преимущественной локализацией в головке ПЖ.
Из 175 пациентов, получавших консервативное лечение, в последующем были оперированы 109 (62,3%) человек, из них 41 (37,6%) – по поводу осложнений КПЖ (10 пациентов в основной и 31 – в контрольной группе). Анализ историй болезни показал, что у 24 (58,5%) больных данные осложнения развились непосредственно в хирургическом стационаре при данной госпитализации. Среди осложнений преобладало абсцедирование кисты (преимущественно у больных контрольной группы, не получавших терапии тигециклином). У больных с осложнениями средняя продолжительность консервативного лечения составила 19,0±1,8 дня против 14,8±0,9 дня в группе больных, не имевших осложнений. Отмечена корреляционная связь между длительностью дооперационного периода (консервативного лечения) и частотой развития осложнений со стороны КПЖ (p=0,03). Средняя продолжительность общего койко-дня у больных с осложненными и неосложненными кистами составила соответственно 39,5±2,5 и 25,6±1,0.
С целью выявления критериев, ассоциированных с риском развития осложнений, была определена корреляционная связь между рядом анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных с фактом развития осложнений со стороны КПЖ. Исследована статистическая связь между риском развития осложнений и следующими группами факторов: пол; рецидивный характер кисты; лихорадка (>37°C); лейкоцитоз (>9¥109/л); гиперамилазурия (>500 E/л)/гиперамилаземия (>100 E/л); локализация кисты (в головке, теле, хвосте, при множественной и сочетанной локализации); размер кисты: малые (от 1 до 5 см), средние (от 5 до 10 см), большие (10 см и более); данные визуализационных методов исследования (УЗИ/КТ/МРТ). Последние исследовались при разделении патологических изменений в ПЖ и парапанкреатическом пространстве в соответствии с семиотикой отечного панкреатита (увеличение размеров, нечеткость контуров ПЖ), деструктивного панкреатита (резкое снижение эхогенности ПЖ, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, явления парапанкреатита) и ХП (повышение эхогенности ПЖ, наличие неоднородности структуры железы за счет гиперэхогенных включений, дилатация главного панкреатического протока, вирсунголитиаз). Проведенный анализ показал наличие статистически достоверной связи (p<0,05) риска развития осложнений с такими факторами, как лихорадка, лейкоцитоз, лучевая семиотика деструктивного панкреатита (сила статистической связи средняя) и локализация кист в теле и хвосте ПЖ (сила статистической связи слабая).
Среди 17 пациентов основной группы, пролеченных консервативно, 8 повторно госпитализировались в хирургический стационар с острым панкреатитом и ХП, где при обследовании вновь выявлены КПЖ. Все пациенты были повторно госпитализированы в течение года с момента первичной выписки. Изначально данные пациенты имели рецидивные (n=4), множественные (n=3) и большие (n=1) кисты. Двое больных при повторной госпитализации имели осложнения: нагноение (n=1), синдром пилородуоденальной компрессии (n=1). Из 8 повторно госпитализированных были оперированы 6. Показаниями к оперативному лечению стали: осложнения со стороны кист, персистирующий болевой синдром, увеличение размеров КПЖ в динамике. Наружное дренирование выполнено 2 пациентам, внутреннее – 3 больным: цистогастро­анастомоз (n=2), цистоеюноанастомоз (n=1). Одному больному с рецидивной кистой головки ПЖ, осложненной синдромом пилородуоденального стеноза, выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Из 49 пролеченных консервативно больных контрольной группы отдаленные результаты изучены у 27. Повторно госпитализировался в хирургический стационар с явлениями острого панкреатита и обострения ХП 21 пациент. При обследовании рецидив кисты отмечен у 14 человек, из них: 5 ранее получали консервативное лечение по поводу рецидивных кист, 3 – по поводу больших и 2 – по поводу множественных КПЖ. Оперированы с рецидивом кист 2 пациента: выполнены наложение цистогастроанастомоза (n=1), дистальная резекция хвоста ПЖ с кистой (в послеоперационном периоде – внутрибрюшное кровотечение, летальный исход).

Заключение

КПЖ являются исходом острого панкреатита и осложнением ХП, а следовательно, должны рассматриваться нераздельно с данными заболеваниями. Терапия острого панкреатита и ХП, а не просто устранение кисты – основная стратегия лечения данной группы больных. Консервативное лечение – важная составляющая комплексного подхода, оно показано всем больным с неосложненными КПЖ. Терапия, проводимая по протоколам лечения панкреатита средней тяжести с применением комплекса физиотерапии, купирует острые воспалительные процессы в ПЖ и парапанкреатических тканях, что в ряде случаев позволяет добиться уменьшения размеров и даже редукции кист, а в остальных случаях – создать благоприятные условия для последующего выполнения радикальной операции. Консервативное лечение является наиболее эффективным и подчас достаточным у пациентов с малыми кистами проксимальной локализации. Большие, множественные и рецидивные КПЖ справедливо относить к группе «сложных кист», в том числе ввиду низкой эффективности их консервативного лечения и потребности в индивидуализированном выборе оперативного вмешательства. Эффективность проводимого консервативного лечения должна оцениваться на основании данных физикального, лабораторного и инструментального обследования в динамике. Отсутствие положительной динамики, а также персистенция или появление таких факторов, как лейкоцитоз, лихорадка, лучевая семиотика деструктивного панкреатита, особенно у больных с дистальной локализацией кист, должны рассматриваться как факторы, составляющие показания к операции. Откладывание операции в данных случаях увеличивает опасность развития тяжелых осложнений со стороны кист.

Сведения об авторах
Отдельнов Леонид Александрович – ассистент каф. хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА. E-mail: leonotdelnov@yandex.ru
Мухин Алексей Станиславович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА. E-mail: prof.mukhin@mail.ru
Симутис Ионас Стасио – канд. мед. наук, зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО ГКБ №40. E-mail: simutis@mail.ru
Бояринов Геннадий Андреевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА. E-mail: boyarin46@mail.ru 

Список исп. литературыСкрыть список
1. Власов А.П., Логинов М.А., Полозова Э.И. Патогенетическое обоснование новых подходов в повышении энтерогематического барьера при панкреонекрозе. Фундаментальные исследования. 2015; 1: 235–9. / Vlasov A.P., Loginov M.A., Polozova E.I. Patogeneticheskoe obosnovanie novykh podkhodov v povyshenii enterogematicheskogo bar'era pri pankreonekroze. Fundamental'nye issledovaniia. 2015; 1: 235–9. [in Russian]
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: МИА, 2008. / Savel'ev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Pankreonekrozy. M.: MIA, 2008. [in Russian]
3. Barbu ST, Andren-Sandberg A. Pancreatic diseases in 2008, what are the burning issures? Casa Cartii de Stiinta. 2008.
4. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. и др. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза. Анн. хирургич. гепатологии. 1998; 3 (1): 41–6. / Nesterenko Iu.A., Shapoval'iants S.G., Mikhailusov S.V. i dr. Maloinvazivnye metody lecheniia gnoinykh oslozhnenii pankreonekroza. Ann. khirurgich. gepatologii. 1998; 3 (1): 41–6. [in Russian]
5. Колкин Я.Г., Хацко В.В., Зубов А.Д. и др. Миниинвазивные технологии в лечении псевдокист поджелудочной железы. Матер. пленума правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Тюмень, 2014;
с. 41. / Kolkin Ia.G., Khatsko V.V., Zubov A.D. i dr. Miniinvazivnye tekhnologii v lechenii psevdokist podzheludochnoi zhelezy. Mater. plenuma pravleniia assotsiatsii gepatopankreatobiliarnykh khirurgov stran SNG. Tiumen', 2014; s. 41. [in Russian]
6. Gueye ML, Toure AO, Konate I et al. Conservative management of a large-sized pancreatic pseudocyst: a case report. Am J Med Case Rep 2015; 3 (6): 170–3.
7. Шарапова М.Н. Консервативное лечение и хирургическая тактика при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы. Дис. … канд. мед. наук. Пермь, 2007. / Sharapova M.N. Konservativnoe lechenie i khirurgicheskaia taktika pri postnekroticheskikh i posttravmaticheskikh kistakh podzheludochnoi zhelezy. Dis. … kand. med. nauk. Perm', 2007. [in Russian]
8. Kim KO, Kim TN. Acute pancreatic pseudocyst: incidence, risk factors, and clinical outcomes. Pancreas 2012; 4: 577–81.
9. Gang P, Mei HW, Kun-Lin X et al. Classification and management of pancreatic pseudocysts. Medicine 2015; 94 (24): 1–5.
10. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Прядко А.С. и др. Кисты поджелудочной железы: трудности дифференциальной диагностики и выбора хирургической тактики. Мед. академ. журн. 2010; 10 (3): 112–21. / Maistrenko N.A., Dovganiuk V.S., Priadko A.S. i dr. Kisty podzheludochnoi zhelezy: trudnosti differentsial'noi diagnostiki i vybora khirurgicheskoi taktiki. Med. akadem. zhurn. 2010; 10 (3): 112–21. [in Russian]
11. Ершов А.В., Долгих Т.И., Морозов С.В. и др. Прогнозирование инфекционных осложнений постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Омский науч. вестн. 2013; 1 (118): 57–9. / Ershov A.V., Dolgikh T.I., Morozov S.V. i dr. Prognozirovanie infektsionnykh oslozhnenii postnekroticheskikh psevdokist podzheludochnoi zhelezy. Omskii nauch. vestn. 2013; 1 (118): 57–9. [in Russian]
12. Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. И.И.Затевахина, А.И.Кириенко, В.А.Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Zatevakhin I.I. Abdominal'naia khirurgiia. Natsional'noe rukovodstvo: kratkoe izdanie. Pod red. I.I.Zatevakhina, A.I.Kirienko, V.A.Kubyshkina. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
В избранное 0
Количество просмотров: 169
Предыдущая статьяПрименение саморасправляющихся металлических стентов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости
Следующая статьяВыбор анальгетика для купирования болевого синдрома при костно-мышечных повреждениях (травмы, растяжения связок и вывихи суставов) и воспалительных изменениях (тендиниты, бурситы) на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи