Современные аспекты терапии хронических заболеваний вен

Хирургия №01 2018 - Современные аспекты терапии хронических заболеваний вен

Номера страниц в выпуске:22-26
Для цитированияСкрыть список
С.В.Немирова. Современные аспекты терапии хронических заболеваний вен. Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2018; 01: 22-26
Хронические заболевания вен (ХЗВ), не осложненные трофическими нарушениями, выявляются более чем у 1/2 обследованных пациентов. Доказана зависимость вероятности развития ХЗВ от возраста пациентов. ХЗВ и хроническая венозная недостаточность могут сочетаться с сахарным диабетом, артритом, полинейропатией, ишиалгией, дерматитом, сердечной и почечной недостаточностью, что усугубляет болевой и отечный синдромы. Устранить патологический сброс крови, купировав флебогипертензию, позволяют широко применяемые изолированно и в разных сочетаниях инвазивные методы лечения. Однако наиболее распространенной, в том числе в нашей стране, является фармакотерапия, в основном представленная флебопротекторами – широкой группой веноактивных фармакологических препаратов. При регулярном приеме препаратов, содержащих микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ), пациенты с симптомными ХЗВ отмечают уменьшение чувства тяжести и жара, боли, повышенной усталости в нижних конечностях. Большой спектр давно существующих и относительно недавно синтезируемых МОФФ-содержащих препаратов свидетельствует об их эффективности в реальной клинической практике.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, флеботропная терапия, флебопротекторы, микронизированная флавоноидная фракция, Флебавен.
Для цитирования: Немирова С.В. Современные аспекты терапии хронических заболеваний вен. Хирургия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 22–26. DOI: 10.26442/2414-3618_2018.1.22-26

Original article

Actual aspects of the therapy of chronic venous diseases

S.V.Nemirova

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 603950, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina i Pozharskogo, d. 10/1
nemirova.info@gmail.com

Abstract
Chronic venous diseases (CVD), which are not complicated by trophic disorders, are detected in more than 1/2 of the examined patients. It was proved that the probability of developing a CVD depends on the age of the patients. CVD and chronic venous insufficiency can be combined with diabetes mellitus, arthritis, polyneuropathy, sciatica, dermatitis, heart and kidney failure, which aggravates the pain and edema syndromes. Invasive methods of treatment that are widely used in isolation and in various combinations are allow to eliminate the pathological discharge of blood by stopping phlebohypertension. However, the most common method of treatment is pharmacotherapy, also used in our country and mainly represented by vasoprotectors - a wide group of pharmacologically active medication. Patients with symptoms of CVD who regulary took drugs containing micronized purified flavonoid fraction (MPFF), noted a decrease in the feeling of heaviness, heat, pain and  fatigue in the lower limbs. A large range of long-existing and recently synthesized MPFF-containing medications testifies the effectiveness of MPFF in real clinical practice.
Key words: chronic venous diseases, phlebotrophic therapy, vasoprotectors, micronized purified flavonoid fraction, Flebaven.
For citation: Nemirova S.V. Actual aspects of the therapy of chronic venous diseases. Surgery (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 22–26. DOI: 10.26442/2414-3618_2018.1.22-26

В последние десятилетия в мире отмечается отчетливое увеличение исследовательской активности в области флебологии, позволившее выявить колоссальную распространенность хронических заболеваний вен (ХЗВ) среди взрослого населения [1]. Так, по данным литературы, ХЗВ, не осложненные трофическими нарушениями, выявляются более чем у 1/2 обследованных (58%), еще почти 1/4 пациентов страдают более тяжелыми формами заболеваний и только у 16,4% признаки ХЗВ не отмечаются [2]. В то же время только варикозная болезнь вен нижних конечностей, не считая флебопатий и врожденной патологии, у пациентов старше 35 лет верифицируется в 26–74,5% у мужчин и 32–80% – у женщин [3]. Такая высокая встречаемость заболевания обусловлена множественностью факторов риска его возникновения, ряд которых ассоциирован с прогрессирующим распространением гиподинамии и изменением характера питания населения, а также бурным развитием репродуктивных технологий. В частности, наблюдаются рост выявляемости ожирения и метаболического синдрома, расширение спектра показаний к применению комбинированных оральных контрацептивов, экстракорпоральному оплодотворению [4]. Вместе с тем доказана зависимость вероятности развития ХЗВ от возраста пациентов, что актуально при увеличении средней продолжительности жизни населения развитых стран [5]. Причиной манифестации ХЗВ может стать ряд распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности артроз коленных суставов, плоскостопие [6]. ХЗВ и хроническая венозная недостаточность могут сочетаться с сахарным диабетом, артритом, полинейропатией, ишиалгией, дерматитом, сердечной и почечной недостаточностью, что усугубляет болевой и отечный синдромы. При этом пациенты часто предъявляют жалобы на появление расширенных вен разного калибра и конфигурации, сухость и шелушение кожи, изменение цвета кожных покровов и формы конечности, а также появление трофических язв. Именно наличие этих симптомов легло в основу клинической части классификации СЕАР [7, 8]:
• С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ.
• С1 – телеангиоэктазии или ретикулярные вены.
• С2 – варикозно измененные подкожные вены.
• С3 – отек.
• С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей:
– a – гиперпигментация и/или варикозная экзема;
– b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи.
• С5 – зажившая венозная язва.
• С6 – открытая (активная) венозная язва.
Также авторы классификации обращают внимание на субъективные ощущения пациентов (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), при наличии которых к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть), а при отсутствии – А (субъективных симптомов нет).
В основе патогенеза всех этих изменений при ХЗВ нижних конечностей лежит флебогипертензия, как правило, максимально выраженная в нижней трети голени и зоне патологических потоков крови, формирующихся при ее патологическом сбросе при клапанной несостоятельности крупных вен и перфорантной недостаточности. Повышение венозного давления в крупных венах приводит к повреждению эндотелия с формированием его дисфункции. Патологически измененный кровоток поддерживает хроническое воспаление с вовлечением лейкоцитарной системы, клетки которой способны инфильтрировать сосудистую стенку магистральных вен и выходить в перивазальное пространство [9]. Вместе с тем отмечается увеличение капиллярной фильтрации с экстравазацией компонентов плазмы и отеком тканей. Сдавление сосудов микроциркуляторного русла, в том числе лимфатических капилляров, при отеке способствует нарастанию сопротивления току крови и приводит к прекапиллярному шунтированию крови с усугублением ишемии тканей, что еще больше усиливает отек, формируя порочный круг патофизиологических реакций. Экстравазация фибриногена, α2-макроглобулина и эритроцитов в интерстиций приводит к формированию гемосидероза и разрушению тканей.
При этом развиваются и прогрессируют трофические нарушения, наиболее отчетливо видимые при изменении кожных покровов с развитием ксероза, статического дерматита, экземы, в том числе нумулярной, язв с нарушением барьерной функции кожи, снижением местного иммунитета и повышением риска инфицирования.
Активированные лейкоциты, количество которых в венозном русле пораженной конечности достоверно значительно выше, чем в контралатеральной, находясь вне сосудов, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани. Следствием этого является развитие фибросклероза, ассоциированного с трансформирующим фактором роста β1 – доказанным стимулятором фиброза. Наряду с этим увеличение активности металлопротеиназ приводит к разрушению внеклеточного матрикса при липодерматосклерозе и образованию длительно не заживающих трофических язв.
Изменение гемодинамики приводит также к гипертрофии венозной стенки с нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон, увеличением количества волокон коллагена 1-го типа, обусловливающих повышенную ригидность соединительной ткани с явлением остаточной деформации – развивается варикозная трансформация, способствующая еще большему нарушению гемодинамики и нарастанию флебогипертензии.
Замедление кровотока в комбинации с повреждением эндотелия являются компонентами триады Вирхова и значимым фактором риска развития венозного тромбоза, не связанным с травмой и операцией [10].
Все эти изменения являются отчасти генетически обусловленными и очень индивидуальны. Для стандартизации оценки тяжести ХЗВ разработана шкала Venous Clini­cal Severity Score (VCSS), при работе с которой всем имеющимся симптомам в зависимости от их выраженности присваивается балльный эквивалент (табл. 1). Соответственно, чем больше сумма баллов, тем тяжелее течение заболевания [11].
10.jpg
Эта классификация применяется для определения необходимого спектра лечебно-профилактических мероприятий, показанных в каждом конкретном случае [11].
Устранить патологический сброс крови, купировав флебогипертензию, позволяют широко применяемые изолированно и в разных сочетаниях инвазивные методы лечения:
• кроссэктомия большой и/или малой подкожной вен;
• удаление варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен, включая минифлебэктомию;
• перевязка/клипирование перфорантных вен;
• термооблитерация (лазерная и радиочастотная) стволов поверхностных вен;
• склерооблитерация компрометированных подкожных и перфорантных вен разного диаметра и локализации.
Однако наиболее распространенным методом, в том числе в нашей стране, является фармакотерапия, в основном представленная флебопротекторами – широкой группой веноактивных фармакологических препаратов (табл. 2), способных уменьшать выраженность проявлений ХЗВ за счет ряда взаимосвязанных эффектов.
11.jpg
Эффективность системных флеботоников оценивают по степени оптимизации упруго-эластических свойств венозной стенки, лимфатического дренажа, функции эндотелия, лейкоцитарной реакции и воспалительного процесса с купированием болевого и отечного синдрома [13, 14]. Самая распространенная группа препаратов – флавоноиды – принадлежат к классу полифенольных соединений растительного происхождения и являются вторичными продуктами метаболизма растений [15].
Лидирующим  по обширности доказательной базы средством, достоверно аффинным к венозной стенке, увеличивающим толерантность венозных клапанов к флебогипертензии, подавляющим адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствующим патологическому ремоделированию венозной стенки, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ). Кроме того,  МОФФ подавляет секрецию медиаторов воспаления, активность свободных радикалов, эластазы и гиалуронидазы, является эндотелиопротектором, снижает гемоконцентрацию и увеличивает подвижность эритроцитов, уменьшает проницаемость капилляров, увеличивает количество функционирующих лимфатических сосудов, положительно влияет на лимфодренажную функцию [12].
При регулярном приеме МОФФ-содержащих препаратов пациенты с симптомными ХЗВ отмечают уменьшение чувства тяжести и жара, боли, повышенной усталости в нижних конечностях. Достоверно уменьшается выраженность флебогенного и лимфостатического отека, ускоряется заживление венозных трофических язв.
Из табл. 3, представляющей терапевтические эффекты и механизмы действия флебопротекторов, видно,  что МОФФ воздействует на широкий спектр симптомов ХЗВ [11]. Учитывая обширный диапазон эффектов, флебопротекторы указанной группы применяют и как основное средство терапии, и в комбинации с другими методами лечения.
Кроме того, рекомендуется использовать флебопротекторы при флебосклерозирующем и хирургическом лечении ХЗВ с целью снижения нежелательных явлений. Препаратами, достоверно снижающими послеоперационный болевой синдром, отек и выраженность кровоизлияний после хирургического лечения ХЗВ, также являются МОФФ [11].
Большая роль отводится ангиопротекторам в комплексной терапии венозных трофических язв. P.Coleridge-Smith и соавт. (2005 г.) были оценены результаты 5 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, объединивших 723 больных с флебогенными язвами и сравнивающих эффективность комплексного лечения, которое включало МОФФ-препараты в сочетании с топическими средствами и компрессионной терапией, и плацебо или схемой ведения без МОФФ-ангиопротекторов. При этом выявлено, что у пациентов, получавших МОФФ-содержащие препараты, через 6 мес наблюдения вероятность закрытия язвенного дефекта была на 32% выше [16].
Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, МОФФ эффективна в отношении всех симптомов ХЗВ (табл. 4) и безопасна при длительном приеме [11]. 
В числе препаратов, недавно появившихся в арсенале врача и обладающих ангиопротекторным и венотонизирующим действием, имеется МОФФ-содержащее лекарственное средство Флебавен. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг производятся фармацевтической компанией КРКА (Словения). Флебавен способствует снижению проницаемости и ломкости капилляров, увеличению их резистентности, уменьшению венозного застоя, улучшению микроциркуляции и венозного оттока.
12.jpg

Заключение

Нарушения макро- и микроциркуляции, диагностируемые при ХЗВ и являющиеся причиной нарушения качества жизни пациентов, ассоциированные, в первую очередь, с болевым и отечным синдромами, являются следствием каскада патологических реакций, запускаемых флебогипертензией. МОФФ-содержащие препараты демонстрируют комплексный эффект в отношении большинства звеньев патогенеза ХЗВ и в сочетании с другими признанными методами лечения – способность купировать наиболее значимые для пациентов симптомы даже при тяжелых трофических нарушениях.

Сведения об авторе
Немирова Светлана Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии им. Б.А.Королева ФГБОУ ВО ПИМУ. E-mail: nemirova.info@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Robertson L, Evans C, Fowkes FGR. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology 2008; 23: 103–11.
2. Rabe E, Guex G-G, Puskas A et al. The VCP coordinators epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the vein consults program. Int Angiol 2012; 32 (2): 105–15.
3. Покровский А.В., Градусов Е.Г., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Диагностика и лечение варикозной болезни. М.: РМАПО, 2005. / Pokrovskii A.V., Gradusov E.G., Ignat'ev I.M., Bredikhin R.A. Diagnostika i lechenie varikoznoi bolezni. M.: RMAPO, 2005. [in Russian]
4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология. 2012; 6 (1): 4–9. / Savel'ev V.S., Kirienko A.I., Zolotukhin I.A. Seliverstov E.I. Prospektivnoe observatsionnoe issledovanie SPEKTR: registr patsientov s khronicheskimi zabolevaniiami ven nizhnikh konechnostei. Flebologiia. 2012; 6 (1): 4–9. [in Russian]
5. World Population Ageing [United Nations Report]. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf
6. Bakhmetev AS, Kaliaev AO, Zotkin VV et al. Transverse flatfoot is a potential risk factor for development of varicose veins in the lower extremities of middle–aged women. Clin Surg 2017; 2: 1552.
7. Bergan JJ, Eklof B, Kistner RL et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Vasc Surg 1996; 30: 5–11.
8. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248–52.
9. Pocock ES, Alsaigh T, Mazor R, Schmid–Schönbein GW. Cellular and molecular basis of Venous insufficiency. Vasc Cell 2014; 6: 24.
10. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 1: 1–37. / Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii. Flebologiia. 2010; 1: 1–37. [in Russian]
11. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 7 (2/2): 6–48. / Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskikh zabolevanii ven. Flebologiia. 2013; 7 (2/2): 6–48. [in Russian]
12. Management of chronic venous disorders of the lower limbs – guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2014; 33 (2): 87–208.
13. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н. Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (3): 75–82. / Bogachev V.Yu., Golovanova O.V., Kuznetsov A.N. Khronicheskii venoznyi otek (S3 po SEAR): novye mezhdunarodnye rekomendatsii i konsensusy. Angiologiia i sosudistaia khirurgiia. 2013; 19 (3): 75–82. [in Russian]
14. Сапелкин С.В. Отек как мера тяжести ХВН и критерий эффективности проводимой терапии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14 (3): 79–82. / Sapelkin S.V. Otek kak mera tiazhesti KhVN i kriterii effektivnosti provodimoi terapii. Angiologiia i sosudistaia khirurgiia. 2008; 14 (3): 79–82. [in Russian]
15. Тараховский Ю.С., Ким Ю.А., Абдрасилов Б.С., Музафаров Е.Н. Флавоноиды: биохимия, биофизика, медицина. Пущино: Sуnchrobook, 2013. / Tarakhovskii Yu.S.,
Kim Iu.A., Abdrasilov B.S., Muzafarov E.N. Flavonoidy: biokhimiia, biofizika, meditsina. Pushchino: Sunchrobook, 2013. [in Russian]
17. Coleridge-Smith P, Lock C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 198–208.
Количество просмотров: 36
Предыдущая статьяОсобенности поражения периферических нервных стволов голени при критической ишемии нижней конечности
Следующая статьяМикробиологические особенности хирургической инфекции мягких тканей

Поделиться ссылкой на выделенное