Свежий номер Терапевтический архив №07 2018

Терапевтический архив , №07 2018
О журнале
terapevticheskiy_arkhiv_
Аннотация
В статье рассмотрены методы лабораторной диагностики тромбоцитопений. Дифференциальный диагноз чаще всего проводится между иммунной и гипопродуктивной формами тромбоцитопении. Иммунные тромбоцитопении развиваются вследствие появления в кровотоке антитромбоцитарных антител и ускоренного разрушения сенсибилизированных антителами тромбоцитов, а гипопродуктивные тромбоцитопении − вследствие нарушения продукции тромбоцитов в костном мозге. Главные направления лабораторной диагностики тромбоцитопений связаны с анализом ауто- и аутоантител и оценкой продукции тромбоцитов и их оборота в кровотоке. Для исследования антитромбоцитарных антител применяют следующие методы: 1) измерение количества тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулинов, 2) определение реагирующих с тромбоцитами циркулирующих в плазме антител и 3) определение антител антиген-специфическими методами – по их реакции с изолированными антигенами тромбоцитов. Эффективность продукции тромбоцитов можно определять по содержанию в крови «молодых» форм тромбоцитов (ретикулярные тромбоциты). Еще один метод для оценки продукции тромбоцитов, а также скорости их оборота в кровотоке – определение в плазме растворимого гликокалицина, фрагмента гликопротеина Ib, отщепляющегося с поверхности тромбоцитов при их разрушении в селезенке и печени. У больных с иммунной тромбоцитопенией всегда определяются аутоантитела против тромбоцитов, существенно повышено процентное содержание ретикулярных тромбоцитов, а количество плазменного гликокалицина – в пределах нормы или повышено. У больных с гипопродуктивной тромбоцитопенией аутоантитела не выявляются или выявляются на низком уровне, процентное содержание ретикулярных тромбоцитов в пределах нормы или умеренно повышено, а количество плазменного гликокалицина снижено. Отдельные разделы статьи посвящены диагностике гаптеновых форм иммунных тромбоцитопений (гепарин-индуцированная тромбоцитопения и др.) и аллоиммунных тромбоцитопений (в частности, неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении).

Ключевые слова: тромбоциты, тромбоцитопении, иммунные тромбоцитопении, антитромбоцитарные антитела, ретикулярные тромбоциты, гликокалицин.
А.В. МАЗУРОВ1, С.Г. ХАСПЕКОВА1, С.А. ВАСИЛЬЕВ2
Номера страниц
в выпуске: 4-13
1Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава Российской Федерации, Москва, Россия; 2Национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава Российской Федерации, Москва, Россия
Резюме 
Цель. Проанализировать результаты терапии 173 больных острыммиелоидным лейкозом (ОМЛ) в возрасте от 18 до 60 лет в НМИЦ гематологии МЗ РФ. 
Материалы и методы. В основе индукционной и консолидирующей программы у 139 (80%) больных лежал унифицированный протокол: 4 курса «7+3» с различными антрациклинами (даунорубицин – 2 курса, идарубицин, митоксантрон) и постоянным введением цитарабина на втором индукционном курсе. У 20% больных в качестве двух курсов консолидации применяли курс цитарабина в дозе 1 г/м2 2 раза в день в течение 1–3 дней в сочетании с идарубицином и митоксантроном. Трансплантация аллогенного костного мозга выполнена в период первой полной ремиссии (ПР) 40% больным. 
Результаты. Частота достижения ПР у всех больных составила 78,6%, рефрактерные формы зарегистрированы у 13,9%, ранняя летальность – у 7,5% больных. Семилетняя общая выживаемость (ОВ) всех больных составила 40,7%, безрецидивная выживаемость (БРВ) – 43,2%. При оценке эффективности в зависимости от группы цитогенетического риска стало очевидным, что 5-летняя ОВ и БРВ у больных с транслокацией (8;21) не могут считаться удовлетворительными – 50 и 34% соответственно. При этом у больных c инверсией 16-й хромосомы (inv16) эти показатели составили 68,6 и 63,5%. Полученные результаты заставили пересмотреть программу консолидации у больных ОМЛ этой подгруппы. Медиана времени до выполнения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови (алло-ТГСК) у больных в первой ПР составила 6,5 мес, что взяли за точку отсчета при выполнении ландмарк-анализа у больных, кому не выполнили алло-ТГСК. Ландмарк-анализ показал, что у больных ОМЛ из группы благоприятного прогноза алло-ТГСК недостоверно уменьшает вероятность развития рецидива (0 и 36%) и не изменяет БРВ (33 и 64%). У больных из группы промежуточного и неблагоприятного прогноза выполнение алло-ТГСК значительно уменьшает вероятность развития рецидива (26 и 66%; 20 и 100%) и достоверно улучшает вероятность 7-летней БРВ (68,7 и 30%; 45,6 и 0%). Алло-ТГСК также значительно улучшает БРВ (68 и 22%) и уменьшает вероятность развития рецидива (25 и 78%) у больных, у которых ПР достигнута только после второго курса индукции. При этом алло-ТГСК не оказывает влияния на БРВ больных при достижении ПР после первого курса: 55 и 50%. 
Заключение. При выполнении мультивариантного анализа показано, что после достижения первой ПР независимыми факторами прогноза для оценки вероятности развития рецидива являются группа риска по цитогенетике (относительный риск – HR=2,3), время достижения ПР (HR=2,9) и факт алло-ТГСК в первой ПР (HR=0,16).

Ключевые слова: острые миелоидные лейкозы, группа риска, трансплантация аллогенных стволовых клеток крови.
Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА, И.А. ЛУКЬЯНОВА, В.В. ТРОИЦКАЯ, М.Ю. ДРОКОВ, Т.И. ЛОБАНОВА, Л.А. КУЗЬМИНА, А.Н. СОКОЛОВ, А.В. КОХНО, З.Т. ФИДАРОВА, Г.А. БАСХАЕВА, О.А. ГАВРИЛИНА, В.А. ВАСИЛЬЕВА, Т.Н. ОБУХОВА, С.А. КУЗНЕЦОВА, А.Б. СУДАРИКОВ, В.Н. ДВИРНЫК, И.В. ГАЛЬЦЕВА, Ю.О. ДАВЫДОВА, С.М. КУЛИКОВ, В.Г. САВЧЕНКО
Номера страниц
в выпуске: 14-22
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Проведение сравнительной оценки эффективности различных методов терапии у больных истинной полицитемией (ИП) и эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ).
Материалы и методы. В исследование включены больные с диагнозом ИП или ЭТ, установленным на основании критериев Всемирной организации здравоохранения 2016 г. Первая контрольная точка – 6 мес терапии (клинико-гематологический и молекулярный ответы). Вторая контрольная точка – 12 мес терапии (клинико-гематологический, молекулярный, гистологический ответы). В анализ включено 63 больных: первая группа –  33 больных, получавшие терапию  цепэгинтерфероном альфа-2b  (цепэгИНФα-2b), из них 10 получали предыдущее лечение; вторая группа – 23 больных находились на терапии гидроксикарбамидом; третья группа – 7 больных на терапии рекомбинантным интерфероном альфа (рИНФα). В сравниваемых группах выявлены различия по возрасту: больные, получающие терапию гидроксикарбамидом, старшего возраста. Потребность в кровопусканиях имела место у 36% больных в первой группе, у 9% – во второй и у 14% – в третьей группе.
Результаты. К 6-му месяцу терапии у 43% пациентов, получавших цепэгИНФα-2b, наблюдалась полная клинико-гематологическая ремиссия, у 36% отмечена частичная клинико-гематологическая ремиссия, стабилизация заболевания – у 21%, прогрессирования заболевания не зафиксировано. К 12-му месяцу терапии при сравнении зависимости эффекта терапии от варианта применяемой терапии статистически значимых различий не получено (р=0,2462, точный критерий Фишера). Во всех трех группах отмечалось снижение аллельной нагрузки JAK2V617F: с 50 до 19%, с 22,3 до 15,8%, с 50 до 7,19% соответственно. Чем ниже аллельная нагрузка, тем лучше ответ на терапию, что наблюдалось во всех проанализированных группах. Гематологические нежелательные явления (НЯ) чаще наблюдали у больных, получавших терапию цепэгИНФα-2b. Местные реакции развивались на 3–7-й день в виде гиперемированной макулы на месте инъекции, но на самочувствии пациентов никак не сказывались, также как и выпадение волос. Во второй группе (пациенты на терапии гидроксикарбамидом) отмечались изменения со стороны кожи и слизистых: сухость кожных покровов, стоматит, у пожилых больных появлялись новые кератомы. Гриппоподобный синдром являлся наиболее частым осложнением, связанным с терапией цепэгИНФα-2b, который купировался в течение первого месяца терапии и только в одном случае мы наблюдали возникновение гриппоподобного синдрома на 11-м месяце терапии. Как правило, отклонения в показателях биохимического анализа крови на самочувствии не сказывались, ассоциированы с погрешностями в диете, демонстрировали тенденцию к саморазрешению, не требовали медицинских вмешательств. Серьезное НЯ зарегистрировано в одном случае – тромбоэмболия легочной артерии у пациента, получавшего лечение рИНФα. Причины отмены терапии в группе 1: токсический гепатит, непереносимость, по желанию пациентки, недостаточная эффективность терапии; в группе 2: кожная токсичность, в группе 3: тромбозы.
Заключение. Лечение цепэгИНФα-2b больных ИП и ЭТ характеризуется высокой эффективностью в достижении клинических и гематологических ответов. Статистически значимых различий в этих параметрах в сравнении с гидроксикарбамидом и рИНФα не обнаружено. Использование цепэгИНФα-2b характеризуется приемлемым профилем безопасности. Оцененная терапевтическая доза должна рассчитываться в соответствии с массой тела. Для снижения частоты гематологических НЯ требуется титрование лекарственной дозы.

Ключевые слова: цепэгинтерферон альфа-2b, пегилированный интерферон альфа-2a/2b, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, JAK2V617F.
А.Л. МЕЛИКЯН1, И.Н. СУБОРЦЕВА1, Е.А. ГИЛЯЗИТДИНОВА1, Т.И. КОЛОШЕЙНОВА1, Е.И. ПУСТОВАЯ1, Е.К. ЕГОРОВА1, А.М. КОВРИГИНА1, А.Б. СУДАРИКОВ1, А.О. АБДУЛЛАЕВ1, Е.Г. ЛОМАИА2, Н.Т. СИОРДИЯ2, А.Ю. ЗАРИЦКИЙ2, В.Г. САВЧЕНКО1
Номера страниц
в выпуске: 23-29
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Цель исследования. Определить частоту, спектр, структурные особенности и прогностическое значение цитогенетических нарушений у взрослых больных Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом  (ОЛЛ) на терапии по протоколу ОЛЛ-2009.
Материалы и методы. В исследование включено 115 взрослых пациентов с впервые выявленным Ph-негативным ОЛЛ: 58 мужчин и 57 женщин в возрасте от 15 до 61 года (средний возраст 26,5 лет), которые проходили лечение с июня 2009 по сентябрь 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ (n=101) и в гематологических отделениях областных клинических больниц (n=14). Всем пациентам проводили терапию по протоколу ОЛЛ-2009 (ClinicalTrials.gov, NCT01193933). Медиана наблюдения составила 24,5 мес (0,2–94,4 мес). В ходе исследования были проанализированы результаты стандартного цитогенетического исследования (СЦИ), и на архивном биологическом материале всем пациентам выполнена флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) с использованием ДНК-зондов для выявления структурных перестроек в локусах генов MLL/t(11q23), с-MYC/t(8q24), TP53/делеция 17p13, CDKN2A/делеция 9p21, транслокаций t(1;19)/E2A-PBX1 и t(12;21)/ETV6-RUNX1; iAMP21.
Результаты. При СЦИ кариотип определен у 86% больных. Из них нормальный кариотип выявлен у 48,5%, хромосомные аберрации – у 51,5% (структурные перестройки выявлены у 19,2%, гиперплоидия у 27,2%, гипоплоидия у 5,1%). У 17,2% пациентов установлены комплексные нарушения кариотипа. При FISH-исследовании аберрации выявлены у 67% больных: делеция 9p21/CDKN2A у 24,3%, перестройки гена MLL/t(11q23) у 7,8%, делеция 17p13/TP53 у 5,2%, перестройки гена c-MYC/t(8q24) у 1,7%, t(1;19)/E2A-PBX1 у 0,8%, iAMP21 у 0,8% больных, другие нарушения (дополнительные сигналы/отсутствие сигналов от локусов генов) у 26,4%, t(12;21)/ETV6-RUNX1 не выявлена. Применение метода FISH в дополнение к СЦИ позволяет увеличить частоту выявления аберрантного кариотипа с 51,5 до 67%. Показана статистически значимая корреляция делеции 9p21/CDKN2A с высокой активностью лактатдегидрогеназы в крови (p=0,02); перестроек гена MLL/t(11q23) – с лейкоцитозом и высоким содержанием бластных клеток в крови (p=0,0016), гиперплоидии – с нормальным количеством лейкоцитов в крови (p=0,02). В группах с различными цитогенетическими нарушениями не выявлено статистически значимых различий в эффективности лечения по протоколу ОЛЛ-2009 (в сроках достижения полной ремиссии, ранней летальности и резистентности). При анализе связи цитогенетических нарушений и их сочетаний с долгосрочными результатами по протоколу ОЛЛ-2009 статистически значимое влияние на безрецидивную выживаемость (относительный риск – HR – 176,9; p<0,0001) и вероятность развития рецидива (HR – 6,4; p=0,02) оказали только два признака – наличие перестроек генов MLL/t(11q23) и c-MYC/t(8q24).
Заключение. Неблагоприятными прогностическими факторами в рамках терапевтического воздействия, предусмотренного протоколом ОЛЛ-2009, являются перестройки генов MLL/t(11q23) и с-MYC/t(8q24). Делеции генов CDKN2A/9p21 и TP53/17p13, численные и комплексные нарушения кариотипа не являются факторами прогноза у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ при использовании протокола ОЛЛ-2009.

Ключевые слова: Ph-негативный острый лимфобластный лейкоз, хромосомные аберрации, протокол ОЛЛ-2009, факторы риска, флуоресцентная гибридизация in situ.
И.С. ПИСКУНОВА, Т.Н. ОБУХОВА, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА, С.М. КУЛИКОВ, В.В. ТРОИЦКАЯ, О.А. ГАВРИЛИНА, В.Г. САВЧЕНКО
Номера страниц
в выпуске: 30-37
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме 
Цель исследования. Анализ собственного опыта применения неларабина при рефрактерных формах/рецидивах Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза (Т-ОЛЛ) в зависимости от иммунофенотипа и линии терапии. 
Материалы и методы. В анализ включены больные с рецидивами или рефрактерными формами Т-ОЛЛ в возрасте от 0 до 18 лет, получавшие терапию неларабином в составе терапевтического элемента R6. У всех больных проводился детальный иммунологический анализ лейкемических клеток с выделением иммуновариантов ТI, ТII, ТIII и ТIV. При использовании неларабина как первого терапевтического элемента пациентов относили к группе 1-й линии терапии, всех остальных – ко 2-й. Неларабин применялся в виде внутривенной инфузии в дозе 650 мг/м2 1–5-й день. Для всех больных планирование аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) считали обязательным.
Результаты. С 2009 по 2017 г. 54 пациента с рефрактерными формами/рецидивами Т-ОЛЛ получили лечение неларабином. Бессобытийная выживаемость (БСВ) и общая выживаемость (ОВ) в течение 5 лет для всех больных составили 28%, кумулятивный риск рецидивов (КРР) – 27%.  БСВ оказалась достоверно выше при применении неларабина в 1-й линии по сравнению с таковым во 2-й линии (34±8% vs 8±8%, p=0,05). У пациентов после алло-ТГСК БСВ составила 51±10%, ОВ – 50±10% и КРР – 39,1±9,5%. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов с иммунофенотипом ТI. При лечении неларабином случаев смерти, связанной с токсичностью, тяжелых неврологических осложнений и прерываний курса терапии не зарегистрировано. 
Заключение. Применение неларабина является эффективной стратегией лечения рецидивирующих и рефрактерных форм Т-ОЛЛ. Лучшие результаты получены у больных с вариантом ТI и при применении препарата в 1-й линии. Оптимальные режимы дозирования могут быть установлены в рамках рандомизированных клинических исследований. 

Ключевые слова: неларабин, 9-β-D-арабинофуранозилгуанин (ara-G), рецидивы/рефрактерные формы Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза, острый лимфобластный лейкоз, иммунофенотипирование Т-ОЛЛ, протоколы «Москва–Берлин».
Ю.Ю. ДЬЯКОНОВА1, О.И. БЫДАНОВ1,3, А.М. ПОПОВ1, Ю.В. ОЛЬШАНСКАЯ1, Э.Г. БОЙЧЕНКО2, О.В. АЛЕЙНИКОВА3, М.А. МАСЧАН1, Л.Н. ШЕЛИХОВА1, Д.В. ЛИТВИНОВ1, Л.А. ХАЧАТРЯН1, Н.И. ПОНОМАРЕВА4, Л.Г. ФЕЧИНА5, Г.А. НОВИЧКОВА1, Е.Д. ПАШАНОВ1, А.И. КАРАЧУНСКИЙ1
Номера страниц
в выпуске: 37-50
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия; 2СПбГУЗ «Детская городская больница №1», Санкт-Петербург, Россия; 3Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск, Республика Беларусь; 4Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, Москва, Россия; 5Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург, Россия
Резюме 
Цель. Охарактеризовать частоту выявления и типы иммуноглобулинопатий у первичных больных ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой (АИТЛ).
Материалы и методы. В исследование включено 55 первичных больных АИТЛ с медианой возраста 61 (29–81) год, соотношение мужчины/женщины – 30/25. 
Результаты. Исследование иммунохимических показателей продемонстрировало наличие иммуноглобулинопатий у 89,1% больных в дебюте АИТЛ. Поликлональная гипергаммаглобулинемия наблюдалась у 74,5% больных, в том числе класса G – в 49,2%, класса Е – в 48,0%, класса А – в 38,2%, класса М – в 32,7% случаев. Олигоклональная секреция выявлена у 7,3% больных, моноклональная секреция – у 20%.  Гипогаммаглобулинемию наблюдали у 8 больных, в 2 случаях на фоне моноклональной секреции. 
Заключение. Количественные и качественные изменения иммуноглобулинов наблюдаются у большинства больных АИТЛ. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови является необходимым методом первичной диагностики этого вида лимфомы. Выявленная моноклональная секреция возможно является как проявление лимфопролиферации, так и сопутствующей моноклональной гаммапатии неопределенного значения. Прогностическое значение иммунохимических показателей на настоящий момент остается неясным и требует динамического наблюдения и изучения. 

Ключевые слова: ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, иммуноглобулинопатии, поликлональная гипергаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинопатия, олигоклональная секреция, моноклональная секреция.
Н.Г. ЧЕРНОВА1, Н.П. СОБОЛЕВА1, С.А. МАРЬИНА1, Ю.В. СИДОРОВА1, М.Н. СИНИЦЫНА1, В.Н. ДВИРНЫК1, Д.С. БАДМАЖАПОВА1, Ю.Е. ВИНОГРАДОВА2, Е.Е. ЗВОНКОВ1, В.Г. САВЧЕНКО1
Номера страниц
в выпуске: 51-56
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, отделение интенсивной химиотерапии лимфом, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель. Оптимизировать подходы к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у подростков и молодых взрослых с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) путем снижения риска реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и посттрансплантационных осложнений.
Материалы и методы. Мы описываем опыт ТГСК от HLA-совместимых неродственных доноров с использованием деплеции альфа/бета Т-лимфоцитов и CD19-клеток у 5 пациентов (1 мужчина, 4 женщины) с ПНГ, развившейся в результате эволюции приобретенной апластической анемии (АА) после успешной иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Медиана возраста пациентов на момент трансплантации составила 17,8 года (14,5–22,7 года), медиана интервала до диагностики ПНГ – 4 года (5 мес–6,5 лет) от проведения ИСТ.  У всех пациентов присутствовали признаки нетяжелой костномозговой недостаточности: гранулоциты 0,8·109/л (0,8–1,8·109/л), тромбоциты 106·109/л (27–143·109/л), гемоглобин –78 г/л, медиана размера ПНГ-клона во фракции гранулоцитов составила 94% (75–99%). У одной пациентки в анамнезе был тромбоз мозговых венозных синусов.  Кондиционирование состояло из торакоабдоминального облучения (ТАО) 4–6 Гр, циклофосфамида 100 мг/кг, флударабина 150 мг/м2 и лошадиного антитимоцитарного глобулина/алемтузумаба. Экулизумаб вводили со дня –7 до дня +14 1 раз в 7 дней, всего 4 введения, профилактика РТПХ/отторжения состояла из такролимуса ± метотрексат. 
Результаты. Клеточные характеристики трансплантата были следующими: CD34+/кг 8,1·106/кг, альфа/бета Т-лимфоциты/кг 150·103/кг, гамма/дельта Т-лимфоциты/кг 7,3·106/кг, СD19+/кг 221·103/кг, NK/кг 6,4·108/кг. Приживление достигнуто у всех пациентов с медианой 15(12–18) и 13(10–18) дней для гранулоцитов и тромбоцитов соответственно. Острая РТПХ I стадии, потребовавшая короткого курса глюкокортикоидов, развилась у одного пациента, развития хронической РТПХ не зафиксировано. Реактивация цитомегаловируса развилась у 1 пациента, реактивации вируса Эпштейна–Барр и аденовируса не наблюдалось. У всех пациентов ко дню +30 достигнут полный донорский химеризм в миелоидном ростке. Иммунореконституция наступала с медианой 
6 мес после ТГСК (от 4 до 10 мес после ТГСК), однако клинически значимых инфекций, связанных с Т-клеточным дефицитом, не отмечено. Все пять пациентов живы на сроках 1,7–5,5 лет (медиана 4 года) после ТГСК с нормальным гемопоэзом, полным количественным восстановлением показателей иммунитета и не имеют поздних осложнений ТГСК.
Заключение. Трансплантация гемопоэтических предшественников с деплецией альфа/бета Т-лимфоцитов и CD19-клеток после иммуноаблативного кондиционирования и перитрансплантационной терапией экулизумабом является эффективным и безопасным методом дефинитивного лечения молодых пациентов с ПНГ.

Ключевые слова: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, трансплантация, деплеция альфа/бета Т-лимфоциты и CD19-клеток, неродственные доноры, подростки, молодые взрослые, экулизумаб.
Д.А. ШАШЕЛЕВА, А.А. МАСЧАН, Л.Н. ШЕЛИХОВА, У.Н. ПЕТРОВА, Е.Е. КУРНИКОВА, О.И. ИЛЛАРИОНОВА, Е.В. БОЯКОВА, Г.А. НОВИЧКОВА, М.А. МАСЧАН
Номера страниц
в выпуске: 57-64
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, отдел оптимизации лечения и профилактики осложнений трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Москва, Россия
Резюме
Цель работы. Исследование механизмов, лежащих в основе развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении (НАИТ) в России. 
Материалы и методы. Генетические полиморфизмы аллоантигенов тромбоцитов человека (Human Platelet Antigens, HPA) -1, -2, -3, -4, -5 и -15 определяли в 27 семьях, в которых родились дети с НАИТ. Для диагностики НАИТ использовали следующие критерии: 1) наличие тромбоцитопении у новорожденного; 2) отсутствие тромбоцитопении и повышенного количества тромбоцит-ассоциированных IgG у матери, 3) наличие в плазме /сыворотке матери антител, реагирующих с тромбоцитами отца. Генотипирование выявило наличие несовместимости по НРА аллоантигенам у 23 из 27 обследованных семей. В 16 (70%) из 23 семей обнаружены HPA-1 конфликты. В 8 случаях матери оказались гомозиготными носителями редкого НРА-1b аллеля, а в других 8 – НРА-1а аллеля, что явилось причиной несовместимости с НРА-1а и НРА-1b аллоантигенами плода/новорожденного. В 5 (22%) из 23 семей обнаружена несовместимость по HPA-15 (НРА-15а, n=2, и -15b, n=3), в 1 (4%) семье по НРА-5b и в 1 (4%) семье по НРА-3b аллоантигенам. 
Заключение. Основными причинами НАИТ в России являются конфликты по НРА-1a и -1b, а вторыми по частоте ‒ конфликты по НРА-15 аллоантигенам.

Ключевые слова: тромбоциты, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, аллоантигены тромбоцитов человека, российская популяция.
С.Г. ХАСПЕКОВА1, Л.Л. ГОЛОВКИНА2, Е.К. ДОНЮШ3, Н.В. ГОЛУБЕВА1, О.Н. ШУСТОВА1, А.В. МАЗУРОВ1
Номера страниц
в выпуске: 65-69
1Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава Российской Федерации, Москва, Россия; 2Национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава Российский Федерации, Москва, Россия; 3Российская детская клиническая больница Минздрава Российской Федерации, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования: анализ долговременной эффективности и безопасности применения агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (АТР) у взрослых пациентов с резистентной первичной иммунной тромбоцитопенией (ИТП) в условиях реальной клинической практики.
Материалы и методы. В статье проанализированы результаты длительного применения АТР в условиях реальной клинической практики у 138 больных (40 мужчин и 98 женщин), медиана возраста которых на момент начала терапии составила 59 (18–86) лет. Применялись два препарата АТР – ромиплостим (100 пациентов) и элтромбопаг (38 пациентов).
Результаты. В течение первого месяца терапии медиана содержания тромбоцитов в группе ромиплостима увеличилась с 17·109/л до 60·109/л (9–600·109/л), а элтромбопага – с 16·109/л до 56·109/л (9–400·109/л).  Минимальный ответ (достижение содержания тромбоцитов более 30·109/л) достигнут в 92% случаев в обеих группах. Частичный ответ (достижение содержания тромбоцитов более 50·109/л) достигнут у 91 и 84% больных в группах ромиплостима и элтромбопага соответственно. Частота достижения полного ответа – повышение содержания тромбоцитов более 100·109/л – отмечена несколько чаще в группе ромиплостима – 69% против 47% в группе элтромбопага (Р=NS). 
Большая часть больных демонстрировали длительный стабильный эффект в виде увеличения содержания тромбоцитов крови до безопасного уровня на протяжении месяцев и лет лечения АТР. Достижение как минимум частичной ремиссии на протяжении 3 мес и более составило 70 и 71% в группах ромиплостима и элтромбопага соответственно. Из всех пациентов, которым инициировано назначение АТР, продолжают терапию ромиплостимом 51%, элтромбопагом 39%. Основной причиной не продолжать исходно эффективную терапию являлось: утрата тромбоцитарного ответа, токсичность, снятие с лечения (отмена с сохранением ремиссии) и смерть пациентов.
Переносимость препаратов при длительном приеме оказалась удовлетворительной. Чаще всего встречались головная боль, боли в костях, тромбозы, повышение артериального давления, петехиальные геморрагические высыпания. Суммарная частота осложнений практически не различалась между группами, получавшими ромиплостим и элтромбопаг, – 15,6 и 15,8% соответственно.
Заключение. Длительное применение АТР у пациентов с резистентной хронической ИТП является эффективным и в значительной степени безопасным вариантом лечения.

Ключевые слова: иммунная тромбоцитопения, стимуляторы рецепторов тромбопоэтина, ромиплостим, элтромбопаг.
В.В. ПТУШКИН1,2,3, О.Ю. ВИНОГРАДОВА1,2,3, М.М. ПАНКРАШКИНА1,2,4, М.В. ЧЕРНИКОВ1,4, Е.Г. АРШАНСКАЯ1,2, Н.Е. ТКАЧЕНКО2
Номера страниц
в выпуске: 70-76
1ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; 2ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава Российской Федерации, Москва, Россия; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава Российской Федерации, кафедра гематологии, онкологии и лучевой терапии, Москва, Россия; 4Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Аннотация
Нодальная анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная (нАККЛ, ALK-) – Т-клеточная лимфома, характеризуется агрессивным клиническим течением и низкой химиочувствительностью к СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) и подобным программам. В статье представлен обзор литературы и описано собственное клиническое наблюдение нАККЛ, ALK-. Впервые в качестве терапии первой линии применена комбинация брентуксимаба ведотина с модифицированной программой NHL-BFM-90. Получен полный противоопухолевый ответ, для консолидации которого выполнена высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Выбранная тактика лечения позволила достигнуть полной ремиссии заболевания у больной из группы промежуточного риска. 

Ключевые слова: брентуксимаб ведотин, анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная, модифицированная программа NHL-BFM-90, высокодозная химиотерапия, трансплантация аутологичных стволовых клеток крови.
Н.Г. ЧЕРНОВА, Е.Е. ЗВОНКОВ, Д.С. БАДМАЖАПОВА, М.Н. СИНИЦЫНА, Л.А. ГРЕБЕНЮК, Ю.В. СИДОРОВА, И.Э. КОСТИНА, А.М. КОВРИГИНА, Т.Н. ОБУХОВА, А.Б. СУДАРИКОВ, В.Г. САВЧЕНКО
Номера страниц
в выпуске: 77-81
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, отделение интенсивной химиотерапии лимфом, Москва, Россия
Резюме 
Цель исследования. Учитывая ряд ограничений по использованию периоперационного обезболивания у пациентов с гемофилией (ввиду тяжелых нарушений гемостаза), раневая аналгезия может являться одним из компонентов мультимодальной аналгезии у данной категории пациентов. Описан положительный опыт использования метода раневой аналгезии у больного гемофилией на примере клинического случая.
Материалы и методы. Пациенту с тяжелой формой гемофилии А проводилось послеоперационное обезболивание после тотального эндопротезирования коленного сустава (в течение первых 48 ч) продленной инфузией местного анестетика (ропивакаина) в рану. 
Результаты. За первые 8 ч пациент получил 20 мг морфина (с помощью устройства для контролируемой пациентом аналгезии), уровень боли колебался в пределах от 7 до 4 баллов по шкале NRS. Далее отмечался достаточный (NRS 2 балла) эффект от обезболивания только ропивакаином (без дополнительного использования опиоидов) с помощью системы для обезболивания хирургических ран. Осложнений и побочных эффектов не отмечалось.
Заключение. Клинический случай демонстрирует эффективный и безопасный метод продленного обезболивания у пациентов с гемофилией. Учитывая обнадеживающие данные, необходимо дальнейшее изучение раневой аналгезии у данной категории пациентов.

Ключевые слова: раневая аналгезия, боль, гемофилия, обезболивание.
О.К. ЛЕВЧЕНКО, Т.Ю. ПОЛЯНСКАЯ, В.Ю. ЗОРЕНКО, Г.М. ГАЛСТЯН
Номера страниц
в выпуске: 82-85
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Констриктивный перикардит – тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, приводящее к нарушению заполнения кровью желудочков сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Единственным эффективным методом лечения данной патологии является оперативное лечение – перикардэктомия. В статье представлено описание клинического случая констриктивного перикардита у пациента с редкой патологией плазменного гемостаза – наследственным дефицитом VII фактора свертывания крови. Диагноз заболевания установлен на основании клинической картины, результатов ультразвуковых и радиологических методов исследования, подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии сердца. Пациенту выполнена перикардэктомия, получен положительный клинический эффект. 

Ключевые слова: констриктивный перикардит, перикардэктомия, гипопроконвертинемия, дефицит VII фактора.
Р.В. ПОНОМАРЕВ1, С.В. МОДЕЛ1, Н.И. ЗОЗУЛЯ1, В.А. ИВАНОВ2, Д.А. ПОДЧАСОВ2, Е.А. МЕРШИНА3, В.Е. СИНИЦЫН3, Е.А. ЛУКИНА1
Номера страниц
в выпуске: 86-90
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», Москва, Россия; 3ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) классифицируется по профилю экспрессии генов на подтипы: происходящий из герминальных клеток (GCB-ДВККЛ) и из активированных В-клеток (АВС-ДВККЛ),  иммуногистохимически определяемый как негерминальный (non-GCB-ДВККЛ). Патогенетически АВС-ДВККЛ характеризуется активацией NF-κB и высокой экспрессией В-клеточного транскрипционного фактора  IRF4/MUM1. Прогноз при АВС-ДВККЛ на терапии по схеме R-CHOP неблагоприятный. Леналидомид в комбинации с R-CHOP позволил улучшить результаты терапии больных АВС-ДВККЛ. Однако около 40% пациентов остаются резистентными к проводимой терапии. Мы представляем опыт терапии больного с генерализованной АВС-ДВККЛ по интенсивной программе R-mNHL-BFM-90 с леналидомидом. 

Ключевые слова: диффузная В-крупноклеточная лимфома, ДВККЛ из активированных В-клеток, ДВККЛ из В-клеток герминального центра, иммуногистохимический подтип,  коррелирующий с молекулярным подтипом АВС-ДВККЛ, трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, леналидомид.
Н.Г. ГАБЕЕВА, Е.Е. ЗВОНКОВ, Д.А. КОРОЛЕВА, М.М. ЧУКАВИНА, Т.Н. ОБУХОВА, А.М. КОВРИГИНА
Номера страниц
в выпуске: 96-101
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация  
В настоящей статье описывается несколько клинических случаев развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Продемонстрирована неоднозначность этиологических факторов развития инсульта у больных с данной патологией. Наряду с тромбоцитозом важную роль играет наличие высокой аллельной нагрузки в гене Jak2 (даже при нормальном количестве тромбоцитов).  Отдельно рассматривается вопрос клинической эффективности этиологической и профилактической терапии.
 
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярная болезнь, миелопролиферативные заболевания, гематология, нарушение функции эндотелия, свертывающая система крови, тромбоз.
М.М. ТАНАШЯН1, П.И. КУЗНЕЦОВА1, А.А. РАСКУРАЖЕВ1, И.Н. СУБОРЦЕВА2, А.Л. МЕЛИКЯН2
Номера страниц
в выпуске: 102-104
1ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация 
Талассемия и качественная гемоглобинопатия являются наследственными нарушениями синтеза гемоглобина (Hb), которые приводят к изменению конформации Hb или уменьшению образования структурно нормального Hb. Многие варианты Hb нестабильны или обладают измененным сродством к кислороду, а также в гетерозиготной форме могут быть связаны с клинико-гематологическими проявлениями (гемолитическая анемия, гипохромная микроцитарная анемия, эритроцитоз). HbD-Punjab [β121 (GH4) Glu → Gln; HBB: C.364G>C] представляет собой вариант Hb, несущий аминокислотную замену в 121-м положении цепи β-глобина. Во всех описанных в литературе случаях у пациентов с сочетанием HbD-Punjab и β+-талассемической мутации IVSI+5 G-C наблюдались типичные для талассемии показатели с гипохромным микроцитозом, при электрофорезе Hb фракция HbD-Punjab составляла от 37 до 94%. В статье приводится описание редкого клинического случая конаследования HbD-Punjab/β+-талассемии (IVSI+5 G-C) у пациента с гомозиготным вариантом синдрома Жильбера, наблюдавшегося в Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова.

Ключевые слова: гемоглобин D-Пенджаб, β+-талассемия, β+-талассемия IVSI+5 G-C, синдром Жильбера, гемоглобин D-Лос-Анджелес, гемоглобинопатии.
А.А. ПЕТРЕНКО1, А.В. ПИВНИК1,2, П.П. КИМ2, Е.Ю. ДЕМИДОВА3, В.Л. СУРИН3, А.О. АБДУЛЛАЕВ3, А.Б. СУДАРИКОВ3, Н.А. ПЕТРОВА3, С.А. МАРЬИНА3
Номера страниц
в выпуске: 105-109
1Российский университет дружбы народов, Москва, Россия; 2ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», Москва, Россия; 3ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Представлено три клинических наблюдения пациентов с диагнозом В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ), у которых при ожидаемом хорошем ответе на терапию по стандартному протоколу лечения В-ОЛЛ констатирована неудача лечения: рефрактерность, персистенция минимальной остаточной болезни (МОБ) и прогрессирование (нарастание МОБ). Достичь ремиссии у этих больных удалось после модификации химиотерапевтического воздействия и включения в программы лечения таргетных и иммунологических препаратов. 

Ключевые слова: Ph-подобный острый лимфобластный лейкоз, рефрактерность, ингибиторы тирозинкиназ, блинатумомаб, полностью транс-ретиноевая кислота.
К.И. ЗАРУБИНА1, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА1, Г.А. БАСХАЕВА1, А.Е. КРАСИЛЬНИКОВА1, О.А. ГАВРИЛИНА1, Б.В. БИДЕРМАН1, А.Б. СУДАРИКОВ1, С.Н. БОНДАРЕНКО2, Ю.О. ДАВЫДОВА1, И.В. ГАЛЬЦЕВА1, А.Н. СОКОЛОВ1, В.В. ТРОИЦКАЯ1, В.Г. САВЧЕНКО1
Номера страниц
в выпуске: 110-117
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Аннотация  
В статье приведены сведения о возможных механизмах приобретенной гемофилии А (ПГА). Продемонстрированы данные наблюдения двух клинических случаев разных по механизму развития гемофилий А у женщин, с выявленной новой миссенс-мутацией фактора VIII (His2026Arg). Наибольший интерес вызывает описание развития заболевания у больной с приобретенной идиопатической ингибиторной гемофилией А, где в качестве возможного ее генеза рассматривается асимметричная инактивация Х-хромосомы (лайонизация) с поздним проявлением гетерозиготного носительства мутации в гене FVIII и развитием тяжелой формы ингибиторной коагулопатии – ПГА. 

Ключевые слова: ингибиторные коагулопатии, приобретенная гемофилия А, ген фактора VIII, мутации, антигенные детерминанты.
В.И. ЕРШОВ1, И.Ю. ГАДАЕВ1, Д.А. БУДАНОВА1, Ф.Г. ПЕРИНА2, В.Л. СУРИН3, В.В. САЛОМАШКИНА3, О.С. ПШЕНИЧНИКОВА3, Н.И. ЗОЗУЛЯ3
Номера страниц
в выпуске: 118-122
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия; 3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия

Поделиться ссылкой на выделенное