Свежий номер Терапевтический архив №06 2018

Терапевтический архив , №06 2018
О журнале
terapevticheskiy_arkhiv_
Аннотация
Около 10% взрослого населения планеты страдает хронической болезнью почек, которая входит в список 20 основных причин смерти во всем мире и ведет к пагубным последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей. Всемирный день почки в 2018 г. совпадает с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений. Нам представляется не только уникальная возможность узнать как можно больше об особенностях заболеваний почек у женщин, но и шире использовать полученные знания.
Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже об их важнейшей роли в семейной жизни. Вместе с тем гендерные различия в доступе к образованию, медицинской помощи и участию в клинических исследованиях все еще существуют практически повсеместно. Беременность, представляющая собой особую нагрузку на организм женщины и нередко оказывающаяся поводом для выявления уже существующего заболевания почек, может также приводить к манифестации острых и хронических почечных заболеваний, которые, в свою очередь, могут сказываться на потомстве (в том числе и на состоянии почек). Многие аутоиммунные и другие заболевания чаще развиваются у женщин, чем у мужчин, и неблагоприятно сказываются на способности к деторождению и на состоянии плода. Осложнения диализа у женщин отличаются от осложнений у мужчин; кроме того, женщины с большей вероятностью оказываются донорами, нежели реципиентами почечного трансплантата. 
В этой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек во всем мире.

Ключевые слова: женщины, доступ к медицинской помощи, здоровье почек, острые и хронические заболевания почек, неравноправие.
Дж.Б. Пикколи1,2, М. Альрухами3, Жи-Хонг Лиу4, Е. Захарова5,6,7, А. Левин8 от имени Организационного комитета Всемирного дня почки*
Номера страниц
в выпуске: 4-14
1Отдел клинических и биологических наук, Туринский университет, Турин, Италия; 2Отделение нефрологии, Госпитальный центр Ле-Ман, Ле-Ман, Франция; 3Отдел медицины, Медицинский колледж Дубай, Дубай, Объединенные Арабские Эмираты; 4Национальный центр клинических исследований заболеваний почек, Госпиталь Джинлинг, Медицинская школа Нанкинского университета, Нанкин, Китай; 5Отделение нефрологии, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Россия; 6Кафедра нефрологии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 7Кафедра нефрологии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия; 8Отдел медицины, отделение нефрологии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада
Резюме
Цель исследования – сравнить частоту, клинические особенности и исходы поражения почек у больных АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ) в зависимости от серологического профиля: наличия антинейтрофильных цитоплазматических антител к протеиназе-3 (пр3-АНЦА) или миелопероксидазе (МПО-АНЦА).
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 264 пациента (94 мужчины и 170 женщин) в возрасте в среднем 53 [36; 62] года. Из них у 157 выявлены пр3-АНЦА, у 107 – МПО-АНЦА. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле (2012). Медиана длительности наблюдения составила 44 [18; 93] мес. У всех пациентов определена величина индекса BVAS в дебюте заболевания и величина индекса VDI к концу наблюдения. Для оценки характера и тяжести поражения почек исследовали уровень креатинина сыворотки крови (sCr) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI, показатели гематурии и суточной протеинурии в дебюте заболевания и в конце динамического наблюдения. Диагностику и определение стадии хронической болезни почек (ХБП) и острого повреждения почек (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) и Ассоциации нефрологов и научного общества нефрологов России (2016).
Результаты и обсуждение. Поражение почек выявлено у 181 (68,6%) больных, а его частота сопоставима в обеих группах. При этом группа МПО-АНЦА по сравнению с группой пр3-АНЦА характеризовалась достоверно большей частотой развития картины быстропрогрессирующего гломерулонефрита (50,7 и 35,6%; p=0,049), артериальной гипертензии (46,1 и 29,8%; p=0,029), значимо более высоким уровнем креатинина сыворотки крови и более низкой рСКФ в дебюте заболевания и к концу наблюдения (все p<0,05). Однако показатели 1- и 5-летней почечной выживаемости сопоставимы в группах пр3-АНЦА (93,9 и 87,4% соответственно) и МПО-АНЦА (87,4 и 83,1% соответственно). Величина BVAS в дебюте заболевания и VDI к концу наблюдения, а также доля пациентов с рецидивами заболевания как за 1-й год, так и за весь срок наблюдения статистически значимо выше в группе носителей пр3-АНЦА по сравнению с группой МПО-АНЦА. Кроме того, группа носителей пр3-АНЦА по сравнению с группой МПО-АНЦА характеризовалась достоверно более высокой частотой поражения органов зрения, слуха и верхних дыхательных путей.
Заключение. Особенности течения гломерулонефрита и частота обострений ААВ зависят от антительного профиля заболевания. При этом группа МПО-АНЦА характеризуется более тяжелым поражением почек, а группа пр3-АНЦА – вовлечением большего числа органов и систем и большей частотой развития обострений ААВ.

Ключевые слова: АНЦА-ассоциированные васкулиты, гломерулонефрит, антитела к протеиназе-3, антитела к миелопероксидазе.
Н.М. Буланов1, Е.А. Макаров2, Е.М. Щеголева1, А.С. Зыкова2, Е.С. Виноградова2, П.И. Новиков1, Л.В. Лысенко (Козловская)1, С.В. Моисеев1,2
Номера страниц
в выпуске: 15-21
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить влияние процедур каскадной плазмофильтрации (КПФ) и традиционного терапевтического обменного плазмафереза (ПА) на гемостаз у реципиентов почечного трансплантата.
Материалы и методы. Мы применили методы терапевтического афереза у 54 реципиентов с острым гуморальным отторжением почечного трансплантата: у 24 – КПФ, у 30 – ПА. Всем пациентам провели по 3–4 сеанса. У всех пациентов определяли международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена и тромбоцитов в крови до и после каждого сеанса, а также в конце всего курса лечения. Возмещение при ПА проводилось свежезамороженной плазмой в объеме, равноценном удаляемой плазме. При КПФ переливался 10–20% раствор альбумина.
Результаты и обсуждение. У всех больных исходно регистрировались нормальные показатели гемостаза. После каждого сеанса КПФ происходили умеренное снижение числа тромбоцитов, рост МНО и АЧТВ.
После всего курса лечения КПФ уровень фибриногена снизился на 46%. Это сопровождалось ростом АЧТВ на 35% и МНО на 32%. Главным образом, это было связано с дозой процедуры (объемом перфузии), а не с применяемым фильтром. У одного больного отмечено геморрагические осложнение.
При применении ПА уровень основных показателей коагулограммы оставался в пределах нормальных значений, однако имелось умеренное снижение тромбоцитов по сравнению с процедурами КПФ. Геморрагических осложнений не отмечено.
Заключение. Каскадный и традиционный ПА создают предпосылки для геморрагических осложнений в виде роста АЧТВ и МНО, снижения концентрации фибриногена. Тем не менее геморрагические осложнения достаточно редки. В то же время при проведении высокообъемной КПФ следует проявлять осторожность при исходно невысоком уровне фибриногена и контролировать его концентрацию после процедур для своевременного восполнения возникающего дефицита.
А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев
Номера страниц
в выпуске: 22-27
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
Резюме
Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) является одной из причин развития острого повреждения почек (ОПП) и может определять прогноз как у матери, так и у ребенка. 
Цель исследования. Анализ особенностей клинической картины и течения акушерского аГУС, манифестировавшего ОПП. 
Материал и методы. С 2011 по 2017 г. наблюдались 45 пациенток в возрасте от 16 до 42 лет, у которых аГУС развился во время беременности или непосредственно после родов. 
Результаты и обсуждение. У всех пациенток отмечалось развитие ОПП (уровень креатинина сыворотки – 521,5±388,0 мкмоль/л), при этом у 93,3% женщин тромботическая микроангиопатия носила системный характер с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). Среднее число пораженных органов составило 3,7±1,2. У всех пациенток развитию аГУС предшествовали акушерские осложнения, оперативные вмешательства, инфекция и т. д. В исходе аГУС у 53,4% женщин отмечено полное восстановление функции почек, у 11,1% развилась хроническая болезнь почек 4–5-й стадий, у 35,5% – диализ-зависимая терминальная почечная недостаточность. Летальность среди всех пациенток составила 23,9%, перинатальная смертность – 32,6%. При раннем старте терапии Экулизумабом (в течение 1–2 нед от дебюта аГУС), по сравнению с началом терапии позже 3 нед, шансы благоприятного исхода для матери увеличиваются в 5,33 раза, а шансы полностью восстановить функцию почек – в 48,7 раза. 
Заключение. Акушерский аГУС характеризуется развитием ОПП в 100% случаев. У подавляющего большинства пациенток акушерский аГУС протекает с развитием ПОН. Своевременная диагностика аГУС и незамедлительное начало терапии экулизумабом позволяют не только спасти жизнь пациенткам с аГУС, но и полностью восстановить их здоровье. 

Ключевые слова: атипичный гемолитико-уремический синдром, острое почечное повреждение, беременность, экулизумаб.
Н.Л. Козловская1, Ю.В. Коротчаева1, Е.М. Шифман2, Л.А. Боброва1
Номера страниц
в выпуске: 28-34
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
Резюме
Цель – оценка частоты и факторов риска послеоперационной фибрилляции предсердий (пФП) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с острым почечным повреждением (ОПП), развившимся в связи с коронарным шунтированием (КШ).
Материалы и методы. Обследовано 90 больных, перенесших КШ, в возрасте 58±7 лет с длительностью ИБС 6±6 лет. Ранее перенесли инфаркт миокарда 80% пациентов. Хроническая сердечная недостаточность в рамках II функционального класса (ФК) выявлена у 53,3%, III ФК – у 46,7% больных. Многососудистое коронарное поражение имели 75,6% пациентов. КШ на работающем сердце выполнено 11,1%, в условиях искусственного кровообращения – 88,9% больных. Уровень креатинина в крови определяли по методу Jaffe, cкорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле СКD-EPI. ОПП диагностировали с учетом критериев KDIGO 2012 г. 
Результаты и обсуждение. Частота транзиторного ОПП после КШ составила 33,3%, пФП – 17,8%, пФП среди лиц с ОПП – 20%. Развитие ОПП ассоциировано с более высокими уровнями тропонина Т после КШ (медиана [25-й; 75-й перцентили] – 0,36 [0,24; 0,99] против 0,28 [0,11; 0,50] нг/мл; р=0,037), более частым применением инотропных средств (60 и 25%; р=0,002), большей длительностью инотропной терапии (2,0 [1,0; 2,5] против 1,0 [0; 1,0] дней; р=0,001). Доля больных, имевших пФП, среди лиц с ОПП и без такового существенно не различалась (20 и 16,7%; р=0,7). Снижение СКФ <39 [29,8; 45,7] мл/мин/1,73 м2 после КШ – наиболее значимый фактор риска пФП у больных ИБС с ОПП.

Ключевые слова: коронарное шунтирование, острое почечное повреждение, послеоперационная фибрилляция предсердий.
Л.В. Кремнева, О.В. Абатурова, А.Ю. Ефанов, С.В. Шалаев
Номера страниц
в выпуске: 35-40
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить значимость концентрации уромодулина (белка Тамма–Хорсфалла – ТХБ) в сыворотке крови как биомаркера тубулярной атрофии (ТА) и интерстициального фиброза (ИФ) почек у пациентов с гломерулопатиями.
Материалы и методы. Обследовано 84 человека с гломерулопатиями и 11 практически здоровых лиц (контроль). У всех измерены концентрации уромодулина в сыворотке крови (Sumo) и моче (Uumo), установлены показатели почечной экскреции этого белка, величины расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и проведена полуколичественная оценка нефробиоптата.
Результаты и обсуждение. Sumo снижалась при минимальной выраженности ТА или ИФ, когда величины рСКФ еще остаются нормальными. Вариации таких показателей экскреции ТХБ, как Uumo, суточная экскреция и отношение уромодулин мочи / креатинин мочи, в зависимости от степени атрофии или фиброза аналогичного тренда не проявлялись.
Заключение. Sumo перспективна в качестве раннего биомаркера фиброзно-атрофических повреждений почек. Параметры ренальной экскреции ТХБ таким свойством, скорее всего, не обладают. Причиной запаздывания снижения Uumo при прогрессировании хронической болезни почек по сравнению с уменьшением Sumo, по-видимому, является необходимость поддерживать приемлемую Uumo для противодействия инфицированию мочевыводящих путей и камнеобразованию.

Ключевые слова: уромодулин, белок Тамма–Хорсфалла, концентрация, сыворотка крови, моча, гломерулопатии.
А.В. Смирнов, М. Хасун, И.Г. Каюков, О.В. Галкина, В.Г. Сиповский, М.М. Парастаева, Е.О. Богданова
Номера страниц
в выпуске: 41-47
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучить роль нарушения соотношения фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) / растворимой формы белка Клото (sKlotho) / гликопротеина склеростина (FGF-23/sKlotho/склеростин) в определении сердечно-сосудистого риска у больных хронической болезнью почек (ХБП) на регулярном гемодиализе (ГД) и гемодиафильтрации (ГДФ) on line.
Материалы и методы. Обследовано 42 пациента с ХБП 5Д стадии в возрасте 18–55 лет, получавших лечение ГД или ГДФ online длительностью ≥6 мес. Лечение традиционным ГД получали 22 (52,3%) больных, остальные 20 (47,7%) – ГДФ online. У всех больных, помимо общеклинического обследования, исследовали сывороточный уровень FGF-23, sKlotho, склеростина (ELISA), их ассоциацию с факторами сердечно-сосудистого риска – гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), острым коронарным синдромом (ОКС), повышением уровня тропонина I; видом диализной терапии. Всем больным с помощью прибора SphygmoCor измеряли центральное (аортальное) артериальное давление (ЦАД), показатель субэндокардиального кровотока (СЭК), проводили электро- и эхокардиографию (с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка, относительной толщины стенок левого желудочка и оценкой диастолической функции левого желудочка).
Результаты и обсуждение. Установлено независимое влияние FGF-23 на риск развития ГЛЖ, а также на повышение уровня тропонина I в сыворотке крови у больных терминальной ХБП (β=3,576; p<0,01, и β=1,115; p<0,05). Сывороточный уровень Klotho был фактором, наиболее ассоциированным с уровнем ЦАД (β=-0,023; p<0,001). Повышенный уровень склеростина коррелировал с меньшей частотой выявления сниженного СЭК (r=0,492; p<0,05), симптомов ишемической болезни сердца (r=-0,449; p<0,05) и нарушений ритма (r=-0,446; p<0,05). Наряду с этим у диализных больных более высокие показатели FGF-23 и низкие sKlotho и склеростина в сыворотке крови связаны с синдромом неадекватного диализа (Kt/V <1,1; r=0,463; p<0,05), хронического воспаления 
(С-реактивный белок >10 мг/л; r=0,612; p<0,01), а также со снижением сывороточного уровня альбумина (<35 г/л; r=0,459; p<0,05). Нарушение соотношения FGF-23/sKlotho/склеростин в сыворотке крови более выражено у больных, получавших лечение традиционным ГД, чем у больных, леченных ГДФ online. Вне зависимости от вида диализной терапии установлена прямая корреляция (r=0,445; p<0,01) между концентрацией FGF-23 и неорганического фосфора в сыворотке крови, которая более выражена у пациентов на гемодиализе (r=0,545; p<0,01).
Заключение. У больных, получающих лечение ГД или ГДФ в режиме online, более высокие сывороточные уровни FGF-23 и низкие – sKlotho и склеростина ассоциированы с развитием хронического воспаления, нутритивных нарушений, формирования вторичного гиперпаратиреоза и могут служить предикторами сердечно-сосудистых осложнений (ГЛЖ, ОКС, нарушения ритма сердца). 

Ключевые слова: гиперфосфатемия, фактор роста фибробластов-23 (FGF-23), растворимая форма Клото (sKlotho), гликопротеин склеростин, гемодиализ, гемодиафильтрация, тропонин, вторичный гиперпаратиреоз.
Л.Ю. Милованова, И.А. Добросмыслов, Ю.С. Милованов, В.В. Фомин, М.В. Таранова, В.В. Козлов, С.Ю. Милованова, E.И. Koжевникова
Номера страниц
в выпуске: 48-54
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучение клинических особенностей и исходов поражения почек у пациентов с микроскопическим полиангиитом (МПА).
Материалы и методы. В исследование включены 99 больных МПА. Диагноз устанавливали в соответствии с алгоритмом Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. Определяли уровень креатинина сыворотки крови (sCr), расчетную скорость клубочковой фильтрации, показатели гематурии и суточной протеинурии в динамике, частоту быстропрогрессирующей почечной недостаточности (двукратное нарастание уровня sCr за 3 мес и менее), которую расценивали как клинический эквивалент развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН).
Результаты и обсуждение. Клинические признаки поражения почек выявили у 92 (92,9%) из 99 больных МПА, в том числе у 51 (55,4%) пациента – по типу БПГН, что ассоциировалось с худшей почечной выживаемостью. Поражение почек при МПА характеризовалось высокой частотой развития гематурии и протеинурии субнефротического уровня. Выявленная у 32 (34,7%) пациентов артериальная гипертензия чаще ассоциирована с БПГН (p<0,004). Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) отмечено у 11 (11,9%) больных. Несмотря на эффективную в целом индукционную терапию, рецидивы заболевания за 1-й год развились у 20 (21,1%) больных, в том числе почечные – у 12 (13,3%); за 5 лет наблюдения эти показатели составили 34 (37,1%) и 22 (24,4%) соответственно. 
Заключение. Поражение почек, которое протекает с частым развитием БПГН, остается одним из наиболее клинически значимых проявлений МПА. Существенной проблемой остаются рецидивы заболевания, которые развиваются более чем у трети пациентов за время динамического наблюдения.

Ключевые слова: АНЦА-ассоциированные васкулиты, микроскопический полиангиит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит. 
Е.М. Щеголева1, Н.М. Буланов1, П.И. Новиков1, С.В. Моисеев1,2
Номера страниц
в выпуске: 55-58
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Резюме
Цель – оценить влияние агонистов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (аГПП-1) на ранние маркеры поражения почек у больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа. 
Материалы и методы. В исследование включено 27 пациентов с СД 1-го типа с нормо- (n=16) и микроальбуминурией (n=11), находившихся на интенсифицированной инсулинотерапии аналогами человеческого инсулина. Пациенты распределены на две группы: 15 пациентов продолжили инсулинотерапию в режиме многократных инъекций на протяжении всего периода наблюдения, 12 пациентам к инсулинотерапии добавлен аГПП-1 (лираглутид) в дозе 1,2 мг 1 раз в сутки в течение 6 мес. До включения в исследование и в динамике через 6 мес у всех пациентов оценивались уровень HbA1c, показатели липидного обмена, классические маркеры поражения почек (альбуминурия, креатинин, скорость клубочковой фильтрации) и биомаркеры поражения почек в плазме (нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин – NGAL, молекула почечного повреждения 1-го типа – KIM-1, ци-статин С, остеопонтин) и в моче (нефрин, подоцин, уромодулин, NGAL, KIM-1, коллаген IV типа, цистатин С). Уровень биомаркеров оценивался методом иммуноферментного анализа (ELISA). 
Результаты. Результаты исследования показали, что в группе, получавшей инсулинотерапию в сочетании с аГПП-1, выявлено статистически значимое снижение экскреции коллагена IV типа, цистатина С, повышение экскреции уромодулина и уменьшение содержания в плазме крови остеопонтина, NGAL и цистатина С.
Выводы. Изменение уровня высокочувствительных ренальных биомаркеров свидетельствует о возможном нефропротективном эффекте терапии аГПП-1 у пациентов с СД 1-го типа на ранней стадии поражения почек.

Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, диабетическая болезнь почек, нефропротективная терапия, инкретины, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа.
О.К. Викулова, З.Т. Зураева, О.В. Михалева, Л.В. Никанкина, М.Ш. Шамхалова, М.В. Шестакова, И.И. Дедов
Номера страниц
в выпуске: 59-64
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основные средства контроля боли при распространенных скелетно-мышечных заболеваниях, таких как остеоартрит (ОА) и неспецифическая боль в спине (НБС). Однако до настоящего времени не изучены факторы, влияющие на эффективность этих препаратов. 
Цель исследования. Определить факторы, влияющие на эффективность НПВП.
Материалы и методы. Проведено наблюдательное исследование, в котором оценивалась эффективность 2-недельного курса НПВП при ОА и НБС в реальной клинической практике. Исследуемую группу составили 3604 больных с ОА и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст – 55,0±13,4 года). Согласно плану исследования, оценивались результаты применения ацеклофенака (Аэртал®) и любых других НПВП, назначенных лечащими врачами (соотношение назначений 1:1). Основным критерием эффективности была частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (ОШ).
Результаты и обсуждение. Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%), а также диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%) и другие НПВП (4,4%); 56,2% больных получали миорелаксанты, в основном толперизон (74,7%), витамины группы В (10,4%), а также ингибиторы протонного насоса (42,8%). 
Купирование боли достигнуто у 54,8% пациентов. Снижение уровня боли и улучшение общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4% и 61,7±14,8% соответственно. Эффективность ацеклофенака оказалась выше, чем в целом в группе: при его использовании боль купирована у 59,9% больных. Нежелательные явления при использовании ацеклофенака отмечены у 2,3% больных, других НПВП – от 2,4 до 14,1%. 
Вероятность купирования боли оказалась выше у мужчин: ОШ 1,239 (95% доверительный интервал – ДИ – 1,08–1,418; р=0,002), у имевших первый эпизод боли – ОШ 3,341 (95% ДИ 2,873–3,875; р=0,000), хороший «ответ» на НПВП в анамнезе – ОШ 1,656 (95% ДИ 1,385–1,980; р=0,000) и получавших НПВП в комбинации с миорелаксантами – ОШ 1,218 (95% ДИ 1,067–1,390; р=0,004). Эффект терапии ниже у больных 65 лет и старше – ОШ 0,378 (95% ДИ 0,324–0,442; р=0,000), с индексом массы тела >30 кг/м2 – ОШ 0,619 (95% ДИ 0,529–0,723; р=0,000), с выраженной болью (≥7 баллов ЧРШ) – ОШ 0,662 (95% ДИ 0,580–0,756; р=0,002), с болью, возникающей в покое, – ОШ 0,515 (95% ДИ 0,450–0,589; р=0,000), ночью – ОШ 0,581 (95% ДИ 0,501–0,672; р=0,000) и наличием чувства скованности – ОШ 0,501 (95% ДИ 0,438–0,573; р=0,000). Результаты лечения достоверно хуже при сочетании боли в спине и суставах, а также боли в области trochanter major и «гусиной лапки» (р<0,001). 
Заключение. НПВП являются средством выбора для лечения боли при НБС и ОА. Ацеклофенак эффективен и безопасен при данной патологии. При проведении анальгетической терапии следует учитывать факторы, влияющие на эффективность лечения: пожилой возраст, избыточную массу тела, недостаточный эффект НПВП в анамнезе, выраженную боль, признаки «воспалительной» боли, множественные источники болевых ощущений. 

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, эффективность, остеоартрит, неспецифическая боль в спине, ацеклофенак, Аэртал.
А.Е. Каратеев1, Е.Ю. Погожева1, Е.С. Филатова1, В.Н. Амирджанова1, А.М. Лила1, О.В. Антипова2, А.Р. Бабаева3, А.В. Волкорезова4, А.Ф. Давыдова5, В.Г. Давтян6, Е.В. Зонова7, О.Н. Иванова8, Н.Н. Калинина9, Н.И. Киселева10, Л.А. Князева11, А.И. Куликов12, О.Б. Несмеянова13, В.И. Мазуров14, Л.В. Маснева15, Л.В. Меньшикова16, И.В. Обухова17, Э.Н. Оттева18, Т.С. Сальникова19, И.Н. Щендрыгин20, С.П. Якупова21
Номера страниц
в выпуске: 65-73
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ОГУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», Иркутск, Россия; 3ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия; 4БУЗ Орловской области «Областная клиническая больница», Орел, Россия; 5ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Краснодар, Россия; 6ООО «Клиника медицинских экспертиз», Владимир, Россия; 7ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; 8БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж, Россия; 9ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», Тверь, Россия; 10ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», Мурманск, Россия; 11ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; 12ГБУ РО «Областная клиническая больница №2», Ростов-на-Дону, Россия; 13ГЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск, Россия; 14ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия; 15ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница», Белгород, Россия; 16ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава» – Иркутский государственный институт усовершенствования врачей – филиал РМАНПО, Иркутск, Россия; 17ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Архангельск, Россия; 18КОГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.И. Сергеева», Хабаровск, Россия; 19ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница», Тула, Россия; 20ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», Ставрополь, Россия; 21ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия
Резюме
Цель исследования – оценить эффективность и переносимость цертолизумаба пэгола (ЦЗП) у пациентов с болезнью Крона (БК), проходивших лечение в отделении воспалительных заболеваний кишечника Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова, и определить предикторы ответа на терапию.
Материалы и методы. Всех пациентов с БК, которым назначили лечение ЦЗП, проспективно наблюдали в течение не менее 6 мес либо до момента отмены препарата. Эффективность в исследовании оценивали следующим образом: ответ на терапию к 6-й неделе, поддержание клинического ответа (6-я и 26-я недели), динамика эндоскопических показателей к 10-й и 54-й неделе терапии, длительное поддержание ремиссии, заживление свищей. Применяли унивариантный и мультивариантный анализы предикторов ответа на лечение.
Результаты и обсуждение. В исследование включены 39 пациентов: 12 (30,7%) мужчин и 27 (69,3%) женщин, средняя продолжительность наблюдения составила 104 нед. Межквартильный диапазон находился в пределах от 28 до 158 нед. Клиническое улучшение наступило у 38 из 39 (97,4%) больных БК.
Проведен сравнительный анализ ответа на терапию ЦЗП у «бионаивных» пациентов и у ранее получавших другой ингибитор фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). В группе «бионаивных» ответ на терапию через 1 мес, 6 мес и в конце периода наблюдения наступил у 100,0; 95,0 и 95,0%, соответственно. В группе пациентов, ранее получавших генно-инженерные биологические препараты, ответ наступил у 94,4; 88,9 и 77,7%. Через 54 нед эндоскопические ответ и ремиссия наблюдались у 46,2 и 30,1% больных, полное заживление слизистой оболочки на фоне поддерживающей терапии ЦЗП сохранялось у 20,5% больных БК.
В группе больных с перианальными поражениями (n=13) полное закрытие всех свищей отмечалось у 5 (38,6%) пациентов, частичный ответ – у 4 (30,7%) больных, у 4 (30,7%) закрытия свищей не произошло.
Нежелательных явлений в исследовании не зарегистрировано. Эскалация дозы потребовалась трем больным БК (7,7%). Эскалация дозы в нашем исследовании потребовалась пациентам с исходно высокой активностью заболевания и предшествующей неэффективностью двух других ингибиторов ФНО-α. Достоверными предикторами вторичной потери ответа и необходимости эскалации дозы препарата явились сохраняющийся уровень С-реактивного белка >5 мг/л через 2 нед после начала терапии ЦЗП и курение. 
Заключение. Полученные результаты демонстрируют эффективность и приемлемый для длительной терапии БК профиль переносимости ЦЗП в реальной клинической практике.

Ключевые слова: болезнь Крона, люминальная форма, перианальная форма, клиническая ремиссия, заживление слизистой оболочки кишки, цертолизумаба пэгол.
О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, Н.Г. Самсонова, Н.В. Орлова, В.А. Рогозина, А.И. Парфенов
Номера страниц
в выпуске: 74-80
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Программа «ПАРУС» включала изучение обезболивающего, миорелаксирующего и седативного эффекта 
Мидокалма-Рихтер  как миорелаксанта центрального действия, при миофасциальном болевом синдроме по зарегистрированному показанию – гипертонус и спазм поперечнополосатой мускулатуры.
Материалы и методы. В исследование включено 50 пациентов с миофасциальными триггерными зонами, средний возраст составил 41,67±11,86 года. Все пациенты проходили клиническое исследование для постановки диагноза «миофасциальный болевой синдром». Для оценки болевого синдрома использовали аналоговые шкалы боли, болевой опросник Мак-Гилла. Визуализацию участка спазма с оценкой кровотока проводили посредством ультразвукового   исследования (УЗИ) проблемной мышцы. Проведение ортостатической пробы, определение устойчивости внимания и динамики работоспособности, проведенное по методике Шульте, оценку избирательности и концентрации внимания, проведенную с помощью метода Мюнстерберга, использовали для объективизации возможного гипотензивного и седативного эффектов препарата Мидокалм-Рихтер.
Результаты. Аналгезирующий и релаксирующий эффекты препарата Мидокалм-Рихтер проявляются к 3-му дню от момента инъекции, при этом максимальный релаксирующий эффект терапии отмечен на 10-й день. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после введения препарата Мидокалм-Рихтер оценивалось как хорошая переносимость ортостатической пробы. Одноразовое применение в инъекционной форме толперизона гидрохлорида, будучи центральным миорелаксантом, не вызывает седацию и не влияет на скорость реакции пациента. Данные УЗИ продемонстрировали восстановление, а порой и возобновление кровотока в миофасциальной триггерной зоне.
Заключение. Исследование «ПАРУС» у больных с миофасциальной болью продемонстрировало положительное миорелаксирующее и обезболивающее действие препарата Мидокалм-Рихтер с восстановлением периферического кровообращения в триггерной зоне, что подтверждено результатами УЗИ. Важным преимуществом препарата является отсутствие седативного эффекта и артериальной гипотензии.

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, миофасциальная триггерная зона, боль, локальная инъекционная терапия, Мидокалм-Рихтер, седативный эффект, ультразвуковое исследование, толперизон.
Ф.И. ДЕВЛИКАМОВА
Номера страниц
в выпуске: 81-88
Кафедра неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия
Аннотация
Представлены результаты сравнительного анализа влияния различных видов заместительной почечной терапии на качество жизни (КЖ) пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек на основании стандартизированных для оценки КЖ диализных больных опросников. Практически во всех исследованиях показано, что КЖ значительно улучшается после пересадки почки. В то же время показано, что внедрение в клиническую практику домашнего диализа, препаратов эпоэтина, активных метаболитов витамина D, кальцимиметиков расширило возможности трудовой реабилитации диализных больных и сделало сравнимым их КЖ с КЖ реципиентов почечного трансплантата.

Ключевые слова: качество жизни, регулярный гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Ю.С. МИЛОВАНОВ, И.А. ДОБРОСМЫСЛОВ, С.Ю. МИЛОВАНОВА, М.В. ТАРАНОВА, Л.Ю. МИЛОВАНОВА, В.В. ФОМИН, В.В. КОЗЛОВ
Номера страниц
в выпуске: 89-91
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
В обзоре рассмотрены механизмы повреждения подоцитов, лежащие в основе развития протеинурии и прогрессирования гломерулосклероза при хроническом гломерулонефрите, представлены результаты экспериментальных и клинических исследований по данным вопросам. Описывается, как под действием различных иммунных и неиммунных факторов подоциты формируют стереотипный ответ на повреждение, заключающийся в перестройке актинового цитоскелета, сглаживании ножковых отростков, отщеплении подоцитов с гломерулярной базальной мембраны и появлении в моче специфических подоцитарных белков и/или целых клеток (подоцитурия). Массивная подоцитурия при ограниченной пролиферативной способности подоцитов способствует снижению их общей массы в клубочке (подоцитопении) и развитию гломерулосклероза. Авторами описан спектр маркеров подоцитарного повреждения, освещены методы их инвазивной и неинвазивной оценки, проанализирована взаимосвязь их уровня с выраженностью протеинурии и дисфункции почек, рассмотрены перспективы исследования подоцитарных белков в моче для оценки тяжести гломерулярного повреждения, риска развития гломерулосклероза. 

Ключевые слова: подоцитурия, нефринурия, подоцитарная дисфункция, подоцитопения, хронический гломерулонефрит.
Н.В. Чеботарева, И.Н. Бобкова, Л.В. Лысенко
Номера страниц
в выпуске: 92-97
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Во всем мире наблюдается неуклонный рост ожирения, в том числе морбидного. Неблагоприятное воздействие ожирения на почки связывают с развитием коморбидных состояний, являющихся общепризнанными факторами риска хронической болезни почек (ХБП) – инсулинорезистентности (ИР), метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ). Ожирение вызывает и непосредственное повреждение почек с развитием неиммунного фокально-сегментарного гломерулосклероза. Ведущими патофизиологическими механизмами поражения почек при ожирении являются нарушения внутрипочечной гемодинамики с формированием гиперфильтрации, повреждающее действие адипокинов, продуцируемых жировой тканью. 
Бариатрическая хирургия (БХ) заняла лидирующее положение в лечении морбидного ожирения, продемонстрировав свою эффективность в плане не только долгосрочного снижения массы тела, но и коррекции ИР, МС, СД, АГ. Нефропротективный эффект значительного и стойкого уменьшения массы тела обусловлен устранением гиперфильтрации, повреждающего действия адипокинов. Результаты наблюдательных исследований, касающиеся ближайших и отдаленных последствий БХ, демонстрируют положительные почечные исходы, в частности, уменьшение альбуминурии/протеинурии, улучшение или стабилизацию скорости клубочковой фильтрации, отдаление развития терминальной почечной недостаточности, а у диализных больных с морбидным ожирением хирургическая коррекция массы тела позволяет в последующем провести трансплантацию почки. В дальнейшем необходимы рандомизированные проспективные исследования с более длительным сроком наблюдения, анализ отдаленных почечных последствий БХ у пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек, включая больных на диализе, требуется стратификация риска развития почечных осложнений БХ (острого повреждения почек, нефролитиаза, нефрокальциноза) и разработка эффективной стратегии управления этими рисками.

Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрическая хирургия, хроническая болезнь почек, гиперфильтрация, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурия, протеинурия.
И.Н. Бобкова, С.С. Гуссаова, Е.В. Ставровская, А.В. Cтруве
Номера страниц
в выпуске: 98-104
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Мембранозная нефропатия (МН) – одна из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых. В зависимости от этиологии выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную МН (последняя развивается при ряде состояний, таких как аутоиммунные заболевания, инфекции, злокачественные новообразования, применение определенных лекарственных препаратов и др.). 
Недавно были идентифицированы два основных подоцитарных антигена, участвующих в патогенезе идиопатической МН (ИМН): рецептор фосфолипазы А2 М-типа (phospholipase A2 receptor – PLA2R) и домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (thrombospondin type-1 domain containing 7A – THSD7A). Обнаружение циркулирующих специфических антител к этим антигенам изменило подход к диагностике и лечению ИМН. Тем не менее вопрос о том, что определяет выработку данных антител, остается открытым. Обсуждается роль генетических факторов. В настоящем обзоре представлены результаты исследований, продемонстрировавших значимые ассоциации между определенными генетическими вариантами (в первую очередь генов HLA и PLA2R1) и ИМН.

Ключевые слова: идиопатическая мембранозная нефропатия, рецептор фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R), главный комплекс гистосовместимости человека (HLA), гены HLA класса II, ген PLA2R1.
Е.С. Камышова, И.Н. Бобкова, И.А. Горелова, П.А. Кахсуруева, Е.Е. Филатова
Номера страниц
в выпуске: 105-111
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Вирус гепатита С (HCV) является глобальной популяционной проблемой в связи с высокой распространенностью, поздней диагностикой, трудностями лечения. В прогнозе больных HCV-инфекцией важное значение имеют не только печеночные, но и все более часто встречающиеся внепеченочные проявления, ассоциированные с HCV-инфекцией, к которым относится смешанная криоглобулинемия (КГ). Смешанная КГ в настоящее время рассматривается как доброкачественное лимфопролиферативное заболевание. Роль HCV в патогенезе В-клеточной неходжкинской лимфомы (В-НХЛ) подтверждается большим количеством эпидемиологических исследований, а также эффективностью противовирусной терапии у пациентов с В-НХЛ. Целью данного обзора было представить обзор последних данных литературы и метанализа эпидемиологических данных, объясняющих роль НСV в развитии В-НХЛ. В обзоре обсуждаются также возможности лечения HCV-ассоциированной В-НХЛ с помощью противовирусной терапии или с использованием других терапевтических вариантов, таких как химиотерапия. 

Ключевые слова: хронический гепатит С, смешанная криоглобулинемия, В-клеточная неходжкинская лимфома, противовирусная терапия, химиотерапия.
С.Ю. Милованова1, Л.В. Лысенко (Козловская )1, Л.Ю. Милованова1, Н.Н. Мрыхин1, А.В. Русских2, Н.А. Мухин1
Номера страниц
в выпуске: 112-120
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2Клинический госпиталь ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по г. Москве», Москва, Россия
Аннотация
Представлен обзор литературы по проблеме хронической болезни почек (ХБП) с позиций терапевта и кардиолога. Обсуждена эпидемиология заболевания как за рубежом, так и в России, в том числе на основании наиболее современных данных 2017 г. 
В России маркеры ХБП выявляются у 49,4% пациентов с артериальной гипертензией. Авторами описаны факторы риска и механизмы развития ХБП при наиболее значимых с патогенетической точки зрения состояниях: артериальной гипертензии, сахарном диабете и ожирении. Приведены актуальная классификация и методы расчета скорости клубочковой фильтрации. В обзоре дано представление о почечном континууме и его связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что непосредственной причиной гибели пациентов с ХБП, как правило, являются сердечно-сосудистые осложнения. На основании данных литературы обоснованы необходимость и целесообразность проведения скрининга нарушения функции почек. На примере использования блокатора рецепторов ангиотензина II ирбесартана продемонстрированы возможности нефропротективного вмешательства у пациентов с дисфункцией почек разной степени выраженности.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, почечный континуум, нефропротекция, блокатор рецепторов ангиотензина II.
В.И. Подзолков, А.Е. Брагина
Номера страниц
в выпуске: 121-129
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Болезнь Гудпасчера (син. анти-БМК-болезнь) – редкое аутоиммунное заболевание из группы васкулитов сосудов малого диаметра, характеризующееся наличием антител к базальной мембране клубочка и альвеол (анти-БМК) в циркуляции. Основным проявлением, по традиционным представлениям, является тяжелое сочетанное поражение почек и легких (почечно-легочный синдром). 
В статье представлено клиническое наблюдение пациента с атипичным течением заболевания, основным проявлением которого стало фульминантное развитие геморрагического альвеолита. При этом поражение почек протекало с развитием мочевого синдрома и не сопровождалось формированием почечной недостаточности. Лечение плазмаферезом в сочетании с иммуносупрессивной терапией циклофосфамидом и глюкокортикостероидами позволило добиться ремиссии заболевания. В работе представлен обзор современных данных о патогенезе и течении заболевания, которые отражают смену сложившейся парадигмы представлений об анти-БМК-болезни как «заболевании одного удара», неизменно сопровождающемся развитием быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Ключевые слова: болезнь Гудпасчера, анти-БМК-болезнь, антитела к базальной мембране клубочка, геморрагический альвеолит, плазмаферез.
М.Л. Буланова1, Д.В. Потапов1, Н.М. Буланов2, Л.В. Лысенко (Козловская)2
Номера страниц
в выпуске: 130-136
1ГБУЗ Владимирской области «Областная клиническая больница», Владимир, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Поделиться ссылкой на выделенное